Фестницврача, Самарканд
2014, № 2
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqattd
АПЛАСТИК АНЕМИЯ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА
ИНФЕКЦИОН АСОР АТЛАР
Тошкент тиббиёт академияси, Гематология ва кон куйиш илмий текшириш института
Резюме. Апластик анемия билан касалланган беморларнинг 45 тасида дастурли иммуносупрессия давони бошлагунча
б^лган вактда юзага келган инфекцион асоратлар тахлил килинди. Кузатувда б^лган бсморлардан 28 (62,2%) тасида
инфекцион асоратлар кузатилиб, жами хисобда 68 та эпизодлар р^йхатга олинди. Инфекцион эпизодларнинг 44 (64,7%)
таси клиник жихатдан исботланган, 12 (17,6%) таси эса бактериологии жихатдан исботланганни ташкил этади. Шу билан
бирга инфекцион асоратларнинг юзага келишига глюкокортикоидларни хамда циклоспорин А кабул килишнинг таъсири
урганилди.
Инфекционные осложнения у больных апластической анемией. А.Х. Машарипов, У.А. Султанова, Х.М. Рустамова.
Ташкентская медицинская академия, Научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови. Изучены
частота и характер инфекционных осложнений у 45 больных апластической анемией (АА) до начала
иммуносупрессивной терапии (ИСТ). Инфекционные осложнения возникли у 28 (62,2%) больных, общее число
инфекционных эпизодов составило 68. Среди инфекционных осложнений отмечена высокая частота клинически (64,7%)
и бактериологически (17,6%) доказанных инфекций. Так же была изучена связь возникновения инфекционных
осложнений с назначением глюкокортикоидных гормонов и циклоспорина А.
Infectious complications in patients with aplastic anemia. A.H. Masharipov, U.A. Sultanova, H.M. Rustamova. Tashkent Medical
Academy, Research Institute of Hematology and Blood Transfusion. Summary. The frequency and nature of infectious
complications in 45 patients with aplastic anemia (AA) before the start immunosuppressive therapy (1ST). Infectious
complications occurred in 28 (62.2%) patients, the total number of infectious episodes was 68. Among infectious complications
was a high incidence of clinically (64.7%) and bacteriological (17.6%) of proven infections. Were also studied the connection of
infectious complications with the appointment of glucocorticoids and cyclosporin A.
Замонавий гематологияда “апластик анемия”
тушунчасига суяк кумигида узак хужайраларнинг
камайиши ёки умуман йуколиши хамда клиникасида
анемик ва геморрагии синдромлар билан биргаликда
турли инфекцион асоратлар хам учрайдиган касаллик
киритилади. Нейтрофилларнинг 1,0 • 10
9
/л гача
камайиши инфекцион асоратлар хавфини оширади ва бу
нейтропениянинг канчалик давом этиши касалликнинг
огирлик даражасини белгилайди. Турли хил инфекцияга
каршиликнинг етишмовчилиги (нейтропения) хакида илк
бор 1966 йилда G. Bodey томонидан макола чоп этилган
[1,2].
Апластик
анемия
(АА)
билан
касалланган
беморларда касалликнинг хамма шаклида узок давом
этадиган
агранулоцитоз
кузатилади.
Беморларда
иммуносупрессив даво натижаларига карамасдан чукур
иммунитет сустлиги бир неча ой давом этади, бунинг
сабаби бир томондан суяк к^мигини апластик холати
булса, иккинчи томондан утказилаётган махсус
иммуносупрессив давони таъсири булиши мумкин.
Даволаш жараёнида ишлатиладиган иммуносупрессив
дори воситаларини узок вакт кабул килиш организмдаги
шартли - патоген микроорганизмларга берилувчанликни
оширади [7, 9].
Илмий адабиёт манбалари буйича самарали
иммуносупрессив даво боскичма- боскич периферик
конда нейтрофиллар сонининг ошишига олиб келади, бу
эса уз навбатида фагоцитозни фаоллаштириб, инфекцион
асоратлар сонини камайтиради. Охирги 10 йиллик
маълумотларга кура иммуносупрессив даво олаётган
беморларнинг 5 йиллик яшовчанлик шу даво фонида 70-
80% ташкил этади [6]. Иммуносупрессив давони
куллашдаги асосий кийинчилик бу огир инфекцион
асоратлардир, улар окибатида АА билан касалланган
беморларнинг купчилигида ул им кузатилмокда [7].
Даволаш натижалари самарали булиши учун
касалликни уз вакдида тугри диагноз куйиб аниклаш ва
эрта муддатларда махсус даво амалиётларини бошлаш
керак. Бошка махсус булмаган шифохоналарда узок
муддат вактида аникданмаган ташхис билан даволаниш,
тартибсиз равишда комбинациялашган антибактериал
даво олиш, айникса глюкокортикоидларни куп ва
тартибсиз кабул килиш, касалликни кечишига салбий
таъсир курсатади, бу хол эса апластик анемияни огир
шаклида бемор хаёти учун хавфли бул ад и.
Агранулоцитоз холатида ривожланадиган огир
асоратлардан бири бу бактеримиядир. XX асрнинг 60-80-
чи йилларигача нейтропения фонида микрорганизмлар
орасида бактеремия чакирадиганларнинг етакчиси грамм
манфий аэроб таёкча булган булса, кейинчалик 80 -
Машарипов A.X.,
Султанова У.А.,
Рустамова Х.М.
(Вестни^врачл Салют^анд
2014, №2
(Do ({for axborotnomasi, Samarqand
67
йиллар урталаридан бошлаб эмпирик антибактериал даво
фонида
бактеремия
манбалари
70%
холларида
чидамлилиги кучайиб бораётган грамм мусбат кокклар
эгаллади
[2].
Хозирги
вактда эса
бактеримиянинг асосий сабабчилари сифатида яна
олдингидай грамм манфий таёкчалар асосий уринни
эгаллашмокда [3, 10]. Грамм манфий таёкчалар сафи бир
кадар кенгайиб, улар каторига
Stenotropohomonas
maltophilia,
Burkholderia
cepacia,
AL-caligenes
xylosoxidansnap
х.ам кушилди [4].
Инфекцион
жараённинг
характери
ва
уни
кузгатувчилари спектри касаллик кечишида узгариб
боради. Купчилик беморларда огир инфекцион асоратлар
касалликнинг бошиданок юзага келади, бу холат уз
навбатида беморларда уларни хаётини саклашни асосий
усули булган махсус давони утказишга тускинлик цилади
[5].
Ишнинг максади:
апластик анемия билан
касалланган
беморларда
инфекцион
асоратлар
характерини ва учраш даражасини урганиш.
Текшириш манбалари ва усуллари.
Инфекцион
асоратлар тахлили Г ва ККИТИ да 2011-2013 йиллар да
даволанган 45та А А билан касалланган беморларда
утказилди. Шулардан аёллар 26 (62,5%) та, эркаклар 19
(37,5%) тани ташкил этди. Апластик анемия ташхиси
кенгайтирилган умумий кон тахлили, суяк кумигидан
олинган миелограмма ва ёнбош суякдан олинган
трепанобиоптат
натижалари
асосида
куйилди.
Касалликнинг огирлик даражасини периферик конца
гранулоцит ва тромбоцитлар сони оркали бахоланди.
Биоптатлар ташхисида илик аплазияси ва бунда
иликнинг хужайралилик даражаси 30% дан ошмаган
холда, периферик конца гранулоцитлар сони 0,5 • 10
9
/л
дан кам булган ва тромбоцитлар сони 20,0 • 10
9
/л дан кам
булган холларда огир апластик анемия (ОАА),
периферик конца гранулоцитлар сони 0.5 • 10
9
/л дан
ортик булган ва тромбоцитлар сони 20,0 • 10
9
/л дан ортик
булган
холларда
енгил
апластик
анемия
(ЕАА)ташхисини куйдик. [8].
Беморларда тана харарати антибактериал даво
бошлашдан олдин 38°С гача кутарилганда кондан
микрофлораларни аникдаш учун бактериологик йул
билан экма олинди. Агарда антибактериал даво фонида
тана харорати кутарилиши 3 суткадан ошган холда
кондан такрорий бактериологик экма олинди ва
антибиотикка
сезгирлик
даражаси
текширилди.
Пневмония асорати юзага келган беморларда кушимча
равишда рентгенография ва компьютер томография
килинди. Беморлардан огиз бушлигида стоматитлар
пайдо булганда ва тана харорати сабабсиз равишда 3
кундан ортик кутарилганда сийдик чикариш каналидан
суртма олиб текширилди.
Барча беморларга Согликни саклаш вазирлиги
томонидан
ишлаб
чикилган
дастурли
иммуносупрессив давога мос равишда спленэктомия
ва циклоспорин А ни биргаликда ёки уларни алохида
- алохида куллаб даво курси утказилди. Дастурли
иммуносупрессив
давони
бошлашдан
олдин
беморларнинг хаммасига юзага келган анемик
синдромни, геморрагик синдромни ва инфекцион
асоратларни бартараф этиш учун кон ва кон
препаратлари, уринбосар терапия ва антибактериал
даво у
тказили
б, периферик конца гемоглобин ва
тромбоцитлар
микдори
меъёрий
курсатгичга
келтирилди.
Тана харорати 38°С кутарилган беморларга
антибактериал
даво,
зарур
холларда
комбинациялашган антибактериал даво утказилди,
вирусли жараёнлар юзага келганда вирусга карши
дори воситлар буюрилди.
Олинган маълумотлар стандарт статистик
формулалар ёрдамида тахлил килинди.
Олинган натижалар ва уларни тахлили.
Дастурли иммуносупрессив давони бошлашгача
булган вактда 13 ёшдан 70 ёшгача (медиана 23,5)
булган апластик анемия билан касалланган 45 та
беморда юзага келган инфекцион асоратларни тахлил
килинди. Шу беморларнинг 30
(66,7%) тасида
огир
даражали апластик анемия билан, 15 (33,3%) таен
апластик анемиянинг енгил даражаси билан огриган.
Беморларни касалликни бошланган пайтидан бошлаб
Г ва ККИТИ га биринчи марта мурожаат килган
вактлари орасида вакт 8 кундан 464 кунгача булиб,
уртача 43 кунни ташкил этди. Беморларнинг 27 (60%)
таси олдин бошка касалхоналарда даволанишган,
шулардан 15 (33,3%) беморга факат симптоматик
даво утказилган. Кузатувдаги 28 (62,2%) та беморга
ноадекват глюкокортикоидлар (ГКС) ва циклоспорин
А берилган. Касаллик бошланишида 20 (44,4%) та
бемор преднизолонни узини ёки уни циклоспорин А
билан бирга кабул килган. Преднизолонни кабул
килиш уртача давомийлиги 25 кун (3 кундан - 90
кунгача) булиб, унинг умумий уртача микдори 1600
мг (100 -
5500 мг) булган. Донор
тромбоконцентратини талаб киладиган геморрагик
синдром хам беморларнинг купчилигида кузатилди, у
нукдасимон тошмалардан тортиб бурундан ва
милклардан кон кетиш, хайз циклининг узок давом
этиши ва бошка куринишларда намоён булди.
Текширувдаги 23 (51,1%) та беморда
Фестник^&рача, Самарканд
2014, № 2
<Dofyor axborotnomasi, Samarqatuf
уларни Г ва К КИТИ га госпитализация гача булган
вактда турли хил инфекцион асоратлар кузатилган.
Факатгина 14 (31,1%) та беморларга Г ва ККИТИ га
госпитализациягача
булган
даврда
ва
госпитализациядан кейин махсус программали давони
бошлашгача булган даврда инфекцион асоратлар
кузатилмади.
Беморларни Г ва ККИТИ га госпитализация
килинган вактдан бошлаб махсус дастурли давони
бошлагунгача булган вактда 28 (62,2%) та беморда
инфекцион асоратлар кузатилди, уларни купчилиги
ОАА билан огриган беморлардир (ОАА 75%, ЕАА
25%). Махсус дастурли иммуносупрессив даво
бошлагунгача булган даврда 28 та беморда 68 та
инфекцион эпизодлар кайд килинди, шуларнинг
асосий
кисмини
олдин
даво
максадида
глюкокортикоидларни кабул килмаганларга нисбатан
(35,7%) глюкокортикоидлар кабул килган беморлар
(64,3%) ташкил этди. Инфекцион эпизодларнинг 44
(64,7%) таси клиник жихатдан исботланган булиб,
ноаник сабабли иситмалаш холатлари 12 (17,6%)
ташкил этди, улар антибактериал даводан кейин
бартараф
этилди.
Бактериологик
исботланган
инфекцияли эпизодлар 12 (17,6%) тани ташкил килди.
Беморларни Г ва ККИТИ га госпитализация
килинган пайтдан бошлаб биринчи бор юзага келган
инфекцион эпизодлар хакидаги маълумотлар 1-
жадвалда келтирилган. Беморларнинг асосий кисмида
(67,9%)
инфекцион
эпизодлар
касалхонага
госпитализация килингандан кейинги биринчи 10
суткада
юзага
келиб,
бу
хам
юкорида
келтирганимиздек
касаллик
бошида
глюкокортикоидлар
кабул
килган
беморларда
инфекцион эпизодлар глюкокортикоидлар кабул
килмаган беморларга нисбтан куп кузатилди.
Жадвал 1
Апластик анемия билан касалланган беморларда инфекцион эпизодлар ривожланиш
маннторинги
Шифохон ада
булган кун и
Беморлар
ОАА (п=22)
ЕАА (п=6)
Касаллик
бошланишида
Касаллик
бошланишида
Касаллик
бошланишида
Касаллик
бошланишида
сони
ГКС кабул
килганлар (п=13)
ГКСкабул
килмаганлар (п=9)
ГКС кабул
килганлар (п=5)
ГКС кабул
килмаганлар (п=1)
1-10
19(67,9%)
10(76,9%)
5 (55,6%)
4 (80%)
1
11-20
5 (17,7%)
1 (7,7%)
2 (22,2%)
1 (20%)
0
21 дан куп
4 (14,3%)
2 (14,3%)
2 (22,2%)
0 (0%)
0
Беморларда юзага келган инфекцион асоратлар
хакида маълумот 2-жадвалда келтирилди. Г ва
ККИТИ га даволаниш учун уйидан келган беморларга
нисбатан бошка шифохоналардан келтирилган
беморларда инфекцион асоратлар купрок кузатилди
(20%
ва
65%).
Бошка
махсус
булмаган
шифохоналарда даволанган ОАА билан огриган
беморларнинг купч.илигида ЕАА огриган беморларга
нисбатан инфекцион асоратлар купрок кузатилишини
куриш мумкин (71,4% ва 50%). Кизикарли томони
шундаки,
даволаниш
учун
уйидан
келган
беморларнинг касалликнинг хар иккала шаклида хам
инфекцион асоратлар бир хил учрашини курдик.
Апластик анемиянинг огир шакли билан огриган
беморларнинг 28,6% да улар бошка шифохонада
даволанганлиги учун инфекция учокдари бир
нечталиги аникланди, бунга карши холатда бошка
шифохонади даволанмаган ва тугридан - тугри уйидан
даволаниш учун келган беморларда битта учокли
инфекциялар кузатилди. Инфекцияни бактеримия,
паропрактит, пневмония ва бошка шунта ухшаш огир
асоратлари апластик анемияни огир шакли билан
огриган беморларда юзага келди. Инфекцион
асоратларни бартараф килиш учун антибиотик давони
тез-тез ва касалликни эрта боскичларида куллаш
беморларнинг уйидан келганларига нисбатан бошка
шифохонадан келганларида куп кузатилди (мос
равишда 12% ва 45%)
Кузатувларимиз шуни курсатдики, кам холларда
инфекция учоги ва иситмалаш сабаби битта булиши
мумкин, 13 (46,4%) та беморда инфекция учокдари
сони 2 - 6 та аъзо булди. Махсус комплексли
иммуносупрессив давони бошлашгача булган даврда
инфекцион
эпизодларнинг
учраш
сони
ва
характеристикаси хакидаги маълумотлар 3 жадвалда
келтирилган. Бу даврда 19 (42,2%) та беморда огиз
бушлиги ва халкум шиллик кавати шикастланиши, 5
(11,1%) та беморда
®естни\зрача, Самарканд
2014, № 2
(Dol^tor axfiorotnomasi, Samarqand
69
пневмония ривожланиши куп кузатилса, герпетик инфекциялар 6 (13,3%) талар эса некротик энтеропатия 3 (6,7%)
та, паропрактит нисбатан кам кузатилди.
ва анал тешиги атрофи ёрилиши - 3 (6,7%) та,
Жадвал 2
А п ласти к анемия билан касалланган беморларда юзага келган инфекцион асоратлар хакида
маълумот
Инфекциялар тавсифи
Г ва ККИТИ га кабул килиш
бошка шисЬохонадан
уйдан
ОАА
п=14
ЕАА
п=6
Жами п=20 ОАА п=16 ЕАА п=9
Жами
п=25
Инфекцион асоратлар юзага келган
беморлар сони
10 (71,4%)
3 (50%)
13(65%)
4 (25%)
1(11,1%)
5 (20%)
38°дан юкори иситмалаш
8
1
9
2
1
3
CL
СЗ
i
со
X
С
(57,1%)
(16,7%)
(45%)
(12,5%)
(11,1%)
(12%)
Субфебрил иситмалаш
3 (21,4%)
2 (33,3%)
5 (25%)
2 (12,5%)
2 (22,2%)
4 (16%)
(Ъ
Бактериемия
2 (14.8%)
0
2(10%)
0
0
0
СЗ
Парапроктит
1 (7.1%)
0
1 (5%)
0
____ 0
0
н
о
Пневмония
4
0
4
0
0
0
сЗ
(28,6%)
(20%)
оЗ
Некротик энтеропатия
1 (7.1%)
0
1 (5%)
0
0
0
§
Бир нечта органларнинг
4
п
4
п
п
л
бир вактда шикастланиши
(28,6%)
(20%)
Шифохонагача булган вактда
g
1
9
2
]
антибактериал даво кабул
килганлар
(57,1%)
(16,7%)
(45%)
(12,5%)
(11,1%)
(12%)
Шифохонагача булган вактда
6
5
11 (55%)
14
g
ОО
антибактериал даво кабул
килмаган беморлар
(42,9%)
(83,3%)
(87,5%)
(88,9%)
(88%)
Жадвал 3
Апластик анемия билан касалланган беморларда инфекннон эпизодларнинг учраш сони ва
тавсифи
Инфекцияни органлар буйича таркалиши
инфекционэпизодлар учраш сони ________
ОАА (п=30) ЕАА (п=15) Жами (п=45)
Огиз - халкум
Упкалар
Ичаклар
Аналь атрофи сохаси
Сийдик ажратиш системаси
Бурун ва бурун ёндаш бушликлари
Бачадон
Б^гимлар
Тери
Куз
11(36,7%)
8(53,3%)
19(42,2%)
5(16,7%)
2(13,3%)
7(15,6%)
2 (6,7%)
1 (6,7%)
3 (6,7%)
2 (6,7%)
1 (6,7%)
3 (6,7%)
2 (6,7%)
0 (0%)
2(4,4%)
1 (3,3%)
1 (6,7%)
2 (4,4%)
1 (3,3%)
1 (6,7%)
2 (4,4%)
1 (3,3%)
0 (0%)
1 (,2,2)
1 (3,3%)
0 (0%)
1 (2,2%)
1 (3,3%)
0 (0%)
1 (2,2%)
Бизнинг текширувда булган беморларда махсус
программали иммуносупрессив давони бошлашгача
булган даврда бактериологик исботланган инфекцилар 7
(25%) та беморда юзага келган эпизодларда аникланди,
уларни асосий кисмини 7 тадан 5 тасида (71,4%) грамм
мусбат микроорганизмлар ташкил килса
(Staphylococcus
coagulasenegative,
2 тасида,
Enterococcus spp. 2
тасида,
Streptococcus pneumonia
1
тасида), камрок кисмини эса грамм манфий
микроорганизмлар ташкил килади
(Pseudomonas
aeruginosa
1 тасида,
Escherichia coli
1 тасида).
Кузатувда булган 28 та беморнинг хаммасида
инфекцион асоратлар юзага келганда антибактериал
даво ^тказилди. Антибактериал
(Вестнии^врача, Самарканд
2014, № 2
G)ofyor axfiorotnomasi, Samarqand
70
давонинг бошлангич вактида самарали Утказган
беморлар 6 (21,4%)та булиб, уларни асосий цисмини
ОБАА билан касалланганлар ташкил килади. Колган
беморларга танланган антибактериал даво самарасиз
булганда эса, резистентлик аникланиб, танланган
даво усулини бошка комбинациялашган даво усулига
алмаштирилди, баъзи беморларга эса герпетик
инфекциями бартараф этиш учун вирусга карши дори
воситалар буюрилди.
Хулоса. Кузатувда булган беморларнинг купчилигида
(62,2%) махсус иммуносупрессив давони бошлашгача
булган даврда турли хил инфекцион асоратлар
кузатилди. Беморларда нейтропениянинг канчалик
узок ва чукур давом этиши юзага келиши мумкин
булган инфекцион асоратларни белгилайди, биз
кузатган беморларнинг ОАА билан огриганларида
инфекцион асоратларни куп кузатилганлиги буни
тасдиклади. Бу гурухдаги беморларда хаттоки, бир
неча марта такрорланган бактеремиялар хам
кузатилди. Шуни кам алохида такидлаш керакки,
инфекцион асоратлар купрок кисми апластик
анемиянинг огир шакли билан огриган беморларда
(75%),
касалликни
бошлангич
даврида
глюкокортикоидларни тартибсиз кабул килган
беморларда (64,7%), олдин махсус булмаган
шифохоналарда даволанган беморларда (65%)
кузатилди.
Тадкикот жараёнидаги кузатувлардан шундай
хулосакилиш мумкинки, АА билан огриган
беморларда юзага келадиган инфекцион асоратлар
махсус иммуносупрессив давони уз вактида
утказишга туски нл и к килади, айни вактда бу
терапияни узи гранулоцитопоэзни боскичма - боскич
тикланишига олиб келади. Бунинг учун беморлар
биринчи мурожат килиши билан тугри ташхис
к^йилиши ва киска муддатларда давони бошлаш
зурар. Касаллик аникданган вактдан кейин дархол
махсус иммуносупрессив даво утказиш учун махсус
шифохоналарга ёткизиб даволаш керак. Агарда
инфекцион асоратлар юзага келса, аввало кенг таъсир
килувчи антибиотиклар комбинациясидан бошлаб,
сунгра аникланган кУзгатувчига караб дори
воситаларини узгартириш тавсия этилади.
Адабиётлар
1.
Giamarellou Н., Antoniadou A. Infectious complications of febrile neutropenia. Infect DisClinics of N Am. 2001, Vol. 15, p.457-
482.
2.
Hughes W.T, Armstrong D., Bodey G.P. et al. 1997 Guidelines for the use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with
Unexplained Fever: Guidelines for the Infectious Diseases Society of America//Clin Infect Dis. 1997, Vol. 25, p.551-573.
3.
Kang С. I., Kim S. H., Park W. B. et al. Blood stream infections caused by antiotic-resistant gram-negtive bacilli: Risk factors for
mortality and impact of inappropriate intial antimicrobial therapy on outcome// Antimicrob. Agents Chemothcr. - 2005. - Vol. 49,
N 2. - p.760-766.
4.
Ганапиев А. А., Абдулкадыров M. К., Афанасьев В. Б. Частота и характер осложнений терапии антилимфоцитарны.ч
глобулином у больных с апластической анемией. Тер. Архив. 2003, №8, С.68-71.
5.
Клясова А. Г., Сперанская Л. Л., Миронова В. А., Масчан А. М. И соавт. Возбудители сепсиса у
иммунокомпреметированных больных: Структура и проблемы антибиотикорезистентности. Гематология и
трансфузиология, №1/ 2007. Т. 52, С. 1-8.
6.
Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Устинова Е.Н. и др. Спленэктомия в программной терапии апластической анемии
II
Тер.
Арх.-2006 - Т. 78, № 8. - С. 52-57.
7.
Михайлова Е. А. Протокол комбинированной терапии взрослых больных апластической анемией
И
Савченко В. Г., Па-
ровичникова Е. Н., Исаева В. Г., Программное лечение лейкоза. - М.; 2002. - С. 180-189.
8.
Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. - М.: Мед. Лит., 2011. С. 83-103.
9.
Савченко В. Г. Программное лечение заболеваний системы крови. - М.2012. - Том II. С. 791-812.
10.
Савченко В. Г. Антимикробные препараты и стандарты лечения инфекционных осложнений у онкологических больных. -
М.-2011.С. 169-182.
