Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
71
Введение.
Острый гнойный холангит (ОГХ) – одно из наиболее тяжелых и жизнеугро-
жающих осложнений заболеваний желчный путей, представляющее собой острое воспале-
ние желчных протоков, возникающее на фоне устойчивого нарушения оттока желчи. Веду-
щей причиной нарушения оттока желчи является желчнокаменная болезнь (ЖКБ) [2,3,10].
Неослабевающий интерес к холангиту в значительной мере определяется неудовле-
творительными результатами лечения на протяжении последних 20 лет, что подтверждается
высокими цифрами летальности- от 11% до 64% даже при своевременно выполненных хи-
рургических операциях. При этом наибольший процент летальных исходов дают экстрен-
ные операции при сочетании с острым деструктивным холециститом и перитонитом вслед-
ствие крайней тяжести оперированных больных [5,9,11]. Считается, что без хирургического
разрешения, острый гнойный холангит приводит к смерти в 100% случаев [6,10].
Как правило, хирургическое лечение больных с тяжелыми формами гнойного холан-
DOI: 10.38095/2181-466X-2021981-71-76 УДК 616.361-002.3-036.11-089.166
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ КОМПЛЕКСНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА
ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
З. Б. Курбаниязов, К. Б. Саидмуродов, И. А. Арзиев
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
гнойный холангит, санация желчных протоков.
Таянч сўзлар:
йирингли холангит, ўт йўллари санацияси.
Key words:
purulent cholangitis, bile duct sanitation.
Проанализированы результаты хирургического лечения 144 больных острым гнойным холангитом как
следствия желчнокаменной болезни. В основной группе больных (83) этапное хирургическое лечение с уче-
том степени тяжести острого гнойного холангита с применением миниинвазивных декомпрессивных вмеша-
тельств позволило купировать явления холестаза и гнойной интоксикации, значительно улучшить результаты
радикальных операций. Чресдренажная санация билиарного тракта 0,06% активированным раствором гипо-
хлорита натрия способствовала раннему купированию холангита. Достигнуто уменьшение послеоперацион-
ных осложнений с 24,5% до 12,1%, летальности с 8,2% до 2,4%.
ЎТ-ТОШ КАСАЛЛИГИ ОҚИБАТИДА РИВОЖЛАНГАН ЙИРИНГЛИ ХОЛАНГИТНИ ЖАРРОХЛИК
УСУЛИДА КОМПЛЕКС ДАВОЛАШНИ ТАКТИК ВА ТЕХНИК ЖИХАТДАН МАҚБУЛЛАШТИРИШ
З. Б. Курбаниязов, К. Б. Саидмуродов, И. А. Арзиев
Самарқанд давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Ўт-тош касаллиги оқибатида юзага келган йирингли холангит билан касалланган 144 беморларнинг
жаррохлик усулида даволаш натижалари тахлил қилинди. Асосий гурухдаги беморларда (83) ўткир йирингли
холангитнинг оғирлик даражасини хисобга олган холда каминвазив декомпрессион аралашувларни қўллаган
холда босқичма-босқич жаррохлик усулида даволашнинг амалга оширилиши холестаз ва йирингли интоксика-
циянинг бартараф этилишига хамда радикал операциялар натижаларини сезиларли яхшиланишига олиб келди.
Дренаж орқали ўт йўлларини 0,06 % натрий гипохлоритнинг активлаштирилган эритмаси билан санация
қилиш орқали холангитни эрта даврда бартараф этишга эришилди. Операциядан кейинги асоратларнинг
24,5% дан 12,1% гача, ўлим холатларини 8,2% дан 2,4% гача пасайишига эришилди.
OPTIMIZATION OF TACTICAL AND TECHNICAL ASPECTS OF COMPLEX SURGICAL TREATMENT
OF ACUTE PURULENT CHOLANGITIS IN CHOLELITHIASIS
Z. B. Kurbaniyazov, K. B. Saidmurоdov, I. A. Arziev
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
The results of surgical treatment of 144 patients with acute purulent cholangitis as a consequence of cholelithia-
sis have been analyzed. In the main group of patients (83), staged surgical treatment taking into account the severity of
acute purulent cholangitis with the use of minimally invasive decompressive interventions made it possible to arrest
the phenomena of cholestasis and purulent intoxication, and significantly improve the results of radical operations.
Excessive sanitation of the biliary tract with 0.06% activated sodium hypochlorite solution contributed to the early
relief of cholangitis. Achieved a decrease in postoperative complications from 24.5% to 12.1% mortality from 8.2% to
2.4%.
З. Б. Курбаниязов, К. Б. Саидмуродов,...
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
72
гита осуществляют в 2 этапа. Первым этапом выполняют декомпрессию желчных протоков
малоинвазивными методами-эндоскопической папиллосфинктеротомией или чрескожной
холангиостомией. В качестве второго этапа пациентам производят лапароскопическую хо-
лецистэктомию (ЛХЭ) или холецистэктомию через мини-доступ с наружным дренировани-
ем холедоха. Вместе с тем, до 55% больных нуждаются в выполнении одномоментных от-
крытых операций в связи с наличием деструктивного холецистита или перитонита
[1,4,7,12].
Неудовлетворенность результатами лечения гнойного холангита, связанная с развити-
ем билиарного сепсиса у6,5-30% больных, диктует необходимость оптимизации тактико-
технических аспектов комплексного хирургического лечения этой патологии. Прогресс в
этой области возможен при сочетанном использовании миниинвазивных операций с чре-
сдренажными интрабилиарными процедурами для санации желчных протоков, предупре-
ждения образования холангиогенных абсцессов в печени и септических состояний.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных ОГХ путем оптимизации
тактических и технических аспектов комплексного хирургического лечения.
Материал и методы.
2010-2019гг. в хирургических отделениях клиники Самарканд-
ского медицинского института оперированы 144 больных ОГХ развившемся как осложне-
ние ЖКБ. Возраст пациентов колебался от 28 до 81 лет, в среднем 53+13 лет. Мужчины-53
(36,8%), женщины-91 (63,2%).
ОГХ как осложнение ЖКБ развился вследствие холедохолитиаза и хронического каль-
кулезного холецистита у 82 (56,9%), острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза
у 62 (43,1%) больных, причем острый деструктивный холецистит осложнился различными
формами перитонита у 29 пациентов (разлитой-7, местный-22).
Сопутствующая патология выявлена у 97 (67,3%) больных, преимущественно сердеч-
но-сосудистые заболевания у 59 (40,9%), хронические обструктивные болезни легких у 2
(14,5%), ожирение у 48 (33,3%), сахарный диабет у 12 (8,3%).
Диагностика ОГХ осуществлялась на основании клинической картины (триада Шарко,
пентада Рейнольдса), лабораторных и инструментальных методов исследования
(сонография, РПХГ, МРТ-холангиография). Окончательный диагноз констатировался по
характерным изменениям стенок желчных протоков и желчи с определением микрофлоры.
Результаты и обсуждение.
Все больные были разделены на 2 группы. Группу сравне-
ния составили 61 (42,4%) больных, оперированные в клинике с 2010 по 2014гг., основную-
83 (57,6%), находившиеся на лечении 2015-2019гг. В основной группе больных лечение
осуществлялось с учетом степени тяжести ОГХ, предложенной на согласительной конфе-
ренции в Токио (2006). В соответствии с этими критериями легкая степень тяжести ОГХ
констатирована у 54 (65%), средняя у 18 (21,6%), тяжелая у 11 (13,2%) больных.
Больные ОГХ были подвергнуты различным малоинвазивным и открытым хирургиче-
ским вмешательствам с учетом предложенных критериев тяжести, а также наличия клиники
острого деструктивного холецистита и перитонита.
В основной группе у пациентов со средней степенью тяжести (n=18) и тяжелой степе-
нью ОГХ (n=11) первым этапом лечения 20 больным применяли миниинвазивные деком-
прессивные вмешательства. При этом у 9 пациентов с острым деструктивным холециститом
произведена декомпрессия желчного пузыря посредством чрескожно-чреспеченочной мик-
рохолецистостомии (ЧЧМХС) под контролем УЗИ. Затем у 5 из них выполнили эндоскопи-
ческую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование (НБД). У осталь-
ных 4 больных ЧЧМХС значительно купировало клинические проявления ОГХ. У 11 паци-
ентов с ОГХ без клиники острого холецистита первым этапом произведено эндоскопиче-
ское трансдуоденальное вмешательство- ЭПСТ с литоэкстракцией и НБД холедоха. Вторым
этапом у этих 20 пациентов на 7-12 сутки произведена холецистэктомия-ЛХЭ-13, МЛХЭ-7,
при этом у 4 МЛХЭ дополнена холедохолитотомией.
У 4 больных с клиникой перитонита по экстренным показаниям произведена лапаро-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
73
А.
томия, ХЭ, холедохолитотомия и санация брюшной полости. Еще 5 больным с прогрессиру-
ющей клиникой ОГХ при безуспешной попытке ЭПСТ произведена ХЭ с холедохолитото-
мией из открытого минидоступа.
Таким образом, двухэтапное хирургическое лечение проведено 11 (61,1%) больным со
средней степенью тяжести и 9 (81,8%) с тяжелой степенью ОГХ. При ОГХ легкой степени
тяжести двухэтапное хирургическое лечение проведено 13 (24,1%), одноэтапная радикаль-
ная хирургическая операция выполнена 41 пациенту.
Все хирургические вмешательства в основной группе больных завершены дренирова-
нием холедоха, из них у 56- наружное дренирование, у 27- НБД при эндоскопическом тран-
сдуоденальном вмешательстве.
Этим больным с целью купирования воспалительных явлений в желчных протоках,
предупреждения образования микроабсцессов и абсцессов в печени осуществляли санаци-
онную перфузию билиарного тракта 0,06% раствором гипохлорита натрия разработанным
нами способом. Интрабилиарная санация проводилась через дренажные трубки, установ-
ленные в гепатикохоледохе (ГХ) после холедохолитотомии.
После холедохолитотомии в просвете холедоха устанавливали спаренные 2 трубки,
одна из которых (тонкая в диаметре просвета 2 мм) в направлении проксимального конца
ГХ, вторая (с более широким просветом до 5 мм) в дистальном направлении ГХ (рис. 1).
Санационная перфузия билиарного тракта с первых суток проводилась 400,0 мл ано-
литного 0,06% раствора гипохлорита натрия с pH=6 до нормализации микрофлоры желчи.
Анолитный раствор гипохлорита натрия являясь сильным окислителем в желчных протоках
связываясь с желчью разбавлял ее, увеличивал степень желчеотделения по дренажу (табл.
1).
Гипохлорит натрия готовили на аппарате ЭДО-4. Для приготовления анолитного и ка-
толитного раствора использовали аппарат СТЭЛ-МТ-1.
Полученные результаты по исследованию вязкости желчи (использовали вискозиметр
капиллярный ВК-4 для определения вязкости крови) показали, что в основной группе ко
2±0,3 суткам от начала введения гипохлорита натрия нормализовались показатели вязкости
желчи и составили в среднем 0,5-0,6 у.е., тогда как в контрольной группе показатели вязко-
Таблица 1.
Достоверность различий результатов степени увеличения желчеотделения (мл/сут).
Рис. 1. Схема санационной перфузии билиарного тракта через дренаж в ГХ (А), через НБД (Б).
Б.
Дни после декомпрессии ЖВП
1
2
3
4
5
6
Без эндобилиарной санации
41±1,2
70±2,2
121±3,4 210±5,3
250±7,7 280±6,5
При эндобилиарной санации гипо-
хлоритом натрия
40±1,4
100±3,5 200±4,7 340±7,2
370±7,6 420±7,1
Достоверность различий
-
р˃0,05
р˂0,05
р˂0,05
р˂0,05
р˂0,05
З. Б. Курбаниязов, К. Б. Саидмуродов,...
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
74
Оригинальная статья
сти желчи нормализовались на 5±0,4 сутки.
Попадая во внутрипеченочные протоки и разбавляя желчь анолитный раствор гипо-
хлорита натрия способствовал санации желчных протоков снижая высокие титры микроб-
ных тел. Как показали наши исследования, именно «кислые» растворы (анолиты) гипохло-
рита натрия обладают выраженным дезинфицирующим свойством и антимикробной актив-
ностью. При этом введение 400,0 мл 0,06 % анолитного раствора гипохлорита натрия сни-
жало титр микробов в посеве желчи, причем он стабильно снижался и в последующие дни
после введения.
Микробиологическое исследование желчи проводили на 1-3-5 сутки и перед удалени-
ем дренажа. При этом наиболее часто определялись Еscherichia coli- 75,2%, Klebsiella-
12,3%, Enterobacter- 8,1% и различные ассоциации. На 5 сутки после интрабилиарной сана-
ции отрицательные посевы желчи отмечались у 72% больных, на 12 сутки наступала полная
эрадикация микробного пейзажа (рис. 2).
После получения стерильного результата бакпосева желчи или значительного его сни-
жения промывание желчных протоков осуществляли католитным раствором (pH=8) гипо-
хлорита натрия, являющегося донором активного кислорода и способствующего также
быстрой регенерации. Эффективность комплексной терапии ОГХ оценивали и по регрессии
биохимических показателей крови, уровню послеоперационных осложнений и летальности.
При анализах полученных результатов оказалось, что уровень общего билирубина в
основной группе значительно отличалось динамикой снижения в отличие от больных груп-
пы сравнения.Также при анализе полученных результатов значительно раньше нормализо-
вались показатели активности щелочной фосфатазы и уровня АсАТ (рис.3 А, Б, В).
61 больному группы сравнения хирургические вмешательства по коррекции ОГХ
вследствие ЖКБ проводились одним этапом- проведена ХЭ с холедохолитотомией из мини-
доступа- 13, из широкого лапаротомного доступа- 48 пациентам. При этом больные опери-
рованы с ОГХ и острым деструктивным холециститом в 15, при осложнении острого де-
структивного холецистита перитонитом в 12 случаях. 34 пациента оперированы по поводу
ОГХ вследствие холедохолитиаза и хронического калькулезного холецистита.
Наиболее грозными осложнениями в контрольной группе были холангиогенные аб-
сцессы печени и билиарный сепсис, что явились причиной летальных исходов у 4 больных.
Продолжающийся перитонит еще в 1 наблюдении привел к неблагоприятному исходу. Ле-
тальность составила 8,2 %. Гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде
наблюдали у 15 больных (24,5%).
В основной группе послеоперационные осложнения развились у 10 больных (12,1%),
умерло 2 (2,4%) больных (1- послеоперационный панкреатит, 1-продолжающийся перито-
нит). Обращает внимание купирование в послеоперационном периоде холангиогенных аб-
сцессов печени и билиарного сепсиса.
Выводы.
Рис. 2. Динамика эрадикации микробного пейзажа желчи при
интрабилиарной санации гипохлоритом натрия (%/сут).
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
75
1. Этапное хирургическое лечение с применением декомпрессивных вмешательств
проведено у 81,8 % больных с тяжелой степенью, 61,6% средней степенью тяжести и 24,1 %
с легкой степенью тяжести ОГХ. Оптимизация тактико-технических аспектов хирургиче-
ских вмешательств с учетом степени тяжести ОГХ позволило купировать явления холестаза
и гнойной интоксикации, улучшить результаты радикальных операций.
2. Чресдренажная санация билиарного тракта способствовало раннему купированию
холангита, предупреждению образования холангиогенных абсцессов и развитию билиарно-
го сепсиса. Достигнуто уменьшение послеоперационных осложнений с 24,5% до 12,1%, ле-
тальности с 8,2% до 2,4%.
А.
Б.
В.
Рис. 3. Динамика нормализации уровня общего билирубина (А),
щелочной фосфатазы (Б), АсАТ (В) в исследуемых группах (%/сут).
З. Б. Курбаниязов, К. Б. Саидмуродов,...
Доктор ахборотномаси № 1 (98)—2021
76
Оригинальная статья
Использованная литература:
1. А.Г. Бебуришвилли [и др.] Сочетание интервенционных методов в лечении холангиогенных абсцессов пе-
чени у пациентов с механической желтухой. Актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии: материалы
XXI Международного конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. - Пермь, 2014. - С. 82.
2. Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе. Патогенез и лечение острого гнойного холангита // «Анналы хирургиче-
ской гепатологии». - – 2012. – Т.4. – С. 13.
3. Каримов Ш.И., Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Хаджибаев Ф.А., Хашимов М.А. Стандартизация ретро-
градных эндоскопических вмешательств у больных с парафатеральными дивертикулами. // Матер. ХХ кон-
гресса «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Донецк, 2013.- С. 105.
4. П.Г. Кондретенко, Ю.А. Царульков. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите //Український
журнал хірургії. – 2010, № 2. – С. 31–36.
5. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Касымов Ш.З. и соавт. Конверсия и еѐ причины при лапароскопических хо-
лецистэктомиях у больных острым холециститом // Анналы хирургической гепатологии - 2007. - Т.12. -
№3. - С.91-92.
6. Назыров Ф.Г., Акилов Х. А., Акбаров М. М. Тактика лечения больных с механической желтухой, ослож-
ненной холангитом и печеночной недостаточностью //Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4, № 2.
С. 117-118.
7. Устинов Г.Г. Холангит, холангиогенные абсцессы, холангиогенный сепсис с позиций системного воспали-
тельного ответа / Устинов Г.Г. // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации.-Волгоград.-2011.-С.559-
560.
8. Хаджибаев А.М., Хакимов М.Ш., Хаджибаев Ф.А., Рахманов С.У., Тилемисов С.О. Малоинвазивное лече-
ние механической желтухи доброкачественного генеза. // Матер. ХХ конгресса «Актуальные проблемы
хирургической гепатологии». - Донецк,2013. - С. 140.
9. Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О., Мирзакулов А.Г. Роль и место миниинвазивных эндобилиарных вмеша-
тельств при гнойном холангите // Вестник экстренной медицины. 2018. Том 11, № 3. С. 23-27.
10. Хацко В.В. и др. Острый холангит и билиарный сепсис (научный обзор) //Український журнал хірургії. –
2013, № 2. – С. 152–157.
11.
Li V.K. Optimal timing of elective laparoscopic cholecystectomy after acute cholangitis and subsequent clearance
of choledocholithiasis / V.K. Li, J.L. Yum, Y.P. Yeung // Am. J. Surg. - 2010. – № 4. – PMID: 20381787.
12. Rosing D.K. Cholangitis: analysis of admission prognostic indicators and outcomes / D.K. Rosing, C. De Virgilio,
A.T. Nguyen [ et al.] // Am. Surg. – 2007. – Vol. 73, № 10. – P. 949-954.
