Doctor axborotnomasi № 1—2016
46
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразреша-
ющей операцией и его частота по России в среднем составляет 15–16%, достигая 30–40% и
более в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению [1,2,3]. Ряд авторов при-
водят статистику, согласно которой путем кесарева сечения на свет появляется каждый чет-
вертый ребенок в США, каждый пятый – в Англии и Канаде, более чем каждый третий ре-
бенок – в Латинской Америке [4.5]. Одним из важных факторов роста частоты кесарева се-
чения в последние два десятилетия является проведение операции в интересах плода. Мож-
но отметить некоторую корреляцию между повышением частоты кесарева сечения и сниже-
нием перинатальной смертности с 15,8% в 1985 году до 12,08% в 2002 и 11,27% в 2006 году
[6]. Несмотря на широкое распространение, кесарево сечение относят к разряду сложных
операций с высокой частотой послеоперационных осложнений — 3,3%
-
54,4%, которые свя-
заны в том числе и с техникой вмешательства [7]. Результаты многочисленных исследова-
ний свидетельствуют о том, что абдоминальное родоразрешение и в настоящее время явля-
ется фактором высокого риска как для матери, так и для новорожденного. В частности, при
кесаревом сечении остается высокой частота асфиксии новорожденных, а перинатальная
смертность в несколько раз выше, чем при рождении через естественные родовые пути, до-
стигая 11% [18].
Не вызывает сомнения, что кесарево сечение в современном акушерстве имеет огромное
значение. Операция при осложненном течении беременности и родов призвана способство-
вать сохранению здоровья и жизни, как матери, так и ребенка. Однако каждое оперативное
вмешательство может сопровождаться для матери серьезными осложнениями, такими, как
кровотечение, инфицирование и рубцовые изменения матки, которые в последующем у
большинства пациенток являются одним из показаний к повторной операции [4]. Согласно
данным литературы, причинами увеличения числа операций кесарева сечения являются:
уменьшение паритета (большинство первородящих);
увеличение числа возрастных первородящих; динамический мониторинг плода; кесарево
сечение в анамнезе; желание расширить показания к кесареву сечению в интересах плода
[8]. Согласно рекомендациям ВОЗ, расширение показаний к кесареву сечению с целью сни-
УДК: 618.3.14.5
-
089
ОПТИМИЗАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
С 2
-
3 РУБЦАМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
©2016
Ш.Н. Валиев, Б.Б. Негмаджанов, Ш.М. Фаттаева, М.Дж. Маматкулова
Кафедра Акушерства и гинекологии №2
Самаркандского Государственного медицинского института
Ключевые слова:
кесарево сечение (КС), рубец на матке, абдоминальные роды.
Таянч сўзлар:
кесар кесиш, бачадонда чандиқ, абдоминал туғруқ.
Keywords:
cesarean section, the scar on the uterus, abdominal delivery.
Рубец на матке, в настоящее время, является одним из основных показаний к кесареву сечению. Более 30% женщин пере-
несли операцию кесарева сечения и в 60
-
90% случаев из них, планирование беременности и рождение ребенка заканчива-
ются этой же операцией.
КЕСАР КЕСИШ ОПЕРАЦИЯСИДАН КЕЙИН БАЧАДОНИДА 2
-
3 ЧОКИ БОР ҲОМИЛАДОР АЁЛЛАРДА
АБДОМИНАЛ ТУҒИЛИШНИ МАҚБУЛЛАШТИРИШ
Ш.Н. Валиев, Б.Б. Негмаджанов, Ш.М. Фаттаева, М.Дж. Маматкулова
Ҳозирда бачадон чандиғи бор аёллар кесар кесиш оперцияси ўтказилишига тўғридан
-
тўғри кўрсатма ҳисобдинади.
Аёлларнинг 30% идан кўпроғи кесар кесиш операциясини ўтказишган ва 60
-
90 % ҳолатларда режалаштирилган
ҳомиладорлик ва боланинг туғилиши шу операция билан якунланган.
OPTIMIZATION ABDOMINAL DELIVERY AT PREGNANT WOMEN
AFTER 2
-
3 SCARS POST CESAREAN SECTION
Sh.N. Valiev, B.B. Negmadjanov, Sh.M. Fattaeva, M.Dj. Mamatkulova
The scar on the uterus is currently one of the main indications for cesarean section. Over 30% of women undergoing caesarean
section, re
-
planning pregnancy and childbirth, which in 60
-
90% of cases being completed the same operation.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Doctor axborotnomasi № 1—2016
47
жения перинатальной смертности не должно превышать 10,0
-
15,0%, так как повышением
частоты абдоминального родоразрешения нельзя решить проблему снижения перинаталь-
ных потерь, зависящую от многих факторов. Это и своевременная диагностика, и адекват-
ная терапия экстрагенитальной патологии, и коррекция осложнений беременности, и доро-
довое выявление пороков развития плода, несовместимых с жизнью, и совершенствование
методов диагностики и терапии в неонатологии и акушерстве [4,8]. В структуре показаний к
абдоминальному родоразрешению отмечено увеличение удельного веса экстрагенитальной
патологии: эндокринные и сердечнососудистые заболевания, патология почек, органов зре-
ния и др. Ежегодно увеличивается число пациенток с трансплантированными органами
(почка, печень), с протезированными клапанами сердца. Возросла доля пациенток, страдав-
ших бесплодием, возрастных первородящих и беременных после стимуляции овуляции, ис-
кусственной инсеминации, экстракорпорального оплодотворения, а также после рекон-
структивно
-
пластических операций на органах малого таза. Аномалии и пороки развития
плода (гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.) в настоящее время также рассматривают-
ся как показания к кесареву сечению. Кроме того, при тазовом предлежании плода и много-
плодной беременности (особенно после ЭКО) тактика родоразрешения изменилась в сторо-
ну кесарева сечения (60–80%). Определенный вклад вносят современные взгляды на родо-
разрешение пациенток с ВИЧ
-
инфекцией, обострением генитального герпеса, а также по
желанию (требованию) пациентки [8]. Таким образом, значение кесарева сечения в совре-
менном акушерстве продолжает возрастать, и оно по праву занимает ведущее место среди
всех родоразрешающих операций для обеспечения благоприятных исходов для матери и
плода при ряде тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний. Одна-
ко, данный метод родоразрешения нужно применять строго по показаниям, своевременно, с
обязательным учетом всех противопоказаний и соблюдения условий, необходимых для его
выполнения [19].
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — веде-
ние беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Вопросы самостоятельных родов
через естественные родовые пути после кесарева сечения обсуждаются в нашей стране еще
с 60
-
х годов. По современным данным, от 30 до 60% беременных, перенесших кесарево се-
чение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода [9]. Ру-
бец на матке в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1
-
е ме-
сто, составляя 15–23%. Однако, материнская заболеваемость при повторной операции в 3–4
раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [10]. Частота интраоперацион-
ных осложнений при повторном кесаревом сечении составляет 20,5%, что превышает дан-
ный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз [17]. Показано, что веде-
ние родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, уменьшает часто-
ту послеродовых осложнений, нарушений лактации по сравнению с повторной операцией
кесарева сечение, что позволяет считать самопроизвольные роды оптимальным способом
родоразрешения у данного контингента пациенток. Психологический статус у родильниц
после повторной операции кесарева сечения проявляется развитием повышенного беспо-
койства, посттравматического стрессового расстройства, моральной неудовлетворенностью
и нарушениями в эмоциональной сфере, что оказывает влияние на взаимоотношения с но-
ворожденным, качество жизни женщины в будущем. Родоразрешение беременных с рубцом
на матке через естественные родовые пути позволяет экономить лечебному учреждению
денежные средства и использовать их для нужд стационара [19].
В настоящее время известны различные модификации операции кесарева сечения, кото-
рые отличаются способом доступа к матке, особенностями разреза и ушивания раны.
Выбор той или иной техники определяется как объективными предпосылками, к кото-
рым относят срок беременности, особенности предлежания и размеры плода, наличие рубца
и сопутствующей патологии матки (миома матки, инфекционные процессы и т.д.), так и
предпочтениями хирурга, зависящими от традиционной медицинской школы и собственно-
Doctor axborotnomasi № 1—2016
48
го опыта. В настоящее время для выполнения кесарева сечения в основном используют по-
перечное чревосечение по Пфанненштилю, по Joel
-
Cohen, Cohen или нижнесрединный раз-
рез [11,12]. Поперечные разрезы начали внедряться в акушерско
-
гинекологическую практи-
ку на рубеже XIX
-
XX веков после того, как J. Pfannenstiel (1887) доказал снижение частоты
формирования послеоперационных грыж при использовании надлобкового разреза. Боль-
шинство исследователей считают целесообразным проводить лапаротомию по Пфаннен-
штилю. При выполнении данной методики разрез делается по линии надлобковой кожной
складки. [13,14].
Сегодня имеется много сторонников лапаротомии по Joel
-
Cohen, впервые описанной в
1972 г. [15]. В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного
прямолинейного поперечного разреза кожи на 2
-
2,5 см ниже линии, соединяющей передне
-
верхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней
линии в подкожно
-
жировой клетчатке, надсекают апоневроз, который затем рассекают в
стороны концами прямых ножниц под подкожно
-
жировой клетчаткой. Хирург и ассистент
одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем
билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем
в поперечном направлении.
Разрез по J. Joel
-
Cohen отличается от разреза по Пфанненштилю более высоким уровнем,
он прямолинеен, а не дугообразен, не производится отслоение апоневроза, брюшина вскры-
вается в поперечном направлении. Вследствие более высокого уровня разреза и использова-
ния техники тупого разведения тканей в углах разреза сохраняются неповрежденными вет-
ви срамных и поверхностных надчревных сосудов и сосудов, проникающих в прямые мыш-
цы живота из апоневроза, которые обычно повреждаются при лапаротомии по Пфаннен-
штилю. Как показали исследования V. Stark (1994), данный доступ выполняется быстро,
практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполне-
ния кесарева сечения. Однако разрез по Joel
-
Cohen проигрывает в косметическом плане по
сравнению с разрезом по Пфанненштилю [16].
Основным методом современного абдоминального доступа у беременных с рубцом на
матке, является повторный доступ через тот же рубец. При этом высок риск развития после-
операционных осложнений, удлинение времени заживления раны, т.к. рубец является со-
единительной тканью.
Мы предлагаем, способ операционного доступа путем широкого иссечения послеопера-
ционного рубца при множественных рубцах. При этом рубец широко иссекается вместе с
окружающими тканями в пределах 2
-
3 см, это обеспечивает хорошее кровоснабжение места
разреза и будущее ее скорейшее заживление, с минимальным развитием послеоперацион-
ных осложнений. Снятие швов мы предлагаем проводить на 12
-
14 сутки после операции
для предотвращения преждевременного расхождения швов и других нежелательных по-
следствий. При этом доступе минимален риск развития послеоперационных осложнений и
снижается время реабилитации родильницы. Данный способ операционного доступа наибо-
лее эффективен в отношении беременных с 2
-
3 кесаревыми сечениями в анамнезе.
Использованная литература:
1.
Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядного и двухрядного шва на матку //
Акушерство и гинекология, 2000. 4. С.26
-
29.
2.
Голота В.Я. Является ли кесарево сечение фактором, снижающим перинатальные потери // Здоровье жен-
щины. 2009. № 5 (41). С.77–78.
3.
Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Самедова Н.С. [и др.] Актуальные вопросы абдоминального родоразреше-
ния в современном акушерстве // Российский вестник акушер
-
гинеколога. 2006. №3. С.18–22.
4.
Заболотнов В.А. Частота и показания к кесареву сечению в современном акушерстве // Таврический меди-
ко
-
биологический вестник. 2007. Т.10, № 4. С.256–260.
5.
Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение. 2004.
6.
Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. и др. Результаты кесарева сечения в зависимости от нало-
Doctor axborotnomasi № 1—2016
49
жения шва на матку и шовного материала // Акушерство и гинекология. 1997. №4. С.18
-
21.
7.
Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки // М.,
2006.
8.
Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В. Альтернативное родоразрешение
беременных с оперированной маткой // Журнал акушерства и женских болезней, 2003. т.III. №1. С.21
-
25.
9.
Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А., и др. // Акушерство и гинекология. 2007. №2. С.3
-
8.
10.
Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Куцер М.А., Конопляников А.Г. Некоторые актуальные вопросы акушер-
ства // Акушерство и гинекология, 2006. №3. С.3
-
7.
11.
Серов В.Н. // Русский медицинский журнал. 2004. Т.12. №13. С.749
-
751.
12.
Чернуха Е.А. // Акушерство и гинекология. 2005. №5. С.8
-
12.
13.
Field Ch.S. Surgical techniques for Cesarean section // Obstetrics and Gynecology. 1988. Vol.15. №4. P.657–672.
14.
Flamm B.L. // Best Pract. Res. Clin. Obstetr. Gynecol. – 2001. – Vol. 15. – №1. – P. 81
-
82.
15.
Franchi M., Ghezzi F., Balestreri D. A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section //
American Journal of Perinatology. 1998. Vol.15. P.589
-
594.
16.
Roset E., Boulvain M., Irion O. Nonclosure of the peritoneum during cesarean section: long
-
term follow
-
up of a
randomized controlled trial. European Journal of Obstetrics and Gynecology, Reproductology, Biology. 2003.
Vol.108. P.40 – 44.
