(Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
(Do^for aj(6orotnomasi, Samarqand
99
составила 1. Среднее значение угла вертикального
соответствия до операции составила 71,5°, после операции
составила 86°. При оценке объема движений в
оперированных суставах после 6 месяцев наблюдения у
всех
больных
восстановился
объем
движений,
определенный до операции. Результаты оперативного
лечения оценивались как отличные,
хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Отличные результаты лечения были получены у 7
больных. Хорошие результаты отмечены у 2 больных.
Удовлетворительные результаты отмечены у одного
больного.
Выводы:
Результаты применения тройной остеотомии
таза показывают высокие разрешающие способности
тройной остеотомии таза при лечении остаточной дисплазии
тазобедренного сустава. В случаях, когда наблюдаются
большие изменения в проксимальном отделе бедренной
кости целесообразно комбинировать тройную остеотомию
таза с корригирующей остеотомией бедренной кости. Мы
считаем целесообразным дальнейшее внедрение тройной
остеотомии таза в хирургическом лечении остаточной
дисплазии тазобедренного сустава.
Литература
1..Белокрылов Н.М., Полякова Н.В., Пекк Н.А., Сотин А.В., Скаковский А.С. Клинико-биомеханические аспекты
реконструкции тазобедренного сустава с применением тройной остеотомии таза у детей // Медицинский альманах. - 2012. -
№1. - стр. 153-156.
2.
Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластический коксартроз у детей и подростков. Санкт-Петербург. 2010 г.-199с.
3.
Соколовский О.А. Дисплазия тазобедренного сустава у подростков. Минск. 2003г. -104с.
4.
Соколовский О.А., Минаковский И.З., Соколовский А.М. Тройная остетомия таза при дисплазии у взрослых. Материалы
VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. -Минск. -2008. -стр.133-134.
К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА
НАДКОЛЕННИКА
Самаркандский государственный медицинский институт
Кафедра неврологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии
Врожденный
вывих
надколенника относится к редким порокам развития
и составляет 0,45% - 1% от всех врожденных
заболеваний опорно-двигательного аппарата (2, 5, 8).
Существует множество теорий, пытающихся
объяснить происхождение врожденных изменений,
становящихся причиной вывихов надколенника.
По данным М.В. Волкова, при врожденном
вывихе надколенника возникает не только патология
мыщелков бедра и неправильное положение
коленной чашки, но и порок развития мышц,
окружающих коленной сустав. На этом основании
М.В Волков считает, что нарушения в периоде
эмбриогенеза связаны с пороком развития всех
тканей бедра, в первую очередь с его нервно-
мышечным аппаратом (6).
Различают врожденный вывих надколенника
полный и неполный. М.В. Волков по тяжести порока
развития разделяет на 3 степени: легкая, средняя и
тяжелая степень смешения.
Общепризнано, что радикальным методом
лечения рассматриваемой патологии является
оперативный. В настоящее время для этого
предложено более 150 хирургических методов
лечения (9).
Обилие предложенных оперативных методов
лечения врожденного вывиха надколенника говорит о
том неизменном интересе, который проявляли
ортопеды к этой своеобразной аномалии развития (3).
Оперативные
вмешательства
могут
быть
принципиально разделены на операции на мягких
тканях, на суставной сумке и на костях, а также
корригирующие проксимальный и дистальный
отделы разгибательного аппарата коленного сустава,
и операции на самом надколеннике (1,7, 10,11).
Любой метод оперативного лечения врожденного
вывиха надколенника должен предусматривать:
хорошую мобилизацию прямой мышцы бедра вместе
с надколенником и их перемещение к средней линии
с устойчивым укреплением. Однако не при всех
методах в
тичность операции. У больных, которым проведена
тройная
остеотомия
таза
с
подвертельной
корригирующей остеотомией таза после ротации
ацетабулярного фрагмента между отломками
подвздошной кости вводили аутотрансплантат,
взятый из подвертельной области для улучшения
консолидации костных отломков. Применение
принципов бережного
отношения к тканям, использование медицинского
воска
и
рациональное
применение
кро-
воостанавливающих элементов, отказ от отслойки
надкостницы позволяют максимально уменьшить
кровопотерю во время операции. Длительность
операции составила от 1 часа 20 минут до 2 часов 50
минут. Конфликтов с нервами и кровеносными
сосудами не наблюдалось.
Результаты:
Так как эта методика применяется
недавно и у нас сравнительно немногочисленный
материал
для
исследования,
оценка
рентгенометрических результатов проведенных
операций предварительная. Угол Виберга до
операции в среднем был равен 12°, после операции
составил в среднем 26°. Степень костного покрытия
до операции составляла в среднем 0,72, после
операции у всех больных
Ибрагимов С.Ю.,
Мурадов У.К.,
Нуржанов Б.Б.
<Вестни1(врача, С&марканд
2014, № 1
100
равной степени достигаются эти требования.
Цель
исследования.
Изучая
отдаленные
результаты оперативного лечения с врожденным
вывихом надколенника дать оценку эффективности
их применения и усовершенствовать существующие
методы оперативного лечения.
Материалы и методы.
Проанализированы
результаты оперативного лечения 30 больных детей
(42 сустава) с врожденным вывихом надколенника
средней
и
тяжелой
степени
патологии,
оперированных в возрасте от 5 до 15 лет в отделении
детской ортопедии Самаркандской областной
больницы ортопедии и последствий травм в период с
1987 по 2013 гг. Среди больных детей были 20
(66,7%) девочек и 10 (33,3%) мальчиков. Наши
наблюдения не совпадают с данными литературы о
преимущественном поражении данной патологией
лиц мужского пола. По тяжести: у 16 (53,3%)
отмечалась средняя, а у 14 (46,7%) тяжелая степени
патологии. В исследуемой группе больных 20 (66,7%)
пациентов имели односторонние вывихи, 10 (33,3%)
двусторонние. Патология правого коленного сустава
наблюдалась у 12 больных (60%), левого у 8 больных
(40%).
До оперативного лечение всем больным
проводились общие клинические и рентгено-
логические методы исследования.
Больные средней степени тяжести патологии
жаловались на периодическое соскальзывание
надколенника, быструю утомляемость при ходьбе,
неустойчивость походки, боязнь ходить по неровной
поверхности.
При тяжелой степени патологии сгибание
коленного сустава ограничено, надколенник у них
устанавливался с боку и сзади по отношению к
латеральному мыщелку и при разогнутом колене
оставался с боку. Натяжение латеральной порции
четырехглавой мышцы было особенно сильно. У
больных детей старшего возраста при этой форме
наблюдались вальгусное отклонение голени, а также
заметная гипотрофия мышц бедра. Всем больным
были выполнены стандартные рентгенограммы (в
прямой и боковой проекции) и аксиальные снимки.
Результаты
рентгенологического
обследования
показали недоразвитие латерального мыщелка бедра,
смещение надколенника кнаружи, недоразвитость
самого надколенника, асимметрию суставной щели.
Нами проведены больным следующие виды
оперативного лечения: в 5 случаях была выполнена
операция Фридлянда, в 10 случаях операция
Крогиуса, в 4 операция Бойчева, и 15 пациентам
операция Краснова.
Наиболее важной структурой медиальной
стороны пателло-феморального сустава является
медиальная пателло-феморальная связка. Она
перекидывается
от
верхнемедиального
угла
надколенника
до
медиального
надмыщелка
бедренной кости. Последняя является главным
статическим
стабилизатором
надколенника,
играющим роль удерживателя пателло-
<Dofyor
ajfiorotnomasi,
Samarqand
феморального сустава от латерального смещения (4,
12).
При вывихе надколенника кнаружи медиальная
пателлофеморальная
связка,
естественно
растягиваясь
утрачивает
свою
функцию
удерживателя.
Учитывая вышеуказанное положение у 8
пациентов применяли операцию Краснова в
модифицированном нами варианте (рац. пред-
ложение).
Техника операции:
Полуовальный разрез кожи
делают от границы средней и нижней трети бедра по
передневнутренней
поверхности,
огибая
надколенник и заканчивая несколько дистальнее его
нижнего угла. Кожный лоскут отсепаровывают до
наружной поверхности бедра и коленного сустава.
Мобилизуют прямую мышцу бедра, ее сухожилие с
латеральной стороны и собственную связку надко-
ленника. Если мобилизуют надколенник, то при
необходимости
продольно
рассекают
его
поддерживающие связки с наружной стороны, в
дальнейшем их не ушивают. Затем по внутренней
поверхности коленного сустава из капсулы
выкраивают фиброзный лоскут размером 10-12 на 3-
4 см с основанием, переходящим на середину
медиальной широкой мышцы бедра. Из нее
формируют брюшко, а фиброзносухожильную
полоску сворачивают в трубочку и прошивают
редкими кетгутовыми швами. На 2-3 см выше
надколенника в толще сухожилия прямой мышцы
корнцангом делают ход, проходящий изнутри-
кнаружи и косо сверху-вниз. Через него проводят
сухожильно-фасциальную полоску в обратном
направлении. Здесь также ушивают полоску у входа и
выхода.
Дефект в фиброзной капсуле с внутренней
стороны ушивают узловыми кетгутовыми швами, а
поверх укладывают и подшивают периферическую
часть сухожильнофасциальной полоски. На наш
взгляд периферическая часть полоски заменяет
какой-то мере утраченную функцию медиальной
пателло- феморальной связки коленного сустава.
Кроме этого проведенная в обратном направлении в
толще сухожилия полоска будет надежно удерживать
надколенник от латерального смещения.
На операционном столе проверяют надежность
фиксации надколенника сгибанием в коленном
суставе. Мягкие тканы послойно
ушивают,
конечность фиксируют глубокой задней гипсовой
лонгетой в положении сгибания под углом 150-160° в
коленном суставе на 4 недель. С 4-5 дня через
гипсовую повязку назначается УВЧ, через 6-7 дней
назначали статическую гимнастику для мышц бедра.
После снятие гипсовой повязки проводим активно-
пассивную гимнастику, озокерит- парафиновые
аппликации. Функция оперированного сустава
восстанавливается в среднем через 3-4 месяца.
Результаты:
Непосредственные
исходы
оперативного лечения у всех больных были
положительными. Отдаленные результаты их
(Вестни^врача, Самарканд
2014, % 1
<Do/(}or apborotnomasi, Samarqand
101
лечения изучены в сроки от 1 года до 26 лет у 27 (37
суставов) пациентов. Результаты оперативного лечения
у 27 (37 суставов) из 30 (42 сустава) пациентов
полученные
на
основании
субъективного
и
объективного обследования их, расценивали как
«хорошие»,
«удовлетворительные»
и
«неудовлетворительные».
18 (66%) пациентов с хорошим результатом лечения
жалоб не предъявляли. Проведенные клинико-
рентгенологические обследования не определили
симптомы патологии, а также функция сустава
полностью восстановилась.
У 5 (18,5%) пациентов с удовлетворительным
результатом
лечения
отмечались
периодически
возникающая хромота, нестабильность надколенника
при физической и спортивной нагрузке. Непостоянная
боль в суставе, отечность сустава при обычной
нагрузке, затруднения при подъеме по лестнице и
приседании.
У 4 (14,9%) пациентов результаты лечения
оценены как неудовлетворительные. Отмечалась
сильная хромота, неустойчивость надколенника при
каждом шаге. Боль в коленном суставе при
длительной ходьбе, постоянная отечность коленного
суставе, невозможность подъема по лестнице и
невозможность приседания. У двух из них,
оперированных по методу Крогиуса, наблюдалась
релюксация.
Таблица 1
Отдаленные результаты оперативного лечения больных с врожденным вывихом надколенника в
зависимости от метода операции
Метод операции
Коли-
чество
операций
Изучено в
отдал,
периоде
Результаты лечения
Хороший
Удовле-
творительный
Неудовлетво-
рительный
Релюкс
ация
Операция Фридланда
5
4
2
1
Операция Бойчева
4
3
1
1
1
Операция Кро-
10
9
2
1
3
2
гиуса
Операция Красно- вз
15
13
11
2
Операция Красно-
я
Й
я
ва в модификации
Всего
42 сует.
37 сует.
26 сует.
5 больных
4 больных
2
Из таблицы видно, что наиболее положительные
результаты получены при применении операции
Краснова в модифицированном варианте.
Выводы
1.
Врожденный вывих надколенника относится к
редким порокам развития. Вместе с тем данная
патология привлекает к себе внимание в силу
значительных
функциональных
расстройств
коленного
сустава
связанных
с
атипичным
расположением надколенника.
2.
Обилие предложенных оперативных (более
150) методов
лечения
врожденного
вывиха
надколенника говорит о том неизменном интересе
ортопедов к этой патологии с одной стороны, с
другой, эта проблема и на сегодняшний день еще
далека от окончательного разрешения.
3.
Предложенное нами дополнение к операции
Краснова А.Ф. зарекомендовал себя как наиболее
эффективный для оперативного лечения врожденного
вывиха надколенника.
Литература
I.
Бойчее Б. - оперативная ортопедия и травматология (Б. Бойчее, Б. Конфорти, К. Чоканов),- София, 1961, 834 стр. 2. Волков
М.В. - Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968, П-том стр. 644-653 3. Волков М. В., Дедова В. Д. - Детская
ортопедия М., 1972, стр. 147-15. 4. Герасименко М. А., Белецкий А.В. - Диагностика и лечение повреждений и ортопедических
заболеваний коленного сустава. Минск. 2010, стр. 76-104. 5. Меже- нина Е. П. - Врожденные уродства. Киев, 1974, стр. 99-101.
6. Миронов С. П., Котельников Г.П. - Ортопедия национальное руководство. М., 2008, стр. 186-192. 7. Немсадзе В.П.,
Кузнечихин Е.П., Выборнов Д.Ю. - Вестник травматологи и ортопедии, 1994, № 3, стр. 19-22. 8. Краснов А.Ф., Иванова К. А.
- Детская ортопедия, Куйбышев, 1983, стр. 47-51. 9. Шевцов В.И., Буравцов П. П. - Наш опыт лечения больных с вывихом
надколенника. Вестник травматологии и ортопедии, 2005, № 1, стр. 34-37. 10. Dandy D.J. - Chronic patellofemoral instability.
J.
Bone JT surgery. - 1996. - v 78-B, №2. - p.328-335. 11. Insall J. - Disorders of the patella // Surgery of the knee/ ed. J.Insall.
- N.Y.: Churchill Livingstone, 1984. - p.195. 12. Warren L.F., Marshall J.L. - The supporting structures and Layers on the medial side
of the knee: an anatomical analysis, J. Bone Joint Surg Am, 1979, 61: 56-52
