2013, № 4
<Dofaor axfiorotnomasi, Samarqand
В помощь практическому врачу
(&естни\_врача, Самарканд
ЛЕЧЕНИЕ ОПУЩЕНИИ И ВЫПАДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ СТРЕССОВЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ (зав. - доц. Сафаров А.Т.) СамМИ (ректор проф.
Шамсиев А.М.)
Проблема опущения и выпадения внутренних
половых органов (ОиВВПО) по-прежнему остается в
центре внимания врачей, что обусловлено не только
тенденцией к увеличению частоты и тяжести данной
патологии, но и стабильно большим числом рецидивов
после практически всех видов хирургического лечения.
Пролапс
гениталий
приводит
не
только
к
гинекологическим, но и проблемам со стороны
близлежащих органов - мочевого пузыря, кишечника, а
так
же
к
социальным
проблемам:
потере
трудоспособности,
социальной
дезадаптации,
психоневротическим нарушениям.
По данным литературы профилактика и лечение
начальных форм пролапса заключается, в первую
очередь, в устранении факторов риска [1,4,6,11,15]. При
опущениях внутренних половых органов, когда
последние не достигают преддверия влагалища и при
отсутствии нарушения функций соседних органов
возможно
консервативное
ведение
больных
с
назначением: лечебной физкультуры [2], назначением
смазывания слизистой оболочки влагалища мазью,
содержащей эстрогены; использованием пессариев
[1,3,16] и лечебного бандажа.
Однако, основным методом лечения ОиВВПО
является хирургический, целью которого является
восстановление
нарушенных
анатомических
взаимоотношений,
поскольку
перечисленные
консервативные методы лечения этой патологии не
останавливают запущенный процесс и не дают стойкого
положительного эффекта. Среди факторов, определя-
ющих тактику и объем хирургического лечения
выпадения внутренних половых органов, выделяют
следующие: возраст больных, степень опущения,
анатомо-функциональные
изменения,
наличие
и
характер
сопутствующих
гинекологических
заболеваний,
возможность
и
целесообразность
сохранения
и
восстановления
детородной
и
менструальной функций, особенности нарушения
функции мочевого пузыря, толстой кишки и сфинктера
прямой кишки, сопутствующая экстрагенитальная па-
тология и степень риска хирургического вмешательства
и анестезиологического пособия [3,5,6,9,12,14].
Известные способы хирургической коррекции
выпадения гениталий разделены на несколько групп
[7,10,11,12,13].
1
группа операций -
укрепление тазового дна -
кольпо-перинеолеваторопластика.
Учитывая,
что
мышцы
тазового
дна
патогенетически
всегда
вовлекаются
в
патологический
процесс,
кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во
всех случаях хирургического вмешательства как
дополнительное или основное пособие.
2
группа операций -
применение различных
модификаций укорочения и укрепления круглых связок
матки. Укорочение круглых связок матки с их фиксацией
к задней поверхности матки, вентрофиксация матки по
Кохеру и другие подобные операции малоэффективны,
поскольку в качестве фиксирующего материала
применяется заведомо несостоятельная ткань - круглые
связки матки.
3
группа операций -
укрепление фиксирующего
аппарата матки (кардинальные, крестцово-маточные
связки) за счет сшивания их между собой, транспозиции
и т. д.
4
группа операций -
жесткая фиксация выпавших
органов к стенкам таза - к лобковым костям, крестцовой
кости, сакроспинальной связке и др. Осложнениями этих
операций являются остеомиелиты, стойкие боли, а также
так называемые оперативно-патологические положения
органов малого таза.
5
группа операций -
использование алло-
пластических материалов для укрепления связочного
аппарата матки и ее фиксации.
6
группа операций -
частичная облитерация
влагалища. Эти операции нефизиологичны, исключают
возможность половой жизни.
7
группа операций -
радикальное хирургическое
вмешательство
-
влагалищная
гистерэктомия.
Безусловно, эта операция полностью ликвидирует
выпадение органа, тем не менее, она имеет ряд
отрицательных моментов: рецидивы заболевания в виде
энтероцеле, стойкое нарушение менструальной и
детородной функций. Нарушается архитектоника малого
таза; возможность усугубления нарушений функции
соседних органов, в частности мочевого пузыря и т.д.
Учитывая высокий процент рецидивов заболевания,
в последние годы стали использовать комбинированное
хирургическое лечение, которому отдают предпочтение
большинство гинекологов [14,16]. Эти вмешательства
предусматривают: укрепление тазового дна,
Насимова Г. О.,
Агабабян Л.Р.,
Насимова Н.О
2013, Ъ'и 4
<Dofyor аҳбогоШотая, Samarkand'
В помощь практическому врачу
<Вестни\ярача, Самарканд
пластику стенок влагалища и проведение фиксации
матки, культи шейки матки или купола влагалища в
основном одним из вышеперечисленных методов.
Однако и это не способствует полному выздоровлению
больных, так как не всегда удается ликвидировать, а в
ряде случаев предупредить функциональные нарушения
соседних органов, особенно органов мочевыделительной
системы [6,7,8,11,15]. Современным направлением в
улучшении
результатов
хирургического
лечения
пролапса,
является
применение
синтегических
материалов для замены или дополнения собственных
несостоятельных тканей пациентки. В мировой практике
хорошо
зарекомендовали
себя
материалы
из
полипропилена [10,11,12,15]. Современный MESH
(сетка) должен отвечать следующим требованиям:
устойчивостью к инфекции (мо- нофиламентные
материалы), возможностью прорастать окружающими
тканями (размер поры), гистологической инертностью
(качество и минимальное количество материала
ограничивают фиброз), сохранением мягкости и
эластичности (положительно влияет на качество
сексуальной жизни), не должна сжиматься в процессе
заживления [10,16]. В настоящий момент накоплено
множество клинических данных об использовании
MESH. Существует мнение ряда зарубежных авторов,
что сетки позволяют добиться положительного резуль-
тата и отсутствия рецидивирования пролапса даже при
цистоцеле 4 степени. Однако, исследователи отмечают,
что применение сетки не исключает в раннем
послеоперационном периоде сухости влагалища, для
устранения которой рекомендуется местное применение
эстрогенов [2,7]. Ряд авторов, отмечая растущую
популярность использования синтетических сеток,
подчеркивает, что на фоне их применения появляются
новые осложнения, в числе которых эрозия стенки
влагалища [10,15,16].
К настоящему времени известны свыше 300
способов хирургической коррекции ОиВВПО (в том
числе с применением лапароскопической техники) что, с
одной стороны свидетельствует об актуальности
проблемы, а с другой - о недостаточной эффективности
хирургических
методик,
поскольку
отдаленные
результаты
широко
применяемых
пластик
с
использованием местных тканей не удовлетворяют ни
хирургов, ни пациенток [4,10].
Вместе с этим одним из основных симптомов
выпадения и опущения ПО у женщин является
недержание мочи, которое требует особого лечения.
Методы хирургического лечения недержания мочи у
женщин:
ЖИ Денервация мочевого пузыря
® Хирургическая (перерезка нервов - открытая или
эндоскопическая) - цисто- лизис
fill Минимально инвазивная:
@ Гидробужирование
Ш Введение фенола
Е Введение ботулотоксина
@ Пластика мочевого пузыря
@ Энгероцистопластика (аугментация)
И
1
Миэктомия детрузора (аутоаугментация)
Установлено, что ведущим методом улучшения
накопительной способности мочевого пузыря является
медикаментозное
лечение,
т.е.
назначение
антихолинергических препаратов. Механизм действия
антихолинергических средств заключается в блокаде
постсинаптических мускариновых холинрецепторов
детрузора. Вследствие этого уменьшается или преду-
преждается действие ацетилхолина на детрузор во время
фазы накопления, что приводит к его гиперактивности. К
другим медикаментозным средствам, применяемым для
лечения ГМП, относят миотромпные спазмолитические
релаксанты
(флавоксат),
антагонисты
кальция
(нифедепин,
верапамил),
трициклические
ан-
тидепресанты (имипрамин), а так же агонисты гамма-
аминомасляной кислоты (диазепам). Результаты лечения
препаратами этих групп во многом уступают блокаторам
мускариновых рецепторов и поэтому их обычно исполь-
зуют только в сочетании с последними [5,11].
Сочетание ОВПО и недержания мочи при
напряжении требуют комплексного лечения - сочетания
консервативных
и
хирургических
методов.
Предоперационное
консервативное
лечение
м-
холинолитиками
(препаратами,
снижающими
эфферентную стимуляцию детрузора) радикально меняет
фон, на котором планируется оперативное лечение.
Предпочтительным будет назначение для коррекции рас-
стройств
мочеиспускания
препарата,
имеющего
минимальные побочные эффекты, с тем, чтобы
проводить длительную терапию. Таким препаратом
является четвертичное аминовое основание - троспия
хлорид - Спазмекс, который обладает высокой
эффективностью и может быть применен у больных с
недержанием мочи на сроки до 4 месяцев и более при
необходимости.
Назначение препарата спазмекс (производитель
Dr.Pfleger, Германия, дистрибьютор PRO.MED.CS
Prahaa.s.), в дозировке от 15 до
2013, '№4
(Doctor axborotnomasi; Samarqantf
В помощь практическому врачу
Ъестнш^врача, Самарканд
45 мг в сутки, общей длительностью от 4 до 16 недель
позволяет устранить ургентный компонент и отобрать на
оперативное лечение женщин, имеющих стрессовое
недержание мочи. Фармацевтическая группа -
М -холино-
блокатор.
Конкурентный
антагонист ацетилхолина
на
рецепторах
постсинаптических
мембран
гладкой
мускулатуры.
Результаты
многочисленных
исследований
показали, что назначение м-холинолитиков эффективно
решает проблему гиперактивного мочевого пузыря и
недержания мочи при напряжении у женщин [5,11]. По
данным литературы [2,3,5,11]. Спазмекс хорошо перено-
сится больными, практически не наблюдается случаев
его отмены, а так же побочных и нежелательных
явлений.
Под нашим наблюдением находились 25 женщин в
возрасте от 50 до 72 лет с диагнозом полное выпадение
матки, осложненное недержанием мочи. В комплексе
предоперационной подготовки за 4 недели до
хирургического лечения - влагалищной гистерэктомии -
пациенткам назначали Спазмекс по 15-30 мг/сут (в
зависимости от возраста) и продолжали эту терапию до
4-ой недели послеоперационного периода. Обследование
женщин, проведенное через 3 и 6 месяцев после
операции, показало отсутствие выпадения культи
влагалища у всех женщин, а 22 (90%) отмечали
значительное улучшение функции мочевого пузыря, от-
сутствие симптомов недержания мочи при напряжении.
Таким образом, проблема ОВПО у женщин разных
возрастных групп остается актуальной в современной
гинекологии в связи с отсутствием единых стандартов
оказания помощи таким больным. Использование м-
холино- литиков в комплексной предоперационной
подготовке и послеоперационном ведении таких
пациенток позволяет значительно улучшить исходы
лечения этой проблемы, особенно в случаях ее сочетания
с нарушением функции мочевого пузыря.
Литература
1.
Адамян Л.В. Современные возможности лечения пролапса гениталий и срессового недержания мочи / И.Ф.Козаченко,
Б.Е.Сашин, К.Н.Арсланян // Проблемы репродукции. - 2008. - Спецвыпуск. - с. 109-110. 2. Аполихина, И.А. Современные
принципы консервативного лечения недержания мочи у женщин / И.А. Аполи- хина, В.В. Ромих, В.М. Андикян //
Урология. - 2005. - № 5. - С. 72-74. 3. Богатырева Е. В. Особенности диагно
стики и результаты хирургического лечения ректоцеле при пролапсе тазовых органов у женщин : диссертация ...
кандидата мед.наук, Санкт-Петербург, 2010. 4. Данилов В.В., Данилова Т.П. М-холинолитик СПАЗМЕКС и его роль в
предоперационной подготовке больных с недержанием мочи., Акушерство и гин., 2009,10, с.32-36. 5. Долгих Т.А.
Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов. Диссертация ... кандидата медицинских наук,
Москва. 2009 98 с. 6. Демина О. А. Клиническое и экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции
недержания мочи при напряжении. : диссертация ... кандидата мед.наук, Москва, 2009. 7. Денисова Т.Б. Оптимизация
хирургического лечения женщин с пролапсом тазовых органов. Диссертация ... кандидата медицинских наук Москва.
2010 132 с. 8. Дзанаева Д.Б. Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых
органов : диссертация ... кандидата мед.наук, Ростов- на-Дону, 2008. 9. Коршунов М.Ю. Уродинамика нижних мочевых
путей у женщин до и после хирургического лечения пролапса тазовых органов: об объективном и субъективном в
урогинекологии. Журнал акушерства и женских болезней, 2010, выпуск 1, том LIX. 10. Недержание мочи у женщин:
клиника, диагностика, лечение / С.Н. Буянова, А.А Попов, В.Д. Петрова, М.А. Чечнева. - М:, 2006. - 18 с. 11. Петров С.Б.,
Лоран О.Б., Куреиков А.А. Оценка и лечение недержания мочи. Методические рекомендации, М., 2004, 27 с. 12.
Полипропиленовые имплантанты - решение проблемы тазового пролапса с дисплазией соединительной ткани и
стрессовой инкон- тиненциий /К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, Р.В. Васин, И.В. Васина
И
Проблемы репродукции. —
2008. - Спецвыпуск. — С. 120-121. 13. Рулёв М. В. Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов с
использованием синтетического имплантаРгоНД. Диссертация ... кандидата медицинских наук, Санкт- Петербург, 2010
129 с. 14. Anterior intravaginalslingplastytunneller device for stress incontinence and posterior in- travaginalslingplasty for apical
vault prolapse: a 2-year prospective multicenter study
I
M.D. Vardy, M. Brodman, C.K. Olivera et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.
- 2007. - Vol. 197, N 1. - P. 104. 15 Anterior vaginal wall reconstruction: anterior colporrhaphy reinforced with tension fiee
vaginal tape underneath bladder base / T. Tantanasis, C. Giannoulis, A. Daniilidis et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2008. -
Vol. 8 7 , N 4 . - P .464-468. 16. Arias, B.E. Complications of neglected vaginal pessaries: case presentation and literature review
/ B.E. Arias, B. Ridgeway, M.D. Barber // Int. Uro- gynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct. - 2008. - Vol. 19, N 8. - P. 1173- 1178.
17. Incontinence-related quality of life and sexual function following the tension-free vaginal tape versus the "inside-out" tension-
free vaginal tape obturator / M. Murphy, H. van Raalte, E. Mercurio et al. // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. - 2008. -
Vol. 19, N 4. • P. 481- 487. 18. Nguyen, J.N. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial / J.N.
Nguyen, R. J. Burchette // Obstet Gynecol. - 2008.-Vol. 111, N 4 . - P . 891-898. 19. Role of different childbirth strategies on
pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: a prospective study / L. Zhu, X.M. Bian, Y. Long, J.H. Lang
И
Chin. Med.
J. (Engl.). - 2008. - Vol. 121, N 3. - P. 213-215.
