KecmHuxjspana, 2012, № 1, Самарканд
26
Арзиева Г.Б.,
Раббимова Г. Т.,
Негмаджанов Б.Б.,
Собирова Н,С.
Термические ожоги являются одним из широко
распространенных поражений. Этому способствует
дальнейшая индустриализация, разработка новых
источников энергии и широкое внедрение в
повседневную бытовую жизнь, созданных на их
основе устройств
[7.10.11]
.
Ожоги - один из широко распространенных видов
травматизма. Так в Соединенных Штатах почти 2
миллиона человек получают ожоги ежегодно:
приблизительно 100000 обожженных но своей тяжести
требуют госпитализации и приблизительно 5000
случаев заканчиваются летальным исходом [19].
Среди
термических
ожогов
чаще
всего
встречаются ожоги пламенем, а наиболее вы-
сокотемпературным является пламя вольтовой дуги
при коротком замыкании высоковольтных проводов
или
приборов.
Горячие
предметы
вызывают
контактные ожоги, причем, для получения глубокого
ожога
достаточно
сравнительно
невысокой
температуры, но длительной экспозиции. Как правило,
электроожоги также становятся причиной глубоких
поражений. Именно перечисленные ожоги, несмотря
даже на их локальный характер, чаще всего приводят к
инвалидизации
пострадавших,
обычно
людей
молодого и среднего возраста [1,4,10,11,12].
Факторы, вызывающие ожоги в мирное время,
весьма разнообразны; подавляющее большинство их
падает на термические агенты. По данным [1]
термические ожоги отмечены в 94,6%, из них ожоги
пламенем - 38,5- 45%. Поражение пламенем обычно
вызывают обширные и глубокие ожоги [4,9]. Они
возникают во время пожара, клгда температура может
достигать высоких степеней (2000-3000 С), а также при
воспламенении одежды, особенно пропитанной
горючими жидкостями (бензин, керосин). Сюда же
следует отнести и весьма тяжелые поражения
вызываемые воспламенением горючего природного
газа [4,4,8,9].
Вместе с тем в последние годы существенно
участились попытки самосожжения («живой факел»).
По данным Московского ожогового центра и других
крупных областных ожоговых центров России на
суицидазьные попытки самосожжения приходится у
женщин более 7% ожогов пламенем, у мужчин - 0.9%
[3.11]
. Однако, еще нет комплексных психо-
соматических исследований этой группы по-
страдавших. Единичные
публикации,
главным
образом из южных республик бывшего СССР,
касаются отдельных сторон этой проблемы, например
влияние
экстремальных
психотравмирующих
ситуаций на учащение попыток самосожжения [2] или
ранней диагностики- психогенных депрессий для
первичной
профилактики самосожжений [6].
Различные
сопутствующие
заболевания
(гипертоническая болезнь, бронхиальная астма,
гепатиты и др.) и факторы внешней среды (травмы)
значительно влияют на течение и исход ожоговой
болезни [1,2,8].
Течение ожоговой болезни подразделяют на
несколько периодов: ожоговый шок, острая ожоговая
токсемия, септикотоксемия и рекон- валесценция.
Такое подразделение, хотя и может считаться
достаточно
условным,
облегчаег
понимание
патогенеза и способствует разработке тактики
планомерного лечения [1].
Так в периоде ожогового шока нарушения
микроциркуляции, плазмопотеря и связанная с ней
потеря
белка
приводят
к
альтеративно-
дистрофическим изменениям в органах иммуногенеза.
Иммуносупрессия усугубляется в период ожоговой
токсемии, что связывается с накоплением в организме
среднемолекулярных пептидов и других токсических
продуктов
гистиогенного,
бактериального
происхождения. неслецифических метаболитов и
биологически активных веществ. Продукты жизнедея-
тельности
микроорганизмов
поддерживают
иммуносупрессию
в
период
септикотоксемии.
Длительное существование ожоговых ран приводит к
развитию истощения, прогрессированию белковой
недостаточности и. как следствие, иммунодефицита
[6].
Снижение
защитно-компенсаторных
воз-
можностей организма предопределяет развитие
инфекции и ее генерализацию [9].
Вышеизложенные аспекты патогенеза ожоговых
ран и ожоговой болезни делают разработку комплекса
методов профилактики и лечения инфекции и
инфекционных осложнений у обожженных одним из
приоритетных направлений развития современной
комбустио- логии. В комплексе мероприятий,
направленных на профилактику и лечение инфекций у
обожженных, важное место принадлежит ан-
тибактериальной терапии [5].
В нашей стране (Республика Узбекистан)
используется 4-х степенная классификацию глубины
ожогов [4,10].
Гиперемия и небольшая отечность кожных
покровов в области ожога являются клиническими
признаками ожога 1 степени. При ожогах 11 степени,
кроме того образуются "пузыри”, наполненные
серозным содержимым. При ожогах 1 степени
поражается только эпидермис, при ожогах II степени -
эпидермис и сосочковый слой дермы. Эти ожоги
заживают самостоятельно, за счет сохранившихся
эпителиальных клеток и называются поверхностными
[11].
При ожогах ША степени в зону термического
поражения включается сетчатый слой дермы, но
сохраняются неповрежденными
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ
ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Негмаджанов Б.Б.) педиатриче-
ского факультета СамМИ (ректор - проф.Шамсиев А.М.)
<Вестниқврача, 2012, № 1, Самарканд
многие фолликулы, сальниковые сумки, потовые
железы - дериваты кожи, за счет которых и происходит
эпителизация ожоговых ран. Однако это происходит
не всегда, часто мозаичность поражения кожи и,
соответсвенно, большинство ее дериватов, затрудняет
самостоятельное заживление ран. Особенно при
обширных ожогах, когда за счет микроцирку-
ляторных нарушений и инфицирования ожоговые
раны могут "углубляться" и в результате требуется
выполнение аутодермопластики. Поэтому ожоги ША
степени правильно называть не поверхностными, а
пограничными.
Эти
ожоги
могут
быть
диагностированы по тонкому. достаточно подвижному
струпу или крупным пузырям, заполненным серозным
содержимым, но уже с интенсивным желтым окра-
шиванием [3].
При глубоких ожогах поражается кожа на всю ее
толщину (ТГ1Б степень) или глубжележащие ткани -
подкожно-жировая клетчатка, фасции, кости (IV
степень). Ожоги 1ПБ степени часто сопровождаются
образованием струпа коричневого оттенка, спаянного
с подлежащими тканями, реже -образованием крупных
пузырей, наполненных геморрагическим содержимым.
При ожогах IV степени всегда наблюдается плотный
темно-коричневый или черный струп, тесно спаянный
с подлежащими тканями. Глубокие ожоги ШБ-IV
степени всегда требует оперативного лечения [6,7].
Необходимо также помнить, что пожары в
закрытом помещении, направленные взрывы ••■'гут
СОП
п<чвл'1гг.от-.
?я
ожогами дыхательных путей и
отравление продуктами горения. Термоингаляционная
травма часто приводит к опасным для жизни
пострадавшего осложнениям, связанным с развитием
бронхоспазма, отека легких, ранних пневмоний уже в
первые дни после ожога [8.9].
Ожоговая болезнь есть сложный комплекс
взаимосвязанных патогенетических реакций и их
клинических проявлений, в основе которого лежит
стрессовая реакция в ответ на термическое поражение
как первая и определяющая состояние пострадавшего,
в зависимости от тяжести травмы, своевременности
начала и полноценности проводимого лечения.
Необходимо отметить, что проблема лечения
ожогов у женщин фертильного возраста как
клинически, так и экспериментально изучены
недостаточно.
Травма во время беременности - ведущая не
акушерская причина смерти матери самая частая
причина гибели плода [12,13,17,18,19]. К наиболее
распространённым причинам травмы во время
беременности относят автотравмы. падение с высоты,
насилие, колоторезаные раны, ожоги, поражения
электротоком и другие несчастные случаи [15,16].
Анатомические и физиологические изменения
беременности, такие как повышение потребности в
кислороде, снижение функциональной остаточной
ёмкости лёгких и «полный желудок» повышают
тяжесть лечения и уменьшают количество времени на
принятие решения [12,14,18]. Необходимо помнить,
что факт беременности может быть неизвестен как
самой женщине, так и врачам, то есть беременность
необходимо подозревать у каждой пациентки
детородного возраста.
Изменения сердечно-сосудистой системы во
время беременности могут осложнить оценку объёма
циркулирующей крови, кровопотери и
диагностику геморрагического шока. Необходимо
помнить, что во время беременности происходит
максимальное
расширение
маточных
сосудов,
отсутствует ауторегуляция маточного кровотока,
который
полностью
зависит
от
среднего
артериального давления матери. Буферная ёмкость во
время беременности снижена, поэтому при травме в
периоды гипоперфузии и гипоксии может быстро раз-
виться метаболический ацидоз. Так как оксигенация
плода зависит от матери, необходима постоянная
подача кислорода.
Во время первого триместра беременности
костный таз защищает матку и эмбрион от прямой
травмы. Во втором триместре беременная матка
выходит за границу костного таза и смещает
абдоминальную брюшину вверх. При этом беременная
матка может защищать другие анатомические
структуры (брыжейка, желудок) от прямой травмы.
Хотя это возникает редко, разрыв матки вследствие
травмы может угрожать жизни: материнская
смертность достигает 10%, смерть плода - 100%.
Преждевременная
отслойка
нормально
расположенной плаценты возникает в 1-5% случаев
мелких травм и 20-50% случаев больших травм. Это
осложнение является самой частой причиной смерти
матери и плода [12,13, 14, 18,19].
Компрессия нижней полой вены беременной
маткой уменьшает венозный возврат, тем самым,
снижая сердечный выброс и усиливая проявления
геморрагического
шока,
поэтому
пациентку
необходимо транспортировать и осматривать в
положении на левом боку. Несмотря на риск для плода
нужны рентгенографические исследования [13]. Если
состояние матери стабильное, то переходят к оценке
состояния матки и плода. 'Гак как при травме высока
вероятность преждевременных родов, то требуется
токография для определения начала родовой
деятельности. В случае начала преждевременных
родов нужно решить вопрос о назначении
токолитической терапии в зависимости от срока
беременности и состояния плода. При наличии
признаков страдания плода, несмотря на успешные
реанимационные
мероприятия,
необходимо
родоразрешение [12]. При внутриутробной гибели
плода роды можно вести консервативно до
оптимизации
состояния
матери.
Беременность
представляет собой состояние усиленной, но
компенсированной
внутрисосудистой
коа-
гуляции, что имеет свои преимущества и недостатки
при травме. Повышение параметров коагуляции может
улучшить гемостаз после травмы. Однако риск
тромбоэмболических осложнений повышается во
время иммобилизации. Таким пациенткам необходим
постоянный мониторинг показателей гемостаза и про-
ведение, по возможности, антикоагулянтной терапии.
Несмотря на то что в архивах большинства
крупных ожоговых отделений содержатся записи о
лечении беременных с обширными термическими
повреждениями, сообщений в литературе по этому
вопросу чрезвычайно мало.
Исследования на животных продемонстрировали
влияние гипотензии, развившейся у матери, на плод.
[18] обнаружили, что маточный кровоток при острой
кровопотере может уменьшиться на 46,2%, что
приведет к снижению РСЬ в тканях плода. [15] Обычно
вызывали брадикардию и гипотензию у плода . путем
<Вестни\врача, 2012, % 1, Самарканд
дифференцированного
обескровливания
матери.
Кроме того, [18] отметил, что после острого
кровотечения, которое не вызывает изменения
величины кровяного давления у матери, маточный
кровоток может уменьшаться на 10-20%.
Большие ожоговые повреждения часто со-
провождаются нарушением дыхания.
На животных показали, что гипоксия может
увеличивать сопротивление сосудов матки в большей
степени, чем сопротивление сосудов в большом круге
кровообращения. Такие изменения в соотношении
сопротивления
сосудов
приводят
к
пропорциональному снижению величины маточного
кровотока и снижению оксигенации тканей плода.
В Самаркандском межобластном ожоговом
центре за 1960-1975 гг. из 4685 обожженных была 31
беременная женщина в возрасте от 19 до 24 лет. Из них
27 погибли в разные сроки после травмы из-за
обширности глубокого ожога (60-85% п.т.) и ожога
дыхательных путей. Все пострадавшие получили ожог
пламенем [4].
Наибольшие трудности при решении вопроса о
прерывании беременности вызывают пострадавшие,
находящиеся в III триместре беременности и имеющие
глубокие ожоги свыше 40% п.т. В литературе
высказываются по этому поводу, различные точки
зрения: ряд авторов [15.17] рекомендуют при ожогах
свыше 50% п.т. немедленно родоразрешить женщину.
Высказывают
мнение,
что
искусственное
родоразрешение следует проводить тогда, когда у
плода есть шансы выжить [14] . Другие авторы
считают, что абсолютных показаний к искусственному
родоразрешению в таком случае нет [12,13,17]. На наш
взгляд, тактика ведения беременных в III триместре с
тяжелейшей ожоговой травмой и неблагоприятным
для жизни матери прогнозом в настоящее время
проблематична как с лечебной, так и с этической точки
зрения.
Представленные материалы по проблеме ожогов у
беременных не дают возможности сформулировать
обобщающие выводы, но показывают трагизм
проблемы, ее не изученность и стимулируют к
проведению
более
глубоких
клинических
исследований.
Литература
1.
Арьев Г.Я. Термические поражения. Ленинград: Медицина. 1966. - 704 с.
2.
Булай П. ML Кошельков Я. Я. Лечение термических поражений в сочетании с механическими повреждениями и неко-
торыми заболеваниями /Всесоюзная конф, по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». 2-я. -М.. 1979. -С. 132-134.
3.
Дмитриенко О.Д. Ожоги у беременных женщин // Акушерство и гинекология. - 1990. - №10. -с, 24-27.
Карабаев Х.К.. Камалов С.К.. Хайдаров Г.А. Течение ожоговой болезни у беременных /•' Мед. журнал Узбекистана. - 1977.
- №4.-с. 42-43.
4.
Назаров Р.Н., Курьязов Б.И. Хирургическая тактика у беременных с тяжелыми термическими ожогами / В кн. Второй
конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. 23-25 сентября 1998. Санкт-Петербург. 1998.-е. 279.
5.
Иигматулина О.Р.. Малгождарона Б.С.. Абсадыков Н.А. Ожоговая болезнь у беременных женшин // Межд. Конгресс
«Комбустиология на рубеже веков». 9-12 октября, 2000 г. Москва. 2000. - с. 81.
6.
Повстяной Н.Е.. Кленус Ю.Н. Ожоги у беременных женщин
И
7-ой съезд акуш.-гинек. УССР: тез. док.т. Донецк, 1981. -с.
311-312.
7.
Рудовскнй В.. Назиловский В.. Зиткевич В., Зинкевич В. Теория и практика лечения ожогов: пер. с англ. - М.. 1980.
8.
Чепигин В.В. К вопросу о влиянии термических ожогов кожи на течение овариально-менструальпого цикла и бере-
менности у женшин // Тез.докл. науч. конф, по проблеме ожогов. Л., ВМА. 1959. - с. 21.
9.
Чурилов А.В.. Кушнир СВ.. Фисталь Н.Н. и др. Тактика ведения беременных с термическими поражениями // Скорая
медицинская помощь. Российский научно-прак. журнал. -Т.7. - №3. - с. 100-101.
10.
Чурилов А.В., Кушнир СВ.. Джеломанова С.А. и др. Тактика ведения беременности на фоне термических поражений
кожных покровов // Сб. научных трудов 1 Съезда комбустиологов России. 17-21 октября 2005 г. Москва. 2005.- с. 110-
III.
11.
Ату В.W.. Me Manns W.F.. Goodwin C.WV Mason A. Jz., Pruitt B.A. Jz.Thermal injury in the pregnant patent //Surg. Gynaecol.
Obstet. 1985 . v. l6l.,Xo3. - p. 209-212. Arzt CP.. Moncrief G.A.. Pmit B.A. Burns: A Team Approach. - Philadelphia, 1979.
12.
Deitch E.A., Rightmire D.A., Clothier .1.. Blass N. Management of burns in pregnant women // Surg. Gynaecol. Obstet. - 1985 -v.
I6L. JSfel-p. 1-4.
13.
Mathews R.N. ■' Brit. J. plast. Surg. - 1981. - Vol. 34. N2. - P. 231-232.
14.
Mulia N. Labor following severe thermal bums.— Am. .1. Obstet. Gynecol, 76: 1338. 1958.
15.
Musso G.. Graffmo W. // Minerva ginec. - 1983. - Vol. 35. N4. - P. 223-226.
16.
Rayburn W.-. Smith B.. Feller J. et ah // Obstet. and Gynec. - 1984. - Vol. 63.N3.-P. 392-395.
17.
Stilwell J.H. //Brit. J. plast. Surg.- 1982. -Vol. 35, N1. - P. 33-35.
