Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
21
DOI: 10.38095/2181-466X-2021981-21-26 УДК 618.1-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННОЙ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Ф. И. Ганиев, Б. Б. Негмаджанов, В. О. Ким
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
гинекологическая и хирургическая патология, симультанные операции.
Key words:
gynecological and surgical pathology, simultaneous operations.
Таянч сўзлар:
гинекологик ва жарроҳлик патологияси, симултан операциялар.
Сочетание гинекологических и хирургических заболеваний у 29-42% женщин говорит о необходимости
проведения одновременного оперативного вмешательства, т.е. проведению сочетанных операций [1].
Проведение таких вмешательств несомненно имеет преимущества как в лечебном плане, так и в
экономическом аспекте (для больного и даже для государства) по сравнению с исполнением
последовательных операций у пациенток.
ҚЎШМА ГИНЕКОЛОГИК ВА ХИРУРГИК КАСАЛЛИКЛАРДА
ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ
Ф. И. Ганиев, Б. Б. Негмаджанов, В. О. Ким
Самарқанд давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
29-52% аѐлларда қушма гинекологик ва хирургик касалликларда бир вақтда оператив даво ўтказиш,
яъни қўшма операциялар қилиш [1]. Бундай муолажаларни ўтказиш даволаш ҳамда иқтисодий жиҳатдан
(бемор, ҳамда Давлат учун), кейинги беморларга қилигадиган оператив даволарга нисбатан манфаатлироқ.
SURGICAL TREATMENT TACTICS WITH
THE COMBINED GYNECOLOGICAL AND SURGICAL PATHOLOGY
F. I. Ganiev, B. B. Negmadjanov, V. O. Kim
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
The combination of gynecological and surgical diseases in 29-42% of women indicates the need for simultane-
ous surgery, i.e. carrying out combined operations [1]. Carrying out such interventions undoubtedly has advantages
both in the therapeutic plan and in the economic aspect (for the patient and even for the state) in comparison with the
performance of sequential operations in patients.
По мере того, как улучшается качество и продолжительность жизни, углубляется
спектр и широта диагностических аналитических возможностей, модернизируются и усо-
вершенствуются в техническом отношении хирургические вмешательства возрастает
необходимость внедрения рациональных методов сочетанных хирургических манипуля-
ций. Тем более это актуально, так как усовершенствование диагностических возможно-
стей привело к выявлению сочетанных заболеваний у женщин во многих странах.
Проблема хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной поло-
сти давно привлекает внимание специалистов разных областей.
Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сфе-
ры встречается достаточно часто и составляет по данным разных авторов от 2,8 до 63%, в
частности, заболевания аппендикса сопровождают гинекологическую патологию в 3,1 -
3,3%, желчного пузыря – в 3,1 - 15% [4,6,7,8]. Симультанная или сочетанная операция -
это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по пово-
ду различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение [5]. Улучшение
диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезио-
логического и реанимационного пособия при оперативных вмешательствах, внедрение в
медицинскую практику новых миниинвазивных технологий позволяют производить опе-
ративные вмешательства менее травматично, с минимальной кровопотерей, значительно
сокращая продолжительность послеоперационного периода. Это создает реальные усло-
вия для расширения показаний к симультанным операциям, снижения числа интра- и по-
слеоперационных осложнений, позволяет сократить время пребывания больной в стацио-
наре и длительность временной нетрудоспособности, представляет широкие перспективы
Ф. И. Ганиев, Б. Б. Негмаджанов,...
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
22
для улучшения результатов оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями
[1,3].
Замысел осмотреть органы брюшной полости с помощью введения в нее осветитель-
ных приборов впервые реализовал на практике выдающийся отечественный акушер-
гинеколог Дмитрий Оскарович Отт ещѐ в 1901 году. С тех пор его метод непрерывно разви-
вался, и сегодня широко известен как лапароскопия. В настоящее время лапароскопический
доступ широко применяется во всех областях хирургии, и гинекология не является исклю-
чением. По некоторым данным в мире в настоящее время более 90% всех гинекологических
операций выполняются лапароскопически [1].
Одним из первых триумфов современной лапароскопической хирургии стало выпол-
нение лапароскопической холецистэктомии Ph. Mouret в 1987 году. Число операций на жел-
чевыводящих путях неуклонно растет с каждым годом, что связано с повсеместным ростом
заболеваемости желчнокаменной болезнью. По сводной статистике, в европейских странах
заболеваемость холецистолитиазом повысилась с 10,8 до 18,5% [4,8].
Цель исследования:
Усовершенствование способов сочетанного оперативного лече-
ния заболеваний органов малого таза и брюшной полости.
Материал и методы:
Нами обследованы 185 больных с различными заболеваниями
органов брюшной полости и малого таза при Городском медицинском объединении
(эндоскопический центр) и в 3 – родильном комплексе г.Самарканда. Все обследованные
были распределены на две основные группы. В первую группу вошли 107 больных, кото-
рым были проведены лапароскопические и традиционные симультанные операции
(основная группа), во вторую – 78 больных с традиционной операцией (контрольная груп-
па), которым произведена одна изолированная операция.
В основной группе из 107 больных у 47 (43,9%) при миоме матки размером до 12 не-
дельного срока беременности произведена лапароскопическая экстирпация матки + лапаро-
скопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите у 40 (85,1%)
больных и у 7 (14,9%) больных при остром калькулезном холецистите. Кроме того, основ-
ная группа характеризуется выполнением сочетания традиционной и минилапаротомной
операций. У 40 (37,4%) больных при миомах матки размером больше 12 недельного срока
беременности произведена лапаротомия экстирпация матки и как симультанный этап при
хроническом калькулезном холецистите минилапаротомным доступом холецистэктомия.
Также при полном и неполном выпадении матки чрезвлагалищная экстирпация матки и как
симультанный этап грыжесечение по поводу пупочной грыжи выполнена у 20 больных
(табл.1).
Контрольную группу сравнения составили 78 больных с гинекологической и хирурги-
ческой патологией, которым выполнялась одна операция (экстирпация матки, вентропла-
стика, холецистэктомия). Показание к операции – миома матки, эндометриоз, хронический
холецистит, пупочныя грыжа.
Для проведения эндовидеохирургических операций нами были использованы ком-
плекты эндовидеохирургического оборудования фирмы "Karl Storz".
Оригинальная статья
Гинекологическая патология
Хирургическая патология
Всего
больных
Острый
калькулезный
холецистит
Хронический
калькулезный
холецистит
Пупочная
грыжа
Миома матки размером до 12 нед.
срока беременности
7
40
47
Миома матки размером больше 12
нед. срока беременности
40
40
Полное и неполное выпадение матки
20
20
Таблица 1.
Характер гинекологической и хирургической патологии в основной группе.
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
23
Методика проведения лапароскопии.
Для проведения лапароскопических операций в
малом тазу пациентку укладывали в положение Тренделенбурга – приподнятый тазовый
конец с углом наклона 200-300. При этих наклонах петли кишечника смещаются в верхние
отделы брюшной полости под действием силы тяжести и давления инсуффлируемого газа,
что существенным образом улучшает обзор прямокишечно-маточного углубления и облег-
чает доступ к матке и придаткам, а лапароскопическую холецистэктомию выполняли в по-
ложении Фовлера с приподнятым на 200-250 головным концом операционного стола и его
наклоном на 150-200 налево.
После обработки операционного поля накладывался пневмоперитониум. Вводили уг-
лекислый газ, который легко и быстро резорбируется, не вызывает у пациенток ощущение
боли или дискомфорта и не образует эмболов, воздействует определенным образом на ды-
хательный центр и увеличивает жизненную емкость легких.
В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость
является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним или
верхним краем пупочного кольца.
Инсуффляция углекислого газа осуществлялась при помощи иглы Вереша с пружин-
ным механизмом. По средней линии живота, начиная от края пупочного кольца, произво-
диться продольный разрез кожи, длиной 10-11 мм. Введение иглы осуществляли только
движением кисти руки. Тракцию иглы производили с постоянным усилием, не прерываясь
до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Опти-
мальным для введения углекислого газа в брюшную полость является давление 12-14
мм.рт.ст. После создания пневмоперитониума вводили 11 мм троакар, затем лапароскоп.
Всем больным была проведена схожая общая анестезия с применением ИВЛ на фоне
использования недеполяризующих миорелаксантов, на основе многокомпонентного совре-
менного наркоза с применением центральных анальгетиков с комбинацией нейролептиков,
кетамина. Некоторым больным использовалась спинномозговая анестезия. Препараты ис-
пользовались в стандартных расчетных дозировках с учетом возраста и сопутствующей па-
тологии.
Результаты и их обсуждение.
В основной группе всем больным производились си-
мультанные операции: лапароскопическая экстирпация матки + лапароскопическая холе-
цистэктомия у 47 (43,9%), лапаротомная экстирпация матки + минилапаротомная холе-
цистэктомия у 40 (37,4%), чрезвлагалищная экстирпация матки + пупочное грыжесечение у
20 (18,7%) больных. В контрольной группе выполнялись только изолированные операции:
экстирпация матки у 33 (42,3%), чрезвлагалищная экстирпация матки у 21 (26,9%), холе-
цистэктомия у 11 (14,1%) и вентропластика у 13 (16,7%) больных.
Лапароскопическая экстирпация матки с придатками по поводу миомы была у 47
больных и симультанным этапом операции к ней явилась лапароскопическая холецистэкто-
мия. Для подобных операций подбор больных производился тщательно (размер матки не
более 12 недельного срока беременности, наличие в анамнезе не осложненных срочных ро-
дов, отсутствие в прошлом перенесенных лапаротомий, отсутствие воспалительного про-
цесса в желчном пузыре и в органах гениталий). При миомах матки до 12 недель беремен-
ности нами была использована стандартная методика лапароскопической экстирпации мат-
ки: по нижнему краю пупочного кольца производили лапароцентез длиной до 1 см. Иглой
Вереша в брюшную полость инсуффлировали СО2 газ, создавали пневмоперитониум с до-
ведением давления до 15 мм рт.ст., после чего иглу Вереша заменяли 10 мм троакаром и
вводили 10 мм лапароскоп. После вхождения в брюшную полость вводили дополнительных
два 5 мм троакара в левой и правой подвздошных областях. Фиксацию шейки матки и рас-
ширение цервикального канала осуществляли при помощи маточного манипулятора Клер-
монт-Ферранд (который имеет «анатомическую зону» различной длины в зависимости от
длины шейки матки) с целью обеспечения положения матки в anteversio и определенного
положения заднего свода влагалища между крестцово-маточными связками.
Ф. И. Ганиев, Б. Б. Негмаджанов,...
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
24
Транспариетально выделяли с обеих сторон мочеточники в средней части заднего
листка широкой маточной связки. Это производилось с целью безопасного пересечения во-
ронко-тазовых связок.
Выделяли маточные артерии транспариетально и при помощи высокочастотного коа-
гулятора АВТОКОН 350 монокоагуляцией в режиме «аэрозольная коагуляция» при эффекте
коагуляции t3 (ступень 3) производили еѐ коагуляцию. Пересечение круглых связок матки,
воронко-тазовой и крестцово-маточной связок выполняли также при помощи монокоагуля-
ции.
Рассечение и низведение plica vesico-uterina осуществляли острым и тупым путями
ножницами до идентификации влагалища. Отсечение шейки матки от сводов влагалища
производили на ―анатомической зоне‖ маточного манипулятора Клермонт-Ферранд. После
этого извлекали матку с придатками через влагалище и ушивали еѐ снаружи узловыми вик-
риловыми швами. Перитонизацию не производили. По окончании операции производили
санацию брюшной полости, тщательный осмотр и гемостаз операционного поля, и его дре-
нирование. Послеоперационный период у 1 (0,5%) больной осложнился истечением желчи
из культи пузырного протока. Произведена релапароскопия с наложением дополнительной
титановой клипсы. Летального исхода не было.
После завершения операции лапароскопической экстирпации матки лапароскоп разво-
рачивали на 1800, больную из положения Тренделенбурга переводили в положение Фовле-
ра и производили ревизию органов брюшной полости, в частности печени и желчного пузы-
ря. При проведении симультанного этапа операции лапароскопической холецистэктомии в
брюшную полость вводили дополнительные два 5 мм и один 10 мм троакары в правом под-
реберье по передней подмышечной, средней ключичной и срединной линии.
Выделяли L–образным монополярным коагулятором пузырные проток и артерия, на
которые накладывали титановые клипсы. Желчный пузырь выделяли полностью из ложа с
помощью моно– биполярных коагуляторов и удаляли из брюшной полости через средин-
ный разрез. Первоначально на a.cysticus накладывались титановые клипсы, но дальнейшие
наши исследования показали, что при наличии мощного коагулятора типа АВТОКОН-350
нет необходимости в еѐ клиппировании.
Всем больным, оперированным по поводу калькулезного холецистита, после оконча-
ния основного этапа операции производились тща-тельная санация и дренирование подпе-
ченочного пространства.
Лапаротомная экстирпация матки при миоме матки размером больше 12 недельного
срока беременности и как симультанный этап минилапаротомная холецистэктомия при
калькулезном холецистите была выполнена у 40 больных. Лапаротомную экстирпацию мат-
ки осуществляли по обычной методике разрезом по Joel-Kohen. Для проведения симультан-
ного этапа минилапаротомной холецистэктомии использовали комплект хирургических ин-
струментов, разработанный М.И. Прудковым. Набор инструментов для минилапаротомии
включает: круг-опору для крепления зеркал-ретракторов (ранорасширителей), мобильные
узкие зеркала, одно из которых снабжено точечным источником света, соединенным с по-
мощью фиброволоконного световода с осветителем. В комплект инструментов входят так-
же специально сконструированные зажимы, диссекторы и ножницы, а также другие приспо-
собления, облегчающие манипуляции в брюшной полости через минилапаротомный до-
ступ. Минилапаротомную холецистэктомию осуществляли с доступом через параректаль-
ный разрез, при этом длина разреза не превышала 6 см, что было достаточно для безопас-
ных манипуляций в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки. Длительность операции
увеличилась по сравнению с лапароскопической операцией на 20 ± 1,2 мин. Кровопотеря
была в пределах 120-150 мл. В послеоперационном периоде у 1 (0,5%) больной имело место
в раннем послеоперационном периоде паренхиматозное кровотечение из культи влагалища.
Была произведена релапаротомия – перевязка внутренних подвздошных артерий. Послеопе-
рационный период протекал гладко. Летального исхода не было.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
25
Таблица 2.
Сравнительные параметры у больных, перенесших различные
виды оперативных вмешательств.
Наибольший интерес представляет сочетание чрезвлагалищной экстирпации матки и
пупочной грыжи. Данная патология была у 20 больных. Показанием к проведению этих
операций явилось полное выпадение матки, а также недержание мочи при напряжении, вы-
падение влагалища и наличие пупочной грыжи. Операцию начинали с выполнения грыже-
сечения, так как наличие инфекции в послеоперационном периоде в пупочной ране может
привести к рецидиву грыжи. Кожу над пупком рассекали по полукругу выше или ниже пуп-
ка. Затем скальпелем отсепаровывали кожу пупка от окружающих тканей и выделяли гры-
жевые ворота. Содержимое грыжи резецировали (чаще всего это была ткань большого саль-
ника) и грыжевые ворота закрывали узловыми швами. Затем переходили к выполнению ги-
стерэктомии через влагалище. Многие гинекологи недооценивают влагалищную гистерэк-
томию и избегают делать еѐ, потому что они убеждены, что все то- же самое можно сделать
лучше и безопаснее при абдоминальном подходе. Гинеколог, имеющий опыт влагалищных
операций, хорошо представляет себе анатомию оперируемого участка и видит его не менее
ясно, чем при абдоминальных операциях. Операцию начинали с введения сосудосуживаю-
щего раствора для уменьшения кровоточивости тканей влагалища. После этого переднюю
губу шейки матки захватывали пулевыми щипцами, матку оттягивали кзади. Производили
циркулярный разрез через все слои влагалища, на расстоянии примерно 3 см от наружного
зева матки скальпелем. Подтягивая матку к симфизу обнажали прямокишечно-маточное
пространство тупфером и вскрывали ножницами и поочередно лигировали левую и правую
крестцово-маточную связку. После этих манипуляций матка становилась подвижнее и с по-
мощью ножниц вскрывали plica vesico-uterina. При этом, с целью предупреждения ранения
мочевого пузыря ножницы держали перпендикулярно к матке. Затем последовательно пере-
вязывали пересекали маточные артерии, круглую связку и воронко-тазовые связки. После
проверки гемостаза воронкотазовые связки, круглые связки матки сшивали вместе с целью
образования под брюшиной прочного, поддерживающего еѐ шва. Влагалище ушивали не-
прерывным викриловым швом. Общая продолжительность операции в основной группе со-
ставила 87,13±13,2 мин, а в контрольной группе 77,13±11,1 мин. При проведении лапаро-
скопических симультанных операций общая продолжительность операции уменьшилась в
среднем на 21 минуту. При сравнении размеров операционного доступа использование ла-
пароскопической техники позволило уменьшить травматичность доступа - длину операци-
онного разреза до 1 см при лапароскопическом выполнении обеих этапов операции.
Определение степени кровопотери в основной и контрольной группах показало, что в
основной группе при выполнении симультанных операций кровопотеря составила
94,4±11,7, а в контрольной группе кровопотеря во время оперативного вмешательства
85,4±16,4 мл. Вышеуказанное наглядно показывает, что разница в кровопотере при симуль-
танных и изолированных операциях незначительна.
При сравнении данных послеоперационного периода преимущества в основной груп-
пе выражалось в том, что необходимость в обезболивании была такой же, как в контроль-
ной группе.
Следующим показателем преимуществ основной и контрольной групп являются сроки
активизации больных и ликвидации послеоперационного пареза кишечника и начало корм-
ления больных. В обеих группах больные активизировались на 1-е сутки, а пероральное
кормление происходило на 2-3 сутки после операции (табл.2).
Группы
Средние
(койко–
дни)
Длительность
операции
(в мин)
Операционная
кровопотеря
(в мл)
Сроки акти-
визации
больной
Послеопера-
ционные
осложнения
Основная
7,8±1,9
87,13±13,2
94,4±11,7
1 сутки
Нет
Контрольная
7,2±2,2
77,13±11,1
85,4±16,4
1 сутки
Нет
Ф. И. Ганиев, Б. Б. Негмаджанов,...
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
26
Таким образом, сравнение параметров свидетельствующих о травматичности опера-
ции как общая продолжительность операции, степень кровопотери, необходимости обезбо-
ливания и длительности ее в послеоперационном периоде, начало активизации больных и
начало приема пищи показало, что симультанные операции не отличаются в сравнении с
изолированными операциями.
Использованная литература:
1. Адамян Л. В. Эндоскопические методы выполнения симультанных опера-ций в гинекологии / Адамян Л.
В., Панин А. В., Козаченко А. В. // Эндо-скопия в гинекологии. — М., 1999. — С. 135-148.
2. Александров Л.С., Ищенко А.И., Ведерникова Н.В. Сочетанные операции в гинекологии. Акуш. и гин.
2003; 4: 11–4.
3. Ахтамов Дж.А., Негмаджанов Б.Б., Нарзуллаев Х.Б., Азимов С.А., Ганиев Ф.И.,- Лапароскопия в гинеколо-
гии и хирургии// VI съезд акушеров-гинекологов Республики Узбекистан. Ташкент. Октябрь. 2003г. Ст.
245-246.
4. Баков В.С. Симультанные лапароскопичческие оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях
органов брюшной полости и малого таза. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Рязань. 2000. -24с.
5. Ганиев Ф.И. I Международная ( 71 Всероссийской научно практическая конференции молодых ученых и
студентов). Г. Екатеринбург. Россия 13-15 апреля 2016г.
6. Ганиев Ф.И. Тактика ведения больных при сочетанной гинекологической и хирургической патологии. Но-
вый день в медицине 3(31 2020г). Ст. 286-288
7. Гордеев С.А.—Симультанные лапароскопические операции http://www.cetl.ru/articles/surgery/art 31.phtml.
8. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. — СПб., 2000.
9. Запорожцев Д.А., Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А.—Новые возможности оперативной лапаро-
скопии в лечении заболеваний органов малого таза в сочетании с желчнокаменной болезнью //
Эндоскопическая хирургия.№6,2001,С.10-14.
10. Коркан И.П., Алдангарова Г.А. Симультанные операции в акушерстве и гинекологии.// Клиницист.- 1995г.,
- №1, -С.30-34.
11. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в
хирургии и гинекологии. — М., 2005.
12. Рутенбург Г.М., Протасов А.В. // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 4. - С. 40-41.
13. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. —34 Ти-
хоокеанский медицинский журнал, 2007, №СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002.
Оригинальная статья
