Врожденные расщелины губы и неба

166 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК: 616-007-053.1+.315-007.254

ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ ГУБЫ И НЕБА

Р.А. ШАМСИЕВ

Самаркандский Государсвенный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ЛАБ ВА ТАНГЛАЙНИНГ ТУҒМА БИТМАСЛИГИ

Р.А. ШАМСИЕВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

CONGENITAL CLEFT LIP AND PALATE

R.A. SHAMSIYEV

Samarkand State medical institute, Respublic of Uzbekistan, Samarkand

Частота и распространенность рожде-

ния детей с врожденной расщелиной губы и

нёба.

Врожденная расщелина верхней губы и

нёба (ВРГН) в структуре врожденных аномалий

развития челюстно-лицевой области по частоте

занимает первое место, а среди всех видов врож-

денных аномалий 4-7 место и относятся к наибо-

лее тяжелым порокам развития, приводящим к

значительным анатомическим (косметическим)

и функциональным нарушениям (В.И. Исмайло-

ва, 2000; Jr. Coleman, 2001; Ад.А. Мамедов,

2002; Г.И. Очнева, 2002; А. Хемприх, 2002;

С.Ш., Мурзабаева, 2004; В.В. Сутулов, 2006,

И.В. Дворяковский, 2007; А.Ю. Кугушев, 2012;

О.В. Нелюбина, 2012).

Анатомические и функциональные нару-

шения, выявляемые у детей с данной патологи-

ей, приводят не только к задержке физического

развития этих больных и к частым сопутствую-

щим заболеваниям, но и к изменениям со сторо-

ны психического состояния ребенка, обуслов-

ленного замкнутостью, развитием комплекса

неполноценности. Кроме того, в некоторых слу-

чаях ВРГН может сочетаться с врожденными

пороками развития других органов и систем

(сердца, легких, почек и др.) (Т.И. Мещерякова,

2015). Частота рождения детей с ВРГН в мире по

данным Всемирной организации здравоохране-

ния (2006) составляет 1:800-2000 новорожден-

ных. Степень распространености врожденной

расщелины верхней губы и неба зависит от гео-

графического положения, расы и социально-

экономического статуса (OPCS Congenital

malformation statistics, 1992; L.A. Croen, 1998;

М.Т. Coboume, 2004; А.Ю. Кугушев, 2012). По

данным К.Patel встречаемость данного порока

наиболее чаще у азиатских народов - 1:500 ново-

рожденных, в меньшей степени у кавказских

народов - 1:750 и еще реже у афроамериканцев -

1:200 (К.Р.Patel, 2006). G. Smith отмечает высо-

кую частоту этого порока в Сингапуре - до

5,38:1000 и, наоборот, низкую у народа банту в

ЮАР. По статистическим данным в США отме-

чено колебание частоты этого порока от 0.78 до

2.5 на 1000 новорождённых. Так, от 0.78 в штате

Нью-Йорк, до 1.82 на Гаваях, 1.94 в Алабаме и

даже до 2.5 на 1000 новорождённых в Нью-

Мехико. В России процент детей с врожденными

пороками развития составляет от 1 до 12% от

всех новорожденных (О.В. Нелюбина, 2012).

В Узбекистане число рождающихся с ано-

малией развития составляет более 4 тысяч в год,

третью часть которых составляют дети с врож-

денной патологией челюстно-лицевой области,

из них 90% приходится на врожденные расще-

лины верхней губы и/или неба. По данным P.A.

Амануллаева частота рождения детей с ВРГН в

Узбекистане в 2003г. составила: в Аральском

регионе 1:540, в Ферганской области - 1:943, в

Самаркандской области - 1:518, в Ташкентской

области - 1:714, в г. Ташкенте - 1:806 (Р.А. Ама-

нуллаев, 2006).

Несмотря на успехи современной медици-

ны в совершенствовании хирургических методов

лечения пациентов с ВРГН до сих пор остаются

спорными такие вопросы как, сроки выполнения

хирургического лечения, выбор наиболее эффек-

тивных и наименее травматичных методов, ко-

торые в дальнейшем повлияют на состояние, ре-

чи, роста верхней челюсти и средней зоны лица

и общее развитие ребенка (G.E. Henningsson,

1986; Э.У. Махкамов, 1989; А.С. Артюшкевич,

2002; А.Ю. Кугушев, 2012).

Этиология и патогенез врожденной

расщелины верхней губы и нёба.

Врожденная

расщелина губы и неба - это порок, возникаю-

щий в результате нарушений морфогенеза плода

на 7-8 и 11-12 неделях гестации (Н.И. Аверьяно-

ва, 1996; Н. Hruskova, 1998; А.В. Калюш, 1999;

Е.А. Баландина, 2001; М.П. Водолацкий, 2004;

Т.В. Викторова, 2005; О.В. Нелюбина, 2012).

Высокие показатели рождения детей с

ВРГН отмечены в зонах с загрязненным атмо-

сферным воздухом. Особенно высока частота

Р.А. Шамсиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 167

рождения детей с ВРГН в районах с неблагопри-

ятной экологической обстановкой, связанных с

промышленным производством (С.В. Чуйкин,

2008) и радиоактивным излучением (И.Б. Уша-

ков, 1999). Тератогенные яды относятся к числу

химических мутагенов. К ним относятся: соли

тяжелых металлов, никотин, алкоголь, хлоро-

форм, гормоны коры надпочечников, дефолиан-

ты, инсектициды, гербициды, органические ве-

щества, содержащие бензольное кольцо 6 (фено-

лы) и т.п. (А.М. Вейн, 1981).

Гипоксия, как химический фактор при за-

болевании крови у матери (анемия чаще всего)

влияет на синтез нуклеиновых кислот и белков,

что приводит к структурным изменениям фор-

мирующихся тканей и органов эмбриона. Кроме

того, гипоксия на тканевом уровне возможна при

любом инфекционно-воспалительном заболева-

нии, хроническом алкоголизме и др. (Т.А. Туту-

ева, 1999). Неполноценное, несбалансированное

питание также является тератогенным фактором.

Эндокринные заболевания родителей играют

немаловажную роль в возникновении врожден-

ных пороков развития у детей. Это, прежде все-

го, сахарный диабет и заболевания щитовидной

железы. Гинекологическая патология, перене-

сенная во время беременности также может

стать причиной врожденной расщелины губы.

Особо опасные в этом плане краснуха, грипп,

эпидемический паротит, цитомегаловирусная и

герпетическая инфекция, токсоплазмоз (О.П.

Красникова, 1999; А.Л. Касаткина, 2000; С.И.

Баландина, 2002; О.В. Нелюбина, 2012).

Особое значение имеет проблема терато-

генного действия лекарственных препаратов,

принимаемых женщинами во время беременно-

сти. Имеются многочисленные данные о терато-

генном влиянии на плод химиопрепаратов, гор-

монов коры надпочечников, инсулина, витамина

А, салицилатов и др. Доказана тератогенность

талидомида и диазепама (седуксен, реланиум).

Вышеизложенное говорит о том, что медикамен-

ты женщинам в первом триместре беременности

лучше не назначать или эту терапию свести к

минимуму (И.Н. Полунин, 1999).

В будущем, в исследования необходимо

включить изучение влияния ряда других пита-

тельных веществ и микроэлементов с целью по-

иска доказательств эффективности их примене-

ния в качестве профилактических мероприятий.

С. Rouget et al. сообщил об снижении рис-

ка появления врождённых расщелин лица при

достаточном содержании фолиевой кислоты в

пище (около 0,35 г в день). Он считает, что од-

ним из наиболее исследованных методов профи-

лактики появления ВРГН является прием фолие-

вой кислоты в первые месяцы беременности (C.

Rouget, 2005). Имеются сведения о низкой кон-

центрации материнского витамина В12 и В6 в

сыворотке крови детей с расщелинами лица (I.A.

Van Rooij, 2003). Антагонисты фолиевой кисло-

ты в ранние сроки гестации удваивают риск

формирования врождённых расщелин верхней

губы (S. Hemandez-Diaz, 2000). Антитератоген-

ные эффекты фолиевой кислоты и пищевых фо-

латов доказаны исследованиями, проведёнными

на животных (мыши, крысы, собаки) (S.S. Fu,

1996; J.M. Elwood, 1997; A. Paros, 1999; V.

Bienengraber, 2001; J.M. Burgoon, 2002; F.A.

Malek, 2003; P.R. Reynolds, 2003; F.A. Malek,

2004). Результаты этих исследований показали

также влияние дефицита микроэлементов в раз-

витии расщелин лица, а также на возможность

профилактики расщелин лица с применением

микроэлементов. Исследователями описана вза-

имосвязь дефицита витаминов В1 и В6, а также

миоинозитола, с увеличением риска развития

расщелин лица (I.P. Krapels, 2004; I.P. Krapels,

2004; R.G. Munger, 2004; T. Tamura, 2005; T.

Tamura, 2007).

Например, есть данные, подтверждающие

роль дефицита цинка в повышении риска появ-

ления лицевой расщелины в популяциях, где

есть недостаток потребления цинка (R.G. Munger

et al., 2009). Однако, по данным некоторых ис-

следователей, содержание цинка не оказывает

никакого влияния на вероятность развития рас-

щелины лица (Lee, 2003). Есть сведения о роли

повышенной температуры тела беременной в

этиологии ВРГН, которая возможна как в ре-

зультате инфекционных заболеваний, а также

вследствие вредных условий работы (горячий

цех и т.п.). Гипертермия возможна также вслед-

ствие злоупотребления солнечными ваннами или

сауной (А.Э. Гуцан, 1981).

Чем старше возраст родителей, тем больше

вероятность рождения ребенка с пороком разви-

тия и с хромосомными аномалиями. Так у жен-

щин после 40 лет дети с пороками развития рож-

даются чаще, чем в возрасте до 30 лет (Э.В. Ма-

медов, 2002). Для понимания патогенеза врож-

денных пороков развития лица и челюстей необ-

ходимо рассмотреть некоторые периоды эм-

бриогенеза в челюстно-лицевой области.

Формирование лица человека начинается

на 2-4 неделе эмбрионального развития (Б.

Карлсон, 1983; В.Л. Быков, 1999; Р.К. Данилов и

др., 2004), на 6 - 7 неделе внутриутробного раз-

вития формируется первичное нёбо и происхо-

дит начальное разделение между ротовой и но-

совой полостями. Впоследствии первичное нёбо

дает начало передней (премаксиллярной) части

окончательного нёба, а также среднему отделу

верхней губы (M.T. Cobourne, 2004). В дальней-

Врожденные расщелины губы и неба

168 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

шем из первичного нёба развивается премаксил-

лярная часть верхней челюсти и передняя треть

твердого нёба с резцами верхней челюсти. С 6 по

8 недели эмбриогенеза формируется вторичное

нёбо (J.C. Murrаy, 2004; A. Nawshad, 2004), кото-

рое дает начало двум задним третям твердого

нёба с клыками и задними зубами верхней челю-

сти, расположенными дорсальнее резцового от-

верстия, а также мягкому нёбу и нёбному язычку

(H. Yoon, 2000; K. Hinrichsеn, 1985; M.T.

Cobourne, 2004). В течение 6-й и 7-й недель эм-

бриогенеза происходит завершение формирова-

ния верхней губы (T.W. Sadler, 2006). Наиболее

частым является образование боковой расщели-

ны верхней губы, в результате несращения верх-

нечелюстного отростка с медиальным носовым

отростком. Приблизительно к 8-9 неделям бере-

менности, отмечается консолидация в области

слияния отростков, формирующих верхнюю че-

люсть, обособление ротовой полости от носовой,

начинает развиваться вторичное нёбо (Б.

Карлсон, 1983). Оно образуется от нёбных от-

ростков, которые являются образованиями на

внутренних поверхностях верхнечелюстных от-

ростков. При опускании языка вниз, края нёбных

отростков поднимаются, перемещаются и срас-

таются между собой и носовой перегородкой.

Морфогенез лица, ротовой полости, процесс

формирования губы и нёба находится под гене-

тическим контролем и характеризуется про-

странственно-временной последовательностью

событий, включающих миграцию клеток, про-

лиферацию, дифференцировку и апоптоз (F.

Rаhimov et al., 2012). Нарушение любого из этих

процессов вследствие воздействия неблагопри-

ятных факторов экзо- и эндогенного характера

(тератогенов) может явиться причиной форми-

рования аномалий развития в области лица (А.К.

Корсак и др., 2000; H.S. Shаhrukh, 2010; А.Н.

Барсуков и др., 2011; F. Rаhimov et al., 2012, В.А.

Давлетшин, 2009).

Клинико-анатомическая и функцио-

нальная характеристика и особенности со-

матического статуса детей с врожденной рас-

щелиной верхней губы и нёба.

Существуют

различные классификации ВРГ и/или Н. Клас-

сификация Фроловой Л.Е. наиболее удобна для

использования в клинической практике челюст-

но-лицевого хирурга. Данная классификация бо-

лее полно отвечает требованиям клиники и соот-

ветствует международным классификациям. Со-

гласно классификации Фроловой Л.Е. различают

четыре группы лицевых расщелин: 1) изолиро-

ванная расщелина верхней губы; 2) изолирован-

ная расщелина нёба; 3) сквозная расщелина (т.е.

расщелина верхней губы и нёба); 4) атипичная

расщелина лица. В первых трех группах указы-

вается степень тяжести расщелины, которая за-

висит от величины и характера деформации

(Т.И. Мещерякова, 2015).

Клинически выделяют три основные фор-

мы лицевой расщелины: врожденная расщелина

верхней губы, врожденная расщелина губы и

нёба и врожденная расщелина только нёба (Е.J.

Lеsliе, 2012).

Анатомические и функциональные нару-

шения при врождённых расщелинах верхней гу-

бы многообразны и зависят от вида расщелины

губы, т.е. от степени тяжести врождённого поро-

ка. При всех расщелинах верхней губы имеются

общие для всех видов анатомические наруше-

ния, выраженные в большей или меньшей степе-

ни: расщепление тканей верхней губы; укороче-

ние срединного фрагмента верхней губы; де-

формация кожно-хрящевого отдела носа.

При скрытой расщелине верхней губы

наблюдается выраженное недоразвитие мышеч-

ного слоя при отсутствии нарушения целостно-

сти кожи и слизистой верхней губы. Сбоку от

фильтрума имеется вертикальная рубцовая по-

лоска кожи в виде бороздки, под которой отсут-

ствует круговая мышца рта. В спокойном состо-

янии дефект мало заметен и проявляется лишь

во время улыбки, плача и т.п., когда по обе сто-

роны от бороздки появляются мышечные валики

из-за сокращения круговой мышцы рта. Укоро-

чение верхней губы при скрытой расщелине не-

значительное (1-2 мм), а деформация кожно-

хрящевого отдела носа малозаметна

При неполной расщелине верхней губы

несращение тканей имеется только в нижних её

отделах, а у основания носа имеется правильно

развитый участок или тонкий кожный мостик,

соединяющий оба отдела губы между собой.

Практически всегда имеется деформация носа:

крыло носа на стороне расщелины растянуто,

уплощено, основание его смещено кнаружи и

книзу, кончик носа смещён в сторону расщели-

ны, искривлена перегородка носа за счёт выгиба

её в здоровую сторону. При скрытых и неполных

расщелинах верхней губы ребёнок может брать

грудь матери, прижимая ткани груди к нормаль-

но развитому альвеолярному отростку верхней

челюсти и нёбу, компенсируя неполноценность

мышц губы активным включением языка в акт

сосания. При полных расщелинах наблюдается

расщепление тканей верхней губы на всем про-

тяжении - от красной каймы до нижнего носово-

го хода. При этом всегда имеется деформация

кожно-хрящевого отдела носа. При односторон-

ней расщелине верхней губы имеется уплощение

и растяжение крыла носа на больной стороне.

Кончик носа смещен в больную сторону, ноздря

на этой стороне широкая, а перегородка носа

Р.А. Шамсиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 169

выгнута в здоровую сторону. При двусторонней

полной расщелине верхней губы последняя рас-

щеплена справа и слева от фильтрума. Средин-

ная часть губы укорочена. Перегородка носа ко-

роткая и за счет этого кончик носа уплощен и

подтянут к верхней губе. Оба крыла носа растя-

нуты и уплощены так, что нос имеет «негроид-

ную» форму. Нарушение функции жевания

наиболее всего выражено при сквозных расще-

линах губы и неба когда имеются аномалии зу-

бов, зубных рядов и прикуса (L.J. Jocelyn, 1996;

С.М. Муртазаев, 2002; В.Г. Лавриков, 2004; С.В.

Чуйкин, 2007; Л.И. Юрьева, 2007).

Способы вскармливания новорожденного

с расщелиной губы зависят от степени выражен-

ности анатомических нарушений. Новорожден-

ные с изолированной расщелиной губы могут и

должны сосать грудь матери. При скрытых и не-

полных расщелинах ребенок сосет грудь, при-

жимая сосок к нормально развитому альвеоляр-

ному отростку, компенсируя неполноценность

мышц губы активным включением языка в акт

сосания. При полной расщелине губы для созда-

ния герметичности необходимо свести края рас-

щелины пальцами. Общепринято, что наилуч-

шим является естественное вскармливание но-

ворожденного (P. Hodgkinson, 2005; T.

Kouskoura, 2011). Известно, что анатомические

нарушения в полости рта и глотки у детей с дан-

ной врожденной патологией приводят к хрони-

ческим заболеваниям желудочно-кишечного

тракта, гастритам, дуоденитам, колитам, холеци-

ститам (А.Ю. Васильев, 1999; М.А. Яковлев,

1999; Е.А. Баландина, 2002; Ад.А. Мамедов,

2002; D.M. Lopez, 2005). Считается установлен-

ным, что у них с первых дней жизни формирует-

ся атипичная, не свойственная здоровому орга-

низму аутофлора ороназофа- рингеальной обла-

сти с превалированием условно-патогенных

штаммов. Это связано с затрудненным вскарм-

ливанием. Наличие хронической инфекции в

названной области и частое применение анти-

биотиков приводят к развитию в дальнейшем

дисбактериоза (D.M. Lopez, 2005).

По данным Аманулаева Р.А. с логопедиче-

ская служба детям с ВРГН должна проводится

на базе специализированного центра в ком-

плексной реабилитации с хирургом, ортодонтом,

педиатром, невропатологом и др. Логопедиче-

ское обучение детей с врожденными расщели-

нами верхней губы и неба должно быть неотъ-

емлемой частью комплексного лечения этих де-

тей и проводиться как до, так и после хирурги-

ческого вмешательства (Р.А. Амануллаев, 2005).

Значительная часть исследователей отме-

чает наличие у детей с ВРГН зубочелюстных

аномалий и деформаций, которые выявляются с

первых дней жизни ребенка и усугубляются при

отсутствии своевременного ортодонтиче- ского

лечения (Т.Ф. Виноградова, 1988; О. Aoshima,

1996; Ф.Я. Хорошилкина, 2001; А. Marcusson,

2001; Б.Н. Давыдов, 2002; Т.М. Косырева, 2002;

Z. Tejani, 2005; J.D. Walter, 2005; Б.Н. Давыдов,

2006; О.З. Топольницкий, 2008). В целях профи-

лактики деформации зубочелюстной системы

разработаны сроки и объём ортодонтической

помощи на различных этапах комплексной реа-

билитации, начиная с периода новорожденности

и до окончания формирования постоянного при-

куса у детей в возрасте от 16 до 18 лет. Наличие

аномалий зубных рядов и отдельных зубов, ве-

роятно, связано с несвоевременной санацией по-

лости рта и ранней потерей молочных зубов,

аномалийным прорезыванием постоянных зубов

из-за врожденных дистопий зачатков этих зубов

(Х.А. Каламкаров, 1981; Н.Н. Каспарова, 1985).

Азимов М.И. и Амануллаев Р.А. считают,

что большой проблемой в устранении данной

патологии является устранение остаточных по-

слеоперационных деформаций, а как следствие

этого - правильный выбор первичной хейлопла-

стики, которая решала бы наибольшее число за-

дач, предусмотренных при первичной хейлопла-

стике, с учетом формы и степени расщелины

(М.И. Азимов, Р.А. Амануллаев, 2001).

Генетические аспекты развития врож-

денной расщелины верхней губы и нёба.

В

этиологии ВРГН немалую роль играют генети-

ческие факторы. Успехи в изучении генома че-

ловека позволили выявить новые локусы, в зна-

чительной степени связанные с развитием лица,

лицевого скелета и зубочелюстной системы, что

позволяет более глубоко понять механизмы

формирования пороков лица, лицевого скелета и

в том числе лицевых расщелин. При изучении

семейных форм ВРГН определяется мутация

FGF8, FGFR1 и TFT (S. Lindhal, 1998; H. Wurdak,

2005; B.M. Riley, 2007; Т.И. Мещерякова, 2015).

Учёными также выявлена связь мутации в гене

ВМР4 и ВМР7, где происходит задержка слия-

ния лицевых структур с формированием порока

(S. Suzuki, 2009; V. Zouvelou, 2009). В развитии

и формировании губы и неба значительную роль

играет транскрипционные факторы, т.е. белки,

контролирующие процесс синтеза мРНК на мат-

рице ДНК (транскрипцию) путём связывания со

специфичными участками ДНК. У людей с то-

чечной мутацией в последовательности ДНК

приводящей к появлению стоп-кодона, происхо-

дит преждевременная терминация синтеза нуж-

ного белка. В нашем случае люди с нонсенс-

мутацией в MSX1 гене в сочетании с расщели-

ной губы и нёба (M.J. Van den Boogaard, 2000)

составляют 2% несиндромальных случаев (P.A.

Врожденные расщелины губы и неба

170 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

Jezewski, 2003). Ген IRF6 расценивается как ос-

новной ген, вызывающий около 12% расщелин

губы (T.M. Zucchero, 2004; T. Kouskoura, 2011).

Дефект генов GSTM1 и GSTT1 также приводит к

развитию расщелины губы и неба. В литературе

описано наличие данных генов у матерей, куря-

щих во время беременности (E.J. Lammer, 2004;

B. Shi, 2007; Т.И. Мещерякова, 2015). Кроме то-

го, если во время беременности женщины не

принимали поливитамины или курили отмечает-

ся мутация NAT1 (N-ацетилтрансферазы 1), ко-

торый кодирует белок и участвует в детоксика-

ции сигаретного дыма, что увеличивает риск по-

явления расщелин в 2-4 раза (E.J. Lammer, 2004).

Результаты полногеномного секвенирова-

ния 574 семей из 13 популяций показали взаимо-

связь различных локусов хромосом 1, 2, 4, 6, 14,

17 и 19 (IRF6, TGF-α, MSX1, TGF-βr1, FOXE1,

RTCH, ROR2, TGF-β3, RARA, PVRL1) с риском

развития несиндромальной ВРГН (Marazita M.L.

et al.,2004). Часть генов-кандидатов в развитии

лицевой расщелины относится к генам фактора

роста (TGF-α, TGF-β3) и генам транскрипцион-

ных факторов (MSX1, IRF6, TBX22), часть – к

генам, контролирующим синтез ферментов,

участвующих в метаболизме ксенобиотиков

(CYP1A1, GSTM1, NAT2) или фолиевой кисло-

ты (MTHFR), часть генов регулируют иммунные

реакции организма (PVRL1, IRF6) (Mоssеy Р.A.

et al., 2009; Т.И. Мещерякова, 2015). Наиболее

хорошо изучены гены TGF-α и MTHFR, но по-

лученные данные подчас носят противоречивый

характер. Тем не менее, исследования полимор-

физмов гена IRF6 выявили ассоциации с ВРГН

во многих популяциях (Zucchero T.M., 2004;

Rаhimоv F., 2012). Для изучения роли в развитии

ВРГН одним из первых генов был предложен ген

– трансформирующий фактор роста альфа

(TGFα) (Ardinger H.H. et al., 1989).

Методы и сроки проведения хирургиче-

ского лечения при врождённой расщелине

верхней губы и нёба.

Хирургия врожденных

расщелин должна основываться, помимо науч-

ной эрудиции, на эстетике оперативных методов

устранения этих пороков с учетом того, что

вмешательства производятся на растущих тканях

и органах. Воссоздание нормального внешнего

облика человека должно предусматривать вос-

становление различных функций органов лица и

неба, во многом определяющих оптимальное

оздоровление больных и их социальную реаби-

литацию. Красота – понятие не только философ-

ское, но и биологическое, поскольку только пра-

вильное восстановление анатомии и функций

смежных органов может обеспечить совершен-

ную форму.

Развитие хирургического лечения врож-

денной расщелины губы и неба насчитывает пе-

риод более 250 лет с момента проведения первой

удачной операции по поводу расщелины мягкого

неба в 1764 французским дантистом Le

Monnier's. За это время были описаны множество

методов ушивания расщелин, большинство из

которых быстро забывалось. Исключением стали

лишь несколько старых способов, положенных в

основу некоторых используемых в настоящее

время методов (Б.Н. Давыдов, 2000; C. Cutting,

2006; M.S. Noordhoff, 2006; J.M. Sykes, 2007; T.J.

Sitzman, 2008).

В основу всех методов, которые исполь-

зуются в настоящее время, положены принципы

сформулированые J.B. Mulliken (J.B. Mulliken,

1985): - Добиться симметрии носогубного тре-

угольника, так как даже самая незначительная

асимметрия может нарастать с ростом ребенка; -

Восстановить непрерывность круговой мышцы

рта для получения мышечного кольца и миними-

зировать деформацию носового фильтра; - Со-

здать оптимальный размер/форму носовому

фильтру, так как он быстро удлиняется и расши-

ряется (особенно сверху); - Создать срединный

бугорок, используя латеральные элементы губы,

а также красную и белую кайму губы, так как

они не увеличиваются с ростом; - Выполнить

безопасное перемещение и фиксацию нижних

латеральных хрящей, чтобы восстановить нор-

мальную проекцию носа и длину колумелы.

В настоящее время наиболее известными

остаются 2 методики: ротационная по Millard

(J.B. Heycock, 1977) и треугольных лоскутов по

Tennison-Randall (E. Meyer, 2010).

Ротационная методика по D.R. Millard

(S.D. Megremis) в различных модификациях

наиболее популярная для ликвидации расщели-

ны верхней губы. Р. Ingelrans (P. Ingelrans, 1963)

назвал методику Millard «самым оригинальным

из всех способов, появившихся за последние

полвека» (В.И. Козлов, 1998). До 58,1% и 44,7%

опрошенных хирургов в Европе предпочитают

эту технику при устранении одностороней и

двухсторонней расщелины губы, соответствен-

но. При чем, при двухсторонней локализации

порока, операция проводится одномоментно (K.

Agrawal, 2011). Большинство хирургов в насто-

ящее время большое внимание уделяют одномо-

ментной коррекции деформации носа (И.А. Ко-

зин, 1998; K.E. Salyer, 2001; В.А. Виссарионов,

2005; M.U. Kirschbaum, 2005) и считают воз-

можным и необходимым провести коррекцию

формы носа одновременно с первичной хейло-

пластикой (И.А. Козин, 1996; Б.Н. Давыдов,

2000; H.S. Byrd, 2000; K.E. Salyer, 2001). Пер-

вичная хейлопластика по литературным данным,

при односторонних расщелинах губы, сочетается

Р.А. Шамсиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 171

с коррекцией положения крыла носа более чем в

80% случаев и только в 40% при двухсторонних

расщелинах (J. Langman, 1985; A.B. Weinfeld,

2005; L.M. Paranaiba, 2009; A. Gopalakrishna,

2010). Это связано со стремлением не только

сразу восстановить анатомию, но предупредить

деформацию (W. Numa, 2006). Однако, суще-

ствует мнение, что ни один из современных ме-

тодов первичной хейлоринопластики не может

полностью исправить сопутствующие и преду-

предить вторичные деформации носа после

устранения расщелины верхней губы. При этом,

ведущими факторами в возникновении дефор-

маций крыльных хрящей носа являются недо-

развитие верхней челюсти в области базальной

части, деформация грушевидного отверстия, по-

рочное прикрепление и дисфункция мышц носа,

верхних пучков круговой мышцы рта.

Существуют методики первичной хей-

лоринопластики, предусматривающие комплекс

мероприятий по устранению деформаций носа.

Л.В. Агеевой, Г.М. Савицкой и В.В. Рогинским

разработана методика, основанная на проведе-

нии полноценной реконструкции мышечных

сфинктеров, восполнении дефекта кожи и слизи-

стой оболочки, подъеме носового свода с устра-

нением аномального расположения хрящей, вос-

становлении непрерывности альвеолярной части

верхней челюсти периостальными лоскутами

(Л.В. Агеева, 1997). Методика Р.Д. Новоселова

(Р.В. Новоселов, 1986) и Б.Н. Давыдова (Б.Н.

Давыдов, 2000), позволяет восстановить анато-

мическую форму верхней губы, устранить де-

формацию хрящевого остова носа и провести

реконструкцию расщелины альвеолярного от-

ростка в сочетании с аутонадкостницей.

В настоящее время существует мнение о

проведении ранних, щадящих операций в объеме

первичной хейлоринопластики и первичной ри-

нохейлопластики, сочетающейся с гнатопласти-

кой (Б,Н. Давыдов, 2010), периостопластикой

(Л.В. Агеева, 1997). По данным этих авторов, в

последующем значительно сокращается число

детей, нуждающихся в проведении вторичной

ринохейлопластики. Следовательно, тенденция

настоящего времени может быть определена как

расширение объема оперативного вмешатель-

ства, выполнение его щадящим способом и в

раннем возрасте. Любой вариант реконструктив-

но-восстановительной операции на верхней губе

при любом варианте расщелины может прово-

диться с рождения ребенка, но вмешательство

должно быть обосновано специальными показа-

ниями (чаще это социальные показания). Начи-

ная с одного месяца и до конца первого года

жизни хейлопластика должна быть выполнена в

полном объеме. Однако результаты операций у

новорожденных хуже, чем после пластики губы,

проведенной в более позднем возрасте (А.А. Ко-

лесов, 1978; Л.Е. Фролова, 1986). Тем не менее,

при условии рационально выполненной ранней

хейлопластики с последующим ортодонтиче-

ским лечением ткани верхней губы и челюсти

развиваются вполне благоприятно и тяжелых

деформаций зубочелюстной системы не отмеча-

ется. В литературе описаны случаи вполне удо-

влетворительного развития тканей верхней губы

и челюсти у неоперированных взрослых боль-

ных со сквозными врожденными расщелинами

(Е. Ortiz-Monasterio, 1959). Так как современные

операции хейлопластики, предусматривающие

более совершенные, но сложные приемы, без-

условно, лучше производить в период, когда

размеры элементов верхней губы и носа значи-

тельно увеличатся. В связи с этим, в настоящее

время коррекция проводится в возрасте 3-6 ме-

сяцев (P. Tercijonas, 1999; А. Gopalakrishna, 2010;

L. Zaleckas, 2011). Все виды пластики губы вы-

полняются в один этап. Есть точка зрения (Л.К.

Губина, 2000), что предшествовать хейлопласти-

ке должна губная адгезия, которая положительно

влияет на расположение расщепленной альвео-

лярной части верхней челюсти, создает лучшие

условия вскармливания ребенка. Губная адгезия

проводится на первом месяце жизни, а основная

операция также в возрасте после 3-6 месяцев

первого года жизни ребенка. Однако негативным

аспектом такого подхода является формирование

дефицита тканей для последующей хейлорино-

пластики.

По мнению Шокирова Ш.Т. у больных с

одно- и двусторонними ращелинами верхней

губы и неба уранопластику целесообразно про-

водить в возрасте 1-1,5 года, т.е. до начала фор-

мирования речевого аппарата. Восстановление

непрерывности альвеолярного отростка приво-

дит к сбалансированному развитию верхней че-

люсти, обеспечивает условия для дальнейшего

роста межчелюстной кости в случае двусторон-

ней расщелины. Ортодонтическая реабилитация

больных с врожденными расщелинами обеспе-

чивает стабильности результатов лечения,

направленного на установление фрагментов

верхней челюсти в правильном положении, пре-

упреждает сужение зубных рядов в дальнейшем

до и после уранопластики.

Откладывание первичной хейлопластики

на более поздние сроки чаще всего происходит

из-за болезни ребенка или же установки той или

иной клиники, когда планируется проведение

первичной остеопластики или пластики дефекта

альвеолярного отростка периостальным лоску-

том с латерального фрагмента верхней челюсти.

Предупреждение и устранение общих осложне-

Врожденные расщелины губы и неба

172 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

ний во время и после операции (возмещение

кровопотери, устранение нарушений сердечно-

сосудистой системы, предупреждение и устра-

нение послеоперационной пневмонии) проводят

по правилам, принятым в детской хирургии.

С целью предупреждения аспирации во

время оперативного вмешательства, проводимо-

го под местным обезболиванием у детей с рас-

щелинами неба, следует тщательно отсасывать

содержимое полости рта. Смертность детей по-

сле пластики верхней губы, по данным различ-

ных авторов, составляет 0,5-4%. При пластике

верхней губы в раннем возрасте, особенно у но-

ворожденных, необходимо тщательно склады-

вать линию красной каймы, так как даже мало-

заметные неточности, допущенные во время

операции, с ростом ребенка становятся сильно

выраженными. После оперативного вмешатель-

ства может произойти расхождение краев раны.

Причиной расхождения могут быть по-

грешности в технике операции (натяжение краев

раны из-за плохого препарирования тканей, не-

достаточно тщательное послойное ушивание

тканей), развитие послеоперационного воспали-

тельного процесса в ране, травма. При расхож-

дении краев раны у новорожденных не рекомен-

дуется накладывать вторичные швы, так как это

вызывает дополнительную травму нежных тка-

ней и ухудшает косметический эффект последу-

ющей корригирующей операции. Окончатель-

ный эффект операции определяется отдаленны-

ми результатами. Неглубокое рубцовое преддве-

рье полости рта следует рассматривать как

осложнение после операции. Рубцы губы у этих

больных оказывают избыточное давление на

альвеолярный отросток, вызывая с годами

уплощение переднего отдела альвеолярной дуги

верхней челюсти.

Выраженные тяжелые деформации верх-

ней челюсти вызываются рубцовыми изменени-

ями тканей губы у больных с полными расщели-

нами верхней губы, альвеолярного отростка и

неба. Плохо сформированное, неглубокое пред-

дверье полости рта не позволяет проводить ор-

тодонтическое лечение у этих больных и требует

дополнительных хирургических вмешательств.

Корригирующие операции на верхней губе

рекомендуется проводить не ранее чем через 1-2

года после первичной пластики. При полных

расщелинах верхней губы и альвеолярного от-

ростка во время операции иногда не достигается

правильной формы крыла носа.

У других детей искажение формы насту-

пает через несколько лет после операции в ре-

зультате недоразвития верхней челюсти. Кор-

рекцию крыла носа следует проводить в возрасте

15-16 лет, так как повторные операции, осу-

ществленные на хрящах носа в возрасте, в кото-

ром еще продолжается активный рост лицевого

скелета, не дают стойкого косметического ре-

зультата (А.А. Колесов, 1991).

Л.В. Харьковым предложен способ урано-

пластики с использованием одного слизисто-

надкостничного лоскута выкроенного с большо-

го фрагмента, перемещенного по плоскости на

область расщелины, выкраиванием языкообраз-

ного слизисто-мышечного лоскута со слизистой

щеки для закрытия раневой поверхности твердо-

го неба и выкраиванием треугольных лоскутов

по границе твердого и мягкого неба для Z-

пластики. Однако способ можно применять

только при полных односторонних расщелинах,

и при этом удлинение неба незначительно (Л.В.

Харьков, 1992).

Наиболее популярным из удлиняющих

способов является способ «Оксфордская палато-

пластика» (V-Y - push back или «толчок кзади»).

Эта техника первоначально не увеличивает дли-

ну неба, но добавляет количество мышц, отсло-

енных от заднего края твердого неба. Попереч-

ные разрезы новой слизистой оболочки в обла-

сти границ твердого и мягкого неба освобожда-

ют ткани и позволяют переместить их назад.

Однако, по мнению W. Lindsay это приводит к

патологическому рубцеванию (W.H. Lindsey,

1996).

Ряд авторов предлагают отслойку мышц

мягкого неба и сшивание их поперечно вместо

наклонного положения. Эта техника обеспечила

закрытие дефекта неба тремя слоями: носовая

слизистая, мышцы и ротовая слизистая. Этот

способ является разновидностью метода

«intravelar veloplasty», предложенного F.

Braithwaite (М. Фара, 1985; Ад.А. Мамедов,

1998). К этой же группе операций можно отне-

сти и способ, предложенный Ад. А. Мамедовым,

при этом группы мышц мягкого неба сшивались

«стык в стык» или «внахлест». На основе этого

метода совместно с А.Г. Леоновым и H.A. Коря-

киной создана модификация отличающаяся

углубленной препаровкой m. Tensor veli palatini,

тщательной мобилизацией и сшиванием «конец

в конец» (Ад.А. Мамедов, 1998).

Leonard Furlow представил способ пласти-

ки мягкого неба, вовлекающий антагонистиче-

скую Z-пластику носовой и ротовой слизистых

оболочек мягкого неба. Главное преимущество

этого способа - отсутствие продольного рубца,

что не нарушает функцию небно-глоточного

кольца. Модификации этого способа включают

расслабляющие разрезы (L.T. Furlow, 1986; D.A.

Hudson, 1995). Существует много методов пла-

стики дефектов неба позволяющих удлинить но-

совую выстилку при смещении нёбного лоскута

Р.А. Шамсиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 173

кзади. К ним относят способы Z-пластики, при-

менение расщепленного кожного трансплантата,

трансплантатов из слизистой оболочки, лоскутов

из сошника, лоскутов из слизистой оболочки

твердого нёба (D.A. Hudson, 1995). Е. Kaplan

предложил использовать односторонний лоскут

из слизистой оболочки щеки (с поворотом, его в

полость носа) (Л.В. Харьков, 1992).

В связи с вышеизложенным, возникает

необходимость скрупулезного анализа результа-

тов лечения этой патологии, а главное, анализа

причин рецидивирования заболевания вне зави-

симости от применения прогрессивных методов

хирургического и альтернативного воздействия

на очаг поражения и на организм.

Литература:

1.

Атаманенко И.А. Патофизиология внутри-

утробного периода развития : учебно-метод. по-

собие для студ. 3-5 курсов всех фактов / И.А.

Атаманенко, О.А. Румянцева, Ж.П. Кравчук,

Л.В. Кривицкая. - Гомель: ГомГМУ, 2012. - 20 с.

2.

Бочков Н.П., Пузырев В.П., Смирнихина

С.А. Клиническая генетика: учебник. 4-е изд.,

доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 592 с.

3.

Демикова Н.С., Кобринский Б.А. Эпиде-

миологический мониторинг врожденных поро-

ков развития в Российской Федерации. - М.:

ООО «ПрессАрт», 2011. - 236 с.

4.

Каспарова Н.Н. Организация диспансерного

наблюдения и комплексного лечения детей с

врожденными расщелинами верхней губы и

нёба. Методические рекомендации. М. 1981. 21с.

5.

Кеннет Л. Джонс. Наследственные синдро-

мы по Дэвиду Смиту: Атлас- справочник; пер. с

англ. - М.: Практика, 2011. - 1024 с.

6.

Махарин О.А., Макляков Ю.С., Женило

В.М. Полиморфизм генов системы детоксикации

ксенобиотиков и его роль в биотрансформации

внутривенных анестетиков. // Биомедицина. -

2012. - № 3. - С.98-107.

7.

Мещерякова Т.И., Зинченко Р.А., Жилина

С.С., Васильева Т.А., Петрова Н.В., Петрин А.Н.,

Мутовин Г.Р. Клинический полиморфизм и мо-

лекулярная

диагностика

бранхио-окуло-

фациального синдрома // Детская больница. -

2013. - № 4 (54). - С. 28-32.

8.

Нехорошкина М.О. Роль генетических фак-

торов в развитии врождённых расщелин губы и

нёба среди населения Краснодарского края: Ав-

тореф. дис.. канд.мед.наук. - Белгород, 2014. 18с.

9.

Цыпкун А.Г. Проблемы безопасности ис-

пользования лекарственных средств во время

беременности // Неонатология, хирургия и пре-

натальная медицина. - 2012. - Т. 2, №1(3). - С. 77.

10.

Benko S, Fantes J.A. Highly conserved non-

coding elements on either side of SOX9 associated

with Pierre Robin sequence. // Nat. Genet. - 2009. -

V.41. - P. 359-364.

11.

Blanton S.H., Henry R.R., Quiping Y., Mulli-

ken J.B., et al. Folat pathway and nonsyndromic

cleft lip and palate // Birth Defects Res A Clin. Mol.

Teratol. - 2011. - V.91, N 1. - P. 50-60.

12.

Brochard E. Pierre Robin syndrome and sup-

port from associations /Brochard E., Decotte R.

//Soins Pediat. Pueric. - 2013. - V.274. - Р. 32-33.

13.

Chen G.B., Xu Y., Xu H.M., et al. Practical and

theoretical considerations in study design for detect-

ing gene-gene interactions using MDR and GMDR

approaches. // PLoS ONE. - 2011. - V.6, N 2. - e

16981.

14.

Gestri G., Osborne R.J., Wyatt A.W., et al. Re-

duced

TFAP2A

function causes variable optic fis-

sure closure and retinal defects and sensitizes eye

development to mutations in other morphogenetic

regulators. // Hum. Genet. - 2009. - P. 791-803.

15.

Jugessur A., Shi M., Gjessing H.K., Lie R.T.,

Wilcox A.J., et al. Genetic determinants of facial

clefting: analysis of 357 candidate genes using two

national cleft studies from Scandinavia. // PLoS

ONE 4. - 2009. - V.4 (4). - e5385.

16.

Maarse W., Rozendaal A.M., Pajkrt E., et al. A

systematic review of associated structural and

chromosomal defects in oral clefts: when is prenatal

genetic analysis indicated? // J. Med. Genet. - 2012.

- V.49. - P. 490-498.

17.

Park J.W., McIntosh I., Jacqueline B. et al. As-

sociation between IRF6 and nonsyndromic cleft lip

with or without cleft palate in four populations. //

Genet. Med. - 2007. - V.9. - P. 219-227.

18.

Selvi and Mukunda Priyanka A. Role of SOX9

in the etiology of Pierre Robin Syndrome. // Iran. J.

Basic. Med. Sci. - 2013. - V.16 (5). - P. 700-704.

19.

Shi M, Wehby GL, Murray JC. Review on ge-

netic variants and maternal smoking in the etiology

of oral clefts and other birth defects. // Birth Defects

Res C Embryo Today. - 2008. - V.84 (1). - P. 16-29.

20.

Tekin M., Sirmaci A., Yuksel-Konuk B., et al.

A complex

TFAP2A

allele is associated with bran-

chio-oculo-facial syndrome and inner ear malfor-

mation in a deaf child. // Am. J. Med. Genet. Part A.

- 2009. - V.149A. - P. 427-430.

21.

Wehby G.L., Murray J.C. Folic acid and orofa-

cial clefts: a review of the evidence. // Oral. Dis. -

2010. - V.16 (1). - P. 11-19.

22.

Yаqооb M., Mahmood F., Hanif G., et al. Etto-

togy аnd gеnеtiс fасtоrs in сlеfts оf іір аnd/оr раМе

rероrtеd аt сhildrеn’s hоsрitаl, Lаhоrе, Раkistаn //

Indiаn J. Hum. Gеnеt. - 2013. - V.19, N 2. - Р.136-

143.

23.

Zhu H., Kartiko S., Finnell R.H. Importance of

gene-environment interactions in the etiology of

selected birth defects. // Clin. Genet. - 2009. - V.75

(5). - P. 409-423.