Доктор ахборотномаси № 3—2019
162
Следствием ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков являются
механическая желтуха, гнойный холангит, неоднократные повторные операции по поводу
рубцовых стриктур протоков. Перечисленные последствия способны нанести катастрофиче-
ский урон здоровью больного, и только своевременно и грамотно выполненная операция
способна предотвратить развитие таких осложнений как билиарный цирроз, портальная ги-
пертензия, гнойный холангит, печеночная недостаточность.
В свою очередь, успех хирургического лечения зависит от правильности выбора срока
и метода операции, профессионального мастерства хирурга и материального обеспечения
операционной.
В настоящее время, повреждения желчных протоков и их лечение целесообразно рас-
сматривать с позиций «свежих» повреждений (выявленные во время оперативного вмеша-
тельства или в ближайший послеоперационный период) и посттравматических рубцовых
стриктур. Необходимость разделения травм желчных протоков на «свежие» повреждения и
посттравматические рубцовые стриктуры обусловлено различными подходами к хирургиче-
скому лечению в каждом конкретном случае [17].
Хирургия последствий травм внепеченочных желчных протоков – это в большинстве
случаев хирургия высоких стриктур. Между тем, чем большее число раз оперирован боль-
ной, тем выше располагается стриктура, так как каждый раз используют часть проксималь-
ного отдела гепатикохоледоха. Количество предшествующих операций в какой-то степени
отражает тяжесть ситуации и заставляет учитывать этот фактор при определении плана но-
вого оперативного вмешательства [26].
Ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждений ВЖП неудовлетворитель-
ны: непосредственная летальность составляет 8-10%, а на поздних сроках 13-17%
[15,19,28]. При этом, на долю комбинированных повреждений желчных протоков и сосудов
приходится более половины неудовлетворительных результатов лечения и летальности
[16,30].
УДК: 616.366-089.87-06:618.361-072.1
ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУР
ВНЕПЕЧЁНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Ф. Г. Назиров
1
, А. Х. Бабаджанов
1
, З. Б. Курбаниязов
2
, Р. Р. Байбеков
1
1
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хи-
рургии имени академика В. Вахидова», Ташкент,
2
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
желчные протоки, рубцовые стриктуры.
Таянч сўзлар:
ўт йўллари, посттравматик стриктуралар.
Key words:
bile duct, scarry strictures.
ЖИГАРДАН ТАШҚАРИ ЎТ ЙЎЛЛАРИ ЖАРОҲАТЛАРИ ҲАМДА УЛАРНИНГ ЧАНДИҚЛИ
ТОРАЙИШИДА ХИРУРГИК ДАВОНИНГ ТАКТИКО ТЕХНИК АСПЕКТЛАРИ
Ф. Г. Назиров
1
, А. Х. Бабаджанов
1
, З. Б. Курбаниязов
2
, Р. Р. Байбеков
1
1
«Академик В. Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази» ДМ, Тошкент,
2
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
TACTICAL AND TECHNICAL ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF INJURIES AND SCARRY
STRICTURES OF EXTRAHEPATIC BILE DUCTS
F. G. Nazirov
1
, A. Kh. Babadzhanov
1
, Z. B. Kurbaniyazov
2
, R.R. Baybekov
1
1
Republican Specialized Scientific and Practice Medical Center
of Surgery named of academician V. Vakhidov, Tashkent,
2
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
163
Сложнейшие, в техническом исполнении, оперативные вмешательства, направленные
на ликвидацию последствия травмы ВЖП, должны выполняться только в специализирован-
ных гепато-билиарных центрах. В том случае, когда операцию выполняет хирург, не имею-
щий достаточного опыта в гепатобилиарной хирургии, смертность возрастает до 30%. В то-
же время, если операция производится в специализированном центре, успешный результат
фиксируется в 90% [2,3,13,25,32].
Согласно классификации Г.Бисмута (2001), стратегия в лечении стриктур внепеченоч-
ных желчных путей выглядит следующим образом [20]:
Тип I – не требуется продления разреза на левый долевой проток и не требуется резек-
ции печеночной паренхимы IV сегмента.
Тип II – для формирования адекватного анастомоза необходимо продольное рассече-
ние левого долевого протока, фенестрация ворот печени требуется не всегда, однако может
быть использована для лучшей экспозиции.
Тип III – необходима резекция IV сегмента печени, требуется продление разреза на
левый долевой проток, продольного рассечения правого долевого протока обычно не требу-
ется.
Тип IV – требуется или восстановление конфлюенса с последующим анастомозирова-
нием с кишкой, или раздельные анастомозы с долевыми протоками.
Тип V – коррекция соответствующего типа стриктуры + изолированный анастомоз с
правым долевым протоком.
Выбор метода операции зависит от длительности желтухи, оттока желчи, уровня по-
вреждения, наличия или отсутствия вторичных осложнений. При повреждениях и рубцовых
стриктурах внепеченочных желчных протоков возможно выполнение следующих видов хи-
рургического лечения:
1. Эндоскопические и радиологические методы;
2. Немедленные хирургические вмешательства;
3. Реконструктивные операции и реконструкция протоков;
4. Дренирующие операции и желчеотведение наружу.
Эндоскопические и радиологические методы. По данным зарубежной литературы, в
качестве первоначального лечения повреждений внепеченочных желчных протоков реко-
мендуются неинвазивные, чрескожные радиологические и эндоскопические методы [7,11].
При их неэффективности, рассматривается открытое хирургическое вмешательство. Эффек-
тивность радиологического подхода с чреспеченочным стентированием поврежденного
желчного протока оценивается как 40-85%.
Радиологические подходы связаны с более высоким числом осложнений (35%), чем
хирургические (25%) [8,23]. Общими осложнениями радиологических процедур являются:
кровоизлияние (гемобилия, кровотечение из паренхимы печени или смежных сосудов),
утечка желчи и холангит. Такие осложнения, как пневмоторакс, билио-плевральная фистула
и перфорация смежных органов брюшной полости, включая желчный пузырь и толстую
кишку, описываются реже.
Согласно литературе, эффективности эндоскопических (72%) и хирургических (83%)
методик сопоставимы. Также сопоставима частота осложнений (35% против 26%). Общие
осложнения эндоскопического метода размещения билиарных протезов включает холангит,
панкреатит, окклюзию протеза, миграции, смещения и перфорации желчного протока. Эн-
доскопическое лечение рекомендуется в качестве исходного лечения доброкачественных
билиарных стриктур у пациентов с билиарной фистулой или когда хирургическое лечение
не оправдано [13,31].
Шаповальянц С.Г и соавт, (2006) предлагают рассматривать комплекс эндоскопиче-
ских вмешательств, включающий бужирование, баллонную дилатацию, билиодуоденальное
протезирование, стентирование в качестве окончательного варианта лечения больных со
стриктурами ВЖП [15]. Однако, по мнению А.И. Лабия и соавт. (2007), это возможно толь-
Ф. Г. Назиров, А. Х. Бабаджанов,
Доктор ахборотномаси № 3—2019
164
ко у крайне ограниченного контингента больных. Исследователи предлагают различные
способы эндоскопического ретроградного воздействия на послеоперационные рубцовые
стриктуры ВЖП [9]. Большинство авторов придерживаются мнения, что для устранения
рубцового сужения достаточно проведения билиодуоденального протезирования [7,11,22].
Другие специалисты утверждают, что перед стентированием стриктуры необходимо выпол-
нять бужирование и баллонную дилятацию области рубцового сужения [24,31].
Благоприятными факторами для эндоскопической коррекции послеоперационных руб-
цовых стриктур является низкое или среднее расположение стриктуры, а также просвет
сужения более 1 мм, без выраженной деформации просвета желчных протоков. Высокий
уровень стриктуры, а также просвет сужения менее 1 мм при наличии выраженной дефор-
мации с формированием изгибов в области сужения, ограничивает применение эндоскопи-
ческих методов лечения [2,17,25].
Несмотря на прогресс в сфере эндоскопических технологий хирургическое лечение
доброкачественных стриктур ВЖП сегодня остается методом выбора [26]. Только 20%
больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков удается выполнить малоинвазивные
вмешательства, остальные 80% нуждаются в хирургическом лечении [4].
Анализ литературы показал, что в лечении послеоперационных рубцовых стриктур
внепеченочных желчных протоков общепринятой является двухэтапная тактика лечения
больных: предоперационная миниинвазивная декомпрессия желчных путей с последующим
выполнением плановых хирургических вмешательств. Двухэтапная тактика лечения боль-
ных позволяет нормализовать функциональное состояние печени перед реконструктивными
хирургическими операциями и повысить их эффективность [9,19].
Целью хирургических вмешательств является реконструкция желчного протока, обес-
печивающего надлежащий поток желчи в желудочно-кишечный тракт. Для достижения
этой цели используются различные методы: гепатико-еюностомия на выключенной петле
по Ру тонкой кишки, билио-билиарный анастомоз, толерантная интерпозиция гепатодуоде-
номии, анастомоз Блюмгарта (Hepp), операция по Гейнеке-Микуличу и др. [12,13,25]. Одна-
ко, в литературе существуют противоречивые сообщения об эффективности каждого из пе-
речисленных методов реконструкции желчных протоков.
В случае выявления ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при
лапароскопической холецистэктомии следует выполнять немедленные хирургические вме-
шательства (холангиографию с конверсией в открытую процедуру с целью определения
степени повреждения).
Желчные протоки диаметром менее 2-3 мм без связи с общим желчным протоком, сле-
дует лигировать, чтобы избежать послеоперационной утечки желчи, что приводит к разви-
тию биломы и абсцесса в субгепатическом регионе. Желчные протоки диаметром более 3-4
мм следует восстановить.
Прерывание общего печеночного или общего желчного протока можно восстановить с
помощью билио-билиарного анастомоза с или без Т-трубки. Безопасность непосредственно
восстановленного желчного протока с Т-трубкой спорно. Если повреждения желчных про-
токов слишком велики, а формирование билио-билиарного анастомоза невозможно, реко-
мендуется выполнение гепатико-еюностомии на выключенной петле по Ру тонкой кишки
[6].
Преимущества реконструктивных и восстановительных хирургических вмешательств
очевидны: они физиологичны, т.к. позволяют сохранить автономность билиарной системы
и сохранить естественный желчеотток и, кроме того, проще в техническом исполнении.
Существуют несколько условий для надлежащего заживления каждого билиарного
анастомоза. Анастомозированные края должны быть здоровыми, без воспаления, ишемии
или фиброза. Анастомоз должен быть без натяжения и надлежащим образом васкуляризо-
ванным. Он должен выполняться в один слой при помощи рассасывающегося шовного ма-
териала [27,32].
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
165
В настоящее время гепатико-еюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой киш-
ки является наиболее часто выполняемой хирургической методикой восстановления повре-
ждений внепеченочных желчных протоков [1,17]. При высоких стриктурах зачастую возни-
кает необходимость продольного рассечения долевых протоков, что позволяет значительно
увеличить диаметр анастомоза, порой до 3-4см. Также считается, что такие соустья облада-
ют лучшим кровоснабжением. Анализ изученной литературы показал, что при формирова-
нии гепатико-еюноанастомоза должны быть соблюдены следующие основные требования:
прецизионное сопоставление неизмененных слизистых тканей протока и тонкой кишки, вы-
ключенной по Ру. Длина отключенной петли должна быть не менее 80см. Необходимо ис-
пользовать рассасывающийся алитогенный шовный материал (мононити) диаметром 4/0
или 5/0.
Однако после этой реконструкции поток желчи в пищеварительный тракт не является
физиологическим, поскольку двенадцатиперстная кишка и верхняя часть тощей кишки ис-
ключены из желчного прохода. Измененный желчный путь является причиной нарушений в
высвобождении желудочно-кишечных гормонов [8,18,30]. Существует гипотеза о том, что у
пациентов с гепатико-еюноанастомозом обход желчи индуцирует гиперсекрецию желудка,
приводящую к изменению pH, как ответ на измененный синтез желчи и высвобождение га-
стрина. Наблюдается большее число язв двенадцатиперстной кишки, которые могут быть
связаны с потерей нейтрализующего эффекта желчи, бикарбонатов и гиперсекрецией желу-
дочного сока [8,20].
Лабораторные исследования показали увеличение гастрина и снижение триглицери-
дов, ингибирование желудком полипептида и уровня инсулиновой плазмы у пациентов с
гепатико-еюноанастомозом. Измененный путь потока желчи также является причиной
нарушения метаболизма жиров у данной категории пациентов.
Кроме того, общая поверхность всасывания у этих пациентов также снижается в ре-
зультате исключения двенадцатиперстной кишки и верхней тощей кишки от прохода пищи.
При сравнении ранних и долгосрочных результатов можно наблюдать значительно более
низкое увеличение веса у пациентов, перенесших гепатико-еюноанастомоз по сравнению с
пациентами с физиологическим билио-билиарным анастомозом.
Другим недостатком гепатико-еюностомии является отсутствие возможности проведе-
ния рентгенологического контроля за состоянием билиодигестивного анастомоза. Для ре-
шения данного недостатка при высоком риске стеноза или рестеноза анастомоза Л.А. Мама-
лыгина (2004) предлагает операцию предпочтительно завершить подкожным выведением
слепого конца тонкой кишки, выключенной по Ру. Метод позволяет проводить рентгеноло-
гический контроль анастомоза и внутрипеченочного желчного дерева, провести холедо-
хоскопию с морфологической оценкой состояния слизистой протока, провести курс баллон-
ной дилатации, выполнить билиарную декомпрессию и уменьшить проявления холангита
[10].
А.К. Алиев (2016) проведя детальный анализ результатов диагностики и лечения 62
пациентов с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков, пришли к выводу,
что реконструктивно-восстановительная гепатико-еюностомия на отключенной по Ру петле
тонкой кишки целесообразна у лиц с полным повреждением основного желчного протока
диаметром более 6 мм, диагностированным как во время операции, так и в послеоперацион-
ном периоде при отсутствии инфекционно-гнойных осложнений и нетяжелом соматическом
состоянии пострадавшего (ASA I-III). Наружное желчное дренирование является операцией
выбора у пострадавших с полным повреждением основных желчных протоков, диагности-
рованным как во время операции, так и в послеоперационном периоде при диаметре основ-
ного желчного протока менее 6 мм, тяжелом состоянии пострадавшего (ASA IV) и наличии
инфекционно-гнойных
осложнений
с
последующим
выполнением
гепатико-
еюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки на каркасном дренаже [1].
Несмотря на такие преимущества восстановительных операций, как очевидная физио-
Ф. Г. Назиров, А. Х. Бабаджанов,
Доктор ахборотномаси № 3—2019
166
логичность и анатомичность, в целом, большинство авторов дают неудовлетворительную
оценку восстановительным операциям, особенно билио-билиарным анастомозам, что объяс-
няется развитием стриктуры как в раннем, так и в отдаленном периоде. По данным J.K.
Sicklick с соавт. (2005) [28], в ведущих хирургических клиниках в структуре хирургических
вмешательств по поводу повреждений и стриктур желчных протоков удельный вес билио-
билиарного анастамоза минимальный – до 2%. Желание хирурга восстановить непрерыв-
ность желчного протока при ятрогенной травме формированием билио-билиарного анасто-
моза приводит к рубцовой стриктуре у 58-100 % больных. А.К. Алиев также считает, что
восстановительные операции – шов протока обоснованы лишь при частичном, краевом по-
вреждении протока [1]. Наиболее распространенным способом лечения при краевом ране-
нии протока является наружное дренирование на Т-образном дренаже. Сменный транспече-
ночный и Т-образный дренажи можно считать дренажами выбора при первичной пластике
поврежденный желчных протоков. Использование других типов дренирования, а также
бездренажной пластики определяют худшие результаты.
Стремление выполнить восстановительные операции у больных с повреждением маги-
стральных желчевыводящих протоков сопровождается формированием стриктуры в месте
шва протока у 70-100% пациентов [20,30]. Отсутствие обоснованных критериев выбора спо-
соба хирургической коррекции ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных протоков
приводит к тому, что, зачастую, при лечении одинаковых повреждений применяются как
восстановительные, так и реконструктивные операции, а также различные способы каркас-
ного дренирования, в том числе и с применением «потерянных» дренажей [9,11,29].
Основными условиями, допускающими возможность выполнения восстановительной
операции, являются: отсутствие натяжения между сшиваемыми отрезками протока, соответ-
ствие диаметра между проксимальным и дистальным отделом протока, площадь дефекта не
превышающая 1/4-1/3 окружности протока. Подобные вмешательства необходимо выпол-
нять с элементами микрохирургической техники, прецизионно. Восстановительные опера-
ции не должны применяться при высоких и протяженных стриктурах [10,11,16].
В отношении выбора варианта билиодигестивного анастамоза необходимо отметить,
что гепатико-дуоденостомия – не самый лучший вариант завершения операции: анастомоз
как правило испытывает натяжение тканей, несмотря на мобилизацию тканей панкреато-
дуоденального комплекса (по Кохеру).
Кроме того, в послеоперационном периоде возможно развитие дуодено-билиарного
рефлюкса, способствующего поддержанию хронического холангиогепатита, и нередко воз-
никновения множественных абсцессов печени. Наконец, в случае развития несостоятельно-
сти гепатикодуоденоанастомоза, хирургу приходится бороться по сути дела с дуоденаль-
ным свищом. Рецидивирующий холангит и стеноз анастомоза являлись причиной повтор-
ных операций у 30% больных. Гепатикодуоденостомия должна применяться только в ис-
ключительных случаях у больных с высоким операционным риском, а также после резек-
ции желудка по способу Бильрот II [1,9]. Зюбина Е. Н. (2005) полностью отказались от гепа-
тикодуоденостомии, несмотря на их кажущуюся простоту, так как 27,9% больных, госпита-
лизированных с рецидивами стриктуры желчных протоков, в прошлом перенесли данную
операцию [5].
Лечение больных с рубцовыми стриктурами представляет значительные трудности.
Ситуация осложняется тем обстоятельством, что эта категория больных нередко находится
в тяжелом состоянии, обусловленном механической желтухой, гнойным холангитом, инток-
сикаций, гипопротеинемией, печеночной недостаточностью. Операции, выполняемые на
высоте желтухи, в условиях острого холангита, сопровождаются высокой послеоперацион-
ной летальностью [16, 23].
Основными причинами неудач в лечении стриктур ВЖП являются выполнение рекон-
структивных операций неадекватных по объему, хирургами, не имеющими должного опыта
в билиарной хирургии. По-прежнему наблюдается стремление к восстановительным опера-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
167
циям, которые дают неудовлетворительные результаты, в связи с быстрым развитием руб-
цовой стриктуры или несостоятельности анастомоза. Ряд хирургов прибегает к анастомозам
с двенадцатиперстной кишкой, что ведет к развитию дуоденального свища или рефлюксно-
му холангиту, развитию стриктуры анастомоза.
Особую группу составляют больные со стриктурами и рестриктурами билиодигестив-
ных анастомозов (БДА), сформированных в связи с травмой (или ее последствиями) желч-
ных путей. Факт стенозов и рестенозов БДА становится объяснимым, если учесть, что про-
цесс репарации нередко протекает в прогностически неблагоприятных условиях, таких как
хроническая инфекция желчных путей. Малый диаметр протока, анастомозирование рубцо-
во- или воспалительно-измененных тканей, натяжение между сшиваемыми органами, ис-
пользование грубого шовного материала с последующим развитием лигатурного литиаза,
чрезмерная скелетизация протока, недостаточное кровоснабжение сегмента тонкой кишки,
выключенной по Ру, дигестивно-билиарный рефлюкс, перидуктальный фиброз – все эти со-
стояния, которые редко встречаются изолировано, а как правило, существуют в различных
сочетаниях, в значительной мере объясняют происхождение неудовлетворительных резуль-
татов при повторных операциях на желчных путях. Следует помнить о том, что поврежде-
ния желчных протоков во время холецистэктомии нередко сочетаются с одновременным
повреждением правой печеночной артерии, что играет немаловажную роль в развитии по-
слеоперационных стриктур желчных протоков и БДА. Рубцевание сформированных желчно
-кишечных анастомозов по данным многочисленных авторов наступает в 8,4-28,3% случаев
[1,9,13,25,32]. Этот процесс является грозным осложнением, особенно если касается рубце-
вания анастомозов, расположенных высоко в воротах печени.
Остается дискуссионным вопрос о применении каркасного и транспеченочного дрена-
жа при реконструктивных операциях. Отношение к этому вопросу неоднозначное. В целом
дренаж обеспечивает декомпрессию желчных путей и зоны БДА, выполняет каркасную
функцию. Транспеченочный дренаж позволяет проведение рентгенологического контроля
за состоянием вне- и внутрипеченочных желчных протоков, возможность санации желчных
путей, введения различных лекарственных препаратов. По мнению Н.Н Артемьева и Н.Ю.
Коханенко (2006), при использовании каркасных дренажей необходимо соблюдать опреде-
ленные правила. Не должно быть насильственного проведения дренажей. Диаметр их дол-
жен быть меньше диаметра протоков [2]. При операциях по поводу рубцовых стриктур ББА
и БДА также необходимо применять сменные транспеченочные дренажи. Длительное кар-
касное дренирование протоков сменными транспеченочными дренажами позволяет снизить
частоту послеоперационных осложнений и предупреждает развитие повторных стриктур
анастамозов. По данным Ничитайло М.Е, Скумс А.А (2008), удовлетворительные отдален-
ные результаты после БДА с применением каркасного транспеченочного дренирования от-
мечены у 80,3% больных. Общим недостатком любого дренажа, находящегося в просвете
желчных протоков, является биологическая несовместимость с желчью, которая при дли-
тельном нахождении дренажной трубки неизменно преципитирует, образуя нерастворимый
осадок, что в конечном результате приводит к обтурации дренажа [14]. Высокая частота (до
30%) специфических осложнений (травма паренхимы печени на значительном протяжении,
гемобилия, желчные затеки в поддиафрагмальное пространство, миграция катетера, син-
дром недренируемого сегмента или доли печени), а также неудобства для больного и огра-
ничение его трудоспособности, связанные с необходимостью длительного ношения дренаж-
ных трубок, значительно снижает ценность методики.
Появление новых инертных шовных материалов и использование прецизионной тех-
ники шва (в том числе с увеличительной оптикой) дает сегодня возможность ограничить
применение каркасного дренирования и даже выполнять билиодигестивные анастамозы без
него, добиваясь хороших отдаленных результатов.
В последние годы все чаще стали появляться сообщения о гепатико-еюностомии без
дренажей-каркасов по методу Hepp-Couinaud. Оригинальность ее идеи заключается в выде-
Ф. Г. Назиров, А. Х. Бабаджанов,
Доктор ахборотномаси № 3—2019
168
лении левого печеночного протока в месте слияния его с правым протоком под портальной
пластинкой. Это дает возможность выделять протоки вне рубцовых тканей и накладывать
анастомоз шириной до 2-3 см главным образом за счет левого печеночного протока, избегая
обременительного для пациента длительного (до 1,5-2 лет) дренирования зоны анастомоза.
Одно из главных условий выполнения операции по методике Hepp-Couinaud – наличие рас-
ширенных печеночных протоков до диаметра не менее 10 мм. Однако это возможно только
при наличии желчной гипертензии.
При наружных желчных свищах выполнение бездренажной операции становится про-
блематичным. У 27% больных с повреждениями желчных протоков, по данным В.Н. Чер-
нышева и соавт. (2001) – у 32,9%, имеется наружный желчный свищ. На этом фоне при от-
сутствии желчной гипертензии печеночные протоки узкие [5]. Необходимо также отметить,
что, применение методики Hepp-Couinaud нередко сложно из-за особенностей повреждения
желчных протоков (у 88% больных повреждения III-IV типа). При наружных желчных сви-
щах выполнение бездренажной операции становится проблематичным. У пациентов с
наружными желчными свищами можно добиться расширения желчных протоков до указан-
ных выше 10 мм путем пережатия дренажных трубок. Искусственно создаваемая при этом
желчная гипертензия в течение 2-3 нед, а иногда и до 3-6 мес приводит к расширению желч-
ных протоков и созданию лучших условий для формирования гепатико-еюноанастомоза.
Однако такой подход небезупречен.
От бездренажной гепатико-еюностомии приходится отказываться при цирротических
изменениях печени. Разрастание соединительной ткани в органе может отрицательно ска-
заться на формировании рубцовой ткани в области анастомоза. Анатомия печеночных про-
токов в области их слияния в общий печеночный проток очень изменчива. С.Couinaud пола-
гал, что примерно у 30% людей строение левого печеночного протока таково, что выполне-
ние с ним гепатико-еюноанастомоза почти невозможно из-за особенностей расположения
протока IV сегмента печени. По его же данным, левый печеночный проток в 5,6% наблюде-
ний располагается глубоко в паренхиме печени или позади воротной вены, что практически
исключает возможность выполнения высокого гепатико-еюноанастомоза.
По данным, авторов 72% больных с травмой внепеченочных желчных протоков посту-
пали в клинику с синдромом желчестаза (желтухой, холангитом и другими проявлениями),
но только у 15% из них на основании данных холангиографии и других исследований отме-
чалось расширение печеночных протоков до 10 мм и более. Поэтому можно говорить, что у
57% больных печеночные протоки не были расширены и, следовательно, только по этой
причине использование методики Hepp-Couinaud без длительной подготовки сложно или
даже невозможно [13,19,27].
Абсолютными показаниями к выполнению дренирующих операций и желчеотведения
наружу при «свежих» повреждениях желчных протоков, диагностированных интраопераци-
онно или в послеоперационном периоде, являются распространенный перитонит, гнойный
холангит и узкий холедох (4-5 мм). Дренирующие операции также рекомендованы при ин-
траоперационном обнаружении полного пересечения магистральных желчных протоков и
отсутствии у хирурга опыта выполнения реконструктивно-восстановительных операций и
необходимого шовного материала. Рекомендации по продолжительности времени дрениро-
вания противоречивы. По мнению большинства авторов, оптимальный период составляет
около 3 мес. Исследования показали, что длительные периоды наружного дренирования
желчи не дают никакого преимущества.
Чрескожно-чреспеченочное дренирование применяется у тяжелых больных на позд-
них сроках со стойкой механической желтухой или холангитом с целью подготовки к ре-
конструктивной операции. Реконструктивные оперативные вмешательства выполняются
через 2,5-3 месяца.
Заключение. Повреждения желчных протоков, следствием которых в 83-97% случаев
являются рубцовые стриктуры, остается величиной стабильной (0,5-3%), летальность со-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
169
ставляет 7,5-15%, число рецидивов превышает 20%. Неудовлетворительные отдаленные ре-
зультаты, связанные с рубцеванием анастомоза, свидетельствуют о том, что в лечении этой
категории больных остаются еще много нерешенных проблем. Несмотря на определенные
успехи, достигнутые в этой сложнейшей области хирургии, неудовлетворительные резуль-
таты даже у самых опытных хирургов отмечаются в среднем в 10% наблюдений.
Основными темами для обсуждения на сегодняшний день являются: выбор метода
операции в зависимости от выявления повреждения магистральных желчных протоков ин-
траоперационно или в послеоперационном периоде, выбор оптимального метода рекон-
струкции билиарного дерева, показания к каркасному дренированию анастомоза и его дли-
тельность, факторы риска развития стеноза билиодигестивных анастомозов, место эндоско-
пических методов в лечении данной категории больных. Указанные обстоятельства свиде-
тельствует в пользу необходимости дальнейшего совершенствования системы взглядов на
данную проблему.
Использованная литература:
1.
Алиев А.К. Диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков. Автореф.
дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2016. С. 21.
2.
Артемьева Н.Н., Вишневский В.А., Коханенко Н.Ю. Повреждения и рубцовые стриктуры желчных про-
токов. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2018. 343 с.
3.
Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков. Материалы
Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С. 105
4.
Гальперин, Э.И. «Свежие» повреждения желчных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин. Хирургия.
2010. № 10. С. 5-10.
5.
Зюбина E.H. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчных протоков: автореф.
дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук.- Волгоград. 2008. - 49 с.
6.
Корольков А.Ю., Саврасов В.М., Китаева М.А., Попов Д.Н., Багненко С.Ф. Хирургическая тактика при
рубцовых стриктурах желчевыводящих путей в результате их ятрогенных повреждений, а также после
восстановительных операций. // Вестник хирургии. 2018. Стр. 65-68
7.
Коханенко Н.Ю., Артемьев H.H. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароско-
пической холецистэктомии. // Анналы хирург, гепатологии. 2008. № 3. С. 124-124.
8.
Курбонов К.М., Мансуров У.У., Назирбоев К.Р. Тактика хирургического лечения ятрогенных поврежде-
ний и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. // Новости хирургии Том 26, № 1, 2018. С.
115-120.
9.
Лабия А.И. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных
протоков: диссертация ... кандидата медицинских наук. Москва, 2007. 95 с.: ил.
10.
Мамалыгина JI.A. Панченков Д.Н., Желябин Д.Г. и др. Лечение повреждений внепеченочных желчных
протоков. //Анналы хирург, гепатологии. 2003. Т. 8. № 2. С. 103-104.
11.
Мансуров У.У. Диагностика и тактика хирургического лечения повреждений желчных протоков. // Дис.
. канд. мед. наук. Душанбе, 2017 114стр.
12.
Назыров Ф.Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К., Девятов А. В., Атаджанов Ш. К. Операции при повре-
ждениях и стриктурах желчных протоков // Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
13.
Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии и резек-
ции желудка. // Анналы хирург, гепатологии. 2006. Т. 11. № 4. С. 95-100.
14.
Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после
холецистэктомии. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. Т3, №3, 2008. С. 71-76.
15.
Шаповальянц С.Г., Будзинский С.А., Федоров Е.Д. и др. Эндоскопическое лечение послеоперационных
рубцовых стриктуржелчных протоков. Анн. хирург. гепатологии. 2011; 16(2.1.) С.10-18.
16.
Abbasoğlu O, Tekant Y, Alper A, et al. Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscop-
ic cholecystectomy: Expert consensus statement. Turkish Journal of Surgery/Ulusal cerrahi dergisi. 2016;32
(4):300-305. doi:10.5152/UCD.2016.3683.
17.
Abtar HK, Mhana TM, Zbibo R, Mneimneh M, Asmar AE. First case report of bile leak from the duct of Lus-
chka in a patient with mini-gastric bypass: The challenge of management. // Ann Med Surg (Lond). 2018 Sep
20;35:29-32;
18.
Angelou A, Damaskos C, Garmpis N, Margonis GA, Dimitroulis D, Antoniou EA. An analysis of the iatrogen-
ic biliary injury after robotic cholecystectomy. Current data and future considerations. // Eur Rev Med Pharma-
Ф. Г. Назиров, А. Х. Бабаджанов,
Доктор ахборотномаси № 3—2019
170
col Sci. 2018 Sep;22(18):6072-6076;
19.
Balla A, Quaresima S, Corona M, Lucatelli P, Fiocca F, Rossi M, Bezzi M, Catalano C, Salvatori FM, Fin-
gerhut A, Paganini AM. ATOM Classification of Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy:
Analysis of a Single Institution Experience. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Sep 25. doi: 10.1089/
lap.2018.0413;
20.
Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // Wrld J.
Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244.
21.
Ekmekcigil E, Ünalp Ö, Uğuz A, Hasanov R, Bozkaya H, Köse T, Parıldar M, Özütemiz Ö, Çoker A. Manage-
ment of iatrogenic bile duct injuries: Multiple logistic regression analysis of predictive factors affecting mor-
bidity and mortality. // Turk J Surg. 2018 Aug 28:1-7. doi: 10.5152/turkjsurg.2018.3888.
22.
Kotecha K, Kaushal D, Low W, Townend P, Das A, Apostolou C, Merrett N. Modified Longmire procedure: a
novel approach to bile duct injury repair. // ANZ J Surg. 2018 Oct 22. doi: 10.1111/ans.14901.
23.
Lee L.B., Mou Y.P., Cai X.J. Factors influencing the results of bile duct injuries during laparoscopic cholecys-
tectomy. // Hepatobiliary PancreatDis. Int. 2005. №l. P. 113 - 116.
24.
Mansourian M, Sadeghi H, Doustimotlagh AH. Activation of the glutathione peroxidase by metformin in the
bile-duct ligation-induced liver injury: in vivo combined with molecular docking studies. // Curr Pharm Des.
2018 Oct 3. doi: 10.2174/1381612824666181003114108;
25.
Martínez-Mier G, Luna-Ortiz HJ, Hernández-Herrera N, Zilli-Hernandez S, Lajud-Barquin FA. Factores de
riesgo asociados a las complicaciones y a la falla terapéutica en las reconstrucciones de lesiones de vía biliar
secundarias a colecistectomía // Cir Cir. 2018;86(6):491-498;
26.
Otto W, Sierdziński J, Smaga J, Dudek K, Zieniewicz K. Long-term effects and quality of life following defin-
itive bile duct reconstruction. // Medicine (Baltimore). 2018 Oct;97(41):e12684.;
27.
Seeras K, Kalani AD. Bile Duct, Repair. // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2018 Jan-.2018 Sep 18;
28.
Sicklick J. K., Camp M. S., Lillemoe K. D. et al. Surgical Management of Bile Duct Injuries Sustained During
Laparoscopic Cholecystectomy. Perioperative Results in200 Patients.// Ann Surg. 2005; 241: 786-795.
29.
Song S, Jo S. Peritonitis from injury of an aberrant subvesical bile duct during laparoscopic cholecystectomy:
A rare case report. // Clin Case Rep. 2018 Jul 9;6(9):1677-1680
30.
Wang L, Zhou D, Hou H, Wu C, Geng X. Application of "three lines and one plane" as anatomic landmarks in
laparoscopic surgery for bile duct stones. // Medicine (Baltimore). 2018 Apr;97(16):e0155.
31.
Zhang R, Kikuchi AT, Nakao T, Russell JO, Preziosi ME, Poddar M, Singh S, Bell AW, England SG, Monga
SP. Elimination of Wnt secretion from stellate cells is dispensable for zonation and development of liver fibro-
sis following hepatobiliary injury. // Gene Expr. 2018 Sep 20.
32.
Zheng YJ, Pan MX, Wang Y. Clinical significance and correlation of ductular reaction in hepatobiliary diseas-
es. // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2018 Aug 20;26(8):637-640;
Обзор литературы
