Доктор ахборотномаси № 3—2019
55
УДК: 616.37-002
ПРОБЛЕМА ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Р. А. Ибадов
1
, М. М. Акбаров
1
, С. Х. Ибрагимов
1
, Р. Р. Байбеков
1
, Б. Р. Абдуллажанов
2
1
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
имени академика В.Вахидова, Ташкент
2
Андижанский государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан
Ключевые слова:
тяжелый острый панкреатит, панкреонекроз, лечебно-диагностический протокол.
Таянч сўзлар:
оғир ўткир панкреатит, панкреонекроз, даволаш-диагностика протоколи.
Key words:
severe acute pancreatitis, pancreatonecrosis, treatment and diagnostic protocol.
Цель.
Повышение эффективности лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом.
Материалы и
методы.
Рассмотрен опыт лечения 87 пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Протокол лечебно-
диагностической тактики включал активное консервативное ведение пациентов с ежедневной общей оценкой
клинической картины по шкалам Marshal, APACHE II и Ranson, динамики изменения лабораторных показате-
лей, в сочетании с анализом данных инструментальных методов исследований (УЗИ, КТ и МРТ), применение
отсроченных оперативных вмешательств.
Результаты.
У 54 (62%) пациентов проводимая терапия привела к
выздоровлению без хирургических методов лечения, 33 (38%) – оперированы по поводу гнойно-септических
осложнений. Общая летальность в исследуемой группе составила 18,4%. Удовлетворительные результаты до-
стигнуты у 71 пациента (81,6%). Летальность среди оперированных больных составила 48,5%.
Заключение.
Применение разработанного протокола привело к снижению общей и послеоперационной летальности, числа
системных осложнений и значительному повышению выживаемости при тяжелом остром панкреатите.
ЎТКИР ПАНКРЕАТИТНИНГ ОҒИР ФОРМАСИДА ДАВО ТАКТИКАСИНИ ТАНЛАШ МУАММОСИ
Р. А. Ибадов
1
, М. М. Акбаров
1
, С. Х. Ибрагимов
1
, Р. Р. Байбеков
1
, Б. Р. Абдуллажанов
2
1
«Академик В. Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази» ДМ, Тошкент
2
Андижон давлат тиббиѐт институти, Андижон, Ўзбекистон
Мақсад.
Ўткир панкреатит билан оғриган беморларни даволаш самарадорлигини ошириш.
Материал
ва усуллар.
Ўткир панкреатит билан оғриган 78 беморни даволаш усуллар кўриб чиқилган. Даволаш-
диагностика протоколига беморларни кундалик даволаниш ҳолатини ва клиник кўринишини баҳолаш мақса-
дида Marshal, APACHE II ва Ranson баҳолаш шкалаларидан фойдаланилган, лабаратор кўрсаткичларни, ин-
струментал текшириш усулларини таҳлили билан биргаликди олиб борилган (УЗИ, КТ ва МРТ), кечикти-
рилган оператив даволаш усуллари қўлланилган.
Натижалар.
Ўтказилган терапия 54 (62%) ҳолатда хирургик
даволаш усулларидан фойдаланилмасдан беморларни тузалишига олиб келган, 33 (38%) беморларда йирингли
-септик асоратлар билан операция амалга оширилган. Текширилаѐтган гуруҳда летал ҳолат 18,4% ташкил
қилган. 71 (81,6%) беморларда қониқарли натижалар олинган. Операция бўлган беморларда летал холат 48,5%
ни ташкил қилган.
Хулоса.
Ишлаб чиқилган протокол умумий ва операциядан кейинги вақтдаги летал ҳолат-
ни ва тизимли асоратларни пасайишига ва ўткир панкреатитни оғир кечишларида яшовчанлик ҳолатини орти-
шига олиб келди.
THE PROBLEM OF MEDICAL TREATMENT CHOICE FOR SEVERE ACUTE PANCREATITIS
R. A. Ibadov
1
, M. M. Akbarov
1
, S. Kh. Ibragimov
1
, R.R. Baybekov
1
, B.R. Abdullazhanov
2
1
Republican Specialized Scientific and Practice Medical Center
of Surgery named of academician V.Vakhidov, Tashkent,
2
Andijan State medical institute, Andijan, Uzbekistan
Aim.
Improvement the effectiveness of treatment of patients with severe acute pancreatitis.
Materials and
methods.
The experience of treatment of 87 patients with severe acute pancreatitis is considered. The protocol of ther-
apeutic and diagnostic tactics included active conservative management of patients with a daily overall assessment of
the clinical picture according to the Marshal, APACHE II and Ranson scales, the dynamics of laboratory changes,
combined with the analysis of instrumental research data (US, CT and MRI), the use of delayed surgical interventions.
Results.
In 54 (62%) patients, the therapy led to recovery without surgical treatment, 33 (38%) were operated for pu-
rulent-septic complications. The overall mortality in the study group was 18.4%. Satisfactory outcomes were achieved
in 71 patients (81.6%). Mortality among operated patients was 48.5%.
Conclusion.
The use of the developed protocol
led to a decrease in overall and postoperative mortality, the number of systemic complications and a significant in-
crease in survival in severe acute pancreatitis.
Р. А. Ибадов, М. М. Акбаров,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
56
Введение.
Острый панкреатит (ОП) продолжает входить в число наиболее распро-
страненных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта и характеризуется высо-
ким процентом инвалидизации и летальности при деструктивных его формах. Исследовани-
ями, проведенными под эгидой ВОЗ, отмечено постоянное увеличение ежегодной заболева-
емости ОП, которая колеблется от 200 до 800 случаев на 1 млн. населения Земли [1-6]. К
примеру, в Узбекистане ежегодная заболеваемость ОП составляет 15,3±1,3 на 100000 взрос-
лого населения, а в структуре всей ургентной абдоминальной патологии на его долю прихо-
дится 3,2% [7].
Из всех форм ОП самым значительным уровнем летальности сопровождается тяжелый
острый панкреатит (ТОП), развивающийся в 20–30% случаев. Кроме того, возрастает коли-
чество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полио-
рганная недостаточность (ПОН) и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения ОП
— аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкре-
атический свищ [4, 5, 6]. Согласно различным исследованиям, несмотря на общее снижение
заболеваемости за последнее десятилетие, показатели смертности ОП варьируют от 10% до
85% [2, 8-10].
По мнению многих авторов, сложность ведения пациентов с ТОП заключается в огра-
ниченном понимании патогенеза, неопределенностей в прогнозировании тех или иных
осложнений и исхода заболевания, и выборе эффективных методов лечения [5, 11, 12]. Ре-
шение данной проблемы предполагает существенное снижение летальности и частоты тя-
желых, в первую очередь, инфекционно-септических и дыхательных осложнений этого за-
болевания, уменьшение продолжительности и стоимости лечения, повышение качества
дальнейшей жизни пациентов. Результаты комплекса мероприятий зависят от времени нача-
ла лечения, адекватности его объема, наличия соответствующих технологий жизнеобеспе-
чения, четкого определения показаний и противопоказаний, взаимодействия специалистов
[5, 6, 9, 10, 12-15].
С
целью
разработки оптимального алгоритма комплексного лечения ТОП, позволяю-
щего снизить летальность и частоту осложнений, была предпринята попытка создания тако-
го протокола в условиях ОРИТ РСНПМЦХ им. акад. В.Вахидова. Он включает в себя алго-
ритм коллегиально слаженных действий врача-реаниматолога и хирурга при поступлении
пациента в стационар, определяет основные элементы консервативной и хирургической
тактики лечения. В дальнейшем, применение данного протокола позволило достигнуть удо-
влетворительных результатов у 81,2% больных ТОП.
Материал и методы.
Согласно протоколу, проведено лечение 87 пациентов с ТОП за
период с 2008 по 2018 гг. Мужчин было 52 (59,8%), женщин – 35 (40,2%), средний возраст
составлял 55,5 (38,0-73,0) лет. Острый деструктивный панкреатит диагностирован у 63 па-
циентов (72,4%), осложненные формы тяжелого деструктивного ОП – у 24 (14,6%). В рабо-
те использовали критерии диагностики и определение тяжести ОП, основанные на пунктах
международной классификации Атланта-92 второго и третьего пересмотра (2012).
В ходе исследования проведен ретроспективный анализ результатов интенсивной те-
рапии пациентов с ТОП, пролечившихся в ОРИТ РСНПМЦХ им. акад. В.Вахидова за пери-
од 1998 - 2018 гг. определялся эффект действия проводимых мероприятий, поскольку за
анализируемый период вносились изменения в стандарты (как общепринятые, так и локаль-
ные) ведения пациентов с ТОП.
Основным видом лечения ТОП мы считаем интенсивную консервативную терапию,
включающую нижеследующие пункты:
- инфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела при соотношении кол-
лоидных и кристаллоидных растворов 1:4;
- мультимодальное обезболивание: эпидуральная анальгезия (постоянная инфузия
0,2% раствора лидокаина со скоростью 6-12 мл/ч); нестероидные противовоспалительные
средства (декскетопрофен 50мг 3 раза в сутки); опиодные анальгетики (промедол 1-2% до
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
57
20 мг/сут);
- антисекреторная терапия: подавление секреции ПЖЖ (препарат выбора соматоста-
тин 100 мкг 3 раза в сутки подкожно); подавление секреции желудка (рабепразол до 40 мг/
сут в/в); цитостатические препараты резерва, угнетающие синтез белка и, в частности, внут-
риклеточное образование ферментов 5-фторурацил до 500 тыс. ЕД в сутки в зависимости от
тяжести ОП;
- рациональная антибактериальная профилактика и терапия ТОП: применение препа-
ратов, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышаю-
щие минимальную подавляющую концентрацию для большинства возбудителей инфекции
при панкреонекрозе (пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения
(цефотаксим, цефтазидим); фторхинолоны (офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метро-
нидазол).
- детоксикация экстракорпоральными методами при отсутствии эндотоксинового шо-
ка: низкопоточная ультрадиафильтрация (при сохраняющейся олигурии менее 500 мл/
сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв/л, скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин
и увеличении уровня креатинина).
- респираторная поддержка при развитии панкреатит-ассоциированного острого ре-
спираторного дистресс синдрома (ОРДС). Показание к интубации — респираторный индекс
(PaO2/FiO2) ниже 200. Используется принцип «безопасной ИВЛ»: пиковое давление менее
35 см вод. ст., FiO2 не более 60%, дыхательный объѐм менее 6-8 мл/кг. Критерием адекват-
ности служат следующие показатели: PaO2/FiO2 более 300, уменьшение инфильтрации на
рентгенограмме грудной клетки, увеличивающаяся в динамике статическая податливость
(Cst).
- нутритивная поддержка обеспечивается парентеральным введением жировых эмуль-
сий, аминокислот в первые 24 ч заболевания с переходом на интраеюнальное введение сба-
лансированных энтеральных смесей на 5–7-е сутки благоприятного течения заболевания,
стараясь обеспечить получение 25-30 ккал/кг в сутки.
Показаниями к хирургическим вмешательствам являются: отсутствие эффекта от кон-
сервативной интенсивной терапии, прогрессирование перитонеальных явлений, секвестра-
ции железы, развитие гнойных осложнений панкреатита (нагноение панкреонекроза, гной-
ный парананкреатит, абсцесс сальниковой сумки) обычно на 7-15 сутки; возникновение ар-
розивных кровотечений.
Лапароскопия проводится в качестве первого этапа хирургического лечения при не-
убедительном диагнозе панкреатита, уточнении формы заболевания, с целью удаления пе-
ритонеального экссудата, дренирования брюшной полости. При сочетании ОП с деструк-
тивным холециститом (прогрессирующая билиарная гипертензия с гипербилирубинемией
более 100 мкмоль/л) показана холецистэктомия с дренированием холедоха.
Основными задачами отсроченных открытых операций являются мобилизация всех
очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве, полноценная некрэктомия
или секвестрэктомия, отграничение всех некротических зон от свободной брюшной поло-
сти, обеспечение адекватного дренирование экссудата с планированием последующего вме-
шательства в определѐнные сроки.
Результаты.
По результатам исследования была получена характеристика эпидемиче-
ского процесса в статике и динамике. Были выявлены причины и ведущие тенденции забо-
леваемости и смертности, которые определяли ситуацию в недавнем прошлом и позволяют
экстраполировать полученные данные на последующий период.
Основными этиологическими формами ТОП у исследуемой группы пациентов яви-
лись: билиарный в 50,6% (n=44), алкогольный (включая алиментарно-токсический) – 32,2%
(n=28) наблюдений, реже встречался травматический панкреатит (включая случаи после
эндоскопических вмешательств) – 17,2% (n=15) наблюдений.
Среди гнойно-септических осложнений у оперированных пациентов с деструктивным
Р. А. Ибадов, М. М. Акбаров,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
58
ТОП в 59,2% случаев наблюдались инфицированные постнекротические кисты ПЖЖ, а так-
же флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит в 38,6% и 34,6% случаев соот-
ветственно. Реже встречались: абсцессы сальниковой сумки – 27,4% случаев и панкреато-
генные абсцессы – 11,5% соответственно. При этом более 50% пациентов с ТОП имели 2 и
более гнойно-септических осложнений.
Наиболее неблагоприятными для прогноза системными осложнениями ТОП явились:
ОРДС, ПОН, сепсис. При этом 100% летальность наблюдалась у послеоперационных боль-
ных инфицированными формами панкреонекроза с нарастанием показателей APACHE II
выше 20 баллов, Ranson – выше 6.
У 7 пациентов в комплексе лечебных мероприятий были применены экстракорпораль-
ные методы детоксикации. На фоне проводимой комплексной консервативной терапии сни-
жалась выраженность синдрома интоксикации по данным клинической картины и лабора-
торных методов исследования.
У 33 (38%) пациентов проведены различные виды хирургических вмешательств. У 12
пациентов выполнено дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем, у 10 – лапаро-
скопия, лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, у одного – хо-
ледохолитотомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу. У 10 пациентов (из
них у четырех – после выполнения малоинвазивных лечебных операций), несмотря на про-
водимую терапию, развились признаки септической секвестрации, потребовавшие выполне-
ния лапаротомии, некрэктомии, секвестр- и панкреатэктомии, дренирования брюшной по-
лости и забрюшинного пространства. Повторные оперативные вмешательства проведены 14
пациентам, из них воcьми больным – повторные некро- и секвестрэктомии, шести – лапаро-
томия, санация брюшной полости, некро- и секвестрэктомия после малоинвазивных опера-
тивных вмешательств.
Дифференцирование стерильного и инфицированного панкреонекроза проводилось
посредством бактериологического исследования экссудата.
При обнаружении панкреатогенного деструктивного перитонита на первом этапе, ме-
тодом хирургического лечения у 6 пациентов была выбрана лапароскопическая санация и
дренирование брюшной полости, которое в сочетании с комплексной интенсивной терапией
привела к абортивному течению перитонита в 83,3% случаев, купированию панкреонекроза
– у 59,4%. Однако в 40,6% случаев после лапароскопии наблюдалась трансформация сте-
рильного панкреонекроза в инфицированный. У 16 пациентов в послеоперационном перио-
де, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, наступила смерть, причиной которой
явилась прогрессирующая ПОН на фоне гнойно-септических осложнений ТОП. Леталь-
ность среди оперированных больных составила 48,5%.
Таким образом, интенсивная консервативная терапия без применения хирургических
методов привела к выздоровлению 54 (62%) пациентов, из них у 69,2% изначально была
диагностирована стерильная форма ОП.
Общая летальность в исследуемой группе составила 18,4%. Удовлетворительные ре-
зультаты достигнуты у 71 пациента (81,6%) с ОП. При анализе основных причин летальных
исходов у умерших с деструктивным панкреатитом за период с 1998 по 2017 гг. установле-
но, что нарастающая печеночная недостаточность выявлена у 28,8% пациентов, дыхатель-
ная (ОРДС), почечная и сердечно-сосудистая недостаточность в 42,5%, 40,5% и 33,2% слу-
чаев соответственно. Гораздо реже встречались: ДВС-синдром, который установлен в
14,2%, метаболический синдром и сепсис – в 12,8% случаев, септический (инфекционно-
токсический) шок – в 9,5%, профузные аррозивные кровотечения – 8,3%, профузные га-
стродуоденальные кровотечения – в 3,5% случаев соответственно. 56 (83,6%) пациентов
имели более двух смертельных осложнений.
Обсуждение. Таким образом, обобщая клинический и ретроспективный материал,
можно сделать вывод, что одним из основных критериев, характеризующих различные фор-
мы ТОП на ранних стадиях его развития, является степень и масштаб первоначального по-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
59
ражения ткани ПЖЖ. Именно это определяет закономерность развития патологического
процесса, позволяет прогнозировать исход, предугадать характер и сроки развития ослож-
нений, применить стандартизированные лечебные программы с момента верификации диа-
гноза.
В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации
Atlanta-92 [16] пересматривались международными группами ведущих панкреатологов ми-
ра сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с
учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr
(США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру класси-
фикации ОП Атланта-1992. В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диа-
гностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и
рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП [17].
Консервативное лечение ОП по-прежнему в основном симптоматическое, и в настоя-
щее время нет конкретных лекарственных средств, которые воздействуют на причину забо-
левания. Выделяют два основных направления базисной терапии пациентов с ТОП. Целью
первой является предупреждение конкретных осложнений, которые могут возникнуть у
данного пациента, проведение поддерживающей терапии. Вторая цель - ограничить тяжесть
воспаления и некроза ПЖЖ, препятствуя патогенезу ССВО [18, 19, 20].
ТОП характеризуется значительным истощением организма, и как правило протекает
с явлениями острой паралитической кишечной непроходимости. В связи с этим, организа-
ция лечебного питания является важным компонентом интенсивной терапии ОП. У пациен-
тов с ТОП поддержание ПЖЖ в состоянии покоя является обязательным, поэтому нутри-
тивную поддержку необходимо начинать с парентерального доступа [21]. При этом мини-
мально вводимый объем должен обеспечить положительный азотистый баланс уже в пер-
вые 72 часа от начала заболевания [22].
Раннее энтеральное питание показано после компенсации гемодинамических рас-
стройств. Если объем энтерального питания, переносимый пациентом, недостаточен для
достижения адекватной калорийности, необходимо ввести комбинированное парентераль-
ное и энтеральное питание.
Целью антибиотикопрофилактики ТОП является предотвращение суперинфекции в
некротических тканях. Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите должна
предусматривать их раннее адекватное назначение, при этом следует учитывать локальные
данные о госпитальной флоре. Поздняя дисфункция органа, которая чаще всего происходит
между второй и третьей неделей развития ТОП, скорее всего, является следствием вторич-
ной инфекции и перипанкреатического некроза вследствие бактериальной транслокации из
ЖКТ в некротические ткани ПЖЖ [4].
Существует большое количество опубликованных исследований с сомнительными
конструкциями и противоречивыми результатами, что можно объяснить включением гете-
рогенных пациентов, различных режимов антибиотиков и различных целей исследований
[19]. Несколько рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об
эффективности применения профилактических антибиотиков в снижении септических
осложнений и смертности пациентов с некротизирующим панкреатитом [23]. Американская
ассоциация гастроэнтерологов рекомендует начинать антибиотикопрофилактику в случаях
расширенного некроза, включающего более 30% ПЖЖ, основанном на КТ. При этом следу-
ет назначать не более чем на 14 дней, поскольку длительная терапия антибиотиками увели-
чивает распространенность грибковых инфекций. Роль профилактических противогрибко-
вых средств не была полностью определена [19, 24].
Панкреатит-ассоциированный ОРДС, как одно из распространенных и ранних грозных
осложнений ТОП является причиной 60% всех случаев смерти в течение первой недели за-
болевания [25]. Применение современных технологий респираторной поддержки с возмож-
ностью подбора оптимальных режимов вентиляции на каждом этапе интенсивной терапии
Р. А. Ибадов, М. М. Акбаров,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
60
ТОП позволяет снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений у пациен-
тов, связанных с проведением ИВЛ.
Как правило, стерильный панкреонекроз можно вести консервативно, и при этом в
большинстве случаев регистрируется низкая смертность (12%) [5, 11]. Однако инфициро-
ванные формы панкреонекроза наблюдается у 25-70% пациентов с ТОП. Более 80% случаев
смерти при это связаны именно с развитием инфицированного панкреонекроза и септиче-
ских осложнений [18, 19, 20]. На сегодняшний день при инфицированных формах панкрео-
некроза показания к хирургическому лечению не вызывают сомнений. Общепринято, что с
целью предупреждения сепсиса инфицированную нежизнеспособную ткань следует уда-
лить [2, 4, 12].
В отечественной и зарубежной литературе до сих пор продолжается дискуссия по по-
воду целесообразности оперативного лечения ТОП в зависимости от фазы течения, сроках
выполнения и вида операции, как традиционными, так и малотравматичными способами [4,
13, 18, 26, 28].
Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали, что эффек-
тивность отсроченной некрэктомии выше ранней [27]. Также доказано, что релапаротомия
увеличивает долю местных внутрибрюшных и системных органных поражений и оказывает
отрицательный гемодинамический и системный воспалительный ответ, вызывая прогресси-
рование ПОН, неконтролируемые геморрагические осложнения и сепсис. Поэтому на совре-
менном этапе хирургические вмешательства при данной патологии следует рассматривать
как вынужденные [5, 6, 9].
Заключение. Комплексный лечебно-диагностический протокол с полноценным приме-
нением интенсивной терапии в ранние фазы заболевания имеет большое значение в сниже-
нии вероятности инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойных
осложнений.
Активно-выжидательная тактика с поэтапным применением хирургических методов
лечения ТОП позволяет добиться стабилизации состояния пациентов, снижения эндогенной
интоксикации, прерывания осложнений панкреонекроза, уменьшения риска и объема отсро-
ченной открытой операции с увеличением выживаемости до 81,6% и соответствующим сни-
жением смертности до 18,4%.
Использованная литература:
1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и
лечения). Анналы хирургической гепатологии. 2006;1:60-66.
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекро-
за. Хирургия 2003; 3: 50-54.Ризаев К.С. Оптимизация диагностики и лечения острого деструктивного
панкреатита: автореферат дис. … докт. мед. наук. Ташкент 2017, стр. 43;
3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита //
М. 2007. С. 283 – 295.
4. Собирова Р. А., Сулейманов С. Ф., Шукуров И. Б. Изучение действия токоферола на состояние перекис-
ного окисления липидов и антиоксидантной защиты крыс с острым панкреатитом //Проблемы биологии
и медицины. 2001. №. 4.1. С. 50-52.
5. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS. Classification
of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut.
2013;62:102-111.
6. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101: P 2379-2400.
7. Beger HG, Rau BM. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. World J Gastroenterol.
2007;13: P 5043–51.
8. Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, Buskens E, Ridwan BU, Visser MR, Nieuwenhuijs VB,
Gooszen HG. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg. 2007;142: P 1194-1201.
9. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Sym-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
61
posium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg. 1993;128: P 586-590.
10. Bruennler T, Langgartner J, Lang S, Wrede CE, Klebl F, Zierhut S, Siebig S, Mandraka F, Rockmann F, Salz-
berger B, et al. Outcome of patients with acute, necrotizing pancreatitis requiring drainage-does drainage size
matter? World J Gastroenterol. 2008;14: P 725-730.
11. Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strat-
egy according to the status of infection. Ann Surg. 2000;232: P 619-626.
12. Connor S, Raraty MG, Neoptolemos JP, Layer P, Rünzi M, Steinberg WM, Barkin JS, Bradley EL, Dimagno
E. Does infected pancreatic necrosis require immediate or emergency debridement? Pancreas. 2006;33:128–
134.
13. Cruz-Santamaría DM, Taxonera C, Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancre-
atitis. World J Gastrointest Pathophysiol. 2012;3:60-70.
14. Da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC, Horvath KD, Werner J, Carter CR, Bollen TL, Gooszen HG,
Besselink MG, Bakker OJ. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis. Br J
Surg. 2014;101: P 65–79.
15. Davlatov S. S., Kasimov S. Z. Extracorporal technologies in the treatment of cholemic intoxication in patients
with suppurative cholangitis //The First European Conference on Biology and Medical Sciences. – 2014. – С.
175-179.
16. Doctor N, Philip S, Gandhi V, Hussain M, Barreto SG. Analysis of the delayed approach to the management of
infected pancreatic necrosis. World J Gastroenterol. 2011;17: P 366-371.
17. Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, Baron TH, Besselink MG, Windsor JA, Horvath KD, Van Sonnen-
berg E, Bollen TL, Vege SS. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consen-
sus conference. Pancreas. 2012;41:1176-1194.
18. Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-analysis. J Gastrointest Surg.
1998;2:496–503.
19. Hirota M, Takada T, Kitamura N, Ito T, Hirata K, Yoshida M, Mayumi T, Kataoka K, Takeda K, Sekimoto M,
et al. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17:45-52.
20. Kochhar R, Ahammed SK, Chakrabarti A, Ray P, Sinha SK, Dutta U, Wig JD, Singh K. Prevalence and out-
come of fungal infection in patients with severe acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:743–747.
21. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J, Löser C, Keim V. ESPEN Guidelines on En-
teral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2006;25:275–284.
22. Nieuwenhuijs VB, Besselink MG, van Minnen LP, Gooszen HG. Surgical management of acute necrotizing
pancreatitis: a 13-year experience and a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 2003;(239):111–116.
23. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis //
International Journal of Medical and Health Research. 2017. С. 80-83.
24. Shields CJ, Winter DC and Redmond HP. Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms, prevention, and ther-
apy. Curr Opin Crit Care. 2002; 8: 158–163;
25. Tonsi A. F, Bacchion M., Crippa S. et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of
the art //World J Gastroenterol. 2009; 15(24): 2945–2959.
26. Wada K, Takada T, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Yokoe M, Kiriyama S, Hirota M, Kimura Y, Takeda K,
et al. Treatment strategy for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17:79-86.
27. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Büchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional
intensive care. Gut. 2005;54: P 426–36.
28. Zerem E, Imamovic G, Omerović S, Imširović B. Randomized controlled trial on sterile fluid collections man-
agement in acute pancreatitis: should they be removed? Surg Endosc. 2009;23: P 2770-2777.
Р. А. Ибадов, М. М. Акбаров,...
