Доктор ахборотномаси № 1—2019
62
УДК 616.127-005.8-06:616.2-08-039.76
ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ У
БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С КОМОРБИДНОЙ
ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Л. Левицкая
Тернопольский государственный медицинский университет имени И. Я. Горбачевского,
Тернополь, Украина
Ключевые слова:
инфаркт миокарда, пульмонологическая коморбидная патология, кардиореабилитация, индекс
коморбидности Чарльсона.
Keywords:
myocardial infarction, pulmonary comorbidity, cardiac rehabilitation, Charlson Comorbidity Index.
Развитие медицинских технологий и связанное с ним старение населения требует мультидисциплинарных
подходов в лечении больных инфарктом миокарда, поскольку с возрастом, как правило, растѐт и количество сопут-
ствующих заболеваний. Сочетанная патология значительно усложняет процесс диагностики и лечения, способству-
ет инвалидизации пациентов, препятствует проведению реабилитации в необходимом объеме.
Целью
данного исследования стал анализ взаимосвязи коморбидной патологии пульмонологического профи-
ля с функциональными показателями больных инфарктом миокарда.
Было проведено обследование 371 больного острым инфарктом миокарда, которые находились на стационар-
ном этапе восстановления здоровья. Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз острого ИМ и
письменное информированное согласие пациентов на участие в исследовании. Критериями исключения были пси-
хические заболевания и заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, а также наличие гемодинамиче-
ски значимых пороков сердца. Возраст пациентов составил 66,16±10,41 лет. Среди обследованных было 67,12%
мужчин и 32,88% женщин.
Результаты и их обсуждение.
Возникновение инфаркта миокарда на фоне коморбидной пульмонологиче-
ской патологии имеет свои клинические и гемодинамические особенности, чаще осложняется левожелудочковой
недостаточностью, а также имеет тенденцию к возникновению синдрома Дресслера, что осложняет лечебный про-
цесс и ограничивает возможности реабилитации. Лимитирующими факторами, которые существенно снижают
функциональные возможности больных инфарктом миокарда в сочетании с пульмонологической патологией, явля-
ются статус курильщика, митральная и трикуспидальная регургитация, повышенные уровни давления в легочной
артерии, а также индекс коморбидности Чарльсона. Курение способствует значимому ухудшению функциональных
резервов у больных инфарктом миокарда с коморбидной пульмонологической патологией, поэтому необходимой
составляющей реабилитации у таких больных должны быть программы по отказу от курения.
ASSESSMENT OF THE POSSIBILITY OF IMPROVING FUNCTIONAL RESERVES IN PATIENTS
WITH MYOCARDIAL INFARCTION AND PULMONARY COMORBIDITY
IN THE COURSE OF REHABILITATION
L. Levytska
I. Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ternopil, Ukraine
The development of medical technologies and consequent aging of population requires multidisciplinary ap-
proaches in treating patients with myocardial infarction, as the number of comorbid pathologies usually increases with
age. Comorbid pathology significantly complicates the process of diagnosis and treatment, results in patients disabil-
ity, impedes adequate rehabilitation.
The purpose
of the given research was to analyze the relationship between pulmonary comorbidity and func-
tional parameters of patients with myocardial infarction.
371 patients with acute myocardial infarction, who were undergoing inpatient stage of recovery, were exam-
ined. Entry criteria included: confirmed diagnosis of acute myocardial infarction and written informed consent of pa-
tients to participate in the study. Exit criteria included: psychiatric disorders, diseases of internal organs at the decom-
pensation stage, as well as the presence of hemodynamically significant heart defects. The patients’ age was 66.16±
10.41 years. Of the patients participating in the research, 67.12% were male and 32.88% were female.
Results and discussion.
The development of myocardial infarction with underlying comorbid pulmonary pa-
thology has its clinical and hemodynamic peculiarities, often complicated by left ventricular failure, and also has a
tendency to the emergence of Dressler’s syndrome, which aggravates the therapeutic process and limits the possibili-
ties of rehabilitation. Limiting factors that significantly reduce the functionality of patients with myocardial infarction
in combination with pulmonary pathology are smoking status, mitral and tricuspid valve regurgitation, elevated pul-
monary artery pressure, as well as the Charlson Comorbidity Index. Smoking contributes to a significant deterioration
of functional reserves in patients with myocardial infarction and pulmonary comorbidity, therefore, an indispensable
part of the rehabilitation of these patients must be programs aimed at helping smokers to quit.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2019
63
Л. Левицкая
Актуальность.
Острый инфаркт миокарда (ИМ) на сегодня остается одной из
главных
причин
смертности
во
всѐм
мире.
Внедрение
эффективных
кардиореабилитационных программ для пациентов, перенесших острые формы
ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда, является важным
средством улучшения качества и продолжительности жизни [8, 11]. Вместе с тем, развитие
медицинских технологий и связанное с ним старенне населения требует
мультидисциплинарных подходов в лечении инфарктных больных, поскольку с возрастом,
как правило, растѐт и количество сопутствующих заболеваний. Сочетанная патология
значительно усложняет процесс диагностики и лечения, увеличивает число осложнений,
способствует увеличению частоты и продолжительности госпитализации, инвалидизации
пациентов, препятствует проведению реабилитации в необходимом объеме. Усугубляет
проблему недостаточное освещение в научной литературе особенностей оценки
функционального состояния больных инфарктом миокарда, в частности в сочетании с
легочной патологией [3, 4, 9].
Целью данного исследования
стал анализ взаимосвязи коморбидной патологии
пульмонологического профиля (КППП) с функциональными показателями больных
инфарктом миокарда.
Материал и методы исследования.
Было проведено обследование 371 больного
острым инфарктом миокарда, которые находились на стационарном этапе восстановления
здоровья в кардиологическом отделении Тернопольской университетской больницы.
Диагностику, лечение и реабилитацию пациентов проводили согласно действующим
протоколам [1, 2, 8]. Критерии включения в исследование: подтвержденный диагноз
острого ИМ и письменное информированное согласие пациентов на участие в
исследовании. Критериями исключения были психические заболевания и заболевания
внутренних органов в стадии декомпенсации, а также наличие гемодинамически значимых
пороков сердца. Возраст пациентов составил 66,16±10,41 лет. Среди обследованных было
249 (67,12%) мужчин и 122 женщины (32,88%).
Параметры внутрисердечной гемодинамики оценивали при помощи аппарата Philips
HD11XE. Электрокардиографические показатели сердечной деятельности изучали при по-
мощи ЭКГ аппарата «ЮТАС». Биохимические показатели крови определяли общеприняты-
ми методами, используя стандартные тестовые системы (Плива–Лахема, Чехия).
Статистический анализ проводили с помощью программных продуктов MS Excel 2000
и EViews 5.1. Оценка количественных переменных включала расчѐт средних значений и
стандартных отклонений, для качественных (категорийных) переменных вычислены абсо-
лютные количества и процентные доли по каждой категории. Для количественных перемен-
ных исследовали статистическую значимость различий между группами пациентов с помо-
щью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Анализ сопоставимости распределе-
ний категорийных признаков в группах проводили с использованием критерия
χ2.
Во всех
случаях использования перечисленных статистических критериев и средств анализа стати-
стически значимыми считали различия и связи при значении р<0,05 [10].
Результаты и их обсуждение.
При анализе категорийных показателей у больных ИМ
с коморбидной пульмонологической патологией (табл.1) была выявлена значимая прямая
связь между наличием пульмонологической патологии и статусом курильщика, митральной
регургитацией, а также сердечной астмой, что свидетельствует о значительном снижении
функциональной способности левого желудочка. Подтверждена также достоверность пря-
мой связи между наличием пульмонологической патологии и трикуспидальной регургита-
цией, что может отображать перегрузку и функциональную недостаточность правых отде-
лов сердца. Близкая к значимой прямая корреляционная связь синдрома Дресслера с нали-
чием КПП предполагает важную роль аутоиммунного воспалительного процесса в форми-
ровании осложнений инфаркта миокарда при наличии бронхо-легочной коморбидности, что
подтверждается данными других исследователей [9].
Доктор ахборотномаси № 1—2019
64
Полученные результаты побудили к более детальному изучению взаимосвязей функ-
ционального состояния организма больного ИМ, протекающего на фоне сопутствующей
бронхо-легочной патологии. В таблице 2 приводятся данные анализа числовых функцио-
нальных показателей у больных ИМ с коморбидной пульмонологической патологией. За-
фиксирована значимая прямая корреляция между наличием КПП и возрастом пациентов;
между КПП и среднесуточным количеством выкуренных сигарет, а также количеством пач-
ко-лет курения; КПП и частотой дыханий в минуту; КПП и длительностью анамнеза арте-
риальной гипертензии. При этом заметим, что корреляционная связь усиливалась до силь-
ной при анализе точечно-биссерийной корреляции сопутствующей пульмонологической
патологии и индекса коморбидности Чарльсона (Р<0,0001).
Результаты исследования в целом соответствуют научным данным о первоочередном
влиянии курения на возникновение и прогрессирование пульмонологической патологии,
особенно хронической обструктивной болезни лѐгких. Курение является также одним из
главных факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [2, 9]. Многочис-
Показатель
КПП
Отсутствие
КПП
Р
χ2
Коэффициенты
ассоциации/
контингенции*
Курильщик
32
33
0,525
<0,0001 18,089
Не курит
70
232
Пароксизм ФП
85
238
0,254
0,164
1,936
Отсутствие пароксизма ФП
6
28
Сердечная астма
30
46
0,33
0,011
6,536
Отсутствие сердечной астмы
73
222
Аритмии желудочковые
17
41
0,045
0,774
0,082
Отсутствие желудочковых
аритмий
86
227
AV- блокады ІІ-ІІІ ст.
23
68
-0,084
0,542
0,372
Отсутствие AV- блокады ІІ-ІІІ
ст.
80
200
Аневризма левого желудочка
30
62
0,154
0,231
1,432
Отсутствие аневризмы
73
206
Синдром Дресслера
7
7
0,462
0,058
3,587
Отсутствие синдрома
Дресслера
96
261
Эпистен. перикардит
27
55
0,158
0,237
1,4
Отсутствие эпистенотического
перикардита
76
213
Диастолическая дисфункция
53
125
0,084
0,473
0,516
Отсутствие диастолической
дисфункции
48
134
Митральная регургитация
49
90
0,29
0,011
6,456
Отсутствие митральной
регургитации
53
177
Трикуспидальная регургитация
49
78
0,378
0,001
11,266
Отсутствие трикуспидальной
регургитации
53
187
Умер
6
12
0,138
0,588
0,293
Выписан
97
256
Таблица 1.
Взаимосвязи функциональных категорийных показателей у больных ИМ с КПП
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2019
65
ленные исследования показали, что риск сердечно-сосудистой смертности у больных с хро-
нической обструктивной болезнью легких в 2-3 раза выше, чем в общей популяции, а часто-
та ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца постепенно увеличивается с возрастом [4, 9]. Воз-
никновение инфаркта миокарда на фоне коморбидной пульмонологической патологии име-
ет свои особенности и требует не только коррекции гипоксии и связанных с ней метаболи-
ческих нарушений, но и в определенной степени ограничивает возможности лечения и реа-
билитации в связи с возможным частым развитием легочной гипертензии и правожелудоч-
ковой недостаточности.
У больных инфарктом миокарда в сочетании с пульмонологической патологией суще-
ственно страдает и внутрисердечная гемодинамика, о чем свидетельствуют данные литера-
туры и наши исследования [6, 7, 12, 13]. При этом заметим, что у таких больных со време-
нем нарушаются морфо-функциональные соотношения отделов сердца, но в первую оче-
редь изменения проявляются еще на стадии гемодинамических изменений, поэтому ранним
лимитирующим маркером функционального состояния организма коморбидного пульмоно-
логического пациента по нашим данным можно считать уровень давления в легочной арте-
рии (табл.3).
Что касается лабораторных функциональных показателей у больных инфарктом мио-
карда, то, несмотря на значительные отклонения от референтных значений, они не достига-
ли достоверных корреляций с коморбидной пульмонологической патологией, что позволи-
Таблица 2.
Взаимосвязи функциональных общеклинических показателей у больных ИМ с КПП
Показатель
Среднее
для лиц
с КПП
Среднее
для лиц
без
КПП
Стан-
дартное
откло-
нение
Доля
лиц
с
КПП
Доля
лиц
без
КПП
Точеч-
но-
биссе-
рийная
корре-
ляция
t
2
P
Возраст, годы
68,058
65,433
10,407 0,278 0,722
0,113
4,784
0,029
Курение, лет
6,74
2,14
9,706 0,301 0,699
0,218 12,649
<0,001
Суточное кол-
во сигарет, шт.
5,195
1,693
7,741 0,301 0,699
0,208 11,473
<0,001
Продолжи-
тельность
анамнеза АГ,
годы
13,375
11,227
7,668
0,29
0,71
0,127
4,059
0,045
ЧСС в остром
периоде ИМ,
уд/мин
87,165
83,369
25,733 0,278 0,722
0,066
1,622
0,204
САД в остром
периоде ИМ,
мм рт.ст.
131,07
134,55
30,174 0,278 0,722
-0,052
0,99
0,32
ДАД в остром
периоде ИМ,
мм рт.ст.
82,864
81,94
15,874 0,278 0,722
0,026
0,251
0,616
ЧДД / мин.
21,634
19,85
3,505 0,275 0,725
0,228 19,947 <0,0001
Индекс комор-
бидности
5,311
4,284
1,829 0,278 0,722
0,252 24,971 <0,0001
Примечание: КПП – коморбидная пульмонологическая патология; АГ – артериальная гипертензия;
САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ЧДД
– частота дыхательных движений; SpO2 – насыщение крови кислородом.
Л. Левицкая
Доктор ахборотномаси № 1—2019
66
ло бы использовать их как лимитирующие факторы реабилитационного процесса.
Суммируя полученные результаты исследования, можно сделать следующие
выводы:
Возникновение инфаркта миокарда на фоне коморбидной пульмонологической пато-
логии имеет свои особенности, чаще осложняется левожелудочковой недостаточностю, а
также имеет тенденцию к возникновению синдрома Дресслера, что осложняет лечебный
процесс и ограничивает возможности реабилитации.
Лимитирующими факторами, которые существенно снижают функциональные воз-
можности больных инфарктом миокарда в сочетании с пульмонологической патологией,
являются статус курильщика, митральная и трикуспидальная регургитация, повышенные
уровни давления в легочной артерии, а также индекс коморбидности Чарльсона.
Курение является одним из главных факторов риска возникновения и прогрессирова-
ния пульмонологической патологии, а также способствует ухудшению функциональных
параметров гемодинамики и кислородного обеспечения у больных инфарктом миокарда с
коморбидной пульмонологической патологией, поэтому необходимой составляющей реаби-
литации у таких больных должны быть программы по отказу от курения.
Показатель
С
р
ед
н
ее
д
ля
ли
ц
с
КП
П
С
р
ед
н
ее
д
ля
ли
ц
б
ез
КП
П
С
та
н
да
р
тн
ое
о
тк
ло
-
н
ен
и
е
До
ля
л
и
ц
с
КП
П
До
ля
л
и
ц
б
ез К
П
П
Т
оче
чн
о-
би
сс
ер
и
й
н
ая
к
ор
р
еля
ц
и
я
С
р
ед
н
ее
д
ля
я
ли
ц
с
КП
П
t
2
P
Размер аорты,
см
3,457
3,515
0,427
0,289
0,711
-0,062
-0,062
1,19
0,276
Размер левого
предсердия,
см
3,707
3,698
0,496
0,29
0,71
0,009
0,009
0,021
0,885
Конечный
диастоличе-
ский размер,
см
4,977
5,012
0,577
0,289
0,711
-0,028
-0,028
0,225
0,635
Толщина меж-
желудочковой
перегородки,
см
1,267
1,176
0,46
0,281
0,719
0,089
0,089
2,363
0,125
Толщина зад-
ней
стенки
левого желу-
дочка, см
1,102
1,123
0,159
0,29
0,71
-0,06
-0,06
1,079
0,3
Фракция вы-
броса левого
желудочка,%
45,8
46,329
7,649
0,286
0,714
-0,031
-0,031
0,307
0,58
Правый желу-
дочек, см
2,258
2,529
3,223
0,301
0,699
-0,039
-0,039
0,412
0,521
Легочная ги-
пертензия, мм
18,2
13,168
20,113
0,29
0,71
0,114
0,114
4,037
0,045
Таблица 3.
Взаимосвязи функциональных внутрисердечных гемодинамических показателей у
больных ИМ с КПП
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2019
67
Использованная литература:
1. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persis-
tent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Present-
ing without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / Marco Rof-
fi, Carlo Patrono, at al. //European Heart Journal, Volume 37, Issue 3, 14 January 2016, Pages 267–315, https://
doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / Borja Ibanez Stefan James Stefan
Agewall at al. //European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 119–177, https://
doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
3. Andell P, Koul S, Martinsson A, Sundström J, Jernberg T, Smith JG, et al. Impact of chronic obstructive pul-
monary disease on morbidity and mortality after myocardial infarction. Open Heart 2014;1:e000002
4. Caughey G.E., Ramsay E.N., Vitry A.I., Gilbert A L, Luszcz M A, Ryan P et al. Comorbid chronic diseases,
discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study. J. Epidemiol. Commu-
nity Health, 2010; 64(12): 1036–1042.
5. Differences in systemic inflammation between cigarette and biomass smoke-induced COPD. Golpe R, Martín-
Robles I, Sanjuán-López P, Pérez-de-Llano L, González-Juanatey C, López-Campos JL, Arellano-Orden E. Int
J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Sep 1;12:2639-2646.
6. Enriquez JR, de Lemos JA, Parikh SV, Peng SA, Spertus JA, Holper EM et al. Association of chronic lung
disease with treatments and outcomes patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 2013; 165:43–9.
7. Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, Hubbard RB, Gibson JE. Prevalence of major comorbidities in subjects
with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from pri-
mary care. Thorax. 2010 Nov;65(11):956-62
8. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological
update. Eur Heart J. 2014; 35(42):2929.
9. Nobili A., Garattini S., Mannucci P.M. Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the
internist of the third millennium. J. Comorbidity. 2011; 1: 28–44.
10. Pett, M. A. Nonparametric statistics for health care research: Statistics for small samples and unusual distribu-
tions. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1997. 307 p.
11. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice. The sixth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardio-
vascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited
experts). Developed with the special contribution of the European association for cardiovascular prevention &
rehabilitation (EACPR). Eur J Prev Cardiol. 2016;23: Pages 1–96.
12. Shved M.I., Levytska L.V. Suchasni stratehii likuvannia ta reabilitatsii khvorykh na infarkt miokarda. Kyiv:
Medknyha, 2013. 144s.
13. Shved M.I., Levytska L.V. Suchasni tekhnolohii vidnovnoho likuvannia khvorykh iz hostrym koronarnym syn-
dromom. Kyiv: Vydavnychyi dim Medknyha, 2018. 176 s.
Л. Левицкая
