Элизова О.А
1
., Менгликулова Г.Р
1
.,
2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
41
Вестник врача, Самарканд
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ТРАВМАТИ-
ЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ
ТОМОГРАФИИ И АРТРОСКОПИИ.
© 2014.
Элизова О.А
1
., Менгликулова Г.Р
1
., Талипов Х.Р
1
.,
Эшбеков М.Э
1
., Ибрагимов С. X
2
.
'Центральный военный госпиталь ВМУ СНБ РУ, г. Ташкент,
Национальный центр реабилитации и протезирования инвалидов.
ВВЕДЕНИЕ.
Травмы коленного сустава представляют собой актуальную
проблему современной травматологии и ортопедии [1,10]. Они
занимают ведущее место среди патологий опорно-двигательного
аппарата (9,8%) и собственно суставов (50%). Нераспознанные
1) провести сравнительный
анализ диагностической ценности и
значимости
MP-томографии
с
данными артроскопии при оценке
повреждений структур коленного
или поздно диагностированные травмы с трудом поддаются ле-
чению и приводят к длительной потере трудоспособности больных
[3,9 ].
Одним из ведущих факторов успешного лечения повреждений
коленного сустава является точность диагностирования су-
ществующих изменений, особенно на ранних стадиях заболевания,
когда правильно подобранная тактика лечения оказывает
сустава;
2) Определить дополнительные
возможности
метода
МР-
томографии в диагностике трав-
матических повреждений коленных
суставов
с
использованием
дополнительных последователь-
значительное влияние на исход процесса.
Однако, ранняя диагностика повреждений коленного сустава
представляет собой весьма сложную задачу [5,10].
В ортопедии и травматологии, долгое время основным ме-
тодом лучевой диагностики оставался рентгенографический [2,9],
где достоверно выявляются только костные изменения, а
визуализация мягких тканей всегда была затруднена, что не
удовлетворяет клиницистов.
По данным отечественных и зарубежных авторов диагностика
травматических повреждений коленного сустава, в настоящее
время, основана преимущественно на артроскопии [5,6,7,12]. Как
отмечают сами авторы, диагностическая артроскопия является
достаточно информативным, хорошо переносимым пациентами
методом исследования, но в виду её инвазивно- сти имеет большое
количество противопоказаний, а так же не лишена множества
постманипуляционных
осложнений
[3,4,9].
Кроме
того,
артроскопия абсолютно неприменима для оценки состояния
костных и внесуставных структур (мышцы, внесус- тавные связки)
[3 ].
MP-томография является неинвазивным методом и поэтому
лишена всяческих осложнений, связанных с проведением иссле-
дования, что дает ему значительные преимущества перед артрос-
копией [ 6,9,11,13]. С включением магнитно-резонансной томо-
графии в арсенал диагностических методов, возможности лучевой
визуализации
мягкотканных
структур
коленного
сустава
значительно улучшились. Этот метод имеет высокую чувстви-
тельность, как при оценке состояния костной ткани, так и для
визуализации связок, мышц и других мягких тканей опорно-
двигательного аппарата [5,12]. Вместе с тем использование маг-
нитно-резонансной томографии при диагностике патологии ко-
ленного сустава требует от врача, специализирующегося на лучевой
диагностике, знания механизмов и клинических вариантов
повреждений коленного сустава.
Цель исследования:
провести сравнительную оценку воз-
можностей применения МРТ в клинической практике при диаг-
ностике повреждений коленного сустава.
Для достижения этой цели были поставлены следующие за-
ностей и режимов исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано 147 больных
в возрасте от 21 до70 лет, среди
которых было 116 мужчин и 31
женщина. Все больные были
обследованы на MP-томографе. В
последующем 46 из них была про-
ведена
лечебно-диагностическая
артроскопия в Республиканском
Научном Центре Реабилитации
инвалидов.
Магнитно-резонансную томо-
графию проводили в Центральном
Военном Госпитале СНБ РУз на
томографе Magnetom Avanto фирмы
Siemens, напряженность поля
—
1,5 Тл, с использованием спе-
циальной коленной катушки.
Протоколы исследования со-
держали следующие последова-
тельности:
1.
Т1 tse-sag: TR - 629мс, ТЕ
-
13 мс, толщина среза - 3 мм, FoV
- 150 мм,
2.
Pd tse_fs_-sag: TR - 3000 мс,
ТЕ - 33 мс, толщина среза - 3 мм,
FoV - 160 мм.
3.
Pd tse fs - cor: TR - 3585 мс,
ТЕ - 34 мс, толщина среза - 3 мм,
FoV - 160 мм.
4.
Pd tse fs -tra: TR - 3000 мс, ТЕ
- 15 мс, толщина среза - 4 мм, FoV-
150 мм
5.
Tl-tirm : TR- 5000 мс, ТЕ- 31
мс, толщина среза - 4 мм, FoV - 160
мм.
дачи
Элизова О.А
1
., Мен гл и кулова Г.Р
1
.,
2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
42
Вестник врача, Самарканд
6.
Т2 me3d: TR - 48 мс, ТЕ -22 мс, толщина среза - 1,5 мм, FoV
- 150 мм.
7.
Т2 tse sag, tra : TR - 6304мс, ТЕ - 81 мс, толщина среза - 3 мм,
FoV - 150 мм,
Стандартные магнитно-резонансные исследования были
осуществлены в трех взаимноперпендикулярных проекциях -
сагиттальной, фронтальной (коронарной) и аксиальной (транс-
верзальной).
Контрастное усиление не применялось.
По данным МРТ обследования учитывались следующие
критерии оценки повреждения менисков: размер мениска, кон-
фигурация, характер сигнала, глубина и толщина измененного
сигнала, локализация изменений в пределах мениска.
Степени повреждения менисков при МРТ оценивались по
классификации Stoller.
1ст - очаг патологической интенсивности внутри мениска, не
распространяющийся на верхнюю или нижнюю суставную
поверхность.
2ст - линейной формы участок патологической интенсивности
внутри мениска, не распространяющийся на поверхность сустава,
Зет - линейной формы участок патологической интенсивности
внутри мениска, распространяющийся на поверхность сустава
(только повреждение Зет может иметь клиническое значение, как
истинное повреждение).
МРТ признаки патологических изменений при повреждении
связок:
Межсвязочные изменения сигнала (фокальные или генера-
лизованные), внутреннее нарушение структуры ( расплывчатость,
частичные разрывы), изменения толщины (фокальное или
генерализованное утолщение/ истончение), изменения контура
(хорошо определяющееся, непостоянное, частичное или полное
нарушение целостности контура), изменение направления хода
(аномальный изгиб, петлеобразование, уплощение, ненормальное
горизонтальное расположение, околосвязочные изменения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Повреждения различных структур коленного сустава были
разделены на 5 групп:
I
группа-
изолированное повреждение менисков (55 б-х.),
внутренний мениск 46(больных), наружный (9 больных) из них
заднего рога (43 больных), переднего рога( 12 больных ) . Двух-
стороннее повреждение обоих менисков встречалось у 6 больных.
II
группа-
сочетанное повреждение менисков, и других
внутренних структур коленного сустава: связок, сухожилий, си-
новиты, бурситы, кисты (121 б-х). Чаще встречались сочетанное
повреждение мениска и передней крестообразной связки (83
больных).
III
группа-
повреждение суставного хряща (4-б-х)
IV
группа
-ушибы и переломы костей коленного сустава (9б-
х).
V
группа-
отсутствие травматических повреждений, наличие
синовита, бурсита, кисты Бейкера (21 больной).
Количество повреждений суставных элементов коленного
сустава значительно превышало (63) число пациентов, что обу-
словлено наличием более одной патологии у большинства паци-
ентов.
Анализ
проводили
путем
сравнения описания и заключения
МРТ с послеоперационными дан-
ными артроскопического обсле-
дования коленного сустава.
После магнитно-резонансной
томографии были проведены 46
артроскопических операций, на
основе анализа результатов, кото-
рых выявлены некоторые особен-
ности магнитно-резонансной то-
мографии и артроскопии.
Среди всех повреждений ко-
ленного сустава, наиболее часто
встречались повреждения менисков.
Причем,
изолированные
более
редкие, чем сочетанные с другими
повреждениями структур сустава,
чаще на фоне существующих
дегенеративных изменений.
Разрывы внутреннего мениска
из 25 обследованных по за-
ключению МРТ были у 23 паци-
ентов. При артроскопии у 25 из них
разрыв был подтвержден. То есть у
2
больных
повреждение
внутреннего мениска на МРТ за-
мечено не было. На артроскопии у
них визуализировались лоскутные
разрывы внутреннего мениска.
Повреждения наружного ме-
ниска (4 обследованных ) по данным
МРТ наблюдались у 3 пациентов,
что
было
подтверждено
при
артроскопии. Однако еще у 1 па-
циента при артроскопии был об-
наружен продольный разрыв в
области заднего рога наружного
мениска, что ранее при МРТ от-
мечено не было. По всей вероят-
ности, данное повреждение на срезе
МРТ сливалось с зоной, в которой
наружный мениск в норме не имеет
связи с капсулой сустава.
Дегенеративные
изменения
менисков
при
анализе
МРТ-
исследования выявлены у 27
больных. При артроскопии эти
изменения не были обнаружены.
По данным артроскопии, раз-
рывы передней крестообразной
связки были выявлены у 19 боль-
ных. По данным МРТ этих паци-
ентов картина полного разрыва
имела место только у 6 из них. У 13
пациентов по данным МРТ со-
стояние было оценено как неполный
разрыв. Еще у 3 больных по-
Элизова О.А
1
., Менгликулова Г.Р
1
.,
2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
43
Вестник врача, Самарканд
вреждений передней крестообразной
исследовании обнаружено не было. Так как
у них не применялись дополнительные последовательности
режимов с Змм срезами.
Несмотря на то, что по данным МРТ у 5 больных были при-
знаки повреждения внутренней боковой связки в стадии регене-
рации, их при артроскопии не удалось обнаружить. Так как при
артроскопическом обследовании можно увидеть только глубокую
порцию внутренней боковой связки. Ее хорошая визуализация в ряде
случаев бывает затруднена из-за гипертрофии синови
помощи артроскопии невозможно. Исключение составляет су- ния мыщелков при помощи МРТ хожилие
подколенной мышцы, которое хорошо видно при арт- удавалось диагностировать у 11 роскопии и его
повреждение мы несколько раз (4больных ) на- больных, намного раньше, чем на блюдали.
рентгенограмме.
Повреждения хряща по данным МРТ встречались у 4 боль
ных, что не нашло подтверждения при артроскопии. Наличие
Таблица № 1
Сравнительный анализ возможностей МРТ и артроскопии при повреждении коленного сустава.
Виды повреждений
МРТ
Артроскопия
Разрыв медиального мениска
Выявлен у 23 больных Не
выявлен у 2 больных
Выявлен у 25 больных
Разрыв латерального мениска
Выявлен у 3 больных Не выявлен
у 1 больного
Выявлен у 4 больных
Дегенеративные изменения
менисков
Выявлен у 27 больных
Не выявлено
Разрыв передней крестообразной
связки
Полный разрыв выявлен у 6
больных,
Неполный разрыв выявлен у 13
больных.
Не выявлен у Збольных
Выявлен у 19 больных
Разрыв задней крестообразной
связки
Выявлен у 4 больных
Выявлен у 2 больных
Повреждение внутренней кол-
латеральной связки
Выявлено у 7 больных
Не выявлено
Повреждение наружней колла-
теральной связки
Выявлено у 4 больных
Не выявлено
Повреждение сухожилия под-
коленной мышцы
Выявлен у 4 больных
Выявлено у 4 больных
Повреждение хряща
Выявлено у 5 больных
Не выявлено
Наличие хондральных тел
Выявлено у 3 больных Не
выявлен у 1 больного
Выявлено у 4 больных
Контузии костей
Выявлено у 19 больных
Не выявлено
Синовит, бурсит
Выявлено у 32 больных
Выявлено у 32 больных
Субхондральные повреждения
Выявлено у 11 больных
Не выявлено
связки при МРТ-
хондральных тел в полости сустава
на МРТ выявлено у 3 больных на
артроскопии в 4 случаях . В одном
случае на МРТ не было выявлено
хондральное тело в полости сустава
из-за минимальных размеров.
У 19 больных при МРТ были
выявлены участки контузии на-
ружного мыщелка бедренной кос-
альной оболочки. Поверхностный листок внутренней боковой ти, что не визуализировалось при связки
при артроскопии не виден. Это касается и наружной бо- артроскопии.
ковой связки коленного сустава, визуализировать которую при Субхондральные поврежде-
Элизова О.А
1
., Мен гл и кулова Г.Р
1
.,
2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
44
Вестник врача, Самарканд
Таблица №2.
Визуализация повреждений структур коленного сустава с помощью МРТ и при артроскопии
Диагностическая задача
Метод
Артр.
МРТ
Фиброзно-хрящевые ткани
+ +
4- 4-
Внутрисуставные связки
4- 4-
4-
Внесуставные связки
-
4-4-
Выявление изменений хрящей
+ +
4-
Изменения синовиальной оболочки
4-4-
4- 4-
Периартикулярные мягкие ткани
+
4- 4-
Изменения костных структур
-
4- 4-
Накопление жидкости в суставах
+ 4-
4- 4-
Хондральные тела
+
-4-
Хорошие результаты показала оценка данных МРТ при па-
тологии менисков. Так, например, дегенеративные изменения
менисков на начальных стадиях при артроскопии выявить, как
правило, не удавалось, в то время как МРТ позволяла их определить.
Сравнительный анализ данных показал высокую чувстви-
тельность МРТ при изучении внесуставных связок коленного
сустава.
В то же время при диагностике повреждения передней кре-
стообразной связки, которая расположена внутрисуставно, МРТ-
исследование не обладает столь высокой чувствительностью. Это
связано с тем, что не всегда имеет место дислокация связки в
полости сустава, вокруг связки наблюдается перифокальный отек
синовиальной оболочки. Эти образования дают сигнал высокой
интенсивности и затрудняют визуализацию места разрыва. При
застарелых повреждениях, в ряде случаев имеет место регенерат
связки, который не выполняет ее функции. Однако при МРТ он дает
сигнал, не всегда отличающийся от нормального, что затрудняет
интерпретацию изображения.
При оценке задней крестообразной связки, МРТ показала
отличные результаты. Это, на наш взгляд, связано с тем, что задняя
крестообразная связка расположена в складке синовиальной
оболочки, поэтому при ее разрыве, хорошо видны гематома и
инфильтрация мягких тканей, которые ее окружают. При артрос-
копии также можно оценить состояние задней крестообразной
связки, однако это требует достаточных навыков и опыта. Это как
раз та ситуация, когда оба метода дополняют друг друга. По нашему
опыту, в «свежих» случаях, когда клинические симптомы не
выражены четко, МРТ с последующей артроскопией позволяет
сделать правильное заключение о состоянии задней крестообразной
связки.
Повреждения хряща не удавалось достоверно трактовать по
данным МРТ. Эту диагностику лучше проводить на базе артрос-
копии.
Отличные результаты МРТ показала при диагностике суб-
хондральных повреждений и патологии костной ткани в области коленного сустава.
ВЫВОДЫ
1. Выполненный сравнительный
анализ данных МРТ и артроскопии
выявил основные преимущества
обоих методов, что позволило
улучшить
взаимодействие
спе-
циалистов лучевой диагностики и
ортопедов-травматологов.
2.
МРТ обладает преимуще-
ствами при диагностике внесус-
тавных связок коленного сустава,
задней крестообразной связки, при
определении костных повреждений,
оценке
состояния
менисков
коленного сустава (в том числе для
выявления
дегенеративных
изменений
в
них),
наличия
остеохонодральных тел.
3.
Точность МРТ поврежде-
ний
передней
крестообразной
связки улучшается при использо-
вании дополнительных протоколов
с минимальным шагом скани-
рования.
4.
Для полноценной диагно-
стики
повреждений
коленного
сустава
необходимо
сочетание
клинического
обследования
с
магнитно-резонансной диагности-
кой внесуставных и артроскопи-
ческой диагностикой внутрисус-
тавных изменений, которые до-
полняют друг друга.
Элизова О.А
1
., Менгликулова Г.Р
1
.,
2014. № 4 (17)
Doktor axborotnomasi, Sa ma rq and
45
Вестник врача, Самарканд
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.
Ф.М. Ахмеджанов, Л.А. Тютин, В.С. Варшавский. Сравнительный медико-экономический анализ
подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. // Радиология-практика.
— 2001. — № 4. — С. 40-47.
2.
Докучаев С.В. Сравнительная оценка результатов магнитно-резонансной томографии и анатомо-
морфологического исследования коленного сустава
И
Скорая медицинская помощь.-2003,- Спецвыпуск.-
Зб
3.
Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. — К.: Здоров’я, 1991. — 232 с.
4.
Лоскутов А.Е. Наш опыт артроскопии коленного сустава / А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха
И
Ор-
топедия, травматология и протезирование. — 2001. — № 2. — С. 108-109.
5.
Ф. Тодуа, С. Кахадзе, С. Леиашвили. Возможности магнитно-резонансной томографии в диаг-
ностике дегенерационно-дистрофических повреждений коленного сустава. Вестник рентгенологии и
радиологии, 2005 №2(21), стр.77-80.
6.
Брюханов Д.В., Васильев А. Ю. Магнитно-резонасная томография в диагностике заболеваний
суставов,- Барнаул-2001-199с.
7.
Михаэль Штробель «Руководство Артроскопической хирургии Том №1».
8.
Трофимова Т.Н, Карпенко А.К MPT-диагностика травмы коленного сустава -СПб.-2006-150с
9.
Benkardino J.T., Rozenberg Z.S.Traumatic musculotendinous injures of the knee: Diagnosis with MR
imaging// Radiographics.-2000. Vol/20/-P. 103-120/
10.
Carmichael I.W., Macleod A.M., Travlos J. MRI can prevent unnecessary arthroscopy// J.Bone Joint
Surg.Br.-1997.-Vol.4.-P.624-625
11.
Davies A.M., Cassar\Pullicino V.N.. Imaging of the Knee//Springer.-2002.-342p.
12.
Moeller T.D., Reif E. Normal findigs in CT and MRL.-N.Y.:Thieme, 2000.-250p.
12.
Teller P., Kuning H., Weber U., Hertel P. MRT Atlas of Orthopediks &Traumatology of the Knee.-
Berlin: Springer-Verlag, 2003.-288p.
13.
Vahlensieck M., Reiser M. Bone marrow edema in MRT// Radiologe.-1992.-Vol.32.-P.509-
