Дифференциально – диагностический подход к диспноэ в клинической практике терапевта

137

10. Шадеркин И.А. Слабые стороны искусственно-

го интеллекта в медицине. Российский журнал

телемедицины и электронного здравоохране-

ния 2021. № 7(2). C. 50–52.

11. Hennessey B. Contemporary use of coronary

computed tomography angiography in the

planning of percutaneous coronary intervention /

B. Hennessey, R. Vera-Urquiza, H. Mejía-Rentería

et al. // The International Journal of Cardiovascular

Imaging, 2020. Vol. 36. p. 2441–2459.

12. Gore R.W. LULC-Analysis of land-use with the

help of unsupervised classification / R.W. Gore,

A.D. Mishra, R.R. Deshmukh et al. // Izvestiya

SFedU. Engineering Sciences. 2020. Vol. 3(213).

p. 184–192 DOI: 18522/2311-3103-2020-3-184-

192.

13. Fischer A.M., Eid M., De Cecco C.N. et al.

Accuracy of an artificial intelligence deep learning

algorithm implementing a recurrent neural

network with long short-term memory for the

automated detection of calcified plaques from

coronary computed tomography angiography

// Journal of Thoracic Imaging, 2020. Vol. 35.

p. 49–57.

ДИффЕРЕНЦИАЛьНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ДИСПНОэ

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

АЛЯВИ Б.А.

1,2

, ДАМИНОВ Б.Т.

1,3

, АБДУЛЛАеВ А.Х.

1,2

, РАСУЛеВ Ё.Э.

1,2

,

ХАЛМУХАМеДОВ Ж.А.

1

,

ЮЛДАШОВА Ю.Х.

1

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

1

,

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

терапии и медицинской реабилитации, Ташкент, Узбекистан

2

,

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр

нефрологии и трансплантации почек, Ташкент, Узбекистан

3

XULOSA

TERAPEVT KLINIK AMALIYOTIDA HANSIRASHGA DIFFERENSIAL – DIAGNOSTIK YONDASHUV

Alyavi B.A.

1,2

, Daminov B.T.

1,3

, Abdullaev A.X.

1,2

, Rasulev Y.E.

1,2

, Xalmuxamedov J.A.

1

, Yuldashova Yu.H.

1

Toshkent pediatriya tibbiyot instituti, Toshkent, O‘zbekiston

1

, Respublika ixtisoslashtirilgan

terapiya va tibbiy reabilitatsiya ilmiy-amaliy tibbiyot markazi, Toshkent, O‘zbekiston

2

, Respublika

ixtisoslashtirilgan nefrologiya va buyrak transplantatsiyasi ilmiy-amaliy tibbiyot markazi, Toshkent,

O‘zbekiston

3

Nafas qisilishi kasal odamni shifokor bilan maslahatlashishga, tez yordam chaqirishga va og‘irroq holatlarda

shoshilinch kasalxonaga borishga undaydigan asosiy sabablardan biridir. Ushbu epidemiologik tadqiqot shuni

ko‘rsatdiki, har yili 17 milliondan ortiq bemor nafas qisilishidan xavotirda shifokorlarga tashrif buyurishadi.

Bemorlarning katta qismi yurak yoki o‘pka kasalliklariga ega.

Kalit so‘zlar:

nafas qisilishi, O‘zbekiston Respublikasi.

SUMMARY

DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC APPROACH TO DYSPNEA IN THE CLINICAL PRACTICE OF A THERAPIST
Alyavi B.A.

1,2

, Daminov B.T.

1,3

, Abdullaev A.Kh.

1,2

, Rasulev Y.E.

1,2

Khalmukhamedov J.A.

1

, Yuldashova Yu.H.

1

Tashkent pediatric medical Institute, Tashkent, Uzbekistan

1

, Republican specialized scientific and practical

medical center for therapy and medical rehabilitation, Tashkent, Uzbekistan

2

, Republican specialized

scientific and practical medical center of nephrology and kidney transplantation, Tashkent, Uzbekistan

3

Shortness of breath is one of the leading reasons prompting a sick person to consult a doctor, call an

ambulance, and in more severe cases, go to the hospital as an emergency. This epidemiological study found

that every year more than 17 million patients visit doctors because they are concerned about shortness of

breath. A significant proportion of patients have heart or lung disease.

Keywords:

shortness of breath, Republic of Uzbekistan

.

РЕЗЮмЕ

ДИффЕРЕНЦИАЛьНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ДИСПНОэ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ТЕРАПЕВТА
Аляви Б.А.

1,2

, Даминов Б.Т.

1,3

, Абдуллаев А.Х.

1,2

, Расулев Ё.э.

1,2

,

Халмухамедов Ж.А.

1

,

Юлдашова Ю.Х.

1

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

1

,

Республиканский специализи-

рованный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации, Таш-

кент, Узбекистан

2

, Республиканский специализированный научно-практический медицинский

центр нефрологии и трансплантации почек, Ташкент, Узбекистан

3

138

Одышка является одной из ведущих причин, побуждающих больного человека обратиться к врачу,

вызвать скорую помощь, и в более тяжелых случаях поступить в экстренном порядке в стационар. В

данном эпидемиологическом исследовании было установлено, что ежегодно более 17 млн. больных

обращаются к врачам из–за того, что их беспокоит одышка. Значительная часть больных имеет забо-

левания сердца или легких.

Ключевые слова:

одышка, Республика Узбекистан.

О

дышка является одной из ведущих причин,

побуждающих больного человека обратить-

ся к врачу, вызвать скорую помощь, и в более тя-

желых случаях поступить в экстренном порядке

в стационар. Американское торакальное обще-

ство провело эпидемиологическое исследование

[ Am J Respire Crit Care Med. Vol. 159. p. 321–340,

1999], целью которого явилось: установить рас-

пространение одышки среди больных, находя-

щихся в стационарах США, и как часто она явля-

лась причиной, по которой больные обращались

к своим врачам. Одышка, боль в спине и общее

недомогание были отмечены у одной трети госпи-

тализированных больных, т.е. являлись самыми

распространенными жалобами. В данном эпиде-

миологическом исследовании было установлено,

что ежегодно более 17 млн. больных обращают-

ся к врачам из-за того, что их беспокоит одышка.

Значительная часть больных имеет заболевания

сердца или легких. Так, в США более 15 млн. че-

ловек болеют бронхиальной астмой и хрониче-

ской обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

если к этим эпидемиологическим данным присо-

вокупить число больных, страдающих застойной

сердечной недостаточностью, раком легких и ме-

тастатическим поражением легких, то становятся

очевидными масштаб и клиническая значимость

синдрома одышки. В Республикик Узбекистан

(РУз) подобного рода эпидемиологическое иссле-

дование не проводилось. Однако исходя из дан-

ных, которые представляют научно–практические

общества кардиологов и пульмонологов РУз, мож-

но утверждать, что данная проблема стоит так же

остро, как и в США.

В РУз из числа зарегистрированных случа-

ев смертности за январь-март 2023 года 53,6%

составили болезни системы кровообращения,

11,7% – болезни органов дыхания, 9,0 % – ново-

образования, 3,9% – несчастные случаи, отравле-

ния и травмы, 3,6% – болезни органов пищеваре-

ния, 1,4 % – инфекционные и паразитарные забо-

левания, 16,8% – другие болезни (рис. 1) [14–17].

В практике узбекских врачей остро стоит про-

блема поддерживающей терапии больных с про-

явлениями застойной сердечной недостаточ-

ности, бронхиальной астмой, ХОБЛ и другими

хроническими заболеваниями, что обусловлено

в первую очередь социальными причинами – низ-

кой доступностью эффективных лекарственных

средств в амбулаторной практике [14–17].

По данным государственного бюджета РУз за

2022 года на социальную сферу и социальную за-

щиту населения планировал направить 105 503,2

млрд. сум., или 49,1% от общих расходов Государ-

ственного бюджета, их них 21,6% на систему здра-

воохранения, то есть 22788,69 млдр сум [14–17].

По расчетам Всемирной организации здраво-

охранения, инвестиции не менее 1 доллара США

на человека в год в любой стране мира на попу-

ляционную профилактику уменьшат неинфекци-

онные заболевания [14–17].

Рис. 1

.

139

В 2018–2022 годах затраты на реализацию па-

кетов мер, направленных на снижение потребле-

ния табака, алкоголя, соли и повышение физиче-

ской активности, составляют 6,5 млрд. сумов, 11,7

млрд. сумов, 6,2 млрд. сумов и 7,6 млрд. сумов

[14–17].

По данным ВОЗ – хроническая обструктивная

болезнь легких (ХОБЛ) занимает третье место

среди ведущих причин смерти в мире и в 2019 г.

унесла жизни 3,23 миллиона человек.

Почти 90% случаев смерти от ХОБЛ среди лю-

дей в возрасте до 70 лет происходит в странах с

низким и средним уровнем дохода (СНСД).

ХОБЛ стоит на седьмом месте среди причин

нездоровья в мире (измеряемого в годах жизни,

скорректированных на инвалидность).

В странах с высоким уровнем дохода более

70% случаев ХОБЛ связаны с табакокурением. В

СНСД табакокурение является причиной 30–40%

случаев ХОБЛ, а одним из ведущих факторов ри-

ска является загрязнение воздуха в помещениях.

Одним из проявления клинических проявлений

заболеваний дыхательной системы – являеться

одышка.

Одышка – субъективное ощущение нехватки

воздуха, является одной из самых частых жалоб

у пациентов на приеме у терапевта или врача об-

щей практики [1, 2].

Спектр заболеваний и состояний, которые

сопровождаются одышкой, достаточно широк,

включая такие угрожающие жизни патологии, как

инфаркт миокарда или ТЭЛА, с одной стороны,

и достаточно «безобидные» с прогностической

точки зрения расстройства, такие как гипервен-

тиляционный синдром и детренированность, с

другой. Таким образом, в клинической практике

требуется своевременное распознавание при-

чины одышки у каждого конкретного пациента. В

нашей статье мы попытаемся представить воз-

можные подходы к дифференциальному диагно-

зу одышки [17].

механизмы возникновения одышки

Одышка является проявлением несоответ-

ствия между повышенными потребностями га-

зообмена и нагрузкой, которую выполняет дыха-

тельная мускулатура. Одышка может возникать

и при нормальном газообмене, но также при на-

личии патологии дыхательной мускулатуры [3].

Одышка является субъективным ощущением, ко-

торое сложно измерить объективными методами.

Вместе с тем, возможно определить косвенные

признаки одышки: изменение частоты (тахипноэ),

зависимость от положения (ортопноэ, платипноэ)

и нарушение дыхательного цикла (патологические

типы дыхания). Существуют также способы объ-

ективизировать ощущения пациента – различные

шкалы и вопросники, которые предоставляются

пациенту для оценки выраженности одышки. Од-

нако такие инструменты используются скорее в

научных исследованиях, чем в клинической прак-

тике [17].

Система регуляции дыхания состоит из эф-

ферентного (направляющего импульсы к дыха-

тельной мускулатуре), афферентного (направля-

ющего импульсы от рецепторов к мозгу) звена и

собственно центра дыхания, перерабатывающего

информацию. Нарушение в каждом из этих зве-

ньев может привести к возникновению одышки.

Так, при нарушении внешнего дыхания увели-

чивается работа дыхательных мышц, а при па-

тологии дыхательной мускулатуры необходимы

большие их усилия. Считается, что импульсы мо-

торных эфферентных нейронов, параллельно с

дыхательной мускулатурой, направляются в чув-

ствительную кору, что приводит к возникновению

ощущения одышки. Сенсорная афферентная им-

пульсация усиливается под влиянием актива-

ции хеморецепторов гипоксией, гиперкапнией и

ацидозом. В результате также возникает чувство

одышки. Этот же механизм активируется в ответ

на бронхоспазм, повышение давления в легочной

артерии и даже гиперинфляцию. Наконец, при вы-

раженном тревожном расстройстве одышка яв-

ляется следствием неверной интерпретации сиг-

налов от афферентного звена, а также учащения

дыхания, превышающего физиологические по-

требности [4–6].

Патофизиологические причины одышки при-

нято разделять на легочные и внелегочные. К

первым относится возникновение одышки при

обструктивных заболеваниях (бронхообструкция,

стеноз верхних дыхательных путей), рестриктив-

ной патологии легких (инфильтративные процес-

сы, легочный фиброз, после резекции доли лег-

кого) и сосудистых заболеваниях легких (ТЭЛА,

легочная гипертензия, внутрилегочные шунты). К

внелегочным механизмам относится внелегочная

рестрикция (морбидное ожирение, паралич диа-

фрагмы, нейромышечные заболевания, тяжелый

кифосколиоз), сердечно-сосудистые заболевания

(систолическая и диастолическая дисфункция ми-

окарда, клапанные пороки) и другие причины, в

числе которых анемия, выраженный ацидоз лю-

бого генеза, третий триместр беременности и на-

рушения регуляции дыхания (паническая атака с

гипервентиляционным синдромом, альвеолярная

гипервентиляция) (Табл. 1).

Одышка при болезнях легких

В клинической практике одышка наиболее ча-

сто встречается при заболеваниях с развитием

обструктив ных нарушений функции внешнего ды-

хания, т. е. при повышении сопротивления потоку

вдоха или выдоха. При рестриктивных нарушени-

ях внешнего дыхания из-за инфильтрации, фибро-

за или отека уменьшается податливость легких.

Выявление выраженного бронхообструктивно-

го синдрома обычно не вызывает значительных

сложностей за счет типичного анамнеза и харак-

140

терной аускультативной картины (сухие хрипы, в

т. ч. при форсированном выдохе). В то же время,

при сочетании обструктивного и рестриктивного

поражения легких, аускультативная картина может

быть достаточно скудной [17].

Таблица 1

Основные причины остро возникшей одышки Нелегочные и несердечные причины хронической одышки

Пневмония

Анемия

Сердечная недостаточность

Тиреотоксикоз

Обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ

Ожирение/детренированность

Тромбоэмболия легочной артерии

Патология скелета грудной клетки

Спонтанный пневмоторакс

Нейромышечные заболевания

Аспирация инородного тела
Гипервентиляционный синдром
Кетоацидоз

Тоже самое характерно и для нетяжелой пер-

систирующей бронхиальной астмы у тренирован-

ных лиц. Ключевым моментом для выявления

бронхообструкции как причины одышки у таких

больных является проведение исследования

функции внешнего дыхания (обязательно с ис-

пользованием бронходилататора) и бодиплетиз-

мографии в неясных случаях.

Для одышки в связи с хронической легочной

патологией характерно усиление при нагрузках,

а также отсутствие связи между одышкой и по-

ложением тела. Исключением является ортопноэ

у больных с тяжелым обострением бронхиальной

астмы или хронической обструктивной болезни

легких (ХОБЛ), платипноэ (усиление одышки в

вертикальном положении из-за развития гипок-

семии) у пациентов с наличием внутрилегочных

шунтов со сбросом крови справа налево (при со-

судистых мальформациях, портопульмональной

гипертензии), а также после пульмон – эктомии.

Считается, что развитие платипноэ может быть

связано с открытием овального окна после пуль-

монэктомии. В положении стоя увеличивается

сброс крови справа налево, что и приводит к воз-

никновению одышки [7].

Одышка при болезнях сердца

Одышка является одним из основных проявле-

ний левожелудочковой недостаточности, как си-

столической, так и диастолической. Одышка свя-

зана с повышением давления в камерах сердца и,

как следствие, с легочной венозной гипертензией.

Значительную роль в повышении давления в ка-

мерах играет гиперволемия – еще одно проявле-

ние сердечной недостаточности.

Одышка при сердечной недостаточности уси-

ливается при нагрузке, а в случае декомпенсации

– и в покое. В последнем случае одышка усили-

вается в положении на спине (ортопноэ), в т. ч.

после засыпания (сердечная астма). Для деком-

пенсированной левосторонней сердечной недо-

статочности характерны признаки гиперволемии

(влажные хрипы в легких, плевральные выпо-

ты, выбухание наружной яремной вены, отеки).

В ряде случаев при декомпенсации за счет от-

ека стенки бронхов возможно развитие бронхооб-

струкции с характерными проявлениями (свистя-

щие сухие хрипы, изменения показателей иссле-

дования функции внешнего дыхания).

Наличие признаков перегрузки жидкостью и

известная патология сердца (инфаркт миокар-

да в анамнезе, клапанные пороки, длительный

анамнез артериальной гипертензии, фибрилля-

ция предсердий) позволяют диагностировать сер-

дечную недостаточность как причину одышки без

особого труда. Намного сложнее выявить сердеч-

ную недостаточность как причину одышки в отсут-

ствие признаков перегрузки объемом, что особен-

но характерно для диастолической сердечной не-

достаточности. В этой ситуации полезным может

оказаться определение уровня натрийуретическо-

го пептида «мозгового» типа (МНУП).

Концентрация МНУП повышается параллельно

увеличению перегрузки миокарда желудочков (пра-

вого или левого) объемом или давлением, т. е. дав-

ление заполнения камер. Значения МНУП (BNp)

более 400 пг/мл, а его н-терминального предше-

ственника (NT-proBNp) – более 1600 мг/дл – ука-

зывают на сердечную причину одышки. Значения

BNp менее 100 пг/мл, а NT-proBNp – менее 300 пг/

мл с большой вероятностью ее исключают [17].

С другой стороны, МНУП отображает повыше-

ние давления и в правых камерах, таким образом,

его содержание в крови может повышаться при

легочной гипертензии, ТЭЛА и легочном сердце.

У больных с морбидным ожирением, особенно у

женщин, уровни МНУП могут быть, наоборот, зна-

чительно сниженными даже при наличии сердеч-

ной недостаточности [8].

Сложной клинической задачей является диф-

ференциальный диагноз между одышкой при сер-

дечной недостаточности с сохраненной фракцией

выброса, еще без признаков выраженной пере-

грузки жидкостью, и одышкой как эквивалентом

стенокардии. Складывается впечатление о гипер-

диагностике последнего в отечественной клини-

141

ческой практике. Ключом к дифференциальному

диагнозу в этом случае являются характеристики

одышки (более длительная при сердечной недо-

статочности), результаты нагрузочных проб и от-

вет на терапию петлевыми диуретиками. Необхо-

димо отметить, что нитраты уменьшают одышку

в обоих случаях. Следовательно, у этих больных

положительный ответ на прием нитроглицерина

не может рассматриваться как дифференциаль-

но-диагностический признак [17].

еще одной причиной возникновения коротких

приступов одышки могут быть нарушения сер-

дечного ритма, например частая желудочковая

экстрасистолия, особенно по типу бигеминии или

тригеминии, при исходно редком пульсе и корот-

кие пароксизмы фибрилляции предсердий. На-

рушения ритма не всегда выявляются при реги-

страции стандартной 12-канальной ЭКГ. Может

потребоваться суточное мониторирование ЭКГ по

Холтеру для уточнения характера нарушений рит-

ма и их соответствия по времени симптомам.

Другой причиной недолговременных эпизодов

одышки может быть легочная артериальная ги-

пертензия (первичная, в рамках системных забо-

леваний соединительной ткани), для которой ха-

рактерны «кризы» – повышения давления в легоч-

ных сосудах, сопровождаемые одышкой.

Несмотря на это в большинстве случаев диф-

ференциальный диагноз «сердечной» и «легоч-

ной» одышки не вызывает больших сложностей.

Исключение составляют больные с сопутствующи-

ми заболеваниями сердца и легких, у которых не-

обходимо выделить превалирующий механизм [17].

Другие причины одышки

Одышка при умеренных нагрузках достаточно

часто встречается при анемии и тиреотоксикозе,

состояниях с высоким сердечным выбросом. При

этом выраженность одышки зависит от исходного

состояния сердечно-сосудистой системы.

Одышка и тахипноэ, даже в покое, сопрово-

ждают метаболический ацидоз любого генеза. В

клинической практике чаще всего это диабетиче-

ский кетоацидоз, ацидоз при почечной недоста-

точности (в т.ч. Почечный канальцевый ацидоз с

гиперкалиемией у больных с диабетической не-

фропатией и умеренным снижением фильтрации

при терапии спиронолактоном), а также ацидоз

при отравлениях салицилатами и антифризом.

Повышение концентрации прогестеронов, харак-

терное для третьего триместра беременности,

также способствует развитию одышки при неболь-

ших нагрузках.

К возникновению одышки при нагрузках также

приводят заболевания, вызывающие внелегоч-

ные рестриктивные нарушения, в т.ч. выраженный

кифосколиоз, плевральный выпот, значительное

утолщение плевры и патологию диафрагмы. На-

конец, одышка в рамках гипервентиляционного

синдрома – частое проявление тревожных рас-

стройств и целого ряда неврозов и неврозоподоб-

ных состояний, при которых клинические проявле-

ния могут быть выражены достаточно сильно.

Клинический подходы больному с жалобами

на одышку

При анализе жалоб и анамнеза особое вни-

мание необходимо уделить описанию ощущения

одышки самим пациентом, скорости ее развития и

влиянию на выраженность одышки изменения по-

ложения тела, присоединения инфекций и изме-

нения внешних факторов, например температуры

и влажности. Спектр заболеваний, приводящих

к резкому возникновению одышки и постепенно-

му ее развитию, различается. Более того, резкое

усиление длительно существующей одышки мо-

жет говорить как о прогрессировании основного

процесса, так и о присоединении второго заболе-

вания. Среди заболеваний, приводящих к резко-

му развитию выраженной одышки, в клинической

практике чаще всего встречаются пневмонии,

декомпенсированная или острая сердечная не-

достаточность (в т. ч. при развитии безболевого

инфаркта миокарда по типу status asthmaticus),

ТЭЛА, бронхообструктивный синдром (обостре-

ние бронхиальной астмы или ХОБЛ), пневмото-

ракс (в т. ч. спонтанный), аспирация инородного

тела, гипервентиляционный синдром и метаболи-

ческий ацидоз (наиболее часто – кетоацидоз) [9].

Большинство из этих заболеваний при типичной

клинической картине не вызывают значительных

сложностей для диагностики, за исключением

ТЭЛА, при которой чаще всего единственными

симптомами являются одышка, тахикардия, боль

в грудной клетке и снижение сатурации кислорода

в покое. Необходимо отметить, что цианоз и кро-

вохарканье встречаются у меньшинства больных

с ТЭЛА [10]. То же касается и классического из-

менения на ЭКГ Q1S3T3 (наиболее частым изме-

нением на ЭКГ при ТЭЛА являются неспецифиче-

ские изменения ST–T по передней стенке левого

желудочка) [11]. Большинство заболеваний, приво-

дящих к развитию резкой одышки, требуют госпи-

тализации и стационарного лечения [17].

В амбулаторной практике чаще приходится

сталкиваться со случаями хронической одышки,

когда дифференциальный диагноз проводится

между сердечными, легочными, сердечно-ле-

гочными и «несердечными и нелегочными» при-

чинами одышки. Возникновение одышки в гори-

зонтальном положении наиболее характерно для

сердечной недостаточности, но также встречает-

ся при бронхиальной астме, ассоциированной с

гастроэзофагеальным рефлюксом и морбидным

ожирением. Ночные приступы одышки и удушья

позволяют предположить наличие сердечной не-

достаточности или бронхиальной астмы. При сбо-

ре анамнеза необходимо обратить особое внима-

ние на факторы сердечно-сосудистого риска и про-

фессиональный путь больного (табл. 2).

142

Таблица 2

Сбор анамнеза у больного с одышкой

Пациент с хронической одышкой

Диагностические тесты

№1 уровень

Возможный диагноз

Лабораторно – инструментальное

исследование

Астма

ХОБЛ

ХСН

Плевральный выпот

Анемия

Кифосколиоз

Общий анализ крови;

Рентген грудной клетки;

ЭКГ;

ФВД (спирометрия);

Определение О

2.

Диагностические тесты

№2 уровень

Возможный диагноз

Лабораторно – инструментальное

исследование

Заболевания перикарда

ХСН

Клапанные пороки

Эквиваленты стенокардии

Аритмии

Интерстициальные болезни легких

Хроническая тромбоэмболическая

легочная гипертензия

ЭХО-КГ

Определение BNp

МСКТ ОГК

Холтер-ЭКГ

Сцинтиграфия легких

Стресс-тест

Диагностические тесты

№3 уровень

Возможный диагноз

Лабораторно – инструментальное

исследование

ГЭРБ

Эквиваленты стенокардии

Детренированность

Первичная легочная

Гипертензия

Психогенная одышка

Спироэргометрия

pH-метрия

Коронарография

Бронхоскопия

Катетеризация полостей сердца

Одышка при разговоре указывает на значи-

тельное снижение жизненной емкости легких (при

отеке легких, поздних стадиях интерстициальных

заболеваний) или гиперстимуляции дыхатель-

ного центра (паническая атака, ацидоз). Участие

вспомогательной мускулатуры при дыхании ука-

зывает на выраженную бронхообструкцию и/или

значительное снижение эластичности легких. При

тщательном осмотре можно выявить признаки

определенных заболеваний, ассоциированных с

одышкой. Так, набухание шейных вен в положении

сидя указывает на повышение давления в правом

предсердии, т.е. на наличие правожелудочковой

сердечной недостаточности [17].

Утолщение ногтевых фаланг по типу пальцев

Гиппократа может говорить о наличии интерсти-

циальных болезней легких как причины одышки,

синдром Рейно ассоциирован с легочной гипер-

тензией при системной склеродермии и других

системных заболеваниях соединительной ткани.

Парадоксальное движение брюшной стенки (дви-

жение «вовнутрь» на вдохе в положении лежа)

указывает на поражение диафрагмы, обычно дву-

стороннее.

Во многих случаях для постановки диагноза

достаточно тщательного анализа жалоб, анамне-

за и осмотра больного. если причина одышки не

ясна, следующим шагом является рентгеногра-

фия органов грудной клетки (ОГК), позволяющая

выявить кардиомегалию как частое проявление

сердечной недостаточности, а также инфильтра-

тивные изменения легких, гиперинфляцию как

проявление бронхообструктивных заболеваний

и плевральный выпот. Большинству больных так-

же необходимо выполнить электрокардиографию

и исследование функции внешнего дыхания при

подозрении на вентиляционные нарушения. Во

многих случаях значительную помощь оказывает

определение МНУП, о чем сказано выше. Среди

других причин хронической одышки в клинической

практике наиболее часто встречаются анемия, ти-

реотоксикоз, ожирение или натренированность,

патология грудной клетки и нейромышечные за-

болевания [9]. Следовательно, проведение кли-

нического анализа крови, а также ТТГ может дать

информацию, необходимую для постановки диа-

гноза [17].

При отсутствии четкой клинической картины, а

также наличии сопутствующих заболеваний серд-

ца и легких необходимо проведение нагрузочной

пробы с газовым анализом, спироэргометрии.

Эта методика позволяет определить показатели

легочного газообмена при нагрузке: потребление

кислорода, продукцию углекислого газа, а также

минутную легочную вентиляцию, т.к. при заболе-

ваниях легких толерантность к нагрузке лимитиру-

ют нарушения дыхательной механики (обструктив-

ные или рестриктивные), одышка возникает в ре-

зультате достижения максимальной произвольной

вентиляции (MVV). Разница между МVV и изме-

ренной на пике нагрузки VEmax называется дыха-

тельным резервом и составляет в норме 50–80%

143

MVV. У пациентов с хроническими заболевания и

легких VEmax при нагрузке приближается к MVV в

значительно большей степени. Это означает, что

толерантность к нагрузке у таких пациентов имеет

«легочные границы», дыхательный резерв < 50%.

При заболеваниях сердца одышка возникает

вследствие пониженного сократительного резер-

ва, поэтому ограничение пикового потребления

кислорода (VO2peak) и вентиляционный порог

(VT) обусловлены неадекватной транспортиров-

кой кислорода на периферию, а вентиляционный

резерв остается нормальным (> 50%). Существу-

ют и другие респираторные параметры для диф-

ференцирования одышки, каждый из которых об-

ладает в большей или меньшей степени хорошей

чувствительностью и специфичностью. Посред-

ством комплексного анализа этих параметров

спироэргометрия позволяет делать заключения о

факторах, лимитирующих физическую работоспо-

собность [12, 13].

Одышка является частой жалобой, заставля-

ющей обратиться за медицинской помощью. Ис-

пользование ступенчатого подхода, основанного

на анализе жалоб, клинической картины и исполь-

зовании дополнительных методов в отдельных

случаях, позволяет идентифицировать причину

одышки у большинства пациентов на амбулатор-

ном уровне.

ЛИТЕРАТУРА

1. Elliott M.W., Adams L., Cockcroft A. et al. The

language of breathlessness. Use of verbal

descriptors by patients with cardiopulmonary

disease // Am. Rev. Respirat. Disease. 1991. Vol.

144. p. 826–832.

2. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и

клинические аспекты // Пульмонология: науч-

но-практический журнал. 2004. № 5. С. 6–16.

3. Tobin M.J. Dyspnea. pathophysiologic basis,

clinical presentation, and management // Arch.

Intern. Med. 1990. Vol. 150. p. 1604–1613.

4. Banzett R.B., pedersen S.H., Schwartzstein

R.M., Lansing R.W. The affective dimension of

laboratory dyspnea: air hunger is more unpleasant

than work/effort // Am. J. Respir. Crit. Care Med.

2008. Vol. 177(12). p. 1384–1390.

5. American thoracic society consensus. Dyspnea.

Mechanisms, assessment, and management: a

6. consensus statement. American Thoracic Society

// Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 159(1).

p. 321–340.

7. Mahler D.A., Harver A., Lentine T. et al.

Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory

diseases // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996.

Vol. 154(5). p. 1357–1363.

8. Amao E., Val E., Michel F. platypnea-orthodeoxia

syndrome // Rev. Clin. Esp. 2013. Vol. 213(2). p.

120–121.

9. Morrison L.K., Harrison A., Krishnaswamy p. et

al. Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in

differentiating congestive heart failure from lung

disease in patients presenting with dyspnea // J.

Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39(2). p. 202–209.

10. ponka D., Kirlew M. Top 10 differential diagnoses

in family medicine: Dyspnea // Can. Fam.

physician. 2007. Vol. 53(8). p.1333.

11. Worsley D.F., Alavi A. Comprehensive analysis

of the results of the pIOpED Study. prospective

Investigation of pulmonary Embolism Diagnosis

Study // J. Nucl. Med. 1995. Vol. 36(12). p. 2380–

2387.

12. Rodger M., Makropoulos D., Turek M. et al.

Diagnostic value of the electrocardiogram in

suspected pulmonary embolism // Am. J. Cardiol.

2000. Vol. 86(7). p. 807–9. A10

13. Toma N., Bicescu G., Dragoi R. et al.

Cardiopulmonary exercise testing in differential

diagnosis of dyspnea // Maedica (Buchar). 2010.

Vol. 5(3). p. 214–218.

14. Arena R., Sietsema K.E. Cardiopulmonary

Exercise Testing in the Clinical Evaluation

of patients With Heart and Lung Disease //

Circulation. 2011. Vol. 123. p. 668–680.

15. J ill Farrington; Anna Kontsevaya; Roy Small; Yulia

Ermakova; Alexey Kulikov; Lika Gamgabeli; Elena

Tsoyi // Профилактика неинфекционныхзабо-

леваний и борьба с ними в Узбекистане. Аргу-

менты в пользу инвестирования Подготовлено

для Министерства здравоохранения Узбеки-

стана. европейским региональным бюро ВОЗ.

Программой развития Организации Объеди-

ненных Наций. 2018 год.

16. O‘zbekiston Respublikasi prezidenti Shavkat

Mirziyoyev 2020-yil 30-oktabrdagi «Sog‘lom

turmush tarzini keng joriy etish va ommaviy

sportni yanada rivojlantirish chora-tadbirlari

to‘g‘risida»gi farmonni.

17. Статистический сборник 2017–2021 года РУз.

(https://stat.uz/).

18. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические

и клинические аспекты. РМЖ. 2004. № 21.

С. 1173.