17
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
течения кандидоза определяют необходимость изуче
-
ния биологических особенностей Candida вызываю
-
щих инфекционные процессы в полости рта, а также
этиологическую значимость изолируемых штаммов с
учетом их количества, морфофункциональных харак
-
теристик и набора факторов патогенности.
Список литературы
1. Довнар А.Г., Александрова Л.Л., Варивода Е.Б. Ча
-
стота выявления грибов рода Candida и уровень
информированности стоматологов по кандидозу
слизистой оболочки ротовой полости // Сборник
научных работ студентов Республики Беларусь
«НИРС 2011». – Минск, 2012. – С. 329-330.
2. Керимов Е.А. Исследование взаимосвязи количе
-
ственной высеваемости грибов Candida spp. с фак
-
торами их патогенности у больных кандидозом
пищеварительного канала // Сучасна гастроенте
-
рология. – 2011. – №3 (59). – С. 34-38.
3. Летяева О.И., Гизингер О.А., Абрамовских О.С.,
Семенова И.В. Папилломавирусная инфекция и
вульвовагинальный кандидоз: комплексный подход
к терапии // Человек и лекарство: Сб. материалов
19-го Рос. нац. конгресса. – М., 2012. – С. 314.
4. Марку Д.Д. Грибы рода Candida как представи
-
тели нормальной микрофлоры и как возбудители
кандидоза // GISAP Medical Science, Phar. Macol. –
2013. – Vol. 6. – С. 38-41
5. Молоков В.Д., Галченко В.М. Кандидоз полости
рта: Учеб.-метод. пособие. – Иркутск, 2009. – 25
с.
6. Мороз А.Ф., Снегирёва А.Е. Грибы рода Candida
(Методы выделения, идентификации на видовом
уровне и определение чувствительности к проти
-
вогрибковым препаратам): Метод. рекомендации.
– М., 2009. – 56 с.
7. Тилавбердыев Ш.А. Клинико-иммунологическая
характеристика кандидоза слизистой оболочки
полости рта у иммунокомпрометированных боль
-
ных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ташкент,
2010. – 22 с.
8. Chalmers С., Gaur S., Chew J. et al. Epidemiology
and management of candidaemia – a retrospective
multicentre study in five hospitals in the UK // J.
Mycos. – 2011. – Vol. 54 (Suppl. 6). – P. 795-800.
9. Pemán J., Cantón E., Linares-Sicilia M.J. et al.
Epidemiology and antifungal susceptibility of
bloodstream fungal isolates in pediatric patients:
a Spanish multicenter prospective survey // J. Clin.
Microbiol. – 2011. – Vol. 49 (Suppl. 12). – P. 41584163.
10. Pfaller М.А., Neofytos D., Diekema D. et al.
Epidemiology and outcomes of candiemia in 3648
patients: data from the Prospective Antifungal Therapy
(PATH Alliance®) registry, 2004-2008 // J. Diag.
Microbiol. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 74 (Suppl. 4). – P.
323-331.
Цель:
изучение возможности использования ла
-
зерной допплеровской флоуметрии сосудов пародон
-
та для выявления заболеваний сердечно-сосудистой
системы на стоматологическом приёме.
Материал и
методы:
в исследовании, проведённом нами в тече
-
ние 2016-2017 гг., приняли участие 54 пациента в воз
-
расте от 35 до 55 лет, находившиеся на лечении в сто
-
матологической поликлинике ФГБОУ ВО «ВолгГМУ»
Минздрава России по поводу заболеваний пародонта
различной степени тяжести. Все пациенты отрицали
у себя наличие заболеваний сердечно-сосудистой си
-
стемы или не знали об их существовании.
Результа
-
ты:
в результате проведённых исследований наличие
сердечно-сосудистого заболевания было заподозрено
у 31 (57,4%) пациента, которым рекомендовали обсле
-
дование у врача-клинициста. Проконсультировались
у участкового терапевта 22 (40,74%) человека.
Выво
-
ды:
включение лазерной допплеровской флоуметрии
в алгоритм обследования пациентов с пародонтитом
невыясненной этиологии позволит снизить риск ос
-
ложнений, связанных с поздней диагностикой ССЗ, и
повысит качество оказания медицинской помощи на
-
селению.
Ключевые слова:
состояние пародонта, заболева
-
ния сердечно-сосудистой системы, лазерная доппле
-
ровская флоуметрия.
ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ
ФЛОУМЕТРИЯ СОСУДОВ
ПАРОДОНТА КАК
МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ
ПРИЁМЕ
УДК: 616.1-07:616.31-07
Головин А.Д., Наумова В.Н.
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Волгоград, Россия
18
STOMATOLOGIYA
Практически все заболевания внутренних органов
в той или иной степени находят отражение в полости
рта [4]. Например, длительный период заболевания
астмой и лечения кортикостероидными препаратами
сопровождается уменьшением скорости саливации,
снижением рН зубного налета, повышением крово
-
точивости десен, увеличением риска развития и ин
-
тенсивности кариеса зубов [5]. У лиц с хроническими
заболеваниями почек повышена распространенность
патологии слизистой оболочки полости рта и воспа
-
лительных заболеваний пародонта [6]. При заболе
-
ваниях центральной нервной системы (детский це
-
ребральный паралич, эпилепсия и др.) уже в детском
возрасте повышается распространенность и интен
-
сивность кариеса зубов, ухудшается гигиена полости
рта и состояние маргинального периодонта [2]. У па
-
циентов, страдающих депрессией, синдромом дефи
-
цита внимания и гиперактивности, также отмечается
ухудшение стоматологического здоровья [7].
Что касается сердечно-сосудистых заболеваний, то
в настоящее время факт патогенетической общности
атеросклероза и воспалительных заболеваний паро
-
донта общепризнан. Доказано, что хронический па
-
родонтит выступает дополнительным отягощающим
фактором течения ИБС. Тяжесть воспаления паро
-
донта можно расценивать как косвенный диагности
-
ческий маркёр неблагоприятного и осложнённого те
-
чения ишемической болезни сердца. Предполагается,
что нарушение капиллярного кровотока в пародонте
коррелирует с выраженностью системной эндотели
-
альной дисфункции артерий при ишемической бо
-
лезни сердца (Полторак Н.А., 2007). С этих позиций
пародонт вызывает практический интерес как доступ
-
ный визуальной оценке объект ишемической тканевой
модификации при заболеваниях сердечно-сосудистой
системы.
По словам Памелы Мак-Клейн, доктора медицин
-
ских наук, президента Американской академии пе
-
риодонтологии и практикующего пародонтолога, бо
-
лезни пародонта и сердечно-сосудистые заболевания
являются комплексной полиэтиологичной патологи
-
ей, прогрессирующей со временем.
Расстройства микроциркуляции весьма разноо
-
бразны как по своему патогенезу, так и по клиниче
-
ским проявлениям. Поэтому в клинике различных
заболеваний и экстремальных состояний, а также
при коррекции микроциркуляторных нарушений не
-
обходимы методы как оперативной оценки состояния
кровотока на тканевом уровне, так и длительного его
мониторинга. Одним из таких методов является ла
-
зерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).
Среди факторов, определяющих гемоциркуляцию
в организме, одним из главных является строгое со
-
ответствие объема функционирующего сосудистого
русла объему циркулирующей по нему крови. Сба
-
лансированность энергетического обмена и доставки
кислорода в ткани достигается при условии эффек
-
тивного перераспределения потоков крови в микроре
-
гионе органа. Аэробный метаболизм поддерживается
при условии такого перераспределения потоков крови
в органах и тканях, в результате которого достигается
первоочередное и достаточное обеспечение функцио
-
нально нагруженных структур за счет тех, которые в
это время находятся в менее активном состоянии. Пе
-
рераспределение потоков крови в тканях осуществля
-
ется посредством активных ритмических сокращений
стенки микрососудов, называемых вазомоциями (рис.
1). С вазомоциями также сопряжено изменение гидро
-
статического давления в капиллярах, которое в фазу
констрикции снижается, а в фазу дилатации повыша
-
ется, определяя направленность трансмуральных по
-
токов жидкости между кровью и интерстицием.
При торможении активных вазомоций, что наблю
-
дается практически при любых нарушениях микро
-
циркуляции, микрососуды как бы превращаются в
пассивные проводники крови. В результате ряд сосу
-
дистых путей оказывается в стратегическом отноше
-
нии более предпочтительным. Такими оказываются
микрососуды, имеющие больший диаметр, меньшее
число узлов ветвления, меньшую протяженность или
более пологий угол отхождения от материнского ство
-
ла (рис. 2). В силу этих морфофункциональных осо
-
бенностей в них поступает большая часть потока кро
-
ви. Поэтому при прекращении активных вазомоций в
значительной части микроциркуляторного русла объ
-
емный кровоток сокращается, и в тканях появляются
признаки застоя крови и стаза. Таким образом, потеря
вазомоции ведет к шунтированию кровотока, в ре
-
зультате которого большая часть крови, поступающей
в микроциркуляторное русло, движется по меньшей
части капилляров, «обкрадывая» в метаболическом
отношении соседние области микрорегиона [1].
Рис. 1. Активные факторы (эндотелиальные, нейрогенные и миогенные механизмы).
19
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Применение ЛДФ позволяет оценивать состояние и
расстройства микроциркуляции крови и, тем самым,
повысить качество диагностики различных заболева
-
ний, обнаруживать их на более ранних стадиях, на
-
конец, создать базу для более глубокого понимания
патогенеза возникающих расстройств микроциркуля
-
ции, а также осуществлять объективный контроль за
проводимыми лечебными мероприятиями и индиви
-
дуальным подбором фармакологических средств.
Описание метода ЛДФ.
Флоуметрия – функци
-
ональная характеристика тканевого кровотока. Ме
-
тод ЛДФ основывается на оптическом неинвазивном
зондировании тканей лазерным излучением и ана
-
лизе рассеянного и отраженного от движущихся в
тканях эритроцитов излучения (рис. 3). Отраженное
от статических (неподвижных) компонентов ткани
лазерное излучение не изменяет своей частоты, а от
-
раженное от подвижных частиц (эритроцитов) имеет
допплеровское смещение частоты относительно зон
-
дирующего сигнала. Переменная составляющая от
-
раженного сигнала определяется двумя факторами:
концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме
и их скоростью. Глубина оптического зондирования
ткани зависит от длины волны лазерного источника и
от типа ткани.
Показания к применению ЛДФ.
Основным пока
-
занием к применению ЛДФ является необходимость
оценки системного состояния микроциркуляции у
больных с:
- заболеваниями сердца,
- хроническими и острыми заболеваниями артери
-
альных сосудов,
- венозной недостаточностью,
- диабетом,
- коллагенозами,
- заболеваниями органов дыхания,
- заболеваниями почек,
- заболеваниями печени и желудочно-кишечного
тракта,
- при подборе адекватной терапии,
- при контроле эффективности проводимой тера
-
пии,
- при экстремальных состояниях,
- при даче анестезиологического пособия; а также
локальных расстройств микроциркуляции у больных с:
- кожными заболеваниями,
- ожогами и другими поражениями кожного покро
-
ва,
- заболеваниями слизистой оболочки рта,
- поражением слизистой оболочки внутренних ор
-
ганов,
- заболеваниями сосудов нижних конечностей.
Противопоказания к применению метода ЛДФ.
Противопоказаний к применению метода ЛДФ как
Рис. 2. Поступление большей части крови в более
предпочтительные сосудистые пути.
Рис. 3. Схема лазерного зондирования ткани в методе ЛДФ.
Таблица 1. Наиболее часто используемые для регистрации
ЛДФ области
Область
Локализация датчика
Кожный покров
Кисть
- дорсальная (тыльная) поверхность IV
пальца левой кисти
- вентральная (ладонная) поверхность
IV пальца левой кисти
Предплечье
передняя поверхность в области
нижней трети
Стопа
- волярная (подошвенная) поверхность
большого пальца
- тыльная поверхность в области I
межпальцевого промежутка
Голень
передняя поверхность в области
нижней трети
Голова
- область лба
- мочка уха
Слизистые оболочки
Полость рта
доступные для зондирования участки
пародонта и слизистой оболочки рта
Желудок
при эндоскопии с помощью
специального зонда, вводимого в
рабочий канал эндоскопа
Мочевой пузырь
Прямая кишка
20
STOMATOLOGIYA
неинвазивного способа функциональной диагностики
состояния микроциркуляции нет.
Выбор объекта исследования непосредственно
определяется задачами функциональной диагностики
в каждом конкретном случае. Чаще всего для реги
-
страции ЛДФ используют кожный покров в области
пальцев кисти либо стопы, а также в нижней трети
предплечья или голени, стоматологи исследуют сли
-
зистую оболочку пародонта. В таблице 1 приведен
стандартный перечень областей для проведения ЛДФ.
На вариабельность показателей ЛДФ могут влиять
различные факторы, которые нужно учитывать при
проведении метода (табл. 2).
Таблица 2. Факторы вариабельности показателей кожной
микроциркуляции
Фактор
Степень вариабельности
Возраст
+
Пол (менструальный цикл)
+/-
Раса (содержание меланина
в коже)
+/-
Анатомическое положение
датчика
+++
Положение тела
+++
Дневная температура
+
Сезонная температура
+
Физическая активность
++
Психоэмоциональное
напряжение
++
Приём воды и пищи
++
Температура тела
+++
Цель исследования
Изучение возможности использования лазерной
допплеровской флоуметрии сосудов пародонта для
выявления заболеваний сердечно-сосудистой систе
-
мы на стоматологическом приёме.
Материал и методы
В исследовании, проведённом нами в течение 2016-
2017 гг., приняли участие 54 пациента в возрасте от 35
до 55 лет, находившиеся на лечении в стоматологиче
-
ской поликлинике ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава
России по поводу заболеваний пародонта различной
степени тяжести. Все пациенты отрицали у себя нали
-
чие заболеваний сердечно-сосудистой системы или не
знали об их существовании.
Клиническое обследование пациентов включало
сбор жалоб и анамнеза заболевания с выяснением
возможных этиологических факторов, особенностей
течения пародонтита, характера и эффективности ра
-
нее проводимой терапии. При клиническом обследо
-
вании заполняли амбулаторную историю болезни па
-
циента согласно существующим требованиям.
В случае, когда при сборе анамнеза не выявлялось
соматических заболеваний, могущих служить при
-
чиной возникновения пародонтита, мы предлагали
пациентам для оценки состояния микроциркулятор
-
ного русла пройти обследование методом лазерной
допплеровской флоуметрии. Данная методика являет
-
ся неинвазивной и безболезненной, занимает непро
-
должительное время. Поскольку сосудистое русло в
организме едино, нарушение кровообращения в зоне
исследования позволяет заподозрить наличие микро
-
циркуляторных расстройств и в жизненно важных ор
-
ганах, когда ещё нет жалоб и клинических симптомов
соматического заболевания.
Получив информированное согласие пациента,
ЛДФ-метрию проводили в положении сидя в стомато
-
логическом кресле.
Для регистрации характеристик кровотока приме
-
няли прибор российского производства ЛАКК-ОП.
Определяли состояние микроциркуляции в слизистой
оболочке пародонта, коже предплечья и втором паль
-
Рис. 4. Результат наложения колебаний.
Рис. 5, 6. Структура колебаний кровотока у пациентов с ССЗ.
21
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
це кисти руки (зоны Захарьина – Геда). Контролем
служили собственные данные, полученные в резуль
-
тате обследования 30 здоровых лиц, проходивших
стоматологическое лечение в клинике ВолгГМУ [3].
Получив графическую запись исследования, про
-
водили Вейвлет-анализ ЛДФ-грамм, оценивая состо
-
яние миогенных и нейрогенных компонентов тонуса
микрососудов [1].
Показатели нейрогенного тонуса связаны с актив
-
ностью α-адренорецепторов мембран гладкомышеч
-
ных клеток сосудистых стенок, ответственных за ва
-
зоконстрикцию. Снижение амплитуды флуктуаций на
ЛДФ-грамме означает повышение тонуса и снижение
эластичности сосудистой стенки. Увеличение ампли
-
туд говорит о снижении тонуса сосудов (рис. 4).
Состояние микроциркуляторного русла у пациен
-
тов, страдающих пародонтитом невыясненной эти
-
ологии, отличалось от показателей здоровых лиц.
Изменялась ритмическая структура колебаний крово
-
тока, что связано с ослаблением вазомоторного ритма
и усилением сердечного ритма (рис. 5, 6).
В результате проведённых исследований у 31
(57,4%) пациента мы заподозрили наличие сердеч
-
но-сосудистого заболевания и рекомендовали обсле
-
дование у врача-клинициста. Проконсультировались у
участкового терапевта 22 (40,74%) человека из числа
всех обследованных, или 70,96% от числа получив
-
ших направление (рис. 7).
У 9 (40,9%) из 22 обследованных (или 16,6% от
общего числа лиц, принявших участие в исследова
-
нии) врачами-клиницистами были диагностированы
сердечно-сосудистые заболевания разной степени
тяжести (ишемическая болезнь сердца, артериаль
-
ная гипертензия, пролапс митрального клапана, веге
-
то-сосудистая дистония) (рис. 8).
Таким образом, проведённое исследование проде
-
монстрировало возможности врачей-стоматологов в
выявлении у пациентов заболеваний сердечно-сосуди
-
стой системы, когда ещё нет клинических признаков
болезни. Включение лазерной допплеровской флоу
-
метрии в алгоритм обследования пациентов с паро
-
донтитом невыясненной этиологии позволит снизить
риск осложнений, связанных с поздней диагностикой
ССЗ, и повысит качество оказания медицинской по
-
мощи населению.
Список литературы
1. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б.
Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке со
-
стояния и расстройств микроциркуляции крови.
– М., 2012.
2. Лосик И.М., Терехова Т.Н. Состояние полости
рта у детей с детским церебральным параличом
// Соврем. стоматол. – 2011. – №1. – С. 112-115.
3. Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Поройский С.В.
Сравнительный анализ показателей микроцирку
-
ляции при лечении воспалительно-деструктивных
заболеваний полости рта // Здоровье и образова
-
ние в XXI веке. – 2016.
4. Маслак Е.Е., Наумова В.Н. Позиция врачей-те
-
рапевтов по вопросам взаимодействия с врача
-
ми-стоматологами при лечении пациентов с сер
-
дечно-сосудистыми заболеваниями // Социология
медицины. – 2015. – Т. 14, №2. – С. 62-64.
5. Akpata E.S., Alomari Q., Mojiminiyi O.A. et al. Car
-
ies experience among children with type 1 diabetes in
Kuwait // Pediatr. Dent. – 2012. – Vol. 34, №7. – P.
468-472.
6. Ioannidou E., Swede H. Disparities in periodontitis
prevalence among chronic kidney disease patients //
JDR. – 2011. – Vol. 90, №6. – P. 730-734.
7. Morita I., Inagaki K., Nakamura F. et al. Relationship
between periodontal status and levels of glycated he
-
moglobin // JDR. – 2012. – Vol. 91, №2. – P. 161-166.
Рис. 7. Комплаентность пациентов с подозрением на ССЗ.
Рис. 8. Выявляемость патологии ССС по данным ЛДФ на
стоматологическом приёме, %.
