182
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ У ДЕТЕЙ С МИОКАРДИТАМИ
Карджавова Гульноза Абилкасимовна
PhD, ассистент кафедры 1-Педиатрии и неонатологии,
Самаркандский государственный медицинский университет
Самарканд, Узбекистан
Тожиев Бегали Хакназарович
врач-реаниматолог отделении детской реанимации Самаркандского филиала
Республиканского научного центра скорой медицинской помощи
Самарканд, Узбекистан
https://doi.org/10.5281/zenodo.10876637
Аннотация.
Пневмония у детей - одна из актуальных проблем педиатрии, что
определяется сохраняющейся высокой заболеваемостью и тяжелым прогнозом, особенно
у детей раннего возраста. Целью исследования явилась оценка эффективности и
применения левокарнитина в лечении и профилактике миокардитов у детей. Было
обследовано 150 детей в возрасте от 1 до 5 лет с пневмонией, которых мы разделили на 4
группы. Результатами доказано, что на фоне внебольничной пневмонии у детей
маскируется все симптомы острой сердечной недостаточности, причиной которого в
большинстве случаев является острая коронарная недостаточность, изменение сердечной
мышцы при этой патологии у детей повышает риск возникновения тяжелых
нежелательных осложнений со стороны сердца, что в дальнейшем необходимо включить
в комплексную терапию препарат левокарнитин.
Ключевые слова:
острый миокардит, внебольничная пневмония, левокарнитин,
дети.
ASSESSMENT OF THE EFFECTIVENESS OF NEW THERAPEUTIC APPROACHES
FOR COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN WITH MYOCARDITIS
Abstract.
Pneumonia in children is one of the pressing problems of pediatrics, which is
determined by the continued high incidence and severe prognosis, especially in young children.
The purpose of the study was to evaluate the effectiveness and use of levocarnitine in the treatment
and prevention of myocarditis in children. We examined 150 children aged 1 to 5 years with
pneumonia, whom we divided into 4 groups. The results proved that against the background of
community-acquired pneumonia in children, all symptoms of acute heart failure are masked, the
cause of which in most cases is acute coronary insufficiency; changes in the heart muscle with this
183
pathology in children increases the risk of severe undesirable complications from the heart, which
must be included in the future The drug levocarnitine is included in complex therapy.
Key words:
acute myocarditis, community-acquired pneumonia, levocarnitine, children.
Актуальность.
Последние несколько десятилетий тяжелые пневмонии остаются
одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к
росту числа больных и стабильно высокой летальности, несмотря на использование новых
принципов и методов лечения [5,7,8]. Одной из главных причин острого миокардита на
сегодняшний день являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые
остаются самыми распространёнными и глобальными заболеваниями у детей [10].
Сердечно-сосудистая недостаточность типична для пневмонии, особенно у детей раннего
возраста. Она развивается бурно, уже на ранних стадиях заболевания. При неосложненном
течении болезни имеет место клинически скрытая сердечная недостаточность,
диагностируется с помощью инструментальных исследований таких как ЭКГ, Эхо КГ [9,
11]. При внебольничной пневмонии у детей нарушении функции сердечно-сосудистой
системы может клинически проявиться в виде коронарной недостаточности, а чаще
сердечно-сосудистой недостаточности [11]. Каждая эпидемия гриппа сопровождающихся с
осложнением пневмонии у детей связано увеличением числа случаев острого миокардита,
что определяет актуальность изучения этой проблемы.
Гипоксия, патогенетически возникающая при пневмонии и тем более при
пневмонии с миокардитами у детей, является мощным стрессорным фактором,
способствующей развитию вторичной митохондриальной дисфункции, нарушению
клеточного энергообмена и может быть связано с дефицитом L-карнитина. При
нарушении клеточного метаболизма страдают наиболее энергозависимые органы и
системы, среди которых дыхательная и сердечно-сосудистая системы [4].
В настоящее время накоплен клинический опыт по применению левокарнитина в
педиатрии, разработаны рекомендации по его дозированию при различной патологии и
состояниях у детей [1].
Принимая во внимание характер выявленных нарушений при ВПМ у детей, нами в
качестве оптимального препарата с метаболическим действием выбран «Элькар®»
дествующее вещество левокарнитин. Препарат применялся в дозе 100 мг/сутки в 2 приема
внутрь, в течении всего срока лечения больных.
184
Цель.
Оценить эффективность лечения левокарнитином при внебольничных
пневмониях с миокардитами у детей.
Материалы и методы исследования.
Проанализировано результаты комплексного
лечения 150 больных детей с внебольничной пневмонией на базе I и II детских отделений
и отделений интенсивной терапии Самаркандского филиала Республиканского научного
центра экстренной медицинской помощи. Изучены результаты анамнестических,
клинических, общепринятых лабораторных, микробиологических, вирусологических,
инструментальных и специальных методов обследований у 150 детей с внебольничными
пневмониями в возрасте от 1 месяцев до 5 лет, из них 120 больных с сопутствующими
миокардитами.
При проведении анализа эффективности различных терапевтических подходов на 2-
м этапе исследования 120 детей с внебольничными пневмониями с миокардитами (больные
из группы В и С с 1-го этапа исследования) были разделены на 4 группы:
Во I группу 30 больных с внебольничной пневмонии с миокардитом получавшие
стандартную терапию.
Во II группу 30 больных с внебольничной пневмонии с миокардитом получавшие
пентоксифиллин в комплексе стандартной терапии.
В III группу – 30 больных с внебольничной пневмонии с миокардитом получавшие
левокарнитин в комплексе стандартной терапии.
В IV группу - 30 больных с внебольничной пневмонии с миокардитом получавшие
пентоксифиллин и левокарнитин в комплексе стандартной терапии.
Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии заболевания, тяжести
течения, осложнениям, сопутствующей патологии и проводимой базисной терапии.
Критериями исключения из исследования явились больные с хроническими
(наследственными) заболеваниями бронхолегочной системы и врожденными пороками
сердца закономерно сопровождающихся сердечно-сосудистыми изменениями.
Формирование групп и подгрупп с целью оценки диагностики и эффективности
лечения проводилось с соблюдением принципов рандомизации и простого слепого метода.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей.
Верификация диагноза пневмонии проводилась по классификации основных
клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, одобренной на заседании XVIII
Национального конгресса по болезням органов дыхания [3]. Использовали классификацию
миокардитов у детей рабочей группы Ассоциации детских кардиологов России [6].
185
При поступлении больным назначалась идентична по базисной терапии пневмонии и
миокардитов в соответствии с используемыми на сегодняшний день протоколами и
клиническими рекомендациями [2,6].
Анализ больных по половым различиям показал, что преимущественно болели
мальчики (58,7%) в сравнении с девочками (41,3%).
Среди обследованных больных большинство составляли дети в возрасте 3-4 лет - 81
(54,0%), от 1 до 2 лет - 47 (31,2%) и реже у детей в возрасте 5 лет - 22 (14,7%), что
сопоставимо с литературными данными по заболеваемости пневмоний.
Выписка больных детей из стационара проводилась с учетом специфики работы
службы ЭМП по стандартам диагностики и лечения, в которых рекомендуемые сроки
стационарного лечения составляют при внебольничной пневмонии
11 дней. В дальнейшем,
при необходимости, наблюдение и лечении выписанных больных.
Результаты исследования
. Динамика клинических показателей (рис.3) показала
улучшение симптоматики у больных получавших левокарнитин в сравнении с
традиционным лечением от 0,6 до 1,9 дней. Улучшение общего состояния у больных III
группы наступало на 6,4±0,3 сутки, цианоз носогубного треугольника исчезал на 6,6±0,3
сутки, нормализация температуры на 6,4±0,4 сутки, нормализация аускультативных
данных в легких на 8,4±0,5 сутки, исчезновение дыхательной недостаточности на 7,2±0,3
сутки, нормализация границ сердца выявлялась на 9,0±0,6 сутки, исчезновение
систолического шума на 10,7±0,5 сутки, но статистическим недостоверным в сравнению с
I группой (Р>0,1, Р>0,2, Р>0,5).
Только исчезновение акроцианоза на 7,9±0,5 сутки и тахикардии на 8,0±0,4 сутки,
показало достоверную эффективность воздействия левокарнитина на течения заболевания
(P<0,05, P<0,01). Однако, по продолжительности стационарного лечения (11,6±0,6 сутки)
не выявлено достоверного клинического преимущества левокарнитина при ВПМ у детей, в
сравнении с традиционной терапией (Р>0,1).
186
Рисунок 1. Динамика ликвидации основных признаков внебольничной
пневмонии с миокардитами у больных I и III групп.
Примечание: – I группа, – III группа, * - Р< 0,05, Р< 0,01 - достоверность
различий между группами.
Таблица 1
Состояние ЭХОКГ при поступлении у больных в зависимости от метода лечения
(M±m)
показатели
контроль
Группа I
Группа III
Р
1
Р
2
Р
3
КСР, см
2,44±0,11
3,91±0,23
3,78±0,20
<0,001
<0,001
>0,5
КСО, мл
22,39±1,01
65,57±2,95
59,83±3,15
<0,001
<0,001
>0,2
КДР, см
3,72±0,17
4,79±0,26
4,65±0,23
<0,001
<0,001
>0,5
КДО, мл
58,48±2,13
114,05±5,28
116,32±4,11
<0,001
<0,001
>0,5
УО, мл
36,19±1,58
54,52±2,26
50,46±2,24
<0,01
<0,001
>0,2
ФВ, %
61,7±2,2
48,8±4,4
44,9±3,1
<00,01
<0,001
>0,5
P
1
, P
2
, P
3
– достоверность различий между контрольной и I группой, контрольной и
III группой и I и III группой соответственно
При клиническом выздоровлении ЭХОКГ исследования показали (таблица1), что
проведение
метаболической
терапии
проявилось
ускоренной
нормализацией
внутрисердечной гемодинамики, в сравнении базисной терапией. Так в III группе
7,2
7,3
9,8
7,2
9,7
8,1
10,3
9,3
11,3
12,9
6,4
6,6
7,9
6,4
8,4
7,2
9
8,0
10,7
11,4
*
*
187
полностью нормализовались показатели КСР, КСО, КДР, УО и только КДО и ФВ не достиг
нормативных значений (Р<0,02, Р<0,01).
Таким образом, применение левокарнитина в базовую терапию ВПМ у детей
нормализуя показатели сократимости левого желудочка улучшает функциональное
состояние миокарда и свидетельствует о целесообразности данного метода при ВПМ у
детей.
Таблица 2
Состояние ЭХО-КГ при выписке у больных в зависимости от метода лечения
(M±m)
показатели
контроль
Группа I
Группа III
Р
1
Р
2
Р
3
КСР, см
2,44±0,11
3,04±0,14
2,48±0,12
<0,001
>0,5
<0,01
КСО, мл
22,39±1,01
37,45±1,64
21,39±1,39
<0,001
>0,5
<0,001
КДР, см
3,72±0,17
4,05±0,16
3,78±0,15
>0,2
>0,5
>0,2
КДО, мл
58,48±2,13
71,84±4,51
58,37±2,29
<0,01
<0,01
>0,5
УО, мл
36,19±1,58
35,73±2,38
42,52±2,12
>0,5
>0,5
>0,5
ФВ, %
61,7±2,2
35,5±2,3
64,35±3,5
<0,001
<0,02
<0,001
P
1
, P
2
, P
3
– достоверность различий между контрольной и I группой, контрольной и
III группой и I и III группой соответственно
Исследование системы гемостаза до начала терапии у больных III группы (таблица
3) выявило активацию плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза и угнетение
фибринолиза. В данной группе, в сравнении с контрольной группой, отмечалось
уменьшение продолжительности АЧТВ на 20,8%, уровня фибриногена на 29,5%, в то же
время увеличивались показатели ТВ на 84,7% и ПТВ на 28,2%. Выявляемые снижения
активности ФА на 13,3% и увеличения D-димера на 41,6% объясняется влиянием продуктов
деградации фибриногена, повышаюшихся при активации плазминовой системы,
свидетельствуя о значительном повреждении эндотелия микроциркуляторного русла, что
отражало нарушение в системе гоместаза.
188
Таблица 3
Состояние коагуляционного гемостаза при поступлении у больных в зависимости от
метода лечения (M±m)
показатели
контроль
Группа I
Группа III
P
АЧТВ, сек
34,93±1,51
23,63±1,83
27,56±1,97
<0,001
Р
1
<0,01
Р
2
>0,2
Р
3
ТВ, сек
10,47±0,59
21,06±0,79
19,34±1,01
<0,001
Р
1
<0,001
Р
2
>0,2
Р
3
Фибриноген, г/л
3,89±0,15
2,23±0,17
2,35±0,17
<0,001
Р
1
<0,001
Р
2
>0,5
Р
3
ПТВ, сек
14,46±0,62
20,45±1,05
18,54±0,81
<0,001
Р
1
<0,001
Р
2
>0,2
Р
3
ФАП, сек
191,96±8,20
258,19±12,44
217,53±13,21
>0,2
Р
1
>0,1
Р
2
>0,5
Р
3
D-димер, нг/мл
252,5±12,0
361,57±30,52
357,56±19,37
<0,01
Р
1
<0,001
Р
2
>0,5
Р
3
P
1
, P
2
, P
3
– достоверность различий между контрольной и I группой, контрольной и
III группой и I и III группой соответственно
Можно констатировать, что изучаемые показатели I и III групп, как и
проанализированных ранее при поступлении I и II групп больных практически не
отличались между собой (Р>0,2, Р>0,5).
Полученные результаты вполне очевидны, так как, отклонения коагуляционного
гемостаза были детерминированы развитием пневмонии и миокардита и в тоже время в
полной мере не проводилась патогенетическая коррекция изменений.
При выписке больных III группы отмечены положительные изменения со стороны
гемостазиологических показателей (таблица 4). Наступила нормализация АЧТВ
189
(32,71±1,08 сек) и ТВ (10,64±0,55 сек), просисходила тенденции нормализации показателей
фибриногена (2,96±0,09 г/л), ПТВ (18,28±0,21 сек), ФАП (228,34±9,41 сек) и D-димера
(293,72±9,00 нг/мл), но не достигшие нормативных значений (Р<0,01,Р<0,001).
Таблица 4
Состояние коагуляционного гемостаза при выписке у больных в зависимости от
метода лечения (M±m)
показатели
контроль
Группа I
Группа III
P
АЧТВ, сек
34,93±1,51
32,70±1,26
32,71±1,08
>0,2
Р1
>0,2
Р2
>0,5
Р3
ТВ, сек
10,47±0,59
11,36±0,63
10,64±0,55
>0,2
Р1
>0,5
Р2
>0,5
Р3
Фибриноген, г/л
3,89±0,15
2,69±0,16
2,96±0,09
<0,001
Р1
<0,001
Р2
>0,2
Р3
ПТВ, сек
14,46±0,62
18,56±0,27
18,28±0,21
<0,001
Р1
<0,001
Р2
>0,5
Р3
ФАП, сек
191,96±8,20
233,38±9,09
228,34±9,41
<0,02
Р1
<0,01
Р2
>0,5
Р3
D-димер, нг/мл
252,5±12,0
302,17±9,20
293,72±9,00
<0,001
Р1
<0,01
Р2
>0,5
Р3
P
1
, P
2
, P
3
– достоверность различий между контрольной и I группой, контрольной и
III группой и I и III группой соответственно
Таким образом, применение левокарнитина в комплексной терапии забодевания, не
приводила к полной нормализации всех изучаемых показателей свертывания крови.
Определялась
незначительная
гиперкоагуляционная
направленность
за
счет
сохраняющимися изменениями уровня фибриногена, длительности ПТВ, состоянием ФА и
снижения D-димера.
190
При поступлении в стационар в группе детей получающих левокарнитин (таблица
4.2.5), активность α-ГБДГ была усилена на 27,7% и повышено значение уровня МВКК на
238,7%, в сравнении с контрольными значениями (Р<0,001). При этом степень нарушений
кардиоспецифических ферментов в сравниваемых I и III групп, как и проанализированных
ранее I и II групп больных практически не отличались между собой (Р>0,5).
Таблица 5
Показатели кардиоспецифических ферментов при поступлении у больных в
зависимости от метода лечения (M±m)
показатели
контроль
Группа I
Группа III
P
α-ГБДГ ед/л
115,1±6,1
192,2±11,2
193,3±9,76
<0,001
Р
1
<0,001
Р
2
>0,5
Р
3
МВКК ед/л
18,1±1,2
66,1±8,1
61,3±3,0
<0,001
Р
1
<0,001
Р
2
>0,5
Р
3
P
1
, P
2
, P
3
– достоверность различий между контрольной и I группой, контрольной и
III группой и I и III группой соответственно
При включении левокарнитина в комплекс терапии у детей ВПМ (таблица 6),
происходит уменьшение патологической активности кардиоспецифических ферментов. В
III группе выявлено значимое уменьшением и достижением нормативных показателей α-
ГБДГ - 127,0±6,3 ед/л (Р>0,2), что на 16,4% лучше в сравнении I группой - 151,3±8,9 ед/л
(Р<0,01). Несмотря на значимые различия между III и I группами (Р<0,01) и тенденции
снижения МВКК до 31,6±2,4 ед/л и 40,3±2,4 ед/л, не достигли нормативных значений. При
этом, при применение левокарнитина уровень МВКК снизился на 21,6% в сравнении с
традиционной
терапией
(Р<0,01).
Постепенное
восстановление
метаболизма
миокардиальной системы у больных III группы проявляясь восстановлением α-ГБДГ, по
всей видимости отражают эффективность применения левокарнитина в комплексной
терапии заболевания.
191
Таблица 6
Показатели кардиоспецифических ферментов при выписке у больных в зависимости
от метода лечения (M±m)
показатели
контроль
Группа I
Группа III
P
α-ГБДГ ед/л
115,1±6,1
151,4±7,5
127,0±6,3
<0,001
Р
1
>0,2
Р
2
<0,01
Р
3
МВКК ед/л
18,1±1,2
40,3±2,4
31,6±2,4
<0,001
Р
1
<0,001
Р
2
<0,01
Р
3
Примечание. P
1
, P
2
, P
3
– достоверность различий между контрольной и I группой,
контрольной и III группой и I и III группой соответственно.
Обсуждение результатов.
Гипоксия, патогенетически возникающая при
пневмонии и тем более при пневмонии с миокардитами у детей, является мощным
стрессорным фактором, способствующим развитию вторичной митохондриальной
дисфункции, нарушению клеточного энергообмена и может быть связано с дефицитом L-
карнитина. При нарушении клеточного метаболизма страдают наиболее энергозависимые
органы и системы, среди которых дыхательная и сердечно-сосудистая системы [4].
В настоящее время накоплен клинический опыт по применению левокарнитина в
педиатрии, разработаны рекомендации по его дозированию при различной патологии и
состояниях у детей [1].
В исследовании при миокардитах у детей с острыми кишечными инфекциями,
доказывается эффективность метаболических препаратов в том числе и левокарнитина,
применение которого снижает длительность течения заболевания [8].
Выводы.
Таким образом, включение левокарнитина в комплексную терапию
внебольничной пневмонии с миокардитами, оказывает положительное влияние на
динамику клинической симптоматики, способствуют нормализации ЭХОКГ данных,
состояния коагуляционного гемостаза и кардиоспецефических ферментах, позволяя
сделать вывод о целесообразности метаболических препаратов в комплексной терапии
заболевания у детей.
192
REFERENCES
1.
Брин И. Л., Дунайкин М. Л., Лисицина С. В. Проблемы дозирования препаратов
карнитина в детском возрасте //Российский вестник перинатологии и педиатрии. –
2014. – Т. 59. – №. 4.
2.
Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. – М.: Оригинал-макет,
2015. - 64 с.
3.
Калинина М. А., Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф. Левокарнитин в детской практике
//Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2018. – Т. 2. – №. 10. – С.
40-44.
4.
Калинина М. А., Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф. Левокарнитин в детской практике
//Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. – 2018. – Т. 2. – №. 10. – С.
40-44.
5.
Карджавова Г.А.2 , Лим М.В., Урунова М.А. Этиологическая структура внебольничной
пневмонии у детей с миокардитами //Журнал кардиореспираторных исследований -
2021 №4.
6.
Миокардит у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России. М. 2016. 44
с.
7.
Плуфф Ж.Ф., Файл ТМ-младший, Брейман Р.Ф. и другие. Переоценка определения
болезни легионеров: использование анализа на антиген в моче. Общественная группа
по изучению заболеваемости пневмонией. Клин Infect Dis 1995; 20: 1286-91.
8.
Руженцова Т. А. Диагностика и терапия поражений миокарда у детей, больных острыми
кишечными инфекциями (клинико-экспериментальное исследование) //Автореф.
дисс.... д. м. н. – 2016.
9.
Стреляева, А.В. Токсическая кардиопатия и миокардиты пециломикоза и другой
этиологии у детей / А.В. Стреляева, Х.Н. Шадиева, Н.Б. Лазарева [и др.] // Российский
кардиологический журнал. - 2010. - № 3. - С.46-52.
10.
Шавази Н.М., Карджавова Г.А. , Лим М.В. , Атаева М.С.Особенности течения
внебольничной пневмонии у детей с миокардитом Ж. Вопросы науки и образования. №
33 (117), сентябрь. 2020. С. 21-25.
11.
Шавази Н.М., Карджавова Г.А. Комплексная диагностика и оптимизация лечения
внебольничной пневмонии у детей с миокардитом / Дис. . Кандидат наук. Самарканд.
Узбекистан. 2023.
193
12.
Шавази Н.М., Лим М.В., Каримова Г.М. "Состояние сердечной гемодинамики по
данным эхокардиографического исследования у детей раннего возраста с пневмонией,
осложненной инфекционнотоксическим шоком". Вестник экстренной медицины. № 3,
2013. C. 289-290.
13.
Шавази Н.М.1 , Карджавова Г.А. Диагностические значение кардиальных маркеров у
детей с миокардитами на фоне внебольничной пневмонии //Ж. Проблемы биологии и
медицины – 2022.№2 (135).
14.
Шавази Н.М.1 , Карджавова Г.А.2 , Лим М.В.3 , Лим В.И., Гайбуллаев Ж.Ш. //
Kлиническая характеристика острого миокардита у детей на фоне внебольничной
пневмонии-Ж.
15.
Shavazi N.M., Kardzhavova G.A., Lim M.V., Atayeva M.S. // Features of the course of
community-acquired pneumoniya in children with miocardites// J. Questions of science and
education-2020.№33(117).
16.
Shavazi N.M., Kardzhavova G.A., Lim M.V., Gaybullayev ; a;J.Sh. Monitoring the
etiological aspects of community-acquired pneumoniya in children //J. Problems of biology
and medicine– 2021.№3 (128).
