Вестник врача, Самарканд
2014, N° 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
213
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА
ПРОБЛЕМУ
(литературный обзор)
Ташкентская медицинская академия
Ключевые слова:
дети, подростки, артериальное давление, гипертензия, факторы риска, профилактика.
Сердечно-сосудистая
патология
занимает первое место в структуре
заболеваемости и смертности населения в
экономически развитых странах. Несмотря
на то, что структура сердечнососудистых
заболеваний и основные патологические
состояния, послужившие причиной смерти
у детей и взрослых, различны, очевидно,
что
формирование
так
называемых
взрослых типов патологии начинается
именно в детском возрасте. Поздняя диа-
гностика и неадекватная оценка прогноза у
детей
лежат
в
основе
высокой
заболеваемости и смертности в старших
возрастных группах, а успех профилактиче-
ских программ напрямую зависит от ранней
реализации
этих
программ.
Гипертоническая и ишемическая болезни
сердца, нарушения ритма, кардиомиопатии
и даже атеросклероз нередко начинаются в
детстве, прогрессируют и часто становятся
причиной нетрудоспособности в более
старшем возрасте. Положительный опыт
стран с низким уровнем смертности от
сердечнососудистых заболеваний показы-
вает, что на успешность борьбы с этой
патологией огромное влияние оказывают ее
раннее выявление, лечение и профилактика
в детстве.
Артериальная гипертензия (АГ) —
одна из наиболее актуальных проблем
современной педиатрии. Ее распространен-
ность у детей и подростков прогрессивно
увеличивается:
по
данным
эпидемиологических исследований, за 1991
г. она составляла от 1 до 5%, тогда как в
2006 г. — 8,8-22,7 % [9]. На долю эссен-
циальной АГ у детей и подростков
приходится 10-35%, тогда как на долю
вторичной АГ — 65- 90%.
Известно,
что
нормальным
артериальным давлением (АД) считают
систолическое АД (САД) и диастолическое
АД (ДАД), уровень которого ниже 90-го
перцентиля кривой распределения АД в
популяции для соответствующего возраста,
пола и роста. АД в пределах 90-95-го
перцентиля считают высоким нормальным,
однако дети, имеющие АД в данном
диапазоне, составляют группу риска по раз-
витию АГ. Определение АД более 3 раз в
пределах 95-го перцентиля и более
позволяет констатировать наличие АГ.
Долгое
время
считалось,
что
артериальная гипертония редко встречается
в детском возрасте. В последнее время
выполнен
ряд
эпидемиологических
исследований, посвященных определению
уровня
артериального
давления.
Результаты этих работ выявили высокую
распространенность
артериальной
гипертензии среди детей и подростков,
частота которой варьирует в широких диа-
пазонах - от 2,4 до 18% [2,3]. Такой
широкий диапазон вариаций в показателях
распространенности
артериальной
гипертензии в детских и подростковых
популяциях в представленных исследо-
ваниях
отражает
главным
образом
отсутствие единой методологии оценки
артериального
давления.
Решению
проблемы
должно
способствовать
внедрение единого методологического
подхода к измерению и оценке артериаль-
ного давления. Для оценки его уровня
необходимо
придерживаться
стандартизованных методов измерения
артериального
давления
и
иметь
перцентильные
таблицы
уровня
артериального давления, учитывающие не
только возраст и пол, но и перцентиль
роста.
В большинстве американских и
западноевропейских
исследований
на
протяжении многих лет применяется
единый подход к оценке артериального дав-
ления у детей и подростков, при этом
распространенность
артериальной
гипертензии
в
большинстве
этих
исследований более низкая по сравнению с
Россией и составляет 1-3% [10,11,12]. Вме-
сте с тем, по данным последних
американских
исследований,
рас-
пространенность
артериальной
гипертензии существенно возросла и
достигла 4,5% [12].
Долгое время в педиатрической
практике концепция факторов риска не
имела широкого распространения в связи с
тем, что экспертами ВОЗ (1986) был сделан
вывод о неэффективности индивидуальной
профилактики АГ и других ССЗ в детском
возрасте.
По
мнению
Европейского
общества по АГ и Европейского общества
кардиологов (2003), лица моложе 20 лет
также потенциально были отнесены к
группе низкого риска по сердечно-
сосудистой
патологии.
Между
тем,
данными
ряда
эпидемиологических
исследований показано, что факторы риска
сердечнососудистых заболеваний доста-
точно широко распространены среди детей
и подростков, некоторые обладают высокой
устойчивостью и прогностической зна-
чимостью
для
дальнейшей
жизни
(Александров А.А., 1995; Ровда Ю.И., 1995;
Избенко Н.Л., 1999; Кисляк О.А., 2003;
Плотникова И.В., 2005; Котенко П.Ф.,
2005).
Экспертами Научного общества по
изучению АГ (ДАГ 1, 2000) в перечень
факторов
риска
формирования
сердечно
сосудистых
заболеваний
включены:
социально-экономическое
положение, географический ре
д.м.н. Хал матова Б.Т.,
к.м.н. Бобоева У.Р.,
Самадов А.А.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
214
гион
проживания
и
этническая
принадлежность. Данный факт нашел
подтверждение в ряде многочисленных
современных исследований показавших
наличие
региональных
особенностей
распространенности АГ и дифференциации
ФР в реализации данной патологии
(Звездина И.В., 1998; Рабцун Н.А., 2000;
Гакова Е.И., 2001; Гулис Т.М., 2002;
Меньшикова Л.И., 2003; Карпин В .А.,
2003; Балыкова, Л. А., 2005; Емельянчик
Е.Ю., 2005; Гаджиев Г.Э., 2006).
Из факторов повышенного риска
возникновения АГ особое внимание
обращено
на
генетические
аспекты,
хронический стресс и гиподинамию,
избыточную
массу
тела,
вредные
привычки, некоторые биохимические пара-
метры, которые являются индикаторами
ранних метаболических нарушений при
этой патологии [Ровда Ю.И., 2004;
Автандилов А.Г., 2005; Розанов В.Б., 2006].
В настоящее время значительно
возрос темп жизни, объём получаемой
информации, как в повседневной жизни,
так и в ходе школьных занятий, что влечёт
за собой хроническое психоэмоциональное
напряжение,
нередко
приводящее
к
дисфункции вегетативной нервной системы
и проявляющееся, в том числе, в ги-
пертензивных
реакциях.
Избыточная
реактивность
на
психоэмоциональное
напряжение является важным маркёром
возникновения
и
прогрессирования
артериальной гипертензии, а изменение
вегетативного статуса рассматривается в
качестве одного из основных критериев
соматического неблагополучия. Различают
первичную (эссенциальную) и вторичную
(симптоматическую) АГ. Первичная АГ —
это самостоятельное заболевание, при
котором отмечается повышение САД и/или
ДАД без определенной причины.
Развитие эссенциальной гипертензии
детерминировано
комплексом
гемодинамических,
нейрогуморальных,
метаболических, генетических и других
факторов,
взаимодействующих
между
собой.
Доказана
роль
нарушения
функционального состояния эндотелия, что
проявляется в нарушении баланса между
вазоконстрикторными
и
вазодилата-
торными факторами регуляции сосудистого
тонуса, нарушением трофики сосудистой
стенки,
увеличением
агрегации
тромбоцитов и усилением пролиферации
сосудистой стенки. Вазоконстрикция, как
правило,
обусловлена
активацией
симпатоадреналовой
и
ре-
нин-
ангиотензин- альдостероновой систем.
Немалую роль при этом играет окси-
дантный
стресс,
гиперпродукция
свободных радикалов [56,6].
Вторичная
АГ
обусловлена
патологическими процессами в различных
органах и системах.
Вторичная АГ подразделяется на:
1.
Нефрогенную:
•
ренопаренхиматозная
(является
следствием нарушения экскреции солей и
воды, уменьшения почечного кровотока и
усиления активности ренин- ангиотензин-
альдостероновой
системы):
острый
гломерулонефрит,
подострый
злокачественный
гломерулонефрит,
интерстициальный нефрит, туберкулез
почек,
хронический
пиелонефрит,
обструктивные
уропатии,
пузырно-
мочеточниковый
рефлюкс,
острая
и
хроническая почечная недостаточность,
врожденные аномалии почек, поражение
почек при системных заболеваниях,
опухоли, травмы почек;
•
реноваскулярная (в резуль
тате ишемии почки и снижения пульсового
давления усиливается секреция ренина,
альдостерона,
происходит
задержка
жидкости и возрастает сердечный выброс):
сужение почечной артерии и ее больших
ветвей при фибромышечной дисплазии,
болезни Такаясу, тромбоз, болезнь Реклинг-
хаузена; стеноз мелких ветвей при
аневризмах, сегментарной гипоплазии,
гемолитико-
уремический синдром; тромбоз почечных
вен; аномалии развития почечных сосудов;
системные васкулиты, поликистозная бо-
лезнь, нефроптоз.
2.
Эндокринную (болезнь Иценко -
Кушинга,
первичный
гиперальдостеронизм, кортико- стерома,
феохромоцитома,
феохромобластома,
хромаффинные опухоли, расположенные
вне надпочечников, гипертиреоз, сахарный
диабет, адреногениталь- ный синдром).
3.
Развивающуюся
при
забо-
леваниях сердца и крупных сосудов
(коарктация аорты, атриовентрикулярная
блокада III ст., недостаточность аортальных
клапанов, артериовенозная фистула); после
операций на сердце (устранение дефекта
межжелудочковой перегородки, аорто-
коронарного шунтирование, имплантация
аортальных
клапанов, трансплантация
сердца).
4.
Связанную
с
заболеваниями
центральной нервной системы (опухоль
мозга, травма мозга, бульбарная форма
полиомиелита, энцефалит, синдром Гийена
- Барре, диэнцефальный гипертензивный
синдром Пейджа, юношеская гипертензия,
психоэмоциональный стресс).
5.
Метаболическую
(гипер-
кальциемия, гипернатриемия, печеночные
порфирии,
семейная
гиперхолестеролемия).
6.
Медикаментозную (при
приеме глюкокортикоидов, эритропоэтина,
гормональных
контрацептивов,
циклоспорина, алкоголя, витамина D,
анаболических стероидов, нестероидных
противовоспалительных
препаратов,
наркотических средств - связана с
увеличением
объема
циркулирующей
крови, активациейренин-ангиотензин-
альдостероновой системы).
7.
Токсическую (при отравлениях
бытовыми
фосфорорганическими
соединениями,
парами
ртути,
водорастворимыми
солями
бария,
соединениями свинца).
Причины возникновения АГ в разные
возрастные
периоды
различны
[1,5,6,8,9,10]. Так, АГ) новорожденных —
достаточно редкое явление. Однако в грунт
риска ее развития входят новорожденные,
которым
проводилась
катетеризация
пупочной артерии, что сопряжено с
вероятно-
1
1
в
Я в л
с ч с:
м Х|
то та
н; к.:
вь Ю’
па по:
Фғ ка.
ло<
фо:
сте
фе<
ко тер
бы;
ств<
ЩИ1
дос:
арто
зулг
дав;,
ганс
редв
проб
орит
CTpai
перт
25%
кой
маци
id
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
215
стью тромбоэмболических осложнений,
способных вызвать нарушение почечного
кровотока, а иногда и острую почечную не-
достаточность,
и,
как
следствие,
повышение АД. Применение гормональной
терапии
для
ускорения
созревания
сурфактанта у недоношенных детей также
может способствовать развитию у них АГ.
В целом наиболее частой причиной
гипертензии у детей 1- го года жизни
является стеноз или тромбоз почечной
артерии, врожденная мальформация почек,
коарктация аорты и бронхопульмональная
дисплазия.
В развитии АГ у детей в возрасте до
10 лет на первый план выходят
паренхиматозные заболевания почек, среди
которых острый пиелонефрит, гемолити-
ческий уремический синдром и стеноз
почечной артерии, что может стать
причиной развития хронической почечной
недостаточности и хронической АГ, а также
коарктация аорты, опухоли надпочечников,
болезнь
Иценко
-
Кушинга,
феохромоцитома.
Ведущими причинами повышения
АД у подростков являются эссенциальная
гипертензия, паренхиматозные заболевания
почек
(хронический
пиелонефрит,
рефлюкс-нефропатия,
фокальный
сегментарный
гломерулосклероз,
патология почек на фоне системных
заболеваний (системная красная волчанка),
феохромоцитома,
болезнь
Иценко
-
Кушинга, узелковый периартериит.
Недавними исследованиями было
показано, что самым существенным
фактором,
определяющим
смертность
населения
трудоспособного
возраста,
служит артериальное давление (АД). Ре-
зультатом воздействия высокого давления
является поражение органов-мишеней, в
первую очередь - сердца. В педиатрии эта
проблема остается одной из приоритетных,
что
связано
с
распространенностью
артериальной
гипертензии,
регистрируемой у 8 - 25% школьников, а
также с высокой вероятностью ее трансфор-
мации в ишемическую и гипертоническую
болезни. Это диктует необходимость
разработки
эффективных
профилактических программ, включая
своевременный скрининг в группах риска и
предупреждение
формирования
устойчивых форм заболевания.
Начало заболевания, как правило,
характеризуется отсутствием каких-либо
клинических признаков. Более трети
больных не предъявляют никаких жалоб, а
повышение АД регистрируется случайно,
во время профилактического осмотра [9].
При АГ характерными жалобами являются
головная боль, головокружение, боль в
области сердца, также возможны носовые
кровотечения, слабость, шум в ушах,
потеря сознания. Прогрессирование забо-
левания ведет к поражению органов-
мишеней. При этом поражение почек
проявляется
микроальбуминурией,
нарушением функции фильтрации и
реабсорбции с последующим развитием так
называемой гипертензионной нефропатии
[3].
При сборе анамнеза у ребенка с
подозрением на АГ важное значение имеют
следующие факты: жалобы на головную
боль, рвоту, нарушение сна, наличие
патологии
почек,
эндокринных
заболеваний, травм, наличие повышенного
АД. Следует также учитывать наличие
наследственных факторов развития АГ и
других заболеваний сердечнососудистой
системы, образа жизни, а также факт
приема определенных медикаментов либо
токсическое влияние некоторых хи-
мических веществ, способных привести к
АГ. Важное значение при диагностке АГ
имеет воздействие факторов окружающей
среды (психологическая атмосфера в семье
и в окружении ребенка, характер учебы,
работы ребенка, условия проживания и т.
д.).
Детям рекомендуется измерять АД
начиная с трехлетнего возраста в ходе
регулярных профилактических визитов к
врачу, а в случае болезни измерение АД
должно проводиться в любом возрасте.
Терапия умеренно выраженной АГ
при отсутствии поражений внутренних
органов (сердца, головного мозга, почек)
должна начинаться с немедикаментозных
мероприятий, принципом которых является
модификация образа жизни: снижение
массы тела (при ожирении или избыточной
массе), повышение физической активности,
изменение характера и режима питания,
отказ от курения у подростков [6]. Вопрос о
целесообразности
регулярного
медикаментозного лечения при лабильном
повышении
давления,
наиболее
характерном для детей и подростков,
дискутируется до настоящего времени.
В случае если изменение образа
жизни не привело к снижению АД или же
обнаружено поражение органов-мишеней,
либо
наблюдается
симптоматическая
тяжелая АГ, назначают медикаментозное
лечение. Следует отметить, что снижать АД
необходимо постепенно до 95-го пер-
центиля (90-го перцентиля у детей с
сахарным диабетом, патологией почек,
поражением органов-мишеней).
К сожалению, в настоящее время
отсутствуют
данные
крупных
многоцентровых
исследований
по
медицинскому использованию у детей и
подростков многих антигипертензивных
средств, широко используемых у взрослых.
Пероральную терапию необходимо
начинать с низких доз антигипертензивных
препаратов.
Не
рекомендуется
одновременно использовать препараты с
одинаковым механизмом действия, так как
это может привести к усилению побочных
реакций. При лечении АГ у детей и
подростков вначале используют монотера-
пию,
если
же
при
достижении
терапевтической дозы одного препарата
контролировать АД не удается, переходят к
комбинированной терапии [2].
Антигипертензивными препаратами,
используемыми в
настоящее время для
лечения АГ в педиатрии, являются: ингиби-
торы
ангиотензинпревращающе-
го
фермента
(АПФ),
блокаторы
01
-
адренорецепторов, блокаторы кальциевых
каналов, диуретики (тиазиды и их аналоги,
петлевые диуретики, калийсберегающие
препараты).
Широко
используют
седативные фитосборы [1,8,13].
В отечественной литературе нет
данных о распространенности АГ у детей в
нашем регионе, о роли медикаментозных и
немедикаментозных
методов
лечения,
эффективности
антигипертензивных
препаратов, а также возможных сроков их
применения, что препятствует проведению
адекватной профилактики и лечения АГ в
детском возрасте.
До настоящего времени нет единого
мнения о том, как величины АД
определенные в детстве, подростковом и
зрелом возрасте, коррелируют между
собой, какие корреляции считать доста-
точными, чтобы уже в детстве можно было
бы выделить детей с повышенным риском
развития АГ, какие величины АД в детстве
и подростковом возрасте, а также другие
данные отражающие состояния здоровья,
могут оказывать влияние на развитие АГ в
зрелом возрасте.
Актуальным является вопрос о
дальнейшей судьбе детей и подростков с
повышенным артериальным давлением. По
мере взросления у каждого третьего такого
ребенка
возможно
формирование
гипертонической болезни. Возможность
прогнозирования и контроля за течением
заболевания,
выявление
биомаркеров
формирования артериальной гипертензии
на ранних этапах ее развития, применение
их в качестве критериев при формировании
групп риска в детском возрасте до сих пор
езнь 1НЫЙ
иксом a,
фин-
i
вне ,
са- галь-
забо- сосу-
овен- недо-
лапа- гула);
стра- <овой
рного I аор-
1анта-
1ания-
:темы
мозга,
слита, 5на -
гртен-
ноше-
юцио-
гипер-
иемия,
лейная
(при
оидов,
ильных
юрина,
аболи-
>идных
эепара- гтв
— объема
актива-
гензин-
отрав-
органи-
парами
солями ца).
ния АГ
1ериоды нс,
АГ у
таточно I
группу
IT
ново-
фОВОДИ
-
зной ар-
гроятно-
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
216
проводилась в единичных исследованиях и
разработана
крайне
недостаточно
[Филиппов Г.П., 2005, Лямина Н.П., 2005,
Розанов В.Б., 2007].
Литература:
1.
Александров, А. А. Профилактика артериальной гипертензии с детства: подходы, проблемы, перспективы
И
Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. М. - 2004. -Т. 3, № 3 (ч. 2). -С.5-9.
2.
Гнусаев С.Ф., Дианов Д.А., Яковлев Б.Н. Выявление артериальной гипертензии у подростков города Твери. Сиб мед жури 2005; 4:
73-75.
3.
Козлова, Л.В. Артериальная гипертензия детского возраста: распространенность и оценка знаний врачей по диагностике в
Смоленском регионе
И
Педиатрия. 2007. -Т. 86, № 4. - С. 135 - 138
4.
Коровина, Н.А. Первичная артериальная гипертензия в практике педиатра // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, № 1.-С.2-
8.
5.
Метлицкая, А.В. Факторы риска артериальной гипертензии у детей и подростков // Казанский мед. ж. 2007. - № 5. - С. 444 -446.
6.
Образцова, Г.И. Факторы, способствующие возникновению первичной артериальной гипертензии у детей и подростков// Сибирский
мед. журнал. 2005. - Т. 20, № 4. - С .104- 105.
7.
Розанов В.Б. Прогностическое значение артериального давления в подростковом возрасте (22-летнее проспективное наблюдение)
И
Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - № 5. - С. 27-41.
8.
Шупина М.И. Характеристика факторов антенатального и перинатального периодов, раннего детства у лиц молодого возраста с
артериальной гипертензией // Российский семейный врач.-2006,- Т. 10, № 1.-С. 32-33
9.
Чулис Т.М. Эпидемиология, факторы риска и профилактика артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте.
Z/Автореф. Дис....канд.мед.наук. - Оренбург.- 2002.-22 с
10.
Blood pressure reference tables for Hungarian adolescents aged 11-16 years / S. Turi, A. Barath, K. Boda et al. // Kidney Blood Press. Res.
2008. - V. 31, № l.-P. 63 -69.
11.
Gregory B. Luma, Roseann T. Spiotta. Hypertension in Children and Adolescents//American Family Physician. - May 1, 2006. - Volume 73,
1558-1568.
12.
National High Blood Pressure Educatuion Programm Working Group on High Blood Pressure in Children a nd Adolescents//The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004:114 :;Suppl: 555-576
13.
Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children.
Pediatrics 2004; 113(3 pt 1): 475-82.
