(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 2
'DelatorаҳбогоШотазг, Samarqand
Хаккулов Э.Б.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО
РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ
Ташкентский институт усовершенствования врачей (ректор - проф. Д.М. Сабиров) Республиканский
научный центр экстренной медицинской помощи (Генеральный директор- проф. Хаджибаев Д.М.)
Актуальность проблемы.
Врожденные пороки
развития в большинстве стран занимают лидирующее
положение в структуре причин младенческой и детской
смертности [1,2].
Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
(ПМР),
ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние
мочевые пути - одно из наиболее частых нарушений
уродинамики у детей [И]. В настоящее время социальное
значение ПМР как инвалидизирующего уродина-
мического отклонения общепризнано [10,12]. ПМР
повреждает ткани почки и мочеточника, провоцирует
инфицирование мочевыделительной системы, рефлюкс-
нефропатию, уретеро- гидронефроз, хроническую
почечную недостаточность и ренальную артериальную
гипертензию [13].
Среди
детей,
страдавших
персистирующей
инфекцией мочевыводящих путей, рефлюкс выявляют в
18,5-40% наблюдений [3] .
Несмотря на определенные достижения в изучении
такого
заболевания
у
детей,
как
пузырно-
мочеточниковый
рефлюкс,
считать
полностью
исследованной данную проблему нельзя. Это относится,
в частности, к вопросам этиологии, патогенеза,
механизмов развития склеротических поражений
почечной паренхимы, роли инфекции в этих процессах.
Во многом спорным остается вопрос выбора тактики
лечения и способа её осуществления^].
Большое количество ежегодно публикуемых
отечественных и зарубежных работ, посвященных
пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей, отражает
всеобщий интерес к этому заболеванию. Разнообразие
мнений, излагаемых авторами, свидетельствует о недо-
статочной изученности проблемы. Основное внимание
специалистов сосредоточено на лечебной тактике при
ПМР, дискутируется выбор показаний к тому или иному
методу лечения. Современные урологи располагают воз-
можностью применения консервативной комплексной
терапии, эндоскопического лечения и открытых
оперативных вмешательств. Внедрение новых, менее
инвазивных способов коррекции ПМР, требует
усовершенствования лечебной стратегии [5].
Хирургическое
лечение
заболевания
ха-
рактеризуется сложностью лечебно-диагностических
мероприятий, высоким процентом послеоперационных
осложнений
[14,8.9.15] .
Нет единого мнения в вопросе тактики ор-
ганосохраняющих
операций
при
пузырно-
мочеточниковом рефлюксе в удвоенные мочеточники.
При ПМР в один из удвоенных мочеточников
выполняются операции Политано- Ледбеттера, Коэна на
рефлюксирующем мочеточнике [6,7].
Проблема хирургического устранения пузырно-
мочеточникового рефлюкса определяется нерешёнными
до сих пор вопросами определения показаний к
оперативному лечению, выбору способа оперативного
лечения, отсутствием универсальных видов операций,
позволяющих выполнять антирефлюксную защиту как
на обычном, так и на дилятированном мочеточнике.
В определении тактики лучевой диагностики и
хирургического
лечения
врожденного
пузырно-
мочеточникового рефлюкса у детей имеется ряд
спорных и нерешенных вопросов, что послужило
основанием для выполнения настоящей работы.
Цель работы:
Улучшить диагностику и
оптимизировать тактику хирургического лечения
пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Материал и методы: В
работе представлен
анализ результатов лечения 40 детей с пузырно-
мочеточниковым рефлюксом, оперированных методом
создания уретероцистонео- анастамоза, в отделении
детской хирургии РНЦЭМП с 2009 по 2013г. В возрасте
до года было 10 детей (25%) , до 3 лет - 20 (50%), 3-7 лет
- 6,0 (15 %), 7-12 лет - 2 (5%), 12-15 лет - I больной (2,5
% ). Из них было 18( 45%) мальчиков и 22 (55%) девочки.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с сочетании с
клапаном уретры наблюдался у 9 больных, 6 из них
раннего
возраста.
Комплексное
клиническое
обследование
включало:
общесоматическое
обследование, клиникобиохимический анализ крови,
общий анализ и бактериологическое исследование мочи,
проба Реберга и Розельмана, УЗИ органов мочевыде-
лительной системы (МВС), допплерографию сосудов
почек, мультислайдную компьютерную томографию с
контрастированием
с
целью
определения
анатомического
и
функционального
состояния
мочевыводящих
путей,
микционную
цистоуретрографию.
сВестниқврача, Самарканд
2013, № 2
(Doctor a%6orotnomasi, Satnarqand
Таблица 1
Распределение обследованных больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфраве-
зикальной обструкцией по возрасту и полу
ПОЛ
ВОЗРАСТ
Всего
до 1 года
1-3 3-7
7-12
12-15
Мальчики
4
9
3
1
1
18
Девочки
6
И
4
1
0
22
Всего
10
20
6
2
1
40
Наличие клапана уретры
3
3
1
1
1
9
По
показаниям
назначали:
урофлоуметрию,
изотопное сканирование почек и антиградную
пиелоуретерграфию для определения функционального
и анатомического состояния пиелоуретерального и
уретеровезикального
сегмента.
Ретроградная
уретеропиелография позволяла определить блажайшие
результаты
после
операции:
проходимость
уретеровезикального
сегмента
и
анатомофункциональное состояние мочеточника. С
целью изучения функционального состояния зоны
мочеточниковопузырного
сегмента
проведены
допллерогра фические исследования выброса мочи из
моче точника в мочевой пузырь.
Таблица 2
Распределение обследованных детей по возрасту и степени пузырно-мочеточникового рефлюк
са
Степень
ПМР
Возраст
--------- Всего
12-15
до 1 года
1-3
3-7
7-12
IV степень
1
4
3
8 (20%)
V степень
6
18
5
2
1
32(80%)
ВСЕГО
7
22
8
2
1
40(100%)
По нашему наблюдению I-III степени ПМР у детей
разрешался после проведения соответствующего
консервативного
лечения
или
эндоскопической
коррекции ПМР. Операции подлежала только IV-V
степень ПМР. IV степень ПМР определена у 20 %
больных, V степень - у 80 %. 72,5% ( 29 больных)
составляли дети раннего возраста ( от I до 3 лет). Опера-
ция
уретероцистонеоанастамоза
выполнялась
одномоментно с ликвидацией клапана уретры.
Фото 1. Функциональное и
топографическое состояние
почек и мочеточника,
необходимый уровень
резекции мочеточника для
оптимизации тактики
операции
Фото 2. После иссечения тяжей
извитой мочеточник выпрямля-
ется и определяется уровень
резекции
Рис. 1. Перевязка и резекция
мочеточника
Вестниқврача, Самарканд
2013, № 2
■Doctor cutforotnomasi, Samarqand'
Рис 2
Фото 3
Фото 4
При двухстороннем уретерогидронефрозе уретсровсзикальная часть обоих мочеточников выделяется
от окружающих тканей. Мочеточники перевязываются и резецируются. Хирургическая тактика при
двухстороннем обструктивном и рефлюксирущем уретерогидронефрозе не меняется (рис-2, фото
3,4).
Фото 5. Из созданного лоску-
та, отступив от верхнего края
на 2 см книзу, делается попе-
речный разрез, не доходя до
слизистого слоя.
Рис 3. Мочеточник прикреп-
ляется к стенке мочевого пу-
зырь
Рис 4. Создаётся лоскут из
мочевого пузыря, который
используется для создания
подслизистого туннеля длиной
2,5-3 см
Рис 5. Подслизистый туннель
создается в верхнем отделе
лоскута с отверстием, не за-
ходящим внутрь мочевого
пузыря, не повреждая его
слизистой оболочки. Внут-
реннее отверстие туннеля от-
крывается около старого
устья мочеточника. Дисталь-
ная часть мочеточника вво-
дится через созданное внут-
реннее отверстие
Фото 7. Создается новое устье
мочеточника 5-6 узловыми
швами викрил №5/0.
Фото 6. Создание туннеля
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 2
Doctor ax6orolnomasi, Samarkand
Рис 6. Мочевой пузырь и
паравезикальная область дре-
нируются
Рис 7. Создание материала
для двухстороннего уретеро-
цистонеоаностомоза
Рис 8. Двухсторонний уретеро-
цистнеоанастомоз показан
Уретеровезикальная часть мочеточника выделяется
от окружающих тканей. Мочеточник перевязывается и
резецируется (Рис-1). Мультислайдная кампютерная
томография с контрастным веществом ( 76%-Урографин)
на 40 минуте позволила определять функциональное и
топографическое состояние почек и мочеточника,
необходимый уровень резекции мочеточника и
оптимизировать тактику операции (Фото 1). Дистальная
и проксимальная часть мочеточника мобилизуется от
окружающих тканей, врожденные патологические тяжи
иссекаются острым и тупым путем. После иссечения
тяжей извитой мочеточник выпрямляется и определяется
уровень резекции (Фото 2).
Патология встречается в уретеровезикаль- ной части
мочеточника как с одной, так и с двух сторон. При этом
наблюдается
снежение
функций
обеих
почек,
двухстороннее расширение мочеточников, несколько
врожденных тяжей и изгибов мочеточников. Двух-
сторонний уретерогидронефроз обозначается как
обструктивный или рефлюксирущий. Тактика иссечения
извитой части мочеточника, его выпрямления и
определения уровня резекции при двухстороннем
уретерогидронефрозе аналогична таковой при операции
уретероци- стоанастомоза. При двухстороннем уретеро-
гидронефрозе
уретеровезикальная
часть
обоих
мочеточников выделяется от окружающих тканей.
Мочеточники
перевязываются
и
резецируются.
Хирургическая
тактика
при
двухстороннем
обструктивном
и
рефлюкси-
рущем
уретерогидронефрозе не меняется (рис- 2, фото 3,4).
Из созданного лоскута, отступив от верхнего края на
2 см книзу, делается поперечный разрез, не доходя до
слизистого слоя. Диаметр поперечного разреза зависит
от степени расширения мочеточника (фото 5).
Мочеточник проводится снаружи внутрь созданного под
слизистой туннеля. Мочеточник прикрепляется к стенке
мочевого пузырь (рис. 3).
Создаётся лоскут из мочевого пузыря, который
используется для создания подслизистого туннеля
длиной 2.5-3 см (рис.4). Создание туннеля (фото б).
Подслизистый туннель создается в верхнем отделе
лоскута с отверстием, не заходящим внутрь мочевого
пузыря, не повреждая его слизистой оболочки.
Внутреннее отверстие туннеля открывается около
старого
устья
мочеточника.
Дистальная
часть
мочеточника вводится через созданное внутреннее
отверстие (рис. 5). Создается новое устье мочеточника 5-
6
УЗЛОВЫМИ
швами викрил №5/0 (фото
7)
.
Интубатор устанавливается в мочеточнике и
выводится через конгурапертуру, фиксируется на коже.
Стенка
мочевого
пузыря
ушивается,
обычно,
двухслойно. Мочевой пузырь и паравезикальная область
дренируются
(рис.6).
Создание
материала
для
двухстороннего уре- тероцистонсоаностомоза (рис.7).
Двухсторонний уретероцистнеоанастомоз показан на
рис.8.
Результаты и их обсуждение. У 40 детей,
оперированных методом уретроцистонеоана- стомоза в
ближайшем
послеоперационном
периоде
были
выявлены - прерывистая струя мочи, неприятные
ощущения в конце мочеиспускания, болезненность в
конце
мочеиспускания,
чувство
позыва
на
мочеиспускание после совершения акта микции. Также,
дети предъявляли жалобы на болезненность во время
мочеиспускания. Эта клиника была обусловлена
состоянием после операции: травма мочевого пузыря,
катетеризация
уретры,
мочевой
инфекцией
и
обострением хронического цистита. Адекватная терапия
позволила
устранить
осложнения
ближайшего
послеоперационного периода. У 5 детей при
ультразвуковом
исследовании,
даже
после
максимального напряжения при мочеиспускании
определялось наличие остаточной мочи в пузыре от 15,0
до 22,0 мл (исходно 15,0 - 30,0 мл). У 5 детей сохранялось
ночное недержание мочи. Указанным группам больных
проводилось лечение как при наличии нейрогенного
мочевого пузыря.
В ходе операции выполнялись ликвидация клапана
уретры и уретероцистонеоанастамоз.
При оценке результатов лечения 40 детей в
послеоперационном
периоде
проводились
мультислайдная
компьютерная
томография
с
контрастированием, с целью изучения функционального
и анатомического состояния мочевыводящих путей и
допплерографические исследования выброса мочи из
мочеточника в
Т3естни\ррача, Самарканд
2013, % 2
Tiokjoraxborotnomasi, Samarkand'
мочевой
пузырь,
определения
функционального
состояния зоны мочеточниково-пузырного сегмента.
Наличие или отсутствие пузырно- мочеточникового
рефлюкса выявляли по результатам цистографии.
Положительный
результат
операции
уретероцистонеоанастамоза расценивали по отсутствию
рефлюкса, отрицательным считалось сохранение
рефлюкса любой степени выявляемое при цистографии
на любом сроке.
При сохранении ПМР у 2 из 40 детей проведена
повторная операция уретероцистонеоанастамоза.
Результаты лечения
и / %
Степень
ПМР
Итого
IV
V
Выздоровление
п
%
1
ОС
30
94.0
38
95.0
Рецидив
п
%
-
2 6,0
2 5,0
Всего
п
%
8 20,0
32
80.0
40
100
Исходя из изложенного, положительный результат лечения
в виде отсутствия ПМР после выполнения операции
уретероцистонеоанастамоза составил 95.0%. Наибольшее число
рецидивов диагностировано в группе детей с высокой .V-
степенью
рефлюкса
-
5%,
максимальный
процент
положительных исходов зафиксирован при ПМР-IV степени.
Осложнения, в большей степени были связаны с хронической
инфекцией мочевых путей и нейрогенным мочевом пузырем,
требующих дополнительной консервативной терапии.
Преимущество
нового
метода
операции:
восстанавливается нормальная протяженность мочеточника, не
повреждается слизистая оболочка мочевого пузыря и
сохраняется его герметичность. При вшивании мочеточника в
пу-
Лит
2.
Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей. Российский вестник перинатологии и
педиатрии. 1999.-№ 6.-С. 34 40.
3.
Осипов И.Б, Лебедев Д.А., Левандовский А.Б. Эндоскопические пластические операции при пузырно- мочеточниковом рефлюксе
у детей. Вестник хирургии-2008 г. № 2. С. 53-57. г. Санкт-Петербург.
4.
Зоркин С Н., Гусарова Т. Н., Борисова С. А.. Барсегян Е. Р. Эндоскопическая коррекция пузырно- мочеточникового рефлюкса у
детей. Детская хирургия. Москва -2011 г. №2. С. 23-27.
5.
Павлов А. Ю.. Мартов А. Г., Маслов С. А., Лисенок А. А., Поляков Н. В. Эндоскопическое лечение билатерального пузырно-
мочеточникового рефлюкса у детей. Урология №2. С.63-68.. Москва. 2007.
6.
Переверзев А.С. Адекватность пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей Пленум Правления Российского общества урологов:
материалы, 24-27 мая 2005 г., г. Тюмень. М., 2005. С. 150-151.
7.
Ерохин А.П. К вопросу о причинах рецидивов антирефлюксных операций у детей. Обструктивные уропатии у детей: материалы
Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. Казань, 1998.С. 34-35.
8.
Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии. Дифференциальнодиагностические критерии.
Москва: Аир-Арт, 2000.
9.
Мажибаев К. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденной обструктивной уропатии дегей: Автореф. дис. д-ра
мед. наук : 14.00.35. Москва, НИИ педиатрии, 1991.
10.
Ашкрафт К.У.. Холдер Т.М. Детская хирургия (пер. с анг.). СПб.,1997.Т. 2.С. 314-328.
11.
Walsh: Campbell's Urology, 7th ed. W.В.Saunders Company, 1998.-Ch. 61.P. 1859-1907.
12.
Chertin B., Puri P.Familial vesicoureteral reflux . J. Urol. 2003.Vol. 169. P. 1804-1808.
13.
Brenner & Rector's. The Kidney.-6th ed.-W. B. Saunders Company, 2000. Ch.31.P. 1449-1494.
14.
Simoni F., Vino L., Pizzini C, Benini D.. Fanos V. Megaureter: classification, pathophysiology, and management//
Результаты лечения в зависимости от степени ПМР
Таблица 3
зырный
лоскут
соединяются
морфологически
идентичные ткани (слизистая мочевого пузыря и
адвентиция
мочеточника).
Создается
новое,
физиологичное
устье
мочеточника.
Создается
адекватный антирефлюксный механизм.
Выводы
Использование современных лечебнодиагностических
технологий
позволяет
выявить
пузырно-
мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста, что
свидетельствует о необходимости антенатальной и
ранней диагностики и лечения заболевания.
Новый метод операции уретероцистонеоана- стомоза
позволяет восстановить нормальную уродинамику
мочеточника и избежать грозных осложнений
уретерогидронефроза.
ература
1. Ковалева О.А. Изменение уродинамики нижних мочевых путей под влиянием эпидуральной анестезии у детей раннего возраста
с врожденными пороками развития мочевыделительной системы: Автореф. канд. мед. наук. Уфа- 2000.
Pediatria Medica e Chirurgica. - 2000. Vol. 22, № 1. - P. 15-24.
15. Piatt J.F. Duplex Doppler evaluation of acute renal obstruction. Seminars in Ultrasound, CT and MR. - 1997 Apr. Vol. 18, №2. P. 147-
53.
