Феапниқврача, Самарканд
'013,
% 4
‘Dofaor ajtforotnomasi, Samarkand
31
ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕИКИ МАТКИ И СКРИНИНГ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ (зав. - доц. Сафаров А.Т.)
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место
средн злокачественных опухолей у женщин во все мире;
в некоторых развивающихся странах РШМ является
самой распространенной формой рака среди женщин
[1,4]. РШМ является одним из немногих заболеваний,
для которых проведение скрининга доступно и просто
[2,6.7]. Но в мире не существует консенсуса в отношении
выбора первичного скринингового теста. Несомненно,
что подтвержденные ВПЧ-тесты являются наиболее
чувствительными и более восприимчивыми, чем
цервикальная цитология, но при этом они менее
специфичны [3,5,1]. В США для первичного скрининга
женщин старше 30 лет одобрена комбинация методов
цитологии и ВПЧ-тестирования [11,13]. В Европе
стандрти- зированным скрининговым методом до сих
пор остается скрининг на базе цитологии [16,17].
Большинство смертей можно избежать с помощью
раннего выявления и своевременного лечения. По
мнению Бебневой Г.Б. к факторам риска возникновения
РШМ относятся: —♦ Некоторые типы вируса
папилломы чело
века (ВПЧ)
-» Раннее начало сексуальной жизни
-» Множество половых партнеров
—» Длительное применение оральных контрацептивов
(более 5 лет)
—» Курение
-> Наступление беременности в раннем возрасте (до 18
лет); риск возрастает с количеством беременностей
-» Иммунодепрессивная терапия
Однако,
стандартизированная
по
мировому
стандарту заболеваемость в разных странах отличается,
в зависимости от мероприятий цитологического
скрининга в каждой стране [1,18,19].
Раннее выявление РШМ возможно при проведении
регулярного скрининга. Скрининг играет основную роль
в стратегии ВОЗ по борьбе с цервикальным раком. ВОЗ
поддерживает организованные скриннинговые програм-
мы для выявления предраковых изменений и
инвазивного рака, и для определения подходящего
лечения [2,9,10]. Различные скрининговые методики
включают цитологический скрининг - наиболее широко
применяемый и эффективный способ обнаружения
предраковых изменений шейки матки и потенциально
сокращает
заболеваемость
цервикальным
раком
[12,14,15]. Однако, для этого требуется адекватная
инфраструктура служб здравоохранения, технические
ресурсы и ясно сформулированная система направлений
в медицинские учреждения. В развивающихся странах
эти основные предпосылки часто отсутствуют или
ограничены. В то время как в странах Северной Европы
за последние десятилетия отмечается значительное
снижение уровня заболеваемости и смертности от этого
заболевания, по масштабу эти снижения коррелировали
с уровнем внедрения организованного скрининга.
Улучшение охвата скринингом и его качества в
Великобритании к концу 1980-х годов позволило
обратить вспять тенденцию к возрастанию эти
показателей у молодых женщин [1,6], в Норвегии
организованный
скрининг,
включающий
общенациональную регистрацию всех ПАП-мазков, был
введен только в 1995 году. Охват населения увеличился
и в последующем сопровождался 20%-ным снижением
заболеваемости цервикальным раком [6,8,9]. В Италии
было доказано, что путем организованного скрининга
можно еще значительнее снизить заболеваемость
цервикальным раком в районах, где уже проводился
оппортунистический (т.е. несистематический) скрининг.
Оппортунистический скрининг также вызвал снижение
заболеваемости и смертности в нескольких других
странах Западной Европы. Тем не менее, в Ирландии,
Испании и Португалии наблюдается тенденция к
увеличению смертности, что можно объяснить
отсутствием
высококачественных
скрининговых
программ или недостаточной эффективностью оппорту-
нистического скрининга в прошлом [7,8,9]. Как
справедливо отмечает Marc Arbyn если не будут созданы
эффективные программы профилактики во всех странах,
то существующий резкий контраст между Западной и
Восточной Европой может в ближайшем будущем уси-
литься, так как тенденции к росту становятся еще более
выраженными в таких странах высокого риска, как
Румыния, Болгария, Литва.
Установлено, что большинство женщин, у которых
обнаружен РШМ, не проходили скрининговых процедур
за последние 5 лет до обнаружения опухоли. Процесс
превращения дисплазии шейки матки в инвазивный рак
составляет 40% за 10 лет [1.2,19]. Риск для жизни
составляет 3,6% для тех, кто не проходил скрининг
против 0,8% для тех кто подвергался скринингу хоть раз
в жизни [14,15].
Цели скрининговых программ:
—♦ Раннее выявление предраковых состояний и рака
шейки матки
—* Широкий охват населения
—♦ Предложение высококачественных услуг
Обеспечение качественного лечения с 30- летнего и
более старшего возраста. Более молодых женщин
следует включать только после того, когда уже охвачена
группа женщин более старшего возраста и самого
высокого риска [2,4,6].
Что касается периодичности скрининга, ВОЗ
рекомендует трехлетний интервал для женщин в
возрасте 25 -45 лет и пятилетний - для женщин старше
Агабабян Л.Р.,
Азимова Д.А.,
Насирова З.А.,
Насимова Н.О.
(Цестникврача, Самарканд
2013, № 4
(Dolifor arforotnomasi, Samarqaruf
32
50 лет. Если женщина может пройти скрининг только раз
в своей жизни, то лучше это делать в возрасте 35 -45 лет.
Для женщин старше 65 лет скрининг не требуется, если
результаты
двух
предыдущих
мазков
были
отрицательными [7,8,9].
По рекомендации FIGO начинать обследоваться
надо через 3 года после начала половой жизни или в 21
год (что произойдет раньше), скрининг может быть
прекращен в в возрасте 65-70 лет, если женщина имела 3
и более последовательных нормальных задокументиро-
ванных результатов мазка, скрининг после экстирпации
матки по поводу доброкачественных опухолей, не
показан.
Программы
организованного
скрининга
на
цервикальный рак существую! лишь в 9 странах Европы
(Дании, Финляндии, Исландии, Швеции, Норвегии,
Словении, Нидерландах, Великобритании и в крупных
регионах Италии). Скрининговые программы вводятся в
действие в странах Балтии и Венгрии. В большинстве
других стран скрининг остается оппортунистическим и
зависит от инициативы самой женщины или ее врача.
Имеется мало информации о ситуации со скринингом в
странах Восточной Европы, Кавказского региона и
республиках Центральной Азии, но, как можно
предположить, охват и качество в целом недостаточные
[18,19].
Мазок по Папаниколау является одним из самых
распространенных
методов
цитологического
исследования, как скрининговая процедура на
цервикальный
рак.
Там,
где
проведение
цитологического
исследования
невозможно,
кольпоскопия является методом выбора для скрининга.
Если же невозможно взятие мазка и проведение
кольпоскопии, то проводится простая визуализация
шейки матки с нанесением раствора уксусной кислоты
(VIA) с последующей криотерапией [16]. Эта альтер-
нативная методика скрининга подходит для стран с
небольшими ресурсами. Такие исследования ВОЗ
проводит в разных регионах мира, включая Африку [17].
Мазок по Папаниколау.
Минимальные требования
для правильного взятия скринингового мазка по
Папаниколау включают в себя:
—+ Хорошо обученный специалист по взятию мазков
или цитолог.
—♦ Доступ к расходным материалам (тампоны,
предметные стекла и т.д.) и оборудованию
(гинекологическое кресло, свет, микроскоп)
—>
Механизмы
для
своевременной
передачи
результатов мазка по Папаниколау
—♦ Эффективная система направлений к специалистам
Классификация
мазков
по
Папаниколау.
Существует две классификации, которые широко
используются для чтения результатов мазков по
Папаниколау: система Бетезда и система эпителиальных
шеечных неоплазий (ЭШН или CIN).
Таблица
Два варианта интерпретации мазка по Папаниколау
Система
ЭШН
Результаты мазка по
Бетезда
система
Папаниколау
Отрицательный
результат для плоских
внутриэпителиальных повреждений или от-
Не применяется
Нет патологических изменений
сутствие дисплазии
Атипичные плоские клетки неопределенного значения
{(АПКНЗ) (ASCUS)
и
ASC-H))
Атипия
Невозможно определить нормальные или
патологические клетки (часто из-за
воспаления).
Поражение плоского эпителия легкой степени
(I1II3JIC)(LGSIL)
ЭШН1
Небольшие патологические изменения
(дисплазия) на поверхности шейки.
Поражение плоского эпителия высокой степени
(ППЭВС)
(HGSIL)
ЭШН II, ЭШНШ
Умеренные или сильные изменения
(дисплазия) и предраковые измене-
_________________ НИЯ ________________
Ъестник^врача, Самарканд
2013 ,'№4
<Dofyor axborotnomasi, Samarqand
33
вирусной этиологии - кондиломы и папилломы,
генитальный герпес. Внедрение скрининговых программ
способствует не только ранней диагностике предраковых
заболеваний и ранних стадий рака шейки матки, но и
диагностике распространенних в настоящее время
воспалительных заболеваний, что может служить
преморбидным фоном для развития дисплазии эпителия
шейки матки. Тем более, что открыто более 80 вирусов,
из них особое значение для гинекологии имеют типы
6,11,16,18,33,45,52,58. В возникновении генитального
герпеса особую роль играет вирус герпеса типа 2. Вирусы
папилломы 6 и 11 в основном доброкачественные и
встречаются при остроконечных кондилломах [6,18].
Визуальное
исследование
шейки
матки
раствором уксусной кислоты (ВИУК).
Если ни взятие
мазка, ни кольпоскопия не являются доступными, то
скрининговое исследование с использованием простой
визуализации шейки матки с нанесением раствора
уксусной кислоты и, по выбору, раствора Люголя [11,19].
После нанесения уксусной кислоты, зоны, которые
окрасились в белый цвет, считаются патологическими;
после нанесения раствора Люголя бесцветные участки
также считаются патологическими.
Если взятие мазка и кольпоскопия / визуальное
исследование проводятся одновременно, то сначала надо
взять мазок, а потом уже наносить раствор уксусной
кислоты и раствор Люголя [14,15].
В
комбинации
с
цитологией
и
другими
скрининговыми процедурами можно использовать ДНК-
тестирование на ВПЧ в качестве метода выявления
вируса. Женщины в возрасте моложе 30 лет не должны
подвергаться скринингу, в основе которого лежат ДНК-
тесты на ВПЧ.
На встрече Регионального комитета ВОЗ в 2006 году
все 53 страны - участницы ВОЗ одобрили Европейскую
стратегию в области профилактики и борьбы с
неинфекционными заболеваниями [16]. 2006 год стал
годом, когда были одобрены вакцины против вируса
папилломы человека (ВПЧ). Профилактические ис-
пытания продемонстрировали, что вакцина, содержащая
вирусоподобные частицы L1 безопасна и инициирует
производство типоспецифических антител, которые
сохраняются не менее 5 лет [1,3,5].
Таким образом, рак шейки матки можно
предотвратить и излечить, но такой результат требует
обеспечения
всеобщего
доступа
к
средствам
профилактики. Признавая возрас-
Жидкостная
цитология
уменьшает
долю
некачественных мазков, требует меньше времени для
микроскопирования по сравнению с традиционными ПАП-
мазками, и позволяет проводить вспомогательное
молекулярное
тестирование.
Однако,
жидкостная
цитология стоит дороже, но не является более чувстви-
тельной
или
специфичной
для
обнаружения
гистологически подтвержденного высокоонкогенного
цервикального предракового поражения [6].
Кольпоскопия.
Традиционно
кольпоскопия
выполняется после взятия мазка по Папа- николау, если в
мазке находят атипичные плоские клетки неопределенного
значения (АПКНЗ или ASCUS), которые невозможно
объяснить такими обстоятельствами, как инфекционный
процесс, или, если результаты показывают поражение
плоского эпигелия легкой степени (ППЭЛС или LGSIL) у
женщин старшего возраста, которые не находятся в пост-
менопаузальном периоде. Процедура кольпоскопии - и
биопсия - всегда проводятся в том случае, если в мазке
были обнаружены признаки дисплазии умеренного или
выраженного характера (ППЭВС или HGSIL) Кольпо-
скопия проводится с помощью кольпоскопа, которая
позволяет получить увеличенную картину влагалища и
шейки матки. Кольпоскопия должна проводится с
использованием 3-5% раствора уксусной кислоты, или, по
выбору, раствора Люголя, что позволяет обнаружить зоны
патологической трансформации эпителия. Эти зоны
патологической трансформации становятся белого цвета
при нанесении раствора уксусной кислоты, и становятся
бесцветными при нанесении раствора Люголя. Если
кольпоскопия дала положительный результат или мазок
показал наличие ППЭВС или HGSIL, то необходимо
провести биопсию для подтверждения диагноза. Биопсия
должна быть взята из зоны трансформации шейки матки, из
подозрительных участков, негативно окрашенных участков
раствором уксусной кислоты и раствором Люголя [4,7].
Кольпоскопия может быть использована, как первичная
скрининговая процедура (вместо мазка по Папаниколау),
если нет цитологической лаборатории или отсутствуют те
минимальные требования, которые необходимы для
проведения цитологического исследовании.
За последние годы исследователи существенно
продвинулись в изучении кольпоско- пических изменений
при воспалительных заболеваниях гениталий [11,13],
особенно при
<Вестни\врача, Самарканд
2013, № 4
'Doctor axfiorotnomasi, Samarqand
тающий интерес к этой теме, 120-й Исполнительный
Совет Всемирной организации здравоохранения (2007)
внес в повестку дня вопрос о содействии всесторонней
борьбы с раком шейки матки. ВОЗ поддерживает
мероприятия по повышению осведомленности по
вопросам цервикального рака - безусловно предотвра-
тимого заболевания. При хорошо организо- зательной,
приемлемой и экономически доступной политики,
можно достичь самого высокого уровня защиты от
цервикального рака. Необходимо довести до максимума
охват популяции и качество скрининга. Вакцинация
против ВПЧ предлагает новые возможности первичной
профилактики, но на ближайшие 20 лет она не отменит
необходимости скрининга.
ванном скрининге, созданном на основе дока-
Литература
1.
Азамова, З.Ш. Современная диагностика фоновых и предраковых процессов шейки матки как профилактика
малигнизации / З.Ш. Азамова /7 Практическая гинекология : от новых возможностей к новой стратегии : тезисы
международного конгресса. - М., 2006. - С.7. 2. Ахмедова, М.П. Оценка скрининговых методов выявления предраковых
заболеваний шейки матки / М. П. Ахмедова. Н.Б. Иванова
И
Практическая гинекология : от новых возможностей к новой
стратегии : тезисы международного конгресса. - М., 2006. - С. 16. 3. Бебнева, Т.Б. Патологические изменения шейки
матки, вызванные различными типами вируса папилломы человека / Т.Б. Бебнева Л.С. Ежова // Практическая
гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. - М., 2001. - С.720. 4. Бауэр, Г. Кольпоскопия : атлас / Г. Бауэр.
- М. : ГЭОТАР-Мед., 2002. - 300 с. 5. Белокриницкая, Т.Е. Пролиферативная активность клеток при предраковых и
злокачественных поражениях шейки матки / Т.Е. Белокриницкая, Ю. Н. Пономарева, Г. М. Ломнева
И
Дальневосточный
медицинский журнал. - 2005.-№2.-С.61. 6. Белокриницкая, Т.Е. Исследования вирусов папиллом при заболеваниях шейки
матки / Т.Е. Белокриницкая, Ю.Н. Пономарева, Е. Н. Бунина
И
Практическая гинекология : от новых возможностей к
новой стратегии : тезисы международного конгресса. — М., 2006. - С.22. 7. Волков, В.Г. Патология шейки матки у
молодых женщин с папилломавирусной инфекцией / В. Г. Волков, Т.В. Захарова // Профилактика, диагностика и лечение
гинекологических заболеваний : тезисы международного конгресса. - М., 2003. - С.64. 8. Гордиенко, В.П. Роль и место
цитологического метода исследования в диагностике заболеваний шейки матки / В. П. Гордиенко, Т. Э. Кочегарова
//Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С.64. 9. Голубкова, О. В. Оптимизация тактики ведения женщин
с доброкачественными заболеваниями шейки матки при помощи методов радиохирургии и озоно- терапии / О.В.
Голубкова // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: тезисы международного конгресса.
- М., 2003. -С.64. 10. Жуковская И.Г. Эффективность лечения поражений половых органов, ассоциированных с
папилломавирусной инфекцией, препаратами ликопид, кипферон, вобэнзим / И.Г. Жуковская
И
Профилактика,
диагностика и лечение гинекологических заболеваний: тезисы международного конгресса. - М., 2003. — С.65. 11.
Зайнуллина Р.М. Пути повышения эффективности лечения предраковых заболеваний шейки матки / Р.М. Зайнуллина
И
Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний : тезисы международного конгресса. - М., 2003. -
С.65-66. 12. Зайнуллина, Р.М. Комплексное лечение женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий с
использованием лазерного излучения / Р. М. 13.3айнуллина // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических
заболеваний : тезисы международного конгресса. — М., 2003. - С.66. 13. Кондриков, Н. И. Цитологический метод
исследований в диагностике гинекологических заболеваний шейки матки / Н. И. Кондриков, В. Н. Прилепская, Т. Н.
Бебнева
И
Акушерство и гинекология. - 2000. - № 6. - С. 14-16. 14. Лазарева, О. В. Болезни шейки матки на фоне
папилломовирусной инфекции и влагалищного дисбиоза / О. В. Лазарева, Е.Б. Рудакова, О.Ю. Цыганкова
И
Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : тезисы международного конгресса. — М., 2006.
— С. 100. 15. Минкина, Г.Н. Информативность цервикального цитологического скрининга / Г.Н. Минкина, С.В.
Фириченко, Ю.Ю. Чепурная // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний : тезисы
международного конгресса. - М., 2003. - С.75. 16. Планирование семьи. Универсальное руководство для поставщиков
услуг. ВОЗ и др. 2008, США. 17. Терещенко СЮ. Факторы риска фоновых и предраковых заболеваний шейки матки '
С.Ю. Терещенко
И
Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии : тезисы международного
конгресса. - М., 2006. - С. 179. 18. Терещенко С.Ю. Ранняя диагностика и лечение цервикальной интраэпителиальной
неоплазии / С. Ю. Терещенко // Новые технологии в акушерстве и гинекологии : научно- практическая конференция
акушеров-гинекологов. - Хабаровск, 2006. - С.207-211.19. Carlucci, V. [The Pap test in HIV-positive women] / V. Carlucci,
F. Cimmino, M. G. Fiore // Pathologica. - 2001. - Vol. 93. - P. 651-653.
СОСТАВ СОВРЕМЕННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ (зав. - доц. Сафаров А.Т.)
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Когда в 60-х годах прошитого века создавались
первые контрацептивные препараты, никто и не мог
подумать что контрацептивный эффект от их
использования вскоре будет конкурировать с лечебно-
профилактическим воздействием на весь организм
женщины. Многолетние сравнительные исследования
женщин, принимавших и не принимавших комбиниро-
ванные оральные контрацептивы (КОК), показали, что
женщины, которые использовали КОК, не столкнулись
с целым рядом гинекологических и общесоматических
проблем [3; 4]. Поэтому современные КОК прочно
вошли в гинекологическую практику не только в каче-
стве инструмента, регулирующего рождае
Агабабян Л.Р.,
Ахмедова А.Т.,
Тоджиева Н.И.
