Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №2 (100) 183
УДК: 616-005.1-08(617-089)
ГЕМОСТАЗ И ДОСТАВОЧНЫЕ УСТРОЙСТВА В ЭНДОВИЗУАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Б.А. ИСМАИЛОВ, Р.А. САДИКОВ
Республиканский Специализированный Научно-Практический Медицинский Центр Хирургии
им. акад. В.Вахидова, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ЭНДОВИЗУАЛ ХИРУРГИЯДА ГЕМОСТАЗ ВА УЗАТИБ БЕРУВЧИ ҚУРИЛМАЛАР
Б.А. ИСМАИЛОВ, Р.А. САДИКОВ
Акад. В.Вохидов номидаги Республика Ихтисослаштирилган Илмий-Амалий Хирургия Тиббиёт
Маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент шаҳри
HEMOSTASIS AND DELIVERY DEVICES IN ENDOVISUAL SURGERY
B.A. ISMAILOV, R.A. SADYKOV
Republican Special Scientific and Practical Center for Surgery named after Academician V.Vakhidov,
Republic of Uzbekistan, Tashkent
Современная хирургия характеризуется
развитием эндовизуальной техники, которая поз-
воляет выполнять оперативные вмешательства
через естественные пути, либо малые доступы с
минимальной травматичностью [17, 16]. Главным
преимуществом эндовизуальных вмешательств
является минимальная болезненность после опе-
рации, скорейшее возвращение к обычному обра-
зу жизни и труду [19].
Применение совершенной оптики и специ-
альных инструментов позволяет успешно мани-
пулировать в условиях малого доступа. Наиболее
нерешенной проблемой эндовизуальных опера-
ций является остановка кровотечения [4]. Как
правило, принципом эндовизуальной операции
является предупреждение возможного кровотече-
ния путем использования сшивающих инструмен-
тов, клипс либо предварительной коагуляцией
кровоснабжаемых тканей перед их пересечением
[3]. Проблемы могут возникнуть при пересечении
предварительно необработанного сосуда в толще
тканей, соскальзывании лигатуры, при паренхи-
матозном кровотечении и при травмах [2, 3].
В подобных случаях попадание крови в оп-
тическую систему устройства приводит к потере
визуального контакта. Недостаточно быстрая эва-
куация поступающей крови вызывает трудности в
определении локализации кровоточащего сосуда.
Избыточная коагуляция подозрительных крово-
точащих тканей может привести к ожоговому по-
вреждению других сосудов и полых органов и др.
[1, 5].
Следует отметить, что в эндовизуальной
хирургии преимущественно используются меха-
нические, либо физические методы остановки
кровотечений [5, 10, 11, 12]. Недостаточное при-
менение нашли местные гемостатические сред-
ства, что связано с необходимостью разработки
специальных доставочных устройств.
Использование шовного материала и мест-
ных тканей не всегда позволяет достичь желаемо-
го результата, особенно при обширных раневых
поверхностях или повреждении паренхиматозных
органов. Физические методы гемостаза (нагрев,
коагуляция, охлаждение) могут привести к глубо-
ким повреждениям здоровой ткани, особенно при
передозировке воздействия [1,4]. В связи с этим
возрастает интерес к местным гемостатическим
имплантатам, которые позволяют остановить кро-
вотечение и герметизировать раны без поврежде-
ния подлежащих слоев ткани.
Проведенные исследования показывают,
что в хирургической практике для местного гемо-
стаза применяются препараты крови с гемостати-
ческими свойствами [23]. Биологические средства
местного гемостаза включают производные и
комбинации коллагена и желатина.
Гемостатическое действие коллагеновой
губки или пленки связанно с её ячеистой структу-
рой, абсорбцией на ней многократно превосходя-
щих собственную массу количества крови, раз-
рушением кровяных клеток с высвобождением
тромбопластина [6]. Включение в состав желати-
новых губок различных лекарственных добавок
(антибиотики, гемостатические средства и др.)
способствует усилению ее эффективности, а так-
же приобретение антибактериальных свойств.
Желатиновые губки выпускаются под торговыми
названиями "Spongostan", "Gelfoam" и др. [12].
В России производится желатиновая губка
"Гемасепт" с включенным в ее состав гентамици-
ном. Опыт использования подобных средств по-
казал неоднозначную эффективность, особенно
при нарушениях свертывания крови, а также
опасность возобновления кровотечения. К тому
же биологические пленки обладают антигенным
свойством, усиливают тканевую реакцию и могут
привести к усилению спаечных процессов.
В последние годы появились комбиниро-
ванные препараты коллагена. Одним из них явля-
ется "Тромбокол" - коллагеновая губка с сангви-
ритрином и высушенным тромбоцитарным кон-
Гемостаз и доставочные устройства
в эндовизуальной хирургии
184 2018, №2 (100) Проблемы биологии и медицины
центратом. Из комбинированных гемостатиче-
ских препаратов наиболее эффективным оказался
"Тахокомб" (Tachocomb) [15].
Основу "Тахокомба" составляет комбина-
ция коллагеновой пластины с диспергированными
на ней компонентами фибринового клея (фибри-
ноген человеческий, тромбин бычий). Подобно
фибриновому клею препарат ускоряет свертыва-
ние крови в зоне аппликации, обеспечивает пла-
стическое закрытие раневой поверхности, позво-
ляет обеспечить гемостаз при повреждениях пе-
чени и селезенки. Однако эффективность его про-
является лишь при умеренном паренхиматозном
кровотечении. При массивном, смешанном крово-
течении он «смывается» с раневой поверхности.
Препарат плохо адгезируется к неровной раневой
поверхности из-за ригидности коллагеновых во-
локон [18].
Таким образом, используемые в клиниче-
ской практике гемостатические пленки и субстан-
ции из биологических материалов имеют ограни-
ченное применение вследствие недостаточной
эффективности,
однонаправленности
воздей-
ствия. Действующие вещества животного или
растительного происхождения обусловливает их
высокую антигенность, а также невозможность
проведения стерилизации в клинических услови-
ях.
В литературе приводятся данные о приме-
нении синтетических биологических клеев для
соединения тканей. Гемостаз при использовании
гидрофобных цианокрилатных клеев осуществля-
ется за счет формирования на раневой поверхно-
сти клеевой пленки. В то же время цианокрилат-
ные клеи отличаются общей и местной токсично-
стью и вызывают некротические изменения в зоне
аппликации. В связи с быстрым остеклением та-
ких клеев на поверхности ран и слабой связи с
тканями, известны наблюдения раннего отторже-
ния клеевой пластинки с возобновлением опасно-
го для жизни кровотечения [12].
Имплантаты на основе полимерных матери-
алов находят все более широкое применение в
хирургии. Целлюлоза ввиду отсутствия токсиче-
ского эффекта на биологический организм актив-
но используется в медицине. Химическая инерт-
ность, волокнистость, высокая механическая
прочность, нерастворимость в воде, стойкость
при стерилизации способствуют использованию
натуральной целлюлозы в виде перевязочного
материала [8,9].
Производные целлюлозы - полимерные со-
единения, полученные путем химической реак-
ции, наряду с качествами, характерными для
натуральной целлюлозы, обладают способно-
стью растворения в воде и биодеградации без
токсического эффекта в достаточно короткие
сроки [10]. Вступая в контакт с кровоточащей по-
верхностью, гемостатический порошок абсорби-
рует сыворотку крови и ускоряет образование
тромба
Для эффективного применения местных ге-
мостатических средств эндовизуальной хирургии
возникает необходимость в разработке специаль-
ных доставочных устройств. В настоящее время
гемостатики порошковой формы используются во
время открытых операций с помощью простого
насыпания на рану [8, 19]. В эндовизуальной хи-
рургии возникает проблема прохождения порош-
ка через трубку или канал инструментов с суще-
ственным риском адгезии и пломбирования труб-
ки в условиях влажности среды.
Имеющиеся устройства не позволяют точно
дозировать и равномерно распределять гемоста-
тическое средство на раневой поверхности, осо-
бенно в труднодоступных местах при эндоскопи-
ческих и лапароскопических вмешательствах.
При разработке подобного устройства следует
учитывать возможные размеры поврежденной
поверхности, продолжительность и характер кро-
вотечения, соответствующее количество порошка,
необходимое для достижения гемостаза.
Аппликатор «Эндодок» для доставки пле-
ночной формы гемостатического имплантата в
лапароскопической хирургии представляет собой
металлический, несколько изогнутый стержень с
пластиковой лопаточкой для доставки гемостати-
ческой пленки. Специальные фиксаторы на лопа-
точке позволяют закрепить пластину и избежать
соскальзывания пленочного имплантата при ма-
нипуляциях в брюшной полости. Недостатком
этого устройства является строгое соблюдение
последовательности движений, что существенно
затрудняет его применение в ургентной хирургии.
Быстрое извлечение аппликатора может сместить
пластину с раневой поверхности. Для введения
переходника аппликатора в брюшную полость
необходим порт диаметром 12 мм, что также
усложняет его применение при эндохирургиче-
ских вмешательствах [13].
Разработан специальный подушечный но-
ситель Celox Medical Celox-A™ для введения ге-
мостатического порошка, который помещается в
шприцеподобное устройство. Эта конструкция
позволяет ввести порошок в труднодоступные
места. Гранулы Celox также могут быть нанесены
непосредственно на рану и остановить кровотече-
ние без механического сдавливания. Продукция
Celox в основном используется для остановки
кровотечения в экстренных случаях [11].
В исследовании, проведенном в 2009 году,
была продемонстрирована эффективность ис-
пользования гемостатического порошка в виде
микропористых полисахаридных гемосфер с по-
мощью доставочного устройства, состоящего из
Б.А. Исмаилов, Р.А. Садиков
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №2 (100) 185
пластикового контейнера и аппликационной
трубки [7, 21].
Апликатор FlexiTip (TM) предназначен для
использования абсорбируемых гемостатических
имплантатов Arista (TM) AH. Arista AH –
гемостатический порошок для применения в хи-
рургии. Аппликатор FlexiTip представляет собой
пластиковое устройство с сильфоном прикреп-
ленным к концу FlexiTip, с резервуаром для по-
рошка и длинной гибкой трубкой для обеспече-
ния доставки порошка Arista AH. Преимуществом
устройства является возможность остановки кро-
вотечения в глубоких и труднодоступных крово-
точащих зонах, однако он предназначен для рабо-
ты только с порошком Arista (TM) AH.
В другом исследовании (2011), эффектив-
ность гемостатического порошка Hemospray™
была оценена во время эндоскопической останов-
ки кровотечения из пептической гастродуоде-
нальной язвы [14, 25]. Набор Hemospray™ вклю-
чает в себя устройство доставки включающее:
порошковый шприц, два катетера (7 и 10 F) и
картридж, содержащий углекислый газ. Послед-
ний активируется поворотом ручки, расположен-
ной у основания рукоятки. Гемостаз осуществля-
ется с расстояния 1 - 2 см до места кровотечения
[22]. Недостатками этого устройства являются:
частая закупорка канала катетера гемостатиче-
ским порошком [19].
Представляет интерес новое устройство
(2013г.) для доставки гемостатического порошка
в малоинвазивной хирургии. Устройство снабже-
но картиджем, где размещается порошок. Порош-
ковый резервуар имеет несколько камер, где по-
мещена определенная доза гемостатического по-
рошка. Это обеспечивает дозированное поступле-
ние гемостатика. Трубка подачи имеет наружный
диаметр 8 мм, внутренний диаметр 6 мм и длина
300 мм. При подаче потока газа из специального
резервуара распыленный порошок перемещается
через трубку к месту кровотечения [24].
Таким образом, современная малоинвазив-
ная эндовидеохирургия остро нуждается в разра-
ботке эффективных, желательно порошкообраз-
ных гемостатических средств.
Основные характеристики гемостатическо-
го средства это высокая адгезивность, быстрый
гемостаз, биодеградация в течение 2-3 недель,
хорошая биосовместимось. Для гемостатических
препаратов необходимо разработать устройства
доставки, которые должны быть одноразовыми,
исключить риск пломбировки канала устройства
во время операции.
Литература:
1.
Дмитриев Е.Г., Михайлова Н.В. Современное
положение и дальнейшие перспективы лапаро-
скопической хирургии при раке желудка. Обзор
зарубежной литературы. Поволжский онкологи-
ческий вестник. 2013; 3, стр.53-61.
2.
Малашенко А.С., Поддубный И.В., Файззулин
А.К., Фёдорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г.
Лапароскопическая геминефрэктомия у детей.
Эндоскопическая хирургия 2014; (2):51-5.
3.
Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф. Смирнов А.Н.
Эндоскопическая хирургия в педиатрии. М.:
ГЭОТАР-Медиа; 2016. 608 с.
4.
К.В. Стегний
1
, И.А. Сарванов
1
, В.А. Мацак
2
,
А.А. Крекотень. Мини-лапароскопия в хирургии
органов брюшной полости. Тихоокеанский меди-
цинский журнал 2008; №1, стр.77-81
5.
Abul Nagah, G., EL-Fayoumi, T., Lotfy, H.,
Shehab, W., and Tarek, A., 2007, Comparative study
between using harmonic scalpel and electrocautery in
modified radical mastectomy. Egyptian Journal of
Surgery, 26, 176–180.
6.
Andrilli, A. D., Cavaliere, I., Maurizi, G., An-
dreetti, C., & Maria, A. (2015). Evaluation of the ef fi
cacy of a haemostatic matrix for control of intraoper-
ative and postoperative bleeding in major lung sur-
gery : a prospective randomized study, 48(December
2014), 679–683. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu484
7.
Antisdel, J.L., West-Denning, J.L., and Sindwani,
R., 2009, Effect of microporous polysaccharide hem-
ospheres (MPH) on bleeding after endoscopic sinus
surgery: Randomized controlled study. Otolaryngolo-
gy–Head and Neck Surgery, 141, 353–357.
8.
Barnard, J., and Millner, R., 2009, A review of
topical hemostatic agents for use in cardiac surgery.
The Annals of Thoracic Surgery, 88, 1377–1383.
9.
Bjo¨rses, K., and Holst, J., 2007, Various local
hemostatic agents with different modes of action; An
in vivo comparative randomized vascular surgical
experimental study. European Journal of Vascular
and Endovascular Surgery, 33, 363–370. does not
affect healing or intact sinus mucosa. The Laryngo-
scope, 118, 1265–1270.
10.
De la Torre, R.A., Bachman, S.L., Wheeler, A.A.,
Bartow, K.N., and Scott, J.S., 2007, Hemostasis and
hemostatic agents in MIS. Journal of Surgery, 142,
39–45.
11.
Gill, I.S., Desai, M.M., Kaouk, J.H., Meraney,
A.M., Murphy, D.P., Sung, G.T., and Novick, A.C.,
2002, Laparoscopic partial nephrectomy for renal
tumor: Duplicating open surgical techniques. Journal
of Urology, 167, 469–477
12.
Hardean E. Achneck, MD, Bantayehu Sileshi,
MD, Ryan M. Jamiolkowski, BA,† David M. Albala,
M., & Mark L. Shapiro, MD, and Jeffrey H. Lawson,
MD, P. (2009). A Comprehensive Review of Topical
Hemostatic Agents R EVIEW A Comprehensive
Review of Topical Hemostatic Agents.
Annals of
Surgery
,
251
(December),
217–228.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181c3bcca
13.
Hoffman, N.E., Siddiqui, S.A., Agarwal, S.,
McKellar, S.H., Kurtz, H.J., Gettman, M.T., and Er-
Гемостаз и доставочные устройства
в эндовизуальной хирургии
186 2018, №2 (100) Проблемы биологии и медицины
eth, M.H., 2009, Choice of hemostatic agent influ-
ence adhesion formation in a rat cecal adhesion mod-
el. Journal of Surgical Research, 155, 77–81.
14.
Holster, I.L., Poley, J.W., Kuipers, E.J., and Tjwa,
E.T., 2012, Controlling gastric variceal bleeding with
endoscopically
applied
hemostatic
powder
(HemosprayTM). Journal of Hepatology, 57, 1397–
1398. Letter to Editor.
15.
Kawasaki, S., Origasa, H., Tetens, V., &
Kobayashi, M. (2017). Comparison of TachoSil and
TachoComb in patients undergoing liver resection —
a randomized, double-blind, non-inferiority trial,
591–598. https://doi.org/10.1007/s00423-017-1571-z
16.
Mack, M.J., 2001, Minimally invasive and robot-
ic surgery. Journal of the American Medical Associa-
tion, 285, 568–572.
17.
McDougall, E.M., Finley, D., Clayman, R.V.,
Winfield, H.N., Gill, S.I., Nakada, S.Y., Shalhav,
A.L., Babayan, R.K., and Sosa, R.E., 2005, Basic
urologic laparoscopy: A standardized guideline for
training programs, (Linthicum, MD: the American
Urological Association Education and Research,
Inc.).
18.
Mita, K., Ito, H., Murabayashi, R., Asakawa, H.,
Nabetani, M., Kamasako A., Hayashi T. (2015). Use
of a Fibrinogen / Thrombin-Based Collagen Fleece (
TachoComb, TachoSil ) With a Stapled Closure to
Prevent Pancreatic Fistula Formation Following
Distal Pancreatectomy. https:// doi. Org / 10.1177 /
1553350615580649
19.
Najarian, S., and Afshari E., 2012, Evolutions and
future directions of surgical robotics: A review. In-
ternational Journal of Clinical Medicine, 3, 75–82.
20.
Najarian, S., Dargahi, J., Darbemamieh, G., and
Farkoush, S.H., 2012, Mechatronics in medicine: A
biomedical engineering approach, (New York:
McGraw-Hill Publication Co.).
21.
Sindwani, R., 2009, Use of novel hemostatic
powder MPH for endoscopic sinus surgery: Initial
impressions. Otolaryngology–Head and Neck Sur-
gery, 140, 262–263.
22.
Smith LA, Stanley AJ, Bergman JJ, Kiesslich R,
Hoffman A, Tjwa ET, Kuipers EJ, von Holstein CS,
Oberg S, Brullet E, et al. Hemospray Application in
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Results
of the Survey to Evaluate the Application of Hem-
ospray in the Luminal Tract. J Clin Gastroenterol.
2013: Dec 10; Epub ahead of print. [PubMed]
23.
Wesley K Lew, Fred A WeaverBiologics: Targets
& Therapy 2008:2(4) 593–599
24.
Wong Kee Song, L.M., Banerjee, S., Barth, B.A.,
Bhat, Y., Desilet, D., Gottlieb, K.T., Maple, J.T.,
Pfau, P.R., Pleskow, D.K., Siddiqui, U.D., Tokar,
J.L., Wang, A., and Rodriquez, S.A., 2012, Emerging
technologies for endoscopic hemostasis. Gastrointes-
tinal Endoscopy, 75, 933–937.
25.
Yao, H.Y., 2004, Touch magnifying instrument
applied to minimally invasive surgery [M.Sc. disser-
tation], (Montreal: McGill University). pp. 65. Avail-
able online at: http:// www.cim. mcgill.ca / hyyao /
utactus.pdf. Accessed June 2013.
