Доктор ахборотномаси № 4 (101)—2021
14
DOI: 10.38095/2181-466X-20211014-14-17 УДК 616-089-33-002.44.41
МАЛИГНИЗАЦИЯЛАШГАН ГАСТРОДУОДЕНАЛ ЯРАЛАРДАН
ҚОН КЕТИШДА ХИРУРГИК ТАКТИКА
М. Т. Ачилов, Ғ. К. Ахмедов, Ж. Қ. Тўхтаев, О. Т. Юнусов,
Қ. У. Шерқулов, Ф. А. Даминов
Самарқанд давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Таянч сўзлар:
меъда яраси, ярадан қон кетиш, малигнизация, ЭГДФС, гастрэктомия, асоратлар.
Ключевые слова:
язва желудка, язвенное кровотечение, малигнизация, ЭГДФС, гастрэктомия, осложнения.
Key words:
stomach ulcer, ulcerative bleeding, malignancy, EGDFS, gastrectomy, complications.
Қон кетиш нафақат оддий гастродуоденал яралардан, балки малигнизация билан асоратланган яраларда
ҳам кузатилиб, бундай вазиятларда хирургик тактикани танлаш бемор ҳаѐтини сақлашда катта маъсулият та-
лаб қилади. Гастрэктомия операцияси энг катта операциялардан бўлиб, кўпгина мураккаб босқичларга бўли-
нади ва мудхиш асоратлар олиб келиши мумкин. Мақолада РШТЁИМ Самарқанд филиалида малигнизация-
ланган меъда ярасидан қон кетиш сабабли операция қилинган 6 нафар беморнинг клиник маъумотлари келти-
рилган.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
МАЛИГНИЗИРОВАННЫХ ЯЗВ
М. Т. Ачилов, Г. К. Ахмедов, Ж. К. Тухтаев, О. Т. Юнусов, К. У. Шеркулов, Ф. А. Даминов
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Кровотечение встречается не только при обычных язвах, но одновременно могут развиться и другие
осложнения, как малигнизация язвы, при которой выбор хирургической тактики ставит большую ответствен-
ность за сохранение жизни пациента. Операция гастрэктомия является одной из обширных операций, которая
делится на множество сложных этапов и могут развиться разные грозные осложнения. В статье проанализиро-
ваны клинические данные 6 больных прооперированных в хирургических отделениях Самаркандского филиа-
ла РНЦЭМП по поводу кровотечений из малигнизированных язв желудка.
SURGICAL TACTICS FOR DIFFERENT GASTRODUODENAL BLEEDING OF MALIGNIZED ULCERS
M. T. Achilov, G. K. Akhmedov, Zh. K. Tukhtaev, O. T. Yunusov, K. U. Sherkulov, F. A. Daminov
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
Bleeding occurs not only with ordinary ulcers, but at the same time other complications such as ulcer malignan-
cy can develop, in which the choice of surgical tactics places great responsibility for saving the patient's life. Opera-
tion gastrectomy is one of the most extensive operations, which is divided into many complex stages and can develop
various formidable complications. The article analyzes the clinical data of 6 patients operated on in the surgical de-
partments of the Samarkand branch of the RSCEMP for bleeding from malignant stomach ulcers.
XXI асрда ўтган даврларга нисбатан дори воситаларнинг фаол ишлатилиши натижаси-
да гастродуоденал яраларнинг кузатилиши анча камайганлиги қарамасдан, уларнинг асо-
ратлари ҳозирги замонавий тиббиѐтнинг долзарб муаммоларидан бўлиб турибди. Қолавер-
са, бир вақтда бир нечта асоратларнинг (қон кетиш ва малигнизация) кузатилиши хирург
учун катта тажриба ва маҳорат талаб қилади. Бундай вазиятларда меъда резекцияси тўлиқ
муаммони ҳал қилмаслиги сабабли, кўпинча гастрэктомияга ўтиш мақсадга мувофиқ сана-
лади. Шошилинч ҳолат ва беморнинг етарли даражада тайѐрланмаганлиги сабабли бемор-
ларда операциядан кейинги асоратлар ва ўлим кўрсатгичи юқори туради. Бунда операция
қизилўнгач-ичак (эзофаго-еюно) анастомози (ЭЮА) шакллантирилиши билан тугатилиб,
операциядан кейинги асоратлар ривожланиши шу босқичнинг боғлиқ бўлиши мумкин [2,
3].
Бир нечта текширишлар шуни кўрсатдики [2, 3], 65-70% ҳолатларда беморлар касал-
ликнинг кечки босқичларида ва асоратлар ривожланган даврда мурожаат қиладилар. Бунга
беморларнинг ўз вақтида эндоскопик текширувдан ўтмаганлиги ва ўзбошимчалик билан
узоқ давр турли ярага қарши дори воситаларини тартибсиз қабул қилишини сабаб қилиб
кўрсатиш мумкин. Шунинг учун баъзан меъда ва ўн икки бармоқ ичак ярасидан қон кетиши
сабабли мажбурий эндоскопик текшириш ўтказилиб, беморларда дастлаб яра малигнизация
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4 (101)—2021
15
учраганлигини аниқлаш мумкин. Бундай ҳолатларда профуз қон кетиш ва баъзида перито-
нит билан асоратланганда хирург мажбурий гастрэктомия қилишга мажбур бўлади. Бундай
вазиятда 7-11% ҳолатларда беморларда ЭЮА етишмовчилиги ривожланиб, бу ўз навбатида
жуда катта леталликка олиб келиши мумкин.
Охирги пайтларда замонавий анестезиология ва реаниматологиянинг ривожланиши ва
фаол хирургик тактикаларнинг ишлаб чиқилиши билан гастрэктомиянинг асоратлари ҳам
сезиларли даражада камайди.
А.Ф. Черноусов ва ҳаммуаллифлар [2, 3] 1999 йилда қизилўнгач анастомозларини ша-
кллантиришда бир нечта талабларни шакллантиришди:
техник бажарилишда осонлик,
чокларнинг герметиклиги ва механик ишончлилиги,
антирефлюкс механизминин шакллантирилиши,
тикиладиган тўқималарда тортилиш кузатилмаслиги ва адекват қон билан таъминла-
ниши,
тикиладиган аъзолар қаватларининг анатомик аниқ мослиги.
Тарихга назар ташласак, тўғридан-тўғри эзофаго-дуодено анастомоз операциядан кей-
инги асоратларнинг кўп кузатилиши сабабли кенг тарқалмади. Шунинг учун ҳазм жараѐни-
да ўн икки бармоқ ичакнинг ўрнини сақлаш мақсадида гастрэктомияга ингичка ичак орқали
турлича анастомозлар таклиф қилинди. Баъзи муаллифлар [2, 3] ингичка ичаклар анастомо-
зидан ташқари илеоцекал сегментни, кўричакнинг турли соҳаларини, кўндаланг чамбар
ичакни, йўғон ичакнинг чап соҳаларидан анастомоз сифатида фойдаланишган. Лекин, бу
усулларда иш суратининг ва асоратларнинг кўплиги сабабли кенг қўлланилмаган. Шунинг
учун охирги пайтларда ЭЮА шакллантириш стадарт сифатида қабул қилинган.
Эзофаго-еюно анастомозни (ЭЮА) шакллантириш 3 гуруҳга бўлинади:
1. Узун сиртмоқда ичаклараро Браун анстомози билан шакллантирилган ЭЮА;
2. Ичаклараро Ру бўйича уланган ЭЮА;
3. Ингичка, йўғон ичаклар билан шакллантирилган анстомозлар.
Гастрэктомиянинг натижаси юқорида айтилганидек ЭЮА шакллантирилиши усулини
танлашга боғлиқ. Баъзи хирурглар қўлда бажариладиган ―понасимон‖ ва инвагинацион ана-
стомозларни маъқул кўришади. Кўпгина чет эл хирурглари ЭЮА шакллантиришда цирку-
ляр ѐки чизиқли тикувчи аппаратлардан фойдаланишади.
Гилярович бўйича гастрэктомиядан кейинги энг кўп учрайдиган асорати - ЭЮА
етишмовчилиги бўлиб, ўртача 6-8% ҳолатларда учрайди ва 18-40% гача леталликка олиб
келади. Баъзи муаллифларнинг фикрича [2, 6], буларга шакллантирилган анастомознинг
тортилиши ва уланган аъзоларда қон айланишининг бузилиши, қизилўнгач анатомик
қаватлари хусусиятларининг тўлиқ ҳисобга олинмаганлиги, қилизўнгачни ўсма ѐки
яллиғланиш инфильтрати соҳасида кесилиши, қизилўнгач ва ичак четларининг ѐмон адапта-
цияси кабиларни сабаб қилиб кўрсатиш мумкин.
Давыдов бўйича шакллантириладиган инвагинацион қизилўнгач-оч ичак анастомози-
да Трейц бойламидан 30-40 см дистал соҳадаги оч ичакнинг тутқичли соҳасига 2 та сероз-
мушакли чоклар қўйилади. Ичак тутқичига қарама-қарши соҳасига ва қизилўнгачнинг орқа
деворига 3 та сероз-мушакли чоклар қўйилади. Ичак бўшлиғи очилиб, ички қатор чоклар
қўйилади. Иккита ѐн сероз-мушак чоклар ѐрдамида ингичка ичакнинг кетувчи қисмига ички
қатор чоклар инвагинация қилинади. Охирги чок билан инвагинация тугатилиб, олд девори
олиб келувчи қовузлоқ билан ѐпилади. Қўлда бажариладиган Давыдов модификациясидаги
шакллантирилган инвагинацион ЭЮА орқали операциядан кейинги даврдаги анастомоз
етишмовчилиги асоратлари 0,49% га камайтирилган.
Шуни унутмаслик керакки, ЭЮА етишмовчилиги дефекти соҳасида тўқималар
яллиғланган бўлади ва уни тикиш самарасиз бўлиб, ҳаттоки, дефектнинг кенгайишига ҳам
олиб келиши мумкин. Бундай ҳолатларда, шу билан бирга перитонеал белгилар ривожлан-
ганда релапаротомия қилиниб, назоеюнал зонд орқали ЭЮА ва ўн икки бармоқ ичак деком-
М. Т. Ачилов, Ғ. К. Ахмедов,...
Доктор ахборотномаси № 4 (101)—2021
16
прессия қилинади, зонд орқали ичак маҳсулотлари доимий аспирация қилиниб, анастомоз
соҳасига, чап диафрагма ости, жигар ости, ўнг ва чап ѐнбош соҳалар ва кичик чаноққа дре-
наж найлар қолдирилади. Шунингдек, Майдл усулида еюностома шакллантирилиб, ингичка
ичак ретроград интубацияси орқали декомпрессия қилиниши мумкин. Беморлар тўлиқ па-
рентерал озиқланишга ўтказилиб, коллоид ва кристаллоидлар, ҳамда янги музлатилган
плазма, альбумин қуйилиши лозим.
Шунинг учун ҳозирги давргача ЭЮАни шакллантиришда оптимал вариантларни
ишлаб чиқиш ва кузатиладиган асоратларни камайтириш катта муаммолардан бўлиб ту-
рибди.
Текшириш мақсади
– малигнизацияланган гастродуоденал яралардан ўткир қон кет-
ган беморларда хирургик даво усулларини такомиллаштириш.
Текшириш материаллари ва усуллари.
Текшириш материаллари сифатида Респуб-
лика шошилинч тиббий ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиалининг хирургик бўлимла-
рида ўткир гастродуоденал қон кетиш сабабли гастрэктомия бажарилган 6 нафар беморлар-
нинг текшириш ва даво натижалари келтирилган. Беморларнинг 4 (66,7%) нафари аѐллар ва
қолганлари эркакларни ташкил қилди. Беморларнинг ѐши 37 дан 64 ѐшгача бўлиб, ўртача
43.4 ѐшни ташкил қилди. Меъда яраларни аниқлашда биз Jonson классификациясидан фой-
даландик. Ўткир гастродуоденал қон кетишнинг сабабларини кўрадиган бўлсак бир ҳолатда
кардиал соҳанинг гигант яраси, бир ҳолатда субкардиянинг малигнизацияланган яраси, 2
ҳолатда меъда танаси ракининг ярали-инфильтратив шакли, ва яна 2 ҳолатда меъда танаси
ярали-инфильтратив шаклли ракининг кўндаланг чамбар ичак тутқичига ўсиб ўтиши куза-
тилди. Қон кетишни баҳолашда Forest эндоскопик классификациясидан фойдаланилди. Бун-
да 4 нафар беморда артериал қон кетиш (F1a), қолганларда веноз қон кетиш (F1b) кузатил-
ди.
Олинган натижалар.
Олиб келинган барча беморлар оғир ахволда бўлиб, ўткир пост-
геморрагик анемия ва шокда эди. 3 нафар беморга вақтинча комплекс консерватив терапия
чоралари кўрсатилиб, гемотрансфузия қилиниб, операцияга тайѐрланган. 2 нафар беморда
вақтинча эндоскопик яраларни коагуляцияси қилинди. 3 та беморда катта калибрли артери-
ялардан (a. gastrica sinistra, a. gastroepiploica sinistra) қон кетиши сабабли консерватив ва эн-
доскопик даво усуллари самарасиз бўлиб, шошилинч равишда операцияга олинган.
Юқори артериал қон кетиш билан 3 нафар беморга шошилинч операциялар бажарил-
ди. Жумладан, уларнинг барчасига операция илк 1-3 соатларда қилинган бўлиб, операцияга-
ча бўлган даврда самарасиз эндоскопик текширишлардан кейин столга олинган. Қолган бе-
морларга операция 48 соат ичида бажарилган бўлиб, унгача вақтинча гемостаз ва консерва-
тив даво чоралари кўрилган. Бундай беморларда операция алоҳида тўлиқ операция олди
тайѐргарлигидан сўнг бажарилган. 2 ҳолатда меъда ракининг кўндаланг чамбар ичак тутқи-
чига ўсиб ўтиши натижасида комбинирланган гастрэктомия ва кўндланг чамбар ичак
тутқичи резекцияси бажарилган (1-расм).
Оригинальная статья
1 расм. Операция босқичлари.
Доктор ахборотномаси № 4 (101)—2021
17
Беморларда макропрепаратнинг ѐмон сифатлилик
даражасини аниқлаш мақсадида операция вақтидаги
морфологик текшириш фақатгина кечиктирилган опе-
рациялардаги беморларда қилинган. Экспресс биопси-
яни текшириш ҳеч қайси беморда бажарилмаган. Шу-
нинг учун бундай вазиятларда хирургик тактика хи-
рурглар малакаларига таянган ҳолда интраоперацион
маҳаллий ўзгаришларни баҳолаш орқали амалга оши-
рилган. Олинган макропрепаратлар албатта патогисто-
логик текширувларга юборилган. (2-расм). Опера-
циядан кейинги даврда беморларнинг 4 нафари комби-
нирланган давони давом эттириш мақсадида онкология
диспансерига юборилган.
Операциядан кейинги даврда барча беморларга
стандарт бўйича даво усуллари олиб борилган: сув-
электролит ва кислота-ишқор баланси регуляцияси,
эритроцитар масса ва янги музлатилган плазма қуйиш,
антибактериал даво усуллари, ҳамда ҳамроҳ касалликлар коррекцияси бажарилган. Назое-
юнал зонд операциядан кейинги 6-8 кунларда олинган. 7-9 кунлардан бошлаб беморлар
орал озиқланишга ўтказилган.
Операциядан кейинги даврда 1 нафар беморда қизилўнгач-меъда анастомози
етишмовчилиги кузатилиб, беморда леталлик ҳолати кузатилган. Макропрепаратнинг ги-
стологик текшируви натижасига кўра, меъда ва ўн икки бармоқ ичак резекцияси чизиғи
соҳаларида ўсма ўсиш белгилари кузатилмаган.
Хулосалар: Малигнизацияга учраган меъда ярасидан қон кетганда хирург тактикаси
бемор ҳолатига қараб шошилинч ѐки режали равишда кенгайтирилган гастрэктомияга
(бошқа аъзоларга ўсиб ўтган бўлганда, шу аъзолар резекцияси ҳам) қаратилиши лозим. Бун-
да албатта барча онкологик принциплар ва даво усулларининг ўзига хослигини ҳисобга
олиш лозим.
Фойдаланилган адабиѐтлар:
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушаков Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного трак-
та: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология. – 2001. – Т. 3. – № 4. – С.
141–145.
2. Ачилов М. Т., Ахмедов Г.К., Алимов Ж.И. Гастрэктомия при желудочных кровотечениях // «Наука и мир»
Международный научный журнал, Россия, г. Волгоград. № 7 (83), 2020, Стр 62-65.
3. Бабажанов А.С. Тоиров А.С., Ахмедов А.И., Ахмедов Г.К. и др. Анализ результатов хирургической такти-
ки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Материалы ХХХІV Международной научно-
практической интернет-конференции «Тенденции и перспективы развития науки и образования в условиях
глобализации» 30.03.2018 г. – С. 563–567.
4. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Адихакимов А.Н. и др. Рак желудка: что определяет стандарты хирур-
гического лечения / // Практическая онкология. – 2001. – № 3. – С. 18–22.
5. Давыдов М.М. Одномоментная эзофагогастрэктомия в онкологии // Вестник Московского онкологическо-
го общества. – 2011. – № 1 – С. 2–7.
6. Самиев Х.Ж., Тухтаев Ж.К., Ахмедов Г.К., Саматов Ф.Ф. Эндовидеохирургия при лечении внутрибрюш-
ных кровотечений // Сборник статей III Международной научно-практической конференции, 27 август
2018 г. г. Пенза. стр. 141-145.
7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. – М.:
Медицина, 2000.
8. Чернявский А.А, Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. – Нижний Нов-
город, 2008. – 359 с.
2-расм. Кенгайтирилган гастрэкто-
миядан кейинги макропрепаратлар
комплекси.
М. Т. Ачилов, Ғ. К. Ахмедов,...
