<Вестни.\врача, 2012, № 1, Самарканд
107
Насимова Н.Р.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОМ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА
_ __________ ___.
СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Негмаджанов Б.Б.)
педиатрического факультета СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Этиология и патогенез опущения и выпадения
половых органов до сих пор до конца еще не изучены.
Установлено, что в последние годы наметилась
тенденция к омоложению пациенток с пролапсом
половых органов: если 10-15 лет назад данная
патология в основном встречалась у лиц пожилого и
старческого возраста, то сейчас средний возраст этих
пациенток не превышает 50 лет, а около 26% из них -
женщины репродуктивного возраста. Опущение и
выпадение
половых
органов
-
заболевание
полиэтиологическое, основу которого составляют
дистрофия и несостоятельность связочного аппарата
матки и мышц тазового дна, повышенное
внутрибрюшное давление.
Развитию опущения и выпадения половых
органов способствуют физические, генетические и
психологические факторы. Основными причин,
оказывающими влияние на состояние мышц тазового
дна и связочного аппарата матки, являются: возраст,
наследственность, роды, родовой травматизм, тяжелая
физическая работа, повышение внутрибрюшного
давления, рубцы после перенесенных воспалительных
заболеваний
и
хирургических
вмешательств,
психосоматическое влияние на гладкую мускулатуру
и сосудистые структуры в области малого таза,
изменения в продукции половых стероидных
гормонов, оказывающих влияние на реакцию гладкой
мускулатуры, неспособность поперечно-полосатой
мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна.
Все причины, вызывающие нарушения структуры и
функции тазового дна, передней брюшной стенки и
связочного аппарата матки, способствуют опущению
и выпадению матки и стенок влагалища.
При этом различают несколько патогенетических
вариантов механизма выпадения матки и влагалища.
Первый вариант: Матка находится целиком
внутри предельно расширившегося тазового дна и.
лишившись всякой поддержки, она выдавливается
через тазовое дно. Часть матки располагается внутри,
а часть - вне грыжевых ворот. Первая часть
выдавливается,
а
другая
прижимается
к
поддерживающему основанию
При втором варианте влагалищная часть шейки
матки благодаря постоянному давлению внутри
грыжевых ворот может опускаться и растягиваться
(elongatio coli): в то время, когда тело матки, лежащее
вне грыжевых ворот и прилегающее к частично еще
функционирующим гл.levator ani, противодействует
полному выпадению органа. Этот механизм объясняет
образование вытянутой и истонченной матки,
удлинение которой зависит исключительно или
преимущественно от гипертрофии шейки, тогда как
дно матки может к этому времени оставаться почти в
правильном положении. В подобной ситуации полное
выпадение матки происходит при ее ретрофлексии -
когда ось матки совпадает с осью влагалища. Поэтому
ретрофлексию считают фактором риска полного
выпадения матки.
Часто
пролапсу
гениталий
способствует
цисгоцеле.
Основными
причинами
цистоцеле
являются ослабление пубоцервикальной фасции.
расхождение кардинальных связок, а так же дефект
детрузорной мышцы. Формирование цистоцеле
сопровождается деформацией передней стенки
влагалища,
уретровезикального
сегмента
и
нарушением мочеиспускания.
В генезе выпадения половых органов решающая
роль принадлежит не только общему количеству
родов, но и особенностям их течения. Так, даже при
неосложненном течении родов у 20% женщин
обнаруживается
замедление
дистальной
проводимости срамных нервов (в 15% случаев -
преходящее),
что
позволяет
предположить
повреждение
в
родах
пояснично-крестцового
сплетения, в результате которого развивается паралич
запирательного, бедренного и седалищного нервов и
как его следствие - инконтиненция мочи и кала.
Одной из причин развития данной патологии
считается повышение внутрибрюшного давления
экзо- и эндогенного характера и несостоятельность
тазового дна, в развитии которого можно выделить
несколько причин (возможно и сочетание нескольких
):
•
Посттравматическое повреждение тазового
дна (чаще возникает во время родов)
•
Несостоятельность
соединительнотканных
структур в виде "системной недостаточности”
(проявляется наличием грыж других локализаций,
опущением внутренних органов)
•
Нарушение синтеза стероидных гормонов
•
Хронические
заболевания,
сопровож-
дающиеся
нарушением
обменных
процессов,
микроциркуляции.
При нормальных условиях давление на половые
органы сверху уравновешивается противодавлением
тазового дна и передней брюшной стенки. Все
причины, вызывающие нарушения структуры и
функции тазовогодна, брюшной стенки и связочного
аппарата
матки
способствуют
опущению
и
выпадению матки и влагалища. Компенсаторное
усиление деятельности брюшного пресса временно
удерживает опущение половых органов, однако по-
степенно компенсаторная функция истощается,
давление внутренностей на половые органы нарастает,
связочный аппарат матки расслабляется и начинается
ее смещение книзу. Расслабленное тазовое дно уже не
представляет опоры для половых органов и смещение
книзу
(Цестниқврача, 2012, № 1, Самарканд
увеличивается. Предрасполагающими факторами
некоторые
авторы
считают
инфантилизм,
врожденную недостаточность связочномышечного
аппарата, а так же неблагоприятные факторы,
действующие на женский организм - дефицит массы
тела в сочетании с физически тяжелым трудом,
атрофия половых органов у пожилых. Все эти факторы
приводят к смещению матки и влагалища вниз.
Прежде всего опускается передняя стенка влагалища,
т.к. она прикрепляется к мочеполовой диафрагме,
которая значительно слабее диафрагмы таза.
Пролапс тазовых органов часто развивается при
травме промежности в сочетании с повышением
внутрибрюшного давления - запоры, физические
напряжения. Нередко начинается заболевание с
ретродевиации матки, т.к. в этом случае площадка, на
которую падает сила давления больше, чем при
антефлексии.
Таким образом, в патогенезе пролапса половых
органов существенную роль играют условия,
способствующие расслаблению передней брюшной
стенки и тазового дна, расслабление связочного
аппарата матки происходит вторично и не имеет
первостепенного значения. Смещению матки часто
предшествует ретрофлексия, поэтому происхождение
опущения и выпадения половых органов в конечном
итоге связано с теми же причинами, которые
способствуют ретродевиации матки. Множество
факторов, приводящих к развитию пролапса половых
органов в настоящее время, привели к омоложению
данного заболевания, что не может не сказываться на
качестве жизни женщин репродуктивного возраста и
требует новых медицинских рекомендаций по тактике
ведения этих пациенток, совершенствования методов
лечения, атак же рекомендаций по сохранению
полученных положительных результатов лечения.
При опущениях внутренних половых органов,
когда они не достигают преддверия влагалища и при
отсутствии нарушения функций соседних органов,
возможно консервативное лечение больных с
назначением физических упражнений, укрепляющих
мышцы тазового дна. При наличии противопоказаний
к хирургическому лечению из паллиативных методов
используют пессарии и лечебный бандаж. Но при
длительном ношении пессариев могут образовываться
пролежни. При более тяжелых степенях опущения и
выпадения внутренних половых органов основным
методом лечения является хирургический. По данным
большинства авторов, ни при какой дрогой патологии
не предложено столько способов хирургического
пособия, как при пролапсе гениталий. Они
исчисляются несколькими сотнями, причем каждый из
них имеет, как преимущества, так и недостатки,
которые проявляются чаще всего в рецидиве
заболевания. Рецидив особенно часто имеет место в
течение первых трех лет после вмешательства и по
некоторым данным составляет 30-33% .
Ввиду многообразия методов хирургической
коррекции
пролапса
гениталий
считается
целесообразным все методы объединить в группы по
одному главному признаку, в частности по тому, какие
анатомические
образования
используются
и
укрепляются для исправления положения внутренних
половых органов.
В первую группу входят операции, направленные
на
укрепление
тазового
дна
-
кольпо-
перинеолеваторопластика. Учитывая. что мышцы
тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в
процесс, то кольпоперинеолева- торопластику следует
проводить
во
всех
случаях
хирургического
вмешательства, как основное или дополнительное
пособие. Сюда же можно отнести пластические
операции
на
передней
стенке
влагалища,
направленные на укрепление пузырно-влагалищной
фасции по методу Бума (вскрывается пузырно-
влагалищная фасция, а затем ушивается дуб-
ликатурой), или простую мышечнофасциальную
пластинку путем наложения кисетных швов или швов
в поперечном направлении на пузырно-влагалищную
фасцию.
Наиболее типичным и часто используемым
методом является укорочение круглых связок с их
фиксацией к передней поверхности матки, к задней
поверхности матки по методу Вебстер- Банди-
Дартинга, укорочение круглых связок через паховые
каналы по АлексендеруАдамсу, вентросуспензия
матки по Долери-Джильямсу, вентрофиксация матки
по Кохеру и др. Однако, эта группа операций
считается мало эффективной, поскольку именно после
них наблюдается наибольший процент рецидивов
заболевания. Это обусловлено тем. что в качестве
фиксирующего аппарата используется заведомо
несостоятельная ткань - круглые связки матки. Так же
применяются операции, направленные на укрепление
фиксирующего аппарата матки (кардинальных,
крестцовоматочных связок ) за счет сшивания их
между собой, транспозиции и т.д. Однако, эти опера-
ции, несмотря на то, что они подразумевают
закрепление матки за счет наиболее мощных связок,
задачу до конца не решают, т.к. устраняют одно звено
в патогенезе заболевания. К этой группе можно
отнести и “манчестерскую операцию”, которая, в
общем, считается одним из наиболее эффективных
методов хирургического лечения. Эффективность
достигается многокомпонентностью операции, т.к.
включает ампутацию шейки матки, транспозицию
кардинальных связок, пластику передней стенки
влагалища. Но, несмотря на это, наряду с рецидивами
заболевания, эта операция еще и травматична и
лишает больных репродуктивной функции.
Предложены операции с так называемой жесткой
фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к
лобковым
костям,
к
крестцовой
кости,
к
сакроспинальной связке и т.д.). Однако, после этих
операций,
кроме
таких
осложнений,
как
остеомиелиты, стойкие боли, воз-
''Вестниқврача, 2012, № 1, Самарканд
109
никает так называемое оперативнопатологическое
положение
органов
малого
таза
со
всеми
вытекающими отсюда последствиями.
С целью коррекции пролапса гениталий
применяются операции с применением алло-
пластических материалов для укрепления связочного
аппарата матки и ее фиксации. Но они недостаточно
себя оправдали, т.к. не уменьшили частоту рецидивов
в результате отторжения аллопласта и приводили к
образованию свищей.
Есть операции, направленные на частичную
облитерацию влагалища (срединная коль- порафия
Лефора-Нейгебауэра),
влагалищнопромежностный
клейзис
(операция
Лабгардта).
Но
они
нефизиологичны, исключают возможность половой
жизни,
кроме
того
наблюдаются
рецидивы
заболевания.
К радикальным методам хирургического лечения
выпадения половых органов относится влагалищная
экстирпация матки. Хотя при этом полностью
ликвидируется выпавший орган, но имеется и много
отрицательных моментов: рецидив заболевания в виде
энтероце- ле; больные детородного возраста
лишаются менструальной и детородной функции;
операция травматична; нарушается архитектоника
малого таза; возникает возможность усугубления
нарушений функций соседних органов, в частности,
мочевого пузыря.
Все вышеперечисленные операции производятся
влагалищным или брюшностеночным доступом.
Учитывая большой процент рецидивов заболевания, в
последние годы стали использовать комбинированное
хирургическое
лечение.
Эти
вмешательства
предусматривают укрепление тазового дна, пластику
стенок влагалища, проведение фиксации матки,
культи матки или купола влагалища одним из пере-
численных методов. Однако, и это не способствует
полному выздоровлению больных, т.к. не всегда
удается ликвидировать, а в ряде случаев предупредить
функциональные нарушения соседних органов,
особенно органов мочевыделения.
На современном этапе необходимость и
целесообразность проведения операций с учетом
неукоснительного соблюдения принципов сохранения
неизменности органа или части его. не подвергается
сомнению. Это объясняется тем, что при проведении
органосохраняющих операций становится возможным
не только восстановление взаимоотношений с
соседними органами, но и создаются условия для
нормального функционирования органов и систем,
вовлеченных в патологический процесс. Таким
образом,
осуществляется
реабилитация
специфических функций женского организма. а так же
функций смежных органов - мочевого пузыря и
кишечника.
В заключении следует отметить, что. несмотря на
множество существующих методов хирургического
лечения опущения и выпадения половых органов,
ведется поиск новых методов оперативного лечения
для коррекции данной патологии, особенно для
женщин репродуктивного возраста с учетом их
репродуктивных целей.
Литература
1.
Адамян Л.В. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи в клинике оперативной гинекологии /
Л.В.Адамян, И.Ф. Ходова, Б.Е. Сашин // Материалы III Российского форума “Мать и дитя”. - Часть 1,- 2001. с.
277
2.
Адамян Л.В. Состояние структур тазового дна больных с пролапсом гениталий / Л.В. Адамян, Т.Ю.СМольнова
//Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2006. с. 142-143
3.
Адамян Л.В. Современные возможности лечения пролапса гениталий и срессового недержания мочи /
И.Ф.Козаченко, Б.Е.Сашин, К.Н.Арсланян // Проблемы репродукции. - 2008. - Спецвыпуск. - с. 109-110
4.
Аполихина И.А. Распространенность и социальные аспекты недержания мочи у женщин / И.А.Аполихина,
В.В.Константинов, А.Д. Деев// Акушерство и гинекология, 2005, 5, 32-36
5.
Аполихина И.А. Роль акушерско-гнекологических факторов риска в возникновении недержания мочи /
И.А.Аполохина, В.В. Константинов /.'Возможности новых технологий в урогинекологии и тазовой хирургии. -
М.. 2005, с. 210-211
6.
Атоян, М.Р. Генетические детерминанты пролапсов гениталий и недержания мочи у женщин: дис. . канд. мед.
наук. М., 2005.
7.
Бабин А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностке и оценке результатов хирургического лечения
тазового пролапса у женщин; автореферат диссертации ... кандидата мед.наук, Воронеж, 2005
8.
Беженарь В.Ф. Возможности реконструктивно-пластических операций при пролапсе тазовых органов с
применением PROL1FT / Л.К.Цуладзе/ М.В.Рулев, Е.В.Богатырев // Проблемы репродукции. - 2008. -
Спецвыпуск. - с. 113
9.
Богатырева Е. В. Особенности диагностики и результаты хирургического лечения ректоцеле при пролапсе
тазовых органов у женщин : диссертация ... кандидата мед. наук, Санкт-Петербург, 2010
