Цель исследования. Изучение влияния комбинации валсартана и сакубитрила на показатели центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение 2-х лет после реваскуляризации.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 320 больных ИБС, которым была проведена коронарная реваскуляризация. Все больные были разделены на 2 группы: больные, которые получали препарат валсартан (группа В, 160 человек), больные, которые получали ARNI - сочетание молекулы валсартана и сакубитрила (группе С, 160 человек). Исходно и в динамике через три месяца, в конце первого и второго года наблюдения после реваскуляризации у больных ИБС определяли систолическое артериальное давление (САД, мм.рт.ст.), диастолическое артериальное давление (ДАД, мм.рт.ст), частоту сердечных сокращений (ЧСС, в мин), концентрацию мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в крови. Также при проведении ЭхоКГ определяли ударный объем сердца, индексированный к площади поверхности тела (УИ, мл/м2), минутный индекс (МИ, мл/м2), среднее давление в легочной артерии (ср Р ЛА, мм.рт.ст.).
Результаты исследования. В группе больных, принимавших валсартан (группа В) относительная динамика концентрации МНУП составила -10,69±0,55% к 3-му месяцу наблюдения, -21,24±1,03% к концу 1-го года и -34,39±1,64% к концу 2-го года наблюдения. Включение в схему терапии сакубитрила способствовало большему положительному эффекту в снижении концентрации МНУП: относительная динамика концентрации МНУП составила - 10,30±0,52% к 3-му месяцу наблюдения, -21,91±1,00% к концу первого года наблюдения и к концу второго года -39,28±1,67% (p<0,05 достоверность различия с группой В). Применение комбинации валсартана и сакубитрила способствовало к концу 1-го и 2-го годов наблюдения более выраженному снижению АД (p<0,01), более выраженной динамике показателя МИ (p<0,05) и снижению ср давление в ЛА (p<0,05, относительно исходных показателя и p<0,01, относительно группы В).Заключение. Настоящее исследование выявило положительный эффект реваскуляризации и последующей терапии ИБС с включением сакубитрила на концентрацию МНУП, показатели артериального давления и среднего давления в легочной артерии
For the first time on the Fergana Valley model, prognostic markers of the risk of thrombotic complications in COVID-19 patients with type 2 diabetes were studied. It was found that the level of glycemia, the concentration of proinflammatory cytokines IL-6, ferritin and CRP, and the marker of thrombus formation - d dimer, have a prognostic significance, with the maximum prognostic significance of the concentration of CRP. The prognostic significance of ultrasound in the aspect of thrombosis of the branches of the PA in patients with COVID-19 against the background of type 2 diabetes was established. Predictor markers are mean PA pressure, LV myocardial mass index, signs of increased intraventricular pressure in the RV, and evidence of peripheral venous thrombosis.
The problem of pulmonary hypertension (PH) is very essential for a large number of clinical conditions. It naturally occurs in many internal diseases, especially in patients with valvular heart disease, chronic lung pathology, vasculitis with vascular lesions of the pulmonary circle, pulmonary embolism, heart defects and many others. Increased blood pressure within the pulmonary artery (PA) is a natural step in the progression of chronic heart failure.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and severe bronchial asthma (BA) are some of the main causes of pulmonary arterial hypertension and account for more than 50% in the structure of pulmonary hypertension formation. The paper studies the state of central hemodynamics and endothelial function of peripheral vessels in patients with chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma complicated by pulmonary hypertension (LH).
оценка факторов риска возникновения офтальмогипертензии у пациентки после установки внутрисосудистого имплантата - потокового стента в левую внутреннюю сонную артерию (ВСА) в проекции шейки аневризмы. Материал и методы: пациентка А., 69 лет с развитием двусторонней офтальмогипертензии после установки внутрисосудистого имплантата - потокового стента в левую ВСА в проекции шейки аневризмы. Результаты: на основании обследования пациентки и изучения всех возможных факторов риска возникновения офтальмогипертензии, подтвержденных данными современной литературы, можно предположить мультифакторную причину возникновения двусторонней офтальмогипертензии после установки внутрисосудистого имплантанта - потокового стента в левую внутреннюю сонную артерию в проекции шейки аневризмы. Выводы: важен междисциплинарный подход к хирургическому лечению аневризмы супраклиновидной части внутренней сонной артерии.
Цель исследования. На основании ретроспективного анализа определить прогностические маркеры прогрессирование фиброза легочной паренхимы и развития неблагоприятных конечных точек у больных с постковидным синдромом.
Материал и методы исследования. Материалом исследования служили истории болезни128 больных, перенесших COVID-19 и находящиеся на ранней медицинской реабилитации. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни и их статистическая обработка. Результаты исследования. Больные с прогрессирующим фиброзом легких, отличались большей коморбидностью (p<0,001). У них достоверно чаще встречались БА (p<0,05), ХИБЛ (p<0,05), ожирение и стеатогепатит (p<0,001) и тромбоэмболические события в течение месяца после выписки из инфекционного стационара (p<0,001). Тромбоэмболические события возникли у 66 больных (51,56%), умерло 12 больных (9,38%), комбинированная конечная точка (смерть + тромбоэмболия) имела место у 70 больных (54,69%). Риск возникновения неблагоприятных конечных точек достоверно выше у больных, перенесших тяжелую и крайне тяжелую форму COVID-19. У этих больных среднее количество фоновых патологий былодостоверно больше (p<0,001), среди которых чаще встречались ХОБЛ (p<0,001), СД 2 типа (p<0,05), ожирение и стеатогепатит (p<0,001), синдром Паркинсона (p<0,05). Также группа больных с развитием тромбоэмболий и смертельных исходов отличалась более выраженным поражением легких (p<0,05), большей частотой встречаемости тяжелых и крайне тяжелых течений инфекции (хи квадрат=6,98, p<0,01).
Заключение. Ретроспективный анализ показал, что риск прогрессирования фиброза легочной паренхимы у больных COVID-19 увеличивается при наличие БА в 1,83 раза (p<0,05), ХИБЛ –в 2,46 раз (p<0,05), ожирения и стеатогепатита – в 7,22 раз (p<0,001), развития тромбоэмболических событий в течение первого месяца– в 9,39раз (p<0,001). Риск развития комбинированной неблагоприятной конечной точки (смерть и тромбоэмболические события) COVID-19 увеличивается в 1,63 раз при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания, в 2,33 раза – при наличии ХОБЛ (p<0,001), в 1,63 раза - при наличии СД 2 типа (p<0,05), в 3,64 раза - приналичии ожирения и стеатогепатита (p<0,001).
Современная медицина характеризуется значительным развитием методов лучевой визуализации и появлением различных режимов, которые возможно адаптировать для оценки практически всех анатомических областей. В данной статье на основании результатов данного исследования предлагается методология лучевой визуализации для раннего выявления тромбоза кавернозного синуса, ассоциированного с COVID-19. Проведено описание и интерпретация снимков МРТ в специальных режимах, которые позволяют определить наличие тромба. Исследование показало, что предложенный метод визуализации позволяет проводить раннее выявление тромбоза у пациентов до развития специфических симптомов.
Обследовано 57 глаз с тромбозом центральной вены сетчатки и ее ветвей. Курс лечения активированной аутоплазмой продолжался 10-12 дней в виде парабульбарных инъекций внутрь по 0,5 мл в пораженный глаз и внутримышечно - по 3,0-5,0 мл ежедневно. Результаты показали, что активированная аутоплазма на фоне консервативной терапии тромбоза вен сетчатки положительно влияла на клинико-функциональное состояние пораженного глаза.
Актуальность проблемы.Несмотря на большие успехи ангиохирургии, проблема хирургического лечения аневризм брюшной аорты не теряет своей актуальности. Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости аневризмой брюшной аорты (АБА). По данным L.J. Melton с соавт. (1984) и L.К. Bickerstaff с соавт. (1984) в США за 30 лет, начиная с 1951 г., число больных аневризмой брюшной аорты увеличилось в 7 раз. В Англии и Уэльсе по данным F.G. Fowkers с соавт. (1989) за тот же период выявлено 20-ти кратное увеличение аневризм брюшной аорты у мужчин и 11-ти кратное - у женщин. По результатам мультицентровых скрининговых исследований АБА выявлены у 8% обследованных (Е.С. Vourvouri, 2001), причем, в возрастной группе 64-69 лет АБА выявлена у 5,7% обследованных, а в возрасте 75-81 лет - у 8,9% (R.A.P. Skott с соавт., 2001). Подобная тенденция наблюдается и в других странах. Соответственно возрастает и смертность от АБА - разрыв аневризмы в ряде стран входит в десятку наиболее частых причин смерти среди лиц пожилого и старческого возраста (F.A. Lederle с соавт., 1990)
В настоящее время плановая резекция аневризмы стала признанным стандартом радикального лечения больных АБА и количество этих операций неуклонно растет. К примеру, в США ежегодно выполняется около 40 000 резекций АБА ( J.J. Grange с соавт., 1997). В Швеции за период с 1987-89гг. по 1993-95гг. число операций по поводу АБА увеличилось в 5 раз, и в настоящее время выполняется 10 операций на 100 000 населения (A.Hallin с соавт.,2001), хотя это в 1,5 - 2 раза меньше необходимого количества.. Однако, послеоперационная летальность еще достаточно высока и составляет 5-7% (А.В.Покровский с соавт., 1992; Ю.В.Белов с соавт., 1992; В.В.Вахидов с соавт., 1992; A.W. Bradbury с соавт., 1997; A.Hallin с соавт.,2001).
E.W. Steyeberg с соавт. (1995) обобщив данные литературы о 17238 операциях резекции АБА, привел среднюю летальность 6,8%.
Мультицентровые исследования в пяти крупнейших госпиталях Нидерландов выявили, что только 74% больных перенесли резекцию АБА без осложнений; 26% имели те или иные осложнения, причем у 9% наблюдаемые осложнения можно было отнести к тяжелым, а у 4.1% они привели к фатальному исходу (G.J. Akkersdijk с соавт.,1998). Сходные результаты получены и в Канадском кооперативном исследовании (K.W. Johnston с соавт.,1990). Установлено, что особенностью осложнений у большинства больных, явился их системный характер (L.L.Lau с соавт., 2001) Течение послеоперационного периода чаще всего осложняют кардиальные, респираторные, почечные, цереброваскулярные, а также осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями ( W.E.Lloyd с соавт., 1996; R.D. Sayers с соавт., 1997; J.D. Blankenstein с соавт.,1998; R. Ayari с соавт., 2001)
Бесспорное лидерство, без сомнения, принадлежит кардиальным осложнениям, частота которых колеблется от 10% до 20%. Причем, в общей летальности, кардиальным осложнениям принадлежит 50-70%. Цереброваскулярные осложнения, хотя и нередки, составляют не более 1-1.5%, однако летальность при них достигает 40%. Осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями в периоперационном периоде, достигают 2-5% (M.M.Reigel с соавт., 1987; K.W.Johnson с соавт., 1990; Н.Franklin с соавт., 1993; A.A.Milne с соавт., 1994)
Конечно, большое количество осложнений после резекций аневризм брюшной аорты обусловлено исходной тяжестью состояния пациентов, однако, практически значимую роль играют многие нерешенные тактические и технические вопросы подготовки пациентов к операции, этапность выполнения при сочетанных поражениях нескольких сосудистых бассейнов. Не менее значимо адекватное ведение самой операции и ближайшего послеоперационного периода, учитывающего возможность развития таких грозных осложнений как тромбозы и эмболии, мозговая и кардиальная смерть. До сих пор нет единого комплексного анализа результатов лечения неосложненных аневризм брюшной аорты и, соответственно, рекомендаций по профилактике возможных осложнений.
Все это и определило наши цель и задачи исследования.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения АБА путем разработки эффективной системы определения основных факторов риска оперативного лечения и оптимальной хирургической тактики, позволяющей предупредить возможные осложнения.
Научная новизна.Впервые проведен комплексный анализ показаний и противопоказаний к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты
Выявлена наиболее значимая сопутствующая патология, способная во время вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде привести к грозным осложнениям и летальности. Предложены адекватные меры их профилактики и лечения.
Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных с сочетанной патологией коронарных артерий и поражением ветвей дуги аорты
Впервые изучено состояние системы гемостаза на всех этапах реконструктивной операции на брюшной аорте, начиная от кожного разреза до ушивания раны.
Выводы:
1. Предлагаемая оригинальная классификация АБА, основанная на взаимной зависимости от этиологии заболевания, локализации, сопутствующих заболеваний, клиники и её течения, позволяет определить стратегию ранней диагностики, оценить наиболее значимые факторы риска, этапность вмешательства при сочетанных поражениях сопредельных и отдаленных сосудистых бассейнов и, в конечном итоге, определить пути снижения осложнений и летальности у больных с АБА.
2. Наиболее информативными методами диагностики АБА являются дуплексное сканирование и компьютерная томография. Возможностей неинвазивной диагностики достаточно для установления размеров аневризмы, ее отношения к почечным артериям, а также выяснения состояния висцеральных ветвей и бифуркации аорты. Брюшная аортография показана больным с сопутствующей артериальной гипертензией для выявления состояния почечных артерий.
3. Достоверными факторами риска у этих больных являются ишемическая болезнь сердца (44,1%), артериальная гипертензия (49%), расстройства гемостаза ( практически у 100% ).
4. Ведущим сопутствующим заболеванием в развитии послеоперационных осложнений является ишемическая болезнь сердца. Ее долевое участие при аневризмах брюшной аорты составляет 40%. Послеоперационные кардиальные осложнения достигают 14,9%. Диагностика ишемической болезни сердца должна строиться на этапном выявлении поражении коронарного русла и его функционально-компенсаторных способностей.
5. Основными осложнениями послеоперационного периода после резекций АБА является острая сердечная недостаточность (14,9%), нарушения мозгового кровообращения (1,5%), острая почечная недостаточность (3,33%).
6. При выявлений у больных с АБА значимого поражения коронарного сосудистого русла принципиальным является решение вопроса этапности вмешательства. При 3-4 функциональных классах недостаточности кровообращения, появлении новых зон гипо- или акинезии, снижении фракции выброса ниже 40%, первым этапом необходимо выполнение операции реваскуляризации миокарда
7. Пр и сочетанном поражении брахиоцефальных сосудов у больных с АБА целесообразна оценка состояния мозгового кровотока. При наличии стеноза ВСА на 70% и более, наличии эмбологенной бляшки, двухстороннем гемодинамически значимом стенозе необходимо первым этапом производить вмешательство на сонных артериях .
8. Одним из наиболее сложных проблем реконструктивных операций при АБА являются сопредельное поражение почечных и висцеральных ветвей брюшной аорты. Принципиальным является их одномоментная реконструкция. Виды реконструкции этих ветвей должны быть вариабельными в зависимости от объема и протяженности патологического процесса.
9. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты исходно всегда имеются существенные нарушения системы гемостаза. У 30% больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей в дооперационном периоде повышена активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, снижена антитромботическая способность эндотелия сосудистой стенки и нарушены реологические свойства крови. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты отмечена активация фибринолиза .
10. Во время операции, по поводу аневризматического поражения брюшной аорты, после пуска кровотока уровень плазминогена повышается дополнительно на 30%, что является фактором риска геморрагических осложнений в периоперационном периоде. На 1-3 сутки после операции происходит значительное снижение антикоагулянтного потенциала крови -антитромбина-Ш на 25-27%, протеина С на 23-25%. Данный период является наиболее опасным в плане развития тромбогеморрагических осложнений.
11. При использовании стандартного гепарина во время операции происходит потребление антитромбина-Ш на 30-45 % и повышение агрегации тромбоцитов на 10%, что является угрожающим состоянием для возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующей ТЭЛА. При использовании фраксипарина во время реконструктивных сосудистых операций потребления антитромбина-Ш и повышения агрегации тромбоцитов не происходит, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время удлиняются незначительно, что свидетельствует о целесообразности использовании его для профилактики тромбогеморрагических осложнений.
12. Применение предложенных нами методов диагностики по выявлению основных факторов риска во время операции и в ближайшим послеоперационном периоде, использование алгоритма этапности и объема вмешательства позволили существенно снизить количество грозных осложнений, при этом летальность уменьшилась в 4 раза, а число нефатальных осложнений - в 1,5 раза.
Our study showed that VTE is one of the most serious complications in patients with oncopathology and determines the course of the disease, requires dynamic monitoring of hemodynamic parameters and timely administration of both pharmacological and mechanical means of preventing thrombosis. Preventing the development of VTE is one of the important steps to increase the survival of cancer patients