Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 123
УДК: 616.89-02-089.-315-007.254
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ СПЕЦИАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С
ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ К КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ
Р.А. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, Д.О. АТАКУЛОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ОРОФАСЦИАЛ ЁРИҚ БИЛАН БЕМОРЛАРНИ СУЯК-ПЛАСТИК ОПЕРАЦИЯЛАРГА
МАХСУС ТАЙЁРЛАШ ЛОЗИМЛИГИНИ АСОСЛАШ
Р.А. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, Д.О. АТАКУЛОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
RATIONALE FOR SPECIAL TRAINING PATIENTS WITH OROFACIAL CLEFT BY OSTEO-
PLASTIC OPERATIONS
R.A. SHAMSIYEV, J.A. SHAMSIYEV, D.O. ATAKULOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ушбу тадқиқотга юқори лаб ва танглайнинг туғма ёриғи билан РИПИАТМ нинг чақалоқлар
хирургияси ва режали хирургия бўлимида 2009-йилдан 2013-йилгача кузатувда бўлган болалар
киритилган. Барча 50 нафар боладан 29 нафарида юқори лаб ёриғи ва 21 нафарида юқори лаб
ёриғининг танглай ёриғи билан қўшилиб келиши кузатилган. Операция вақтидаги беморлар 1
ойликдан 3 ёшгача ёшни ташкил этади. Хирургик даволаш босқичларига келган барча болаларда
кардиоциклларни рўйхатга олишда симпатикотония аниқланади. Операциядан олдинги даврда темир
етишмовчилик
ҳолатлари,
липидлар
алмашинувининг
бузилишини
тўғрилаш,
ҳамда
микроциркуляцияни яхшилашга қаратилган чора-тадбирлар вегетатив баланс кўрсатгичларини ва
юқори лаб юмшоқ тўқималарида микроциркуляцияни яхшилаш йўли орқали операциядан кейинги
эрта ва кечки муддатларда юқори натижаларга эришиш имконини беради.
Калит сўзлар:
юқори лаб туғма ёриқлари, танглай ёриқлари, пластик операциялар.
In the present study included children with congenital cleft lip and palate, who were under the supervi-
sion of the department of surgery and planned surgery newly-born RSSPMCP
in the period from 2009 to
2013. Of the 50 patients observed in 29 children, he was given a cleft upper lip, and 21 patients with cleft lip
combined with more true-term cleft of sky. The patients' age at the time of surgery ranged from 1 month to 3
years. All children enrolled in the constituent-stage surgical treatment, check-marked original cardiocycles
sympathicotonia. Held preoperative preparation for correction of iron deficiency, lipid disorders, and aimed
at improving the microcirculation it possible to obtain better results in the near and long-term periods due to
improved performance of vegetative balance and indicators of microcirculation of the soft tissues of the up-
per lip.
Keywords:
congenital cleft lip, cleft palate, plastic surgery.
В последние десятилетия отмечается за-
метный рост рождаемости детей с врожденными
пороками развития. По данным ВОЗ лидирую-
щие позиции среди врожденных пороков разви-
тия занимают орофациальные расщелины [9].
Несмотря на огромный опыт хирургического
лечения, до сих пор нет единого взгляда на сро-
ки проведения операций хейло- и уранопластики
и способы предоперационной подготовки. Исхо-
дя из вышеизложенного, целью настоящего ис-
следования явилось изучить результаты прове-
дения предоперационных мероприятий по кор-
рекции метаболических и вегетативных наруше-
ний у больных с врожденной расщелиной верх-
ней губы и неба.
Материал и методы исследований.
В
настоящее исследование вошли дети с врождён-
ной расщелиной верхней губы и неба, находив-
шиеся под наблюдением в отделении плановой
хирургии
и
хирургии
новорожденных
РСНПМЦП в период с 2009 год по 2013 год. Из
всех 50 больных детей у 29 наблюдалась расще-
лина верхней губы, а 21 больного расщелина
верней губы сочеталась с расщелиной неба. Воз-
раст больных к моменту операции колебался от
1 месяцев до 3 лет. У всех детей с ВРГН оцени-
вались результаты клинического наблюдения в
динамике, осуществлялось фото документирова-
ние порока до операции, послеоперационных
швов и послеоперационного рубца в отдаленном
периоде. Функциональная оценка состояния
здоровья проводилась на основе показателей
кардиоинтервалографии в покое и в ортопробе с
расчетом Мо, АМо, ДХс, ИН, ВПР, полученных
в дооперационных периодах уранопластики.
Оценивались биохимические показатели обмена
веществ:
протеинограмма,
липидограмма,
Са
2+
/Мg
2+
. Функциональная оценка состояния
микроциркуляторного русла выполнена с помо-
щью метода лазерной доплеровской флоумет-
рии. Предоперационная медикаментозная кор-
рекция вегетативных и метаболических наруше-
Обоснование необходимости специальной подготовки пациентов с орофациальными…
124 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
ний включала: комплекс омега 3 кислот с фолие-
вой кислотой (янтарная капля) по 5 капель 2 раза
в день в течение месяца; левокарнитин (метакар-
тин) 20% р-р по 5 капель 2 раза в день до еды, не
менее 1 месяца; 3-х валентное железо (мальто-
фер) - в зависимости от тяжести анемии от 25 до
50 мг (10-20 капель) в день, не менее 1 месяца.
Хирургическое лечение у всех детей проводи-
лось по методу Лимберга-Обуховой, в зависимо-
сти от выраженности дефекта верхней губы бы-
ли применены методы Лимберга или Tennison.
Для оценки эффективности терапии осуществля-
лась сравнительная оценка результатов лечения
детей основной 1 группы 8 (16%), которые полу-
чали курс предоперационной подготовки, и де-
тей контрольной 2 группы 42 (84%), где не про-
водилась медикаментозная предоперационная
подготовка. Эстетический результат хейлорино-
пластики в обеих группах оценивался через 6-8
месяцев.
Результаты исследований.
У всех детей,
поступающих на этап хирургического лечения,
при регистрации кардиоциклов отмечалась ис-
ходная симпатикотония. Сравнение отдельных
параметров кардиоинтервалографии у детей ос-
новной группы с параметрами у практически
здоровых детей показало увеличение амплитуды
моды (АМо) (р=0,035), активности парасимпа-
тической системы (Dx) (р=0,0001), а также уве-
личение индекса напряжения (ИН) (р=0,0001).
Достоверных изменений показателей и активно-
сти гуморального звена (Мо) не получено
(р=0,192). При оценке кардиоинтервалографии
до оперативного лечения в 40% случаев опреде-
лялась фаза декомпенсации, в 20% -фаза относи-
тельной компенсации и в 40% - напряженной
адаптации. Такие изменения свидетельствуют о
выраженном напряжении регуляторных меха-
низмов и высоком риске развития дезадаптации.
Исходная симпатикотония оказывала вы-
раженное катаболическое влияние на метабо-
лизм с переключением с преимущественно угле-
водного на липидный тип обмена веществ. По-
добные изменения метаболизма были зареги-
стрированы на этапе до оперативного лечения.
Гиперлипидемия была преимущественно за счет
холестерина (p=0,0001), при одновременном
снижении уровня триглицеридов (p=0,007),
обеспечивающих трофическую функцию в орга-
низме. Снижение уровня общего белка в крови
(p=0,0085), сопутствующее дислипидемии, сви-
детельствует
о
развывшемся
белково-
энергетическом дефиците в организме. Повыше-
ние уровня глюкозы в плазме крови (p=0,0001)
реакция, направленная на восполнение возник-
шего энергетического дефицита, связана с раз-
витием периферической инсулин резистентности
за счет усиления симпатических влияний и по-
вышения уровня кортизола в крови. На этом
фоне развивалась вторичная гипомагнеземия
(p=0,265), замедляющая восстановление физио-
логических показателей вне стрессового состоя-
ния. Учитывая выявленные вегетативные и ме-
таболические изменения, детям с ВРГН для по-
вышения уровня гомеостатического потенциала
и эффективности оперативного вмешательства
проводилась
предоперационная
фармако-
терапевтическая подготовка в течение 1 месяца
перед операцией. При исследовании особенно-
стей течения послеоперационного периода в
первой группе отмечалось наличие менее выра-
женного отека мягких тканей по сравнению с
детьми, которым не проводилась медикаментоз-
ная терапия в предоперационном периоде. Осо-
бенно это было заметно у детей с двухсторонней
локализацией порока развития верхней губы и
неба. Снижение послеоперационного отека,
несомненно, благоприятно влияет на кровоснаб-
жение перемещенных тканей, улучшает их мета-
болизм и приводит к образованию менее замет-
ных послеоперационных рубцов. Дисциркуля-
торные нарушения и развитие краевого некроза,
приведшие в последующем к плохому или не-
удовлетворительному косметическому результа-
ту, во второй группе были в 14 случаях, что при-
вело к удлинению времени нахождения детей на
стационарном лечении в среднем на 3,2+1,4
(p=0,95) дня, а в первой группе такие результаты
были в 1 случае. При этом удлинение периода
лечения составило 2,5+0,5(p=0,95) дней.
Оценка ближайших и отдаленных резуль-
татов показывает, что из 42 детей второй группы
в 6 случаях потребовались повторные ранние
операции, в связи с рубцовой деформацией
верхней губы. В первой группе не потребовалась
оперативная коррекция в связи с рубцовым уко-
рочением пролябиума. Осмотр при повторном
поступлении через 6-8 месяцев показал, что про-
ведение курса медикаментозной терапии благо-
приятно влияет на косметические результаты
оперативной коррекции. Улучшение заживления
отмечалось как у детей с односторонней, так и
двухсторонней локализацией порока развития
верхней губы. В раннем послеоперационном пе-
риоде, после проведения предоперационной
подготовки, отмечался меньший, по сравнению с
группой 2, отек. Дисциркуляторные нарушения
встречались реже и в менее выраженной форме.
В группе сравнения количество и относительная
площадь краевых некрозов лоскутов была мень-
ше. Подавляющее большинство послеопераци-
онных рубцов были правильной формы, узкие,
без склонности к гипертрофии, более бледные и
мягкие. Среди всех больных второй группы при-
Р.А. Шамсиев, Ж.А. Шамсиев, Д.О. Атакулов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 125
чиной неудачи первичной операции был краевой
некроз лоскута и расхождение раны в области
формирования рубца, что привело к образова-
нию грубых гипертрофических рубцов в 23,3%
случаев. Повторные корригирующие операции, в
более позднем возрасте (2-3 года), позволили
получить косметически более приемлемый ре-
зультат. В первой группе заживление послеопе-
рационной раны происходило в более благопри-
ятных условиях, что привело к тому, что, в ка-
тамнезе мы наблюдали более «нежное» рубцева-
ние, в редких случаях требующие дополнитель-
ной коррекции. Повторные корригирующие опе-
рации не проводились. На основе таких наблю-
дений можно утверждать, что курс препаратов,
корригирующих вегетативные и метаболические
показатели в предоперационном периоде, улуч-
шает результат оперативного лечения.
Для оценки влияния и эффективности про-
водимой медикаментозной коррекции в пред-
операционном периоде на состояние микроцир-
куляции выполнено сравнение показателей ла-
зерная допплерофлоуметрия у детей в группах 1
и 2. Оценка базального кровотока области ис-
следования проводилась по шести основным по-
казателям, отражающим состояние микроцирку-
ляторного русла (М, Dx, Kv, нейрогенный тонус,
миогенный тонус, показатель шунтирования).
Средние показатели и постоянная состав-
ляющая кровотока для около рубцовых тканей у
детей с и без предоперационной подготовки бы-
ли схожи и не имели достоверных различий
(p=0,2). Таким образом, разницы в общем уровне
кровоснабжения кожи после операции в двух
группах не получено. Средняя модуляция крово-
тока (Dx) кожных покровов до и после операции
возрастала в обеих группах больных (с
10,41+0,85 до 21,17+2,11 и с 11,23+0,65 до
14,67+1,02, в группе 1 и 2, соответственно). Тем
не менее, у детей после предоперационной под-
готовки этот показатель оказался достоверно
выше (р=0,0063), что свидетельствует о более
глубокой модуляции микрокровотока. Похожая,
но достоверно более выраженная динамика от-
мечена и для коэффициента вариации кровотока.
При исследовании околорубцовых тканей в
группах 1 и 2, показатель Kv был достоверно
(р=0,0015) выше у детей с проведенной предопе-
рационной подготовкой. Таким образом, было
получено улучшение состояния микроциркуля-
ции связанное с увеличением Dx за счет актив-
ных факторов при практически неизмененной
величине М, в отличие от группы детей без под-
готовки, где этот показатель снижался. При ана-
лизе компонентов тонуса микрососудов, показа-
тель миогенного тонуса в группе сравнения
снижался достоверно больше, чем в основной
группе (р=0,0004). Сохранение нейрогенного
тонуса на прежнем уровне свидетельствовало о
физиологическом доминировании нейрогенного
диапазон в артериолах (p=0,067 иp=0,014, в
группе 1 и 2, соответственно). Значение показа-
теля шунтирования у детей с предоперационной
подготовкой, приближающееся к единице
(1,05+0,07) свидетельствовала о физиологиче-
ской реакции микрососудистого русла на опера-
ционный стресс, в отличие от группы 2, где этот
показатель был выше (1,16+0,04), что свидетель-
ствовало о движении кровотока в обход нутри-
тивного русла. Так как основное значение для
оценки изменений имеет динамика микроцирку-
ляции до и после оперативной коррекции, полу-
ченные данные сведены в диаграмму (рис.1).
Коэффициент вариации микрососудистого
кровотока в околорубцовой области у детей в
группе 1 и 2 в здоровых тканях не имел досто-
верных различий (143,87+25,76 и 159,91+22,98,
p=0,64).
Рис. 1.
Показатели лазерной доплерофлоуметрии у детей с и без предоперационной подготовки
Обоснование необходимости специальной подготовки пациентов с орофациальными…
126 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
После проведения медикаментозного кур-
са предоперационной подготовки у детей в
группе 1, при исследовании по аналогичной
схеме, отмечено увеличение коэффициента ва-
риации микрососудистого кровотока в около-
рубцовой зоне (с 143,87+25,76 до 192,03+28,13,
р=0,19). Достоверное увеличение этого показа-
теля относительно группы 2 (p=0,0015) отражает
улучшение микроциркуляции, так как в резуль-
тате усиления эндотелиальной секреции, улуч-
шения нейрогенного и миогенного механизмов
контроля сосудистой стенки, достигается воз-
можность более полного изменения кровотока.
Возможность резкого увеличения микроцирку-
ляторного кровотока в тканях снижает риск
ишемических расстройств в критических усло-
виях течения послеоперационного раневого про-
цесса, что положительно сказывается на процес-
сах заживления послеоперационной раны.
Таким образом, проводимая предопераци-
онная подготовка по коррекции железодефицит-
ных состояний, нарушений липидного спектра и
направленная на улучшение микроциркуляции
позволила получить более выгодные результаты
в ближайшем и отдаленном периодах за счет
улучшения показателей вегетативного баланса и
показателей микроциркуляции мягких тканей
верхней губы.
Литература:
1.
Виссарионов В.А., Карякина И.А. Комплекс-
ная реабилитация больных с деформациями носа
после односторонней хейлопластики // Россий-
ская ринология. 2005.- №3.-С. 29-34.
2.
Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Лечения двух-
сторонних расщелин верхней губы // Журнал
Стоматология.- Т.92.№2.-2013.-С.60-64.
3.
Демикова Н.С., Кобринский Б.А. Эпидемио-
логический мониторинг врожденных пороков
развития в Российской Федерации. – М.: ООО
«ПрессАрт», 2011. – 236 с.
4.
Иванов А.И., Короленкова М.В., Воробьев
Р.О. Стандартизация алгоритма лечения детей с
расщелиной губы и неба с применением компь-
ютерных методов учета данных. Журнал Стома-
тология.-Т.87.(1).-2008.-С. 77-78.
5.
Лалетин А.И., Ястремский А.Р. Ситуацион-
ный анализ заболеваемости врожденными
несращениями губы и неба и организация Цен-
тра диспансеризации детей с врожденной пато-
логией челюстно-лицевой области. Журнал Сто-
матология Т.91.№2.-2012.-С.51-53.
6.
Мушковская С.С., Куликов А.В. Остаточные
деформации лица после врожденных расщелин
губы и неба и методы их коррекции // Анналы
пластической, реконструктивной и эстетической
хирургии. 2004. - № 4. - С. 116-117.
7.
Старикова Н.В., Удалова Н.В. Современные
технологии раннего ортопедического лечения
пациентов с расщелиной губы и неба // Журнал
Стоматология Т.92.№4.-2013.-С.66-69.
8.
Тапия-Фернандес В. Техника открытой рино-
пластики при асимметрии внутренних опорных
структур кончика носа (клинический опыт) //
Эстетическая медицина. 2004. - Т.3.№1. - С. 35-
41.
9.
Calzolari E., Rubini N., Neville A., Bianchi F.
EUROCAT an orofacial clefts: The Epidemiology
of orofacial clefts in 30 European regions. Special
Report // WHO, Geneva. – 2004. – P. 1-14.
10.
Cooper M.E., Stone R.A., Liu Y. et al. Descrip-
tive Epidemiology of nonsyndromic cleft lip with or
without cleft palate in Shanghai, China, from 1980
to 1989 // Cleft Palate Craniofac. J. – 2000. – V. 37,
N 3. – P. 274-280.
11.
Hоzyаsz K.K. Thе sеаrсh fоr risk fасtоrs thаt
соntributе tо thе еtiоlоgy оf nоn-syndrоmiс сlеft liр
with оr withоut сlеft раlаtе (СL/Р) in thе Роlish
рорulаtiоn // Реdiаtriа Роlskа. – 2010. – V.85, N 6.
– С. 609-623.
12.
Jаgоmаgi T., Sооts M., Sааg M. Ерidеmiоlоgiс
fасtоrs саusing сlеft liр аnd раlаtе аnd thеir
rеgulаritiеs
оf
оссurrеnсе
in
Еstоniа
//
Stоmаtоlоgijа. – 2010. – Т. 12, N 4. – Р. 105-108.
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ
СПЕЦИАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕН-
ТОВ С ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ РАСЩЕЛИ-
НАМИ К КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИМ
ОПЕРАЦИЯМ
Р.А. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ,
Д.О. АТАКУЛОВ
В настоящее исследование вошли дети с
врождённой расщелиной верхней губы и неба,
находившиеся под наблюдением в отделении
плановой хирургии и хирургии новорожденных
РСНПМЦП в период с 2009 год по 2013 год. Из
всех 50 больных детей у 29 наблюдалась расще-
лина верхней губы, а 21 больного расщелина
верней губы сочеталась с расщелиной неба. Воз-
раст больных к моменту операции колебался от
1 месяцев до 3 лет. Проводимая предоперацион-
ная подготовка по коррекции железодефицитных
состояний, нарушений липидного спектра и
направленная на улучшение микроциркуляции
позволила получить более выгодные результаты
в ближайшем и отдаленном периодах за счет
улучшения показателей вегетативного баланса и
показателей микроциркуляции мягких тканей
верхней губы.
Ключевые слова:
врождённые расщели-
ны верхней губы, расщелины неба, пластические
операции.
