«Вестницбрача, Самарканд
2013, № 4
(Doctor axborotnomasi, Samcrqand
73
Гулямов Ё.Б.,
Уринбаев П.У.,
Тухтаев Ш. Г,
Нуржанов Б.Б.,
Сувонов Б.У.
Синдром хронического синовита (СХС) коленного
сустава - частая патология, этиология и патогенез
которой до конца не изучены. До сих пор не разработаны
критерии дифференциальной диагностики и показания к
хирургическому лечению. СХС КС отличается
значительной вариабельностью вызывающих его причин
и сложностью дифференциальной диагностики [I, 2, 3, 4,
5]. Сходство симптоматики на ранних стадиях
патологического
процесса,
отсутствие
четких
диагностических критериев диктуют необходимость
проведения дифференциальной диагностики данного
заболевания и определения показаний к лечению [6,7].
В последние годы отмечается рост реактивных
артритов (РеА), ассоциированных с урогенитальной
инфекцией. По данным института ревматологии РАМН,
больные РеА составляют около 12% пациентов
ревматологических стационаров.
При длительном течении СХС нарушается состояние
костно-хрящевых структур образующих коленный
сустав. А также больные необоснованно подвергаются
многократным локальным введениям гормональных
средств [8, 9,10] в результате которых возможно
развитие артропатии и гнойно-септических осложнений.
Наиболее полное представление о характере изменений
в пораженном суставе может быть получено при
комплексном применении диагностических методов.
Среди методов хирургического лечения пораженных
суставов
наиболее
эффективна
артроскопия,
синовкапсулэктомия, артропластика при дегенерации
хряща [11, 12].
Цель исследования. Изучить и описать результаты
артроскопической диагностики и лечения хронического
синовита коленного сустава, синовкапсулэктомии его.
Материалы и методы. Исследование проводилось в
отделении травматологии 2-й клиники Ташкентской
медицинской академии (2006-2011 гг.) и в отделении
крупных суставов Самаркандской областной больницы
ортопедии и последствий травм, на базе Сам МИ (2011-
2013 гг.) у 219 больных. Среди обследованных было 110
(50.2 %) мужчин, 109 (49.8%) женщин. Возраст больных
составлял от 20 до 71 и старше. Самая большая частота
наблюдалась в возрасте от 21 года до 30 лет (около 21
%), и у больных от 41 года до 50 лет (19%).
По этиологическим факторам у 29,7% больных была
выявлена - урогенная, у 34,9% - ревматоартритная, у
10,8% - повреждения, дегенерация мениска, у 8,2%
деформирующий артроз (ДОА), у 7,2% туберкулёзная, у
6,2% бруцеллезная, у 3,1% ПВУС (пигментно-
ворсинчатый узловой синовит).
По показателю пораженных суставов у 71,8%
наблюдался моноартрит, у 6,7% олигоартрит, у 9,7
полиартрит, у 11,8% артралгия.
Обследование
проводилось
на
основании
тщательного сбора анамнеза; определение ин-
тенсивности боли в коленном суставе по визуально-
аналоговой шкале боли; клинические исследования;
мануальное
тестирование
мышц
по
Ловету;
гониометрию; измерение окружности сустава и кожной
температуры вокруг него; рентгенографию, МРТ;
пункцию сустава; биохимию синовиальной жидкости.
Основными клиническими признаками хронического
воспаления синовиальной оболочки были боль,
артралгия и припухлость пораженного сустава. У
пациентов с СХС преобладали урогенная этиология и
ревматоидный артрит. Давность СХС у больных с
урогенной патологией составляла от 8 до 11 месяцев;
ревматоидным артритом - от 4 до 10 месяцев; туберкуле-
зом и бруцеллезом - от 7 до 13 месяцев; деформирующий
остеоартрозом (ДОА) и менис- копатией - от 3 до 5
месяцев; пигментноворсинчатым узелковым синовитом
(ПВУС) коленного сустава - от 6 до 12 месяцев.
С помощью артроскопического исследования
выявляются анатомические изменения синовиальной
оболочки при СХС КС.
Артроскопическое
исследование
проводили
видеоартроскопом "Dyonics" (США) 84 больным СХС
КС (.88 коленных суставов). Женщин было 37, мужчин
— 47. Средний возраст - 42 года. Анестезию проводили
местную или перидуральную. При выполнении артро-
скопии КС мы придерживались стандартного метода
визуализации
[171],
чаше
использовали
антеролатеральный доступ. При этом КС был согнут под
углом, в среднем, 45°. Ориентиром этого доступа была
точка Геберда на 1 см выше нижнего края надколенника
и 0,5 см лате- ральнее собственной связки, где
производился
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО СИНОВИТА
КОЛЕННОГО СУСТАВА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Ташкентская медицинская академия.
Самаркандский государственный медицинский институт
СВестникврача, Самарканд
2013, № 4
<Dol^or aKbarotnomasi, Samarqand
Q3ei
прокол кожи острым троакаром. Затем поступательными
движениями прокалывали капсулу сустава до ощущения
"провала" троакара. После чего острый троакар заменяли
тупым обтуратором, обтуратор - телескопом и видеока-
мерой с волоконным световодом. Плавными движениями
разгибали КС, и артроскоп проводили под надколенник в
верхний заворот сустава. Далее полость сустава заполняли
физиологическим
раствором
пугем
постоянного
орошения. При этом артроскоп располагался почти
перпендикулярно КС.
Вначале осматривали межмыщелковое возвышение
большеберцовой кости, переднюю крестовидную связку,
латеральный край медиального мыщелка бедра,
внутренний край медиального мениска, тельца Гоффа и
поперечную связку. Осмотр продолжали по кривизне
медиального мыщелка бедра, где чаще всего наблюдается
повреждение хрящевого покрова у больных РА. Наиболее
часто наблюдали раз- волокненный передний рог мениска
и 2/3 его паракапсулярной зоны.
Для осмотра задней трети мениска КС сгибали до 40-
45° и голени придавали вальгусное положение.
Параллельно осматривали синовиальную оболочку
медиального бокового заворота, затем наружный
мыщелок бедра и латеральный мениск. Манипулируя
артроскопом, осматривали пателло-феморалъный сустав,
начиная
с
бедренной
борозды,
затем
гребень
надколенника, его латеральную и медиальную фасеты.
Обращали внимание на состояние хрящевого покрова,
степень
хондромаляции,
соответствие
пателло-
феморальной
стабильности.
Если
при
газовой
артроскопии значительно усиливалась контрастность
хрящевых покровов, то при водной -хорошо выявлялись
хондромаляционные изменения в виде "водорослей".
Артроскопия является единственным методом
объективной оценки течения артрита и взятия биопсии из
синовиальной мембраны и хряща. Артроскопическая
ирригация
(лаваж)
хронических
синовитов
КС
способствует вымыванию кининов, ферментов и частиц
поврежденного хряща из патологического очага,
уменьшает ирригацию синовии.
Артроскопия позволила дифференцировать характер
поражения суставов у больных со сходной клинической
картиной заболевания, изучить рельеф синовиальной
оболочки на всем ее протяжении. Изменения в синовиаль-
ной оболочке зависели от давности синовита и
особенностей его развития. Воспалительный процесс у
большинства пациентов сопровождался утолщением
синовиальной оболочки,
появлением гиперемии, пролиферации ворсин, ,
образованием на ее поверхности фибриновых сгустков
Одной из особенностей СХС было i увеличение объема
поражения
синовиальной
I
оболочки,
о
чем
свидетельствует
выражен-
I
ность
ворсинчатой
пролиферации.
При СХС коленного сустава урогенной | этиологии
синовиальная оболочка была гряз- | но-серого цвета,
гиперплазирована, с участка- г ми умеренной гиперемии.
В верхнем завороте выявлялись обильные отложения
фибриновых масс. Ворсины имели вид крупных и плоских
лепестков.
Сосуды
бледно
просматривались
на
поверхности ворсин. Хрящ тусклого цвета, с участками
дефектов,
хондромаляции
надколенника
в
виде
водорослей.
При ревматоидном артрите I стадии наблюдались
гиперемия
синовиальной
оболочки
и
усиление
сосудистого
рисунка,
ее
отек
и
повышенная
кровоточивость, незначительная гипертрофия телец
Гоффа, цвет хрящевого покрова не изменен, в некоторых
случаях « области мыщелков бедра наблюдались началь-
ные признаки хондромаляции. При води артроскопии
хорошо выявлялись хондромаляционные изменения в
виде «водорослей». Прг II стадии наблюдались резкая
гиперемия « утолщение синовиальной оболочки, значи-
тельная гипертрофия телец Гоффа. Ворс утолщены и
объемно
гипертрофиров
имеют
характерную
булавовидную форму. П редняя крестообразная связка
неско ослаблена. По краям хрящевого пок наползает
паннус. В большинстве случаев медиальном мыщелке
бедра обнаружи трещины и эрозии небольших размеров. I
ниски разволокнены. При III стадии син альная оболочка
имела светло-багровый в полости сустава множество
гипергранул ванных патологических тканей. В боковых
налах наблюдается облитерация. Хряще покровы покрыты
паннусом, множество боких трещин хряща, а в некоторых
его мес - распластанность, видна субхондри кость. В
боковых каналах множество Мб зернистых образований в
виде творожиа| массы, соответствующих неутилизиро
кортикостероидам. Почти у всех выявлена IV степень
хондропатии по Outerbrige. С ной хрящ бедренно-
большеберцовых к разволокнен, с образованием глубоких
и дефектов в виде «мозаики».
Для ПВУС было характерно окрашяЛ синовиальной
ткани в оранжево-коричнаЦ цвет в связи с частыми
кровоизлияниям™ патологических новообразованных
сосуж накоплением гемосидерина. Сосудистый ри
2013, № 4
foofyor аҳрогогмпая, Samarkand
ОЗесшникврача, Самарк&нд
75
нок
бесструктурный,
визуализируется
с
тру-
до.м.Больным СХС урогенной этиологии и ревматоидным
артритом проведен артроскопический лаваж и биопсия
коленного сустава. У больных ПБУС ограничились
диагностической артроскопией и биопсией. Для промыва-
ния коленных суставов применяли 3,5-4 л жидкости с
добавлением 200 мл 2% диоксиди- на. Лаваж коленных
суставов позволил удалить из них основную массу
хрящевого детрита и фибриновых скоплений, снизить
активность синовита, уменьшись выраженность болевого
синдрома.
Поели проведения артроскопии значительно уменьшался
или исчезал болевой синдром, отечность и выпот в сустав;
увеличивалась амплитуда движений восстанавливалась
функциональная активность мышц и опорность ко-
нечности. Наиболее выраженные положительные сдвиги
были
отмечены
у
пациентов
с
застарелыми
повреждениями
суставного
хряща,
хроническим
постравматическим синовитом, ДОА, РА. Улучшение
общего состояния больных и функции сустава после
артроскопии означало ремиссию заболевания на много ме-
сяцев. Положительная динамика заболевания была
обусловлена удалением патологической синовиальной
жидкости, содержащей суставной детрит - фрагменты
суставного хряща различных размеров, фибриновые
пленки и нити, глыбки муцина и др. ирригация сустава при
артроскопии обладает выраженным лечебным эффектом.
При неэффективности артроскопического лечения до 6
месяцев
показан
хирургический
метод
для
предотвращения деструкции хряща.
Синовкапсулэктомии КС показана при безрезультатности
консервативных методов лечения, постоянной боли,
ограничении функции опороспособности и ходьбы,
резкого снижения самообслуживания (ежедневные
бытовые затруднения), рецидиве синовита на фоне посто-
янного
приема
базисных,
кортикостероидных,
нестероидных
противовоспалительных
препаратов;
отсутствие эффекта местных аппликаций препаратов,
внутрисуставных
инъекций
кортикостероидов,
цитостатиков в течение от шести месяцев до одного года.
Синовкапсул- эктомия нами произведена по методики
Павлова В.П. (1977), Азизова М.Ж. (1995).
Синовкапсулэктомия произведена на 35 коленном
суставе с целью профилактики деструкции хрящевого
покрова.
В послеоперационном периоде в течение 4 недель и
более больные занимались лечебной физкультурой, в
комплекс
которой
включены
изометрические
и
динамические для всех групп мышц пораженной
Выводы
На основании клинического, ческого исследования
может быть установлен этиологический фактор СХС
коленного сустава. Это позволит повысить точность
диагностики, а эффективность лечения возрастает до 85%.
При наличии TORCH, туберкулез и бруцеллез лечение
необходимо проводить совместно со смежными
специалистами.
Артроскопический сравнительный анализ является
одним из основным диагностическим
критерием
дифференциальной
диагностики СХС коленного сустава.
Выбор
метода
хирургического
лечения СХС коленного сустава должен
быть основан на артроскопической диагностике
синовиальной оболочки, хряща и мягкотканых изменений
Неэффективность консервативного лечения до 6 месяцев
являются
показанием
к
артроскопии
и
синовкапсульэктомии коленного сустава с последующим
динамическим наблюдением.
упражнения
конечности.
артроскопи-
Литература
1. Егоров И.В., Цурко В.В. Рациональные подходы к современной терапии острого и хронического болевых
синдромов: роль и место нестероидных противовоспалительных средств. Фарматека. 2008;№-С 15: 54-8. 2. Гулямов
Ё.Б., Каримов М.Ю., Юлдашев А.Ю., Якубджанов Р.Р. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы
вертебрологии и артрологии» Андижан 2013;№-С. 58-61. 3. Абдуразаков У.А., Комник В.Р., Тажиму- ратов Н.К.
Применение метода артроскопии в травматологии и ортопедии // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.-
Ташкент, 1999.-С.8-9. 4. Абдуразаков У.А., Комник В.Р., Хамраев А.Ш., Тажимуратов Н.К. Артроскопия при
повреждениях и заболеваниях коленного сустава
И
Актуальные вопросы клинической хирургии,- Аматы, 1999.-С.
105-107. 5. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Руководство по внутренним болезням: Ревматические болезни. - М.:
Медицина, 1997.-520 с. 6. Мешков А.П. Заболевания суставов. Диагностика и лечение-М.; Н.Новгород: Изд-во
НТ’МИ, 1994.-180 с. 7. Шостак Н.А., Клименко А.А., Николенко М.В. Остеоартроз: вопросы патогенеза и лечение //
Клиницист.-2010.-№1.-С. 47-55. 8. Беленький А.Г. Сравнительная характеристика глюкокортикоидных препаратов,
применяемых для локального введения // Клин, ревматол.- 1997.-№3.-С. 52-54. 9.Носанов Е.Л. Общая характеристика
и механизмы действия глюкоргикоидов
И
Рус. мед. журн.-1999.-Т.7,№8,- С. 364-370. 10. Носанов Е.Л. Ревматология:
Клинические рекомендации.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005.-288 с. 11. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия.- Киев:
Наукова думка, 1991.- 76 с. 12. Матушкевич Г.А., Макаров С.А. Артроскопия коленного сустава у больных
ревматическими заболеваниями // 13-я научно-практическая конференция SICOT: Тез. докл.-СПб, 2002.-С. 85.
