Доктор ахборотномаси № 1—2020
55
По прогнозу ВОЗ к 2030 году около 63 млн женщин в мире будут страдать от пролап-
са гениталий [3,6,10]. При этом наблюдается тенденция к омоложению данного заболева-
ния, что связано с современными диагностическими возможностями и ранней диагностикой
опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО), ростом другой гинеколо-
гической патологии, требующей хирургического вмешательства (гинекологическая травма
органов малого таза), акушерским травматизмом и повышением требований к качеству жиз-
ни со стороны населения планеты [5,9]. Другой важной проблемой пролапса гениталий яв-
ляется большое число рецидивов заболевания, достигающих 33-61,3% [1,12]. Это связано с
несовершенством хирургических методов лечения и проблемой сопутствующей патологии
органов малого таза. 85,5% больных с пролапсом имеют функциональные расстройства
смежных органов: недержание мочи - 70,1%, нарушение дефекации - 36,5%, диспареуния -
53,3% [2, 7, 11].
В отдельных публикациях представлены заметное «омоложение» данной патологии,
то есть все чаще встречается данная патология у женщин репродуктивного возраста. Для
этих женщин важным условием сохранения их здоровья является не только выбор способа
хирургического лечения, но и решение проблемы нежелательной беременности [8,12]. Пе-
Н. Р. Насимова, М. Ш. Шамсиева
DOI: 10.38095/2181-466X-2020931-55-60 УДК: 618.1-007.44-089.22
МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ РАЗЛИЧНОЙ
СТЕПЕНИ У ЖЕНЩИН
Н. Р. Насимова, М. Ш. Шамсиева
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
пролапс гениталий, женщины репродуктивного возраста, диагностика, хирургическое лече-
ние.
Таянч сўзлар:
кин деворининг тушиши, репродуктив ѐшидаги аѐллар, диагностикаси, жарроҳлик давоси.
Key words:
genital prolapse, women of reproductive age, diagnosis, surgical treatment.
В статье представлены результаты обследования 126 женщин репродуктивного возраста с пролапсом
гениталий получавших лечение в 3 родильном комплексе города Самарканда за период с 2012 по 2016 годы.
Установлено, что разработанный метод хирургической коррекции пролапса гениталий с одновременной
трансвагинальной перевязкой маточных труб у женщин репродуктивного возраста, позволит не только устра-
нить основную патологию, но и выбрать наиболее эффективный и безопасный метод контрацепции для жен-
щин с пролапсом гениталии, сокращению сроков лечения, повысить качество жизни, снизить экономические
затраты.
АЁЛЛАРДА ТУРЛИ ДАРАЖАДАГИ КИН ПРОЛАПСИНИ ЖАРРОҲЛИК ДАВОЛАШ УСУЛИНИ
Н. Р. Насимова, М. Ш. Шамсиева
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Мақолада 2012 йилдан 2016 йилгача бўлган даврда Самарқанд шаҳридаги 3-сон туғруқ мажмуасида
бўлган 126 та репродуктив ѐшдаги аѐлларнинг сўров натижалари келтирилган. Репродуктив ѐшдаги аѐлларда
бачадон найлларни бир вақтни ўзида трансвагинал боғлаш билан генитал пролапсни жарроҳлик тузатишнинг
ишлаб чиқилган усули нафақат асосий патологияни бартараф этиш, балки генитал пролапси бўлган аѐллар
учун энг самарали ва хавфсиз контрацепция усулини танлаш, даволаш вақтини қискартириш, ҳаѐт сифатини
яхшилаш, иқтисодий харажатларни камайтириш.
SURGICAL CORRECTION METHOD OF VARIOUS DEGREE GENITALS PROLAPSE IN WOMEN
N. R. Nasimova, M. Sh. Shamsieva
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
The article presents the results of reproductive age 126 women survey with genital prolapse receiving treatment
in the 3rd maternity complex of the Samarkand city for the period from 2012 to 2016. It has been established that the
developed method of surgical correction of genital prolapse with simultaneous transvaginal ligation of the fallopian
tubes in women of reproductive age will not only eliminate the main pathology, but also choose the most effective and
safe contraception method for women with genital prolapse, reduce treatment time, improve the quality of life, reduce
economic costs.
Доктор ахборотномаси № 1—2020
56
ренесенные пластические операции, на половых органах является абсолютным показанием
к операции кесарево сечение, женщины должны определить свои репродуктивные цели
[4,9,12]. Это указывает на необходимость изучения репродуктивного поведения женщин
после хирургического лечения пролапса гениталий и применении высокоэффективных ме-
тодов контрацепции.
Цель исследования:
изучить эффективность оптимизированных методов хирургиче-
ского лечения женщин с неполным выпадением стенок влагалища.
Материалы и методы исследования:
исследование основано на клинико-
лабораторном обследовании 126 больных с различными формами пролапса гениталий раз-
личной степени, которые поступали в плановом порядке в гинекологическое отделение ро-
дильного комплекса №3 города Самарканда в период с 2012 по 2016 годы.
Все обследованные были разделены на 2 группы: 46 (36,5%) женщин, которым пер-
вым этапом хирургической коррекции пролапса тазовых органов проведены минилапарото-
мия и добровольная хирургическая контрацепция (ДХК), составили группу сравнения, а 80
(63,5%) женщин, которым во время оперативного лечения пролапса гениталий, одновремен-
но произведена трансвагинальная окклюзия маточных труб - основную группу.
Средний возраст в 1-й группе составлял 35,9 лет, во 2-й группе – 39,8 лет.
Все женщины, находящиеся под наблюдением, подвергались углубленному клиниче-
скому обследованию с тщательным изучением соматического, акушерского и гинекологиче-
ского анамнезов, а также учитывался возраст, менархе, состояние репродуктивной системы
и течение текущей беременностей и родов. Проводился общий осмотр, наружное и внутрен-
нее акушерское обследование, клинические анализы крови, мочи, определяли группу и ре-
зус принадлежность крови, исследовали кровь на реакцию Вассермана, проводили бакте-
риоскопическое и бактериологическое исследование содержимого шейки матки и влагали-
ща, анализ мочи по Нечипоренко.
Пролапс гениталий оценивали по стандартизированной системе POPQ (pelvic organ
prolapse quantification), разработанной Международным обществом по удержанию мочи.
Для выяснения состояния слизистой влагалищной части шейки матки перед операцией
больным проводили кольпоскопию по общепринятой методике кольпоскопом SCANERUSB
-DIGITAL с 300-кратным увеличением.
В ходе исследования у 82 (54,7%) пациенток диагностирована комбинированная фор-
ма недержания мочи (НМ), хотя в клинической картине доминировали симптомы СИ.
Качество жизни пациенток с пролапсом гениталий и добровольной хирургической
контрацепцией (ДХК) оценивали согласно результатам анкетирования до и через год после
оперативного лечения.
Результаты исследования:
выбор тактики ведения, объема и доступа хирургического
лечения больных с опущением женских половых органов, а также объективная оценка эф-
фективности его результатов и послеоперационная реабилитация проводилась на основании
данных анамнеза, клинических, лабораторных, ультразвуковых и комплексных уродинами-
ческих методов исследования. Вне зависимости от объема и доступа, в операции направлен-
ной на ликвидацию пролапса половых органов, в том числе, осложненного недержанием
мочи в качестве основного или одного из компонентов включали коррекцию несостоятель-
ности мышц тазового дна с обязательным сужением половой щели. Виды выполненных
оперативных вмешательств у обследованных женщин представлены в таблице 1.
В группе сравнения 46 пациенткам перед хирургической коррекцией пролапса тазо-
вых органов произведены минилапаротомия и перевязка маточных труб по Померою. Пе-
редняя Кольпоррафия, задняя кольпоперинеолеваторопластика и перевязка маточных труб
по Померою позволяют осуществить поэтапное укрепление подвешивающего, поддержива-
ющего, фиксирующего комплексов: укорочение круглых маточных связок, закрытие маточ-
но-прямокишечного углубления, укрепление крестцово-маточных связок, при необходимо-
сти провести коррекцию недержания мочи.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2020
57
Рис. 1. Больная Б.Х. История болезни №72: А) вскрытие пузырно-влагалищной фасции; Б) проникно-
вение в брюшную полость; В) захватывание маточной трубы; Г) перевязка маточной трубы;
Д) передняя кольпорафия; Е) ампутация шейки матки.
При наличии элонгации шейки матки у многорожавших женщин проводилась ее ампу-
тация и укорочение кардинальных связок, а при деформации, по возможности, ее пластику.
Эта операция произведена у 46 (65,0%) женщин основной группы, а у 34 (35,0%) - ампута-
ция шейки матки по Никитину Н.И. и перевязка маточных труб по Померою. Разработан
новый метод проведения хирургического вмешательства «Способ хирургической стерилиза-
ции у женщин с пролапсом гениталий, сопровождающимся недержанием мочи» (патент на
изобретение №IAP 05076, 29.08.2015 г) (рис. 1).
Таблица 1.
Виды оперативного вмешательства у обследованных женщин.
Вид оперативного вмешательства
абс.
%
Минилапоратомия и добровольная хирургическая контрацепция +вторым
этапом Кольпорафия передняя, задняя кольпоперенеоррафия с леваторо-
пластикой
46
36,5
Кольпоррафия передняя, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопласти-
кой и перевязка маточных труб по Померою
46
36,5
Ампутация шейки матки по Никитину Н.И. и перевязка маточных труб по
Померою
34
27,0
Всего
126
100
А.
Б.
В.
Г.
Д.
Е.
Н. Р. Насимова, М. Ш. Шамсиева
Доктор ахборотномаси № 1—2020
58
Таблица 2.
Основные параметры проведенных операций у обследованных больных.
I этап.
Широко отсепаровываем стенку влагалища от мочевого пузыря вверх и в сто-
роны, надсекаем соединительнотканные тяжи, идущие от шейки матки к мочевому пузырю;
мочевой пузырь тупым и острым путем отводим кверху выше предполагаемого уровня от-
сечения шейки матки. 2-3 викриловыми швами, наложенными в продольном направлении,
создаем фасциально-мышечную пластинку. Таким образом, достигается транспозиция мо-
чевого пузыря.
II этап.
Обнажаем влагалище в зеркалах, шейку матки захватываем пулевыми щипца-
ми и низводим. Отступя на 1,5-2 см от наружного отверстия уретры по средней линии про-
изводим разрез передней стенки влагалища до фасции мочевого пузыря, затем по границе
слизистой шейки и переднего свода – дополнительный поперечный разрез. Острым и тупым
путем через передний свод влагалища вскрываем брюшную полость, поочередно справа и
слева выполняем перевязку, перерезку маточных труб по Померою.
III этап.
По окружности шейки матки продолжаем поперечный разрез переднего сво-
да, чтобы влагалищные своды оказались полностью отделенными от шейки матки. Тупым
путем влагалищных сводов отделяем от шейки кверху и пальпируем кардинальные связки.
IV этап.
Связки захватываем зажимами, пересекаем и прошиваем викрилом и отводим
в стороны. Шейку матки ампутируем скальпелем.
V этап.
Отсеченные кардинальные связки подтягиваем к срединной линии и сшиваем
между собой; затем дополнительными швами прикрепляем их к передней поверхности шей-
ки матки под дном мочевого пузыря.
VI этап.
Удаляем избыточный лоскут стенок влагалища; непрерывным викриловым
швом сшиваем слизистую влагалища со слизистой цервикального канала.
Далее производим кольпоперинеолеваторопластику по технике.
Предложенный способ способствует улучшению процессов регенерации и репарации
в области операционной раны за счет сопоставления краев слизистой влагалищной раны,
формирования косметической шейки; предотвращает образование деформирующего рубца.
Культи кардинальных связок подтягивают к созданному «наружному зеву» шейки матки,
погружают в углубление на 3 и 9 часах шейки матки и прошивают. Это позволяет шейке
максимально сместить шейку вверх. Прошивание внутренних запирательных мышц между
собой позволяет избежать риск цистоуретроцеле и урологических расстройств в перспекти-
ве.
Интраоперационно вводили максимально разовую дозу цефалоспорина III поколения
(клафоран 1,0 в/в), устанавливали постоянный катетер в мочевой пузырь на 24 часа. Сред-
няя продолжительность операции составила 1,5±0,5 часа. Средняя кровопотеря во время
операции составила 180,5±50,6 мл. В послеоперационном периоде проводилась инфузионно
-трансфузионная терапия, ранняя активация, со вторых суток – обработка влагалища теп-
лым раствором декасана. Осложнений послеоперационного периода мы не наблюдали. По-
слеоперационные койко-дни в среднем составили 5,8±1,3 дня. По предложенному способу
длительность операции была меньше в среднем на 26,8 минут (табл. 2), что составило 53,8%
(P<0,001).
Оригинальная статья
Показатели
Группа сравне-
ния (n=46)
Основная груп-
па (n=80)
Р
Длительность операции, мин
64,3±2,3
37,5±1,1
<0,001
Продолжительность нахождения в
отделении реанимации, часы
36,2±2,4
24,1±1,4
<0,001
Продолжительность обезболива-
ния, часы
48,2±0,5
24,3±0,6
<0,001
Доктор ахборотномаси № 1—2020
59
Рис. 2. Критерии эффективности лечения в динамике
Таблица 3.
Характеристика отдаленных результатов хирургического лечения ОВПО с ДХК.
Продолжительность нахождения в отделении реанимации уменьшилась на 12,1 часа
(P<0,001), продолжительность обезболивания также сократилась на 23,9 часа (P<0,001).
При контрольном осмотре через 12 месяцев оценивали высоту и глубину влагалища,
состояние рубцов, тонус влагалищных мышц, функцию мочевыделения, состояние шейки
матки.
Для сравнительной оценки отдаленных результатов хирургического лечения ОВПО у
больных основной группы проведен контроль мочеиспускания, определен объем культи
шейки матки, измерена тотальная длина влагалища, половой щели и высота влагалища. Ре-
зультаты представлены в таблице 3.
По данным осмотра через 12 месяцев наблюдалась нормальная архитектоника про-
межности и влагалища, культи шейки матки, которая выглядела здоровой у всех пациенток.
При кольпоскопическом исследовании атипические изменения эпителия не выявлены, толь-
ко у одной женщины из 80 больных сохранилась незначительная рубцовая деформация
шейки матки. На рисунке 3 представлены клинические критерии эффективности (рис. 2).
Через год после операции на фоне комплексного лечения функция мочевыделения
объективно значительно улучшилась у 97,5% женщин. Только 3 из 126 пациенток предъяв-
ляли жалобы на никтурию и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. При прове-
дении функциональных проб у них установлен отрицательный PAD-тест (ни одна женщина
прокладками не пользуется); при проведении пробы Вальсальвы выделение мочи при по-
кашливании не отмечено. Качество интимной жизни влияет на состояние эмоциональной
сферы женщин. Через 1 год после оперативного лечения женщины чаще уверенно отвечали
на вопрос о контроле над мочеиспусканием во время полового контакта, однако, как и до
лечения ограничивали сексуальную жизнь из-за страха недержания мочи или стула.
Показатели
Сроки
Группа сравнения
(n=46)
Основная
группа (n=80)
Частота мочеиспускания
До лечения
>8 раз
>8 раз
После лечения
<6
<4
Тотальная длина влагалища (tvl)–см
До лечения
4,2±0,3
3,8±0,2
После лечения
11,5±0,5***
12,2±0,5
Размер половой щели (gh) – см
До лечения
5,9±1,1
6,3±0,04
После лечения
3,8±0,8
3,9±0,01
Высота промежности (ph) -см
До лечения
2,5±0,4
2,5±0,02
После лечения
4,3±0,5
4,5±0,04
Н. Р. Насимова, М. Ш. Шамсиева
Доктор ахборотномаси № 1—2020
60
Таким образом, реконструктивно-пластические операции при ОиВВПО с одновремен-
ной ДХК не только улучшают клинические проявления, но и значительно повышают КЖ
женщин репродуктивного возраста. Неблагоприятные исходы коррекции ОВПО через год
мы наблюдали у 2-х пациенток с рецидивом опущения передней стенки влагалища I степе-
ни, не требующим хирургической коррекции. У 3-х женщин после ДХК, выполненной ми-
нилапаротомным доступом, зарегистрирована нежелательная беременность. А среди жен-
щин без ДХК за год зарегистрированы 7 нежелательных беременностей, по желанию жен-
щин, прерванных в срок до 12 недель.
Выводы:
1. Одномоментная хирургическая коррекция пролапса гениталий с расстройством мо-
чеиспускания применено у 52,0% пациенток, что способствовало эффективному устране-
нию основной патологии и синдрома дизурии.
2. Предложенный способ хирургического лечения женщин с элонгацией шейки матки
способствует улучшению процессов регенерации и репарации в области операционной ра-
ны за счет сопоставления краев слизистой влагалищной раны, формирования косметиче-
ской шейки, предотвращает образование деформирующего рубца (патент на изобретение
«Способ хирургической стерилизации у женщин с пролапсом гениталий, сопровождающим-
ся недержанием мочи», №IAP 05076, 29.08.2015 г).
3. Особенности послеоперационного течения и отдаленных результатов хирургиче-
ской коррекции пролапса гениталий свидетельствуют о высокой эффективности предло-
женного метода хирургической коррекции пролапса гениталий и обеспечили снижение рис-
ка развития инфильтрации и расхождения послеоперационных швов в 1,5 раза, сокращение
сроков пребывания больных в стационаре на 1,45 дня и риска развития рецидивов заболева-
ния в отдаленные сроки наблюдения в 1,6-2,8 раза.
4. Предложенный способ хирургического лечения пролапса с одновременной добро-
вольной хирургической контрацепцией не только улучшает клинические проявления, но и
значительно повышает качество жизни женщин репродуктивного возраста, (через год после
хирургической коррекции только у 2 пациенток (0,64%), ни у одной женщины не наблюда-
лась нежеланная беременность.
Использованная литература:
1. Адамян Л.В. Козаченко И.Ф., Сашин Б.Е., Арсланян К.Н. Современные возможности лечения пролапса
гениталий и стрессового недержания мочи // Проблемы репродукции. – 2012. – Спецвыпуск. – С. 109-
110.
2. Агабеков, К.Ф. Использование хирургических лазеров в эндоскопической гинекологии / К.Ф. Агабеков,
А.И. Костишин, Н.В. Мороз // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. –2012. -№ 5. –С.42-45.
3. Довлатян А.А. Реконструктивно-репаративные операции повреждений мочевых путей в акушерской,
гинекологической и абдоминальной хирургии // Урология. – 2012. - №6. – С. 19-26.
4. Запорожан В.Н., Глачук И.З. Применение сакроспинальнойкольпосуспензии в лечении рецидивных
пролапсов гениталий // Возможности новых технологий в урогинекологии и тазовой хирургии. - М.,
2015. - С. 206-207.
5. Кулаков В.И., Аполихина И.А., Деев А.Д. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания
мочи у женщин // Акушерство и гинекология. – 2015. - №3. – С. 32-36.
6. Кустаров В.Н., Салуквадзе Т.С. Качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса мат-
ки // Материалы VII Российского форума ―Мать и дитя‖. – М., 2015. - С. 398-399.
7. Смольнова Т.Ю. Пролапс гениталий у больных репродуктивного возраста – как один из симптомов син-
дрома генерализованной дисплазии соединительной ткани на уровне органов тазового дна // Возможно-
сти новых технологий в урогинекологии и тазовой хирургии. – М., 2014. – С. 217-218.
8. Becner, A. Regret following female sterilization in Slovenia / A. Becner, A.B. Turkanovic, I. But // Gynecolo-
gy & obstetrics. – 2015. - Vol.130, №1. – P. 45-48.
9. Crepin G., Cosson M., Lucot J.P., Collinet P. Genital prolapse in young women: a topical issue // Bull. Acad.
Natl. Med. – 2015. – Vol. 191, №4-5. - P. 827-836.
10. Sewell C.A., Chang E., Sultana C.J. Prevalence of genital prolapse in 3 ethnic groups // J. Reprod. Med. –
2015. – Vol. 52, №9. - P. 769-773.
Оригинальная статья
