(Вестни^врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor ajrfiorotnomasi, Samarqand
191
Тоштемиров Б.Ш.,
Салохитдинова Ш.Ш.,
Ахтамов Л.Р.,
Джурабекова А. Т., Хакимова С.З.
Современная противопаркинсоническая терапия
носит преимущественно симптоматический характер
и, по-видимому, не влияет на текущий процесс
дегенерации. Поэтому даже при оптимальном на
сегодняшний день лечении со временем неизбежно
развивается инвалидизация пациента. Помимо
классических двигательных нарушений, причиной
инвалидизации может быть широкий спектр немо-
торных расстройств (психических, вегетативных,
сенсорных). Ядром психических расстройств служат
когнитивные нарушения, которые выявляются
начиная
с
ранней
стадии
заболевания
и
первоначально бывают легкими и умеренными, но по
мере
прогрессирования
заболевания
имеют
тенденцию к нарастанию и на поздней стадии
заболевания достигают степени деменции почти у
80% пациентов (Левин О.С. и соавт., 2002, Захаров
В.В., Яхно Н.Н., 2004, Aarsland D. и соавт., 2003, Emre
М. и соавт., 2007).
Однако, до настоящего времени мало про-
спективных исследований, которые бы оценивали
динамику двигательных и когнитивных нарушений в
их
взаимодействии
эволюцию
нейропсихологического профиля по мере про-
грессирования
заболевания,
соотношение
ко-
гнитивного дефекта с другими психическими и
вегетативными
нарушениями.
Это
затрудняет
определение прогноза и планирование долгосрочной
терапии заболевания.
Цель. Оценка динамики когнитивных нарушений у
больных болезнью Паркинсона.
Материалы и методы.
В исследование были
включены 70 больных с болезнью Паркинсона,
диагноз ставился в соответствии с клинико-
диагностическими
критериями.
В
число
обследованных входили 35 мужчин и 35 женщины,
средний возраст которых к началу исследования
составил
64,6±9,7
лет.
Продолжительность
заболевания колебалась от 2 до 8 лет и в среднем
составила 5,2±3,2 лет (средний возраст к началу
заболевания составил 56,4±8,5 лет). Степень тяжести
БП по шкале Хен-Яра от 2 до 4 стадии. Средняя
степень тяжести БП составила 2,7±0,5 балла.
Исследование включало проведение оценок по
Шкалам
(Шкала
Хен-Яра,
Унифицированная
рейтинговая шкала, Краткая шкала психического
статуса, Шкала деменции Маттиса, (Mini Mental State
Examination) (MMSE) шкала краткого исследования
психического
статуса).
Тестирование
(тест
«кодирование», Тест на свободные и направленные
ассоциации (Глозман Ж.М.,1999), теста «рисование
часов», тест на зрительную память из батареи тестов
SKT (Erzigkeit, 1997)).
Результаты
исследования.
Когнитивные
нарушения с отклонением показателей выполнения
хотя бы одного нейропсихологического теста от
возрастного
норматива
выявлены
у
95%
обследованных больных.
У 16,6% пациентов выявлены легкие ко-
гнитивные нарушения. Как показал качественный
нейропсихологический анализ, у них преобладали
нарушения
нейродинамики,
проявляющиеся
замедленностью,
аспонтанностью,
снижением
работоспособности, быстрой ис- тощаемостыо,
колебаниями
внимания,
импульсивностью,
трудностью вхождение в задание в тестах,
предусматривающих ограничение времени.
У 54,9% пациентов отмечено умеренное
когнитивное расстройство. У 87,5% из них
преобладали регуляторные расстройства: снижение
речевой активности, особенно в тесте на фонетически
опосредованные ассоциации, снижение памяти с
дефектом
воспроизведения,
но
сохранным
узнаванием и опосредованным запоминанием. У 3,3%
пациентов отмечались относительно изолированные
зрительнопространственные нарушения, выявляемые
в тесте «рисования часов». У пациентов (8,9%)
преобладали мнестические нарушения, связанные с
дефектом
воспроизведения,
опосредованного
запоминания и узнавания, а также снижение в тесте на
семантически
опосредованные
ассоциации
(Диаграмма. 1).
У 28,4% пациентов отмечены выраженные ко-
гнитивные нарушения. В соответствии с критериями
МКБ X пересмотра у них была диагностирована
деменция. По нейропсихологическому профилю
пациенты
с
выраженными
когнитивными
нарушениями укладывались в 4 подгруппы: 1) с
преобладанием дизрегулятор- ных нарушений 93,1%
пациентов, 2) с преобладанием мнестических
нарушений 13,7% пациентов, 3) с преобладанием
зрительнопространственных
нарушений
10,3%
пациентов, 4) со смешанным профилем - 13,7% паци-
ентов. Таким образом, и на стадии УКР, и на стадии
деменции
в
нейропсихологическом
профиле
преобладали
дизрегуляторные
когнитивные
нарушения (Диаграмма 2).
Из больных с исходно легкими когнитивными
нарушениями через 1 год у 70,5% из них отмечен
переход к умеренному когнитивному расстройству,
тогда как у 5 когнитивные нарушения остались
легкими. Из больных с умеренным когнитивным
расстройством через год у 12% больных отмечена
конверсия в деменцию.
Таким образом, через год у 5 больных оставались
легкие когнитивные расстройства.
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
Кафедра Неврологии СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
<Вестник.врача, Самарканд
2014, № 1
(Delator axborotnomasi, Samarqantf
192
Диаграмма 1
Подтипы умеренных когнитивных расстройств у пациентов с болезни Паркинсона (в%)
□ Дизрегуляторный 92%
■
Амнестический 5%
□ Зрительнопространственный 3%
Диаграмма 2
Подтипы выраженных когнитивных нарушений у пациентов с болезни Паркинсона (в%)
□
Дизрегуляторный 78%
■
Амнестический 11%
□
Зрительнопространственный 6%
□
Смешанный 5%
Оценка по (Mini Mental State Examination) шкала
краткого
исследования
психического
статуса
(MMSE) через год снизилась у 57,8% пациентов,
осталась стабильной у 22,5% пациентов, повысилась
у (19,6% пациентов. В среднем по группе оценка по
MMSE через год снизилась на 0,5 балла (1,7%):
Суммарный балл по ШДМ снизился у 72,5%
пациентов, у 8,8% пациентов остался стабильным,
увеличился у 18,6% пациентов. Общая оценка через
год снизилась на 1,4 балла (1,1%).
Анализ динамики выполнения отдельных
нейропсихологических
тестов
показал,
что
наибольшие изменения в течение года отмечаются в
тестах на грамматические и семантические
ассоциации, тесте на зрительную память, тесте
«кодирование» а также по субтестам ШДМ на
внимание, инициацию и персеверацию (таблица 1).
Нарастающие отклонения при проведении тестов на
внимание, речевую активность, инициацию и
персеверацию
свидетельствуют
об
усилении
нейродинамиче- ских и регуля-торных когнитивных
нарушений, которые могут быть связаны с усилением
лобной дисфункции.
Возраст пациентов коррелировал с результатами
субтеста «память» из ШДМ (R=-0,22; р=0,03),
суммарной оценкой по ШДМ (R=- 0,24; р=0,01), с
результатами теста на немедленное воспроизведение
(R=-0,29; р=0,003), и отсроченное воспроизведение
(R=-0,20; р=0,03), теста «рисование часов» (R=-0,19;
р=0,004), показателем MMSE (R=-0,2; р=0,01).
Возраст пациентов в динамике коррелировал с
результатами субтеста «инициация и персеверации»
(R=-0,23; р=0,01), «концептуализация» из ШДМ (R=-
0,23; р=0,01), «память» из ШДМ (R=-0,23; р=0,02), с
суммарной оценкой из ШДМ (R=-0,25; р=0,01), с
результатами теста на немедленное воспроизведение
(R=-0,32; р=0,001), «узнавание» (R=-0,25; р=0,01).
Таким образом, у более пожилых больных отмеча-
лось более выраженное нарушение и зрительно-
пространственных
функций.
Данные
коли-
чественных нейропсихологических тестов у больных
с
различной
выраженностью
когнитивных
нарушений представлены в таблице 2, 3, 4. Анализ
динамики
выполнения
отдельных
нейропсихологических тестов у пациентов с исходно
легкими когнитивными нарушениями показал
улучшение по следующим тестам: тест на свободные
и семантические ассоциации, тест на немедленное
воспроизведение. Вместе с тем, отмечено ухудшение
результатов
тестов
«рисования
часов»
и
«кодирование».
У пациентов с исходно легкими когнитивными
нарушениями отмечена умеренная отрицательная
динамика за счет нарастания нейро- динамических
расстройств. У пациентов
с
исходно умеренными
когнитивными нарушениями преимущест-венно
ухудшились показатели нейропсихоло-гических
тестов, оценивающих регуляторные функции.
'Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
Dofyor a\6orotnomasi, Samarqand
193
У пациентов с исходно умеренными когнитивными
нарушениями
ухудшились
показатели
MMSE,
«кодирование», снизилась суммарная оценка по ШДМ
за счет показателей субтестов «конструктивный
праксис», и «память»; тест на немедленное
воспроизведение.
Ухудшились результаты тестов на речевую
активность,
теста
«рисования
часов»,
теста
«кодирование», показатель субтеста
«концептуализация» из ШДМ
Выводы.
У
пациентов
с
выраженными
когнитивными нарушениями отмечена значительная
отрицательная динамика за счет усугубления как
нейродинамических
и
регуляторных,
так
и
операциональных нарушений. У пациентов пожилого
возраста отмечается более быстрое когнитивное
снижение.
данным MMSE (в %)
□ Ухудшения 57%
■
Улучшения 20%
Диаграмма 3
□ Без измениний 23%
Динамика показателей когнитивных тестов
Нейропсихологические тесты
1-осмотр М±сг
Н-осмотр М±о
Динамика
Баллы (%)
MMSE, баллы
27,9±1,7
27,4+1,8
-1,7%
ШДМ, баллы.
Внимание
35,7+1,1
33,6+1,2
-5,8%*
Инициация и персеверации
20,7+ 0,6
18,4+1,5
-11,1%*
Конструктивный праксис
5,9 ±0,5
5,3+0,4
-10,1%
Концептуализация
35,9±5,5
34,5+ 5,6
-3,8%
Память
23,8±1,5
22,5+ 1,7
-5,4%
Суммарный балл
122,4± 12,0
118,0+11,1
-3,5%
Внимание: Тест «кодирование», баллы
28,6±10,4
26,2+10,3
-8,3%*
Память: Немедленное воспроизведение
7,0+ 1,9
6,8+1,8
-2,8%
Отсроченное воспроизведение
6,8+2,2
6,2+1,5
-8,8%*
Узнавание
9,0+ 2,4
8,9+ 1,5
-1,1%
Зрительно-пространственные функции
Тест рисования часов, баллы
7,0+2,9
6,9+ 2,7
-1,4%
Речевая активность: Свободные ассоциации
23,8+6,9
22,0±7,4
-7,5%
Грамматические ассоциации
16,5±6,9
14,9±6,9
-9,6%*
Семантические ассоциации
15,7±7,3
15,2±8,1
-3,1%*
Фонетические ассоциации
12,0±4,3
11,8±4,7
-1,6%
Примечание: * - различия с исходным уровнем статистически достоверны (р< 0,05)
Литература
1..Глозман Ж.М., Левин О.С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по
диагностике и лечению. Под ред. В.Н.Штока и др. М.:Медпресс-информ, 2010. -С. 56-73. 2. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения. Consilium
medicum 2011; 2: 138—141. 3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Всероссийская программа изучения эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом
возрасте// Неврологаческий журнал, 2О12.-№2. 4. Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г. Диагностика и лечение деменции при болезни
Паркинсона.//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2010; 6: 85-91. 5. Aarsland D., Cummings J.L., Larsen J.P. Neuropsychiatrie differences
between Parkinson's disease with dementia and Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 16:184 -191.6'. Abbott R.D., Petrovitch H„ White L.R., Masaki
K.H., Tanner C.M., Curb J.D., Grandinetti A., Blanchette P.L., Poooer J.S., Ross G.W. (2011) Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson's
disease. Neurology 57: 456-462. 7. Braak H„ Del Tredici K„ Rub U., de Vos R.A., Jansen Steur E.N., Braak E. (2010) Staging of brain pathology related to sporadic
Parkinson's disease.Neurobiol Aging 24:197-211
Динамика когнитивных функций по
Таблица 1
