'Вестни^врача, Самарканд
2012, № 4
(Doctor a-xporotnomast, Samarqand
85
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СИНДРОМА МИРИЗЗИ
Самаркандский государственный медицинский институт
С неуклонным развитием техники минийн- вазивиой
хирургии и приобретением коллективного опыта
наблюдается
необратимый
процесс
сужения
противопоказаний
и
расширения
возможностей
миниивазивных
оперативных
вмешательств.
До
недавнего времени синдром Мириззи считался одним из
противопоказаний для выполнения лапароскопической
холецистэктомии. По данным литературы синдром
Мириззи диагностируется у 2,7-5% больных с
различными формами желчнокаменной болезни. В
последнее время большое внимание
уделяется
классификации
синдрома
Мириззи,
методам
дооперационной диагностики, а также различным
методам хирургической коррекции, в том числе с
использованием
миниинвазив-
ных
технологий.
Предложено несколько классификаций синдрома
Мириззи, однако имеются существенные разногласия в
эффективности различных методов обследования для
выявления синдром Мириззи. Очень важна доопера-
ционная диагностика синдрома Мириззи, позволяющая
предупредить случайное повреждение внепеченочных
желчных протоков во время операции.
Целью работы
явилась разработка эффективного
комплекса до- и интраоперационного обследования
пациентов с желчнокаменной болезнью для диагностики
синдрома Мириззи с указанием его типа и на основании
полученной информации предложить оптимальные
оперативные вмешательства в зависимости от типа
выявленного синдром Мириззи, а также оценить их
эффективность.
Нами было пролечено 4037 пациентов с различными
формами желчнокаменной болезни. Синдром Мириззи
диагностировали у 56 больных, что составило 1,38%.
Женщин было 47 (84%), мужчин - 9 (16%). Возраст
больных составил от 27 до 80 лет. Распределение боль-
ных в зависимости от формы воспаления желчного
пузыря было следующим: хронический холецистит - 32
больных, острый холецистит — 24. Больные с
синдромом Мириззи разделены на 2 группы. В
контрольную группу вошли 19 больных, которым
произведена
ла-
паротомная
холецистэктомия.
Основную группу составили 37 пациентов, у которых хо-
лецистэктомия произведена миниинвазивным способом.
Все
больные
повергались
общеклиническому
обследованию,
проводилось
эндоскопическое
исследование верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. УЗИ желчного пузыря, внутри- и внепеченочных
желчных протоков, печени и её ворот, поджелудочной
железы. В анамнезе у 28 пациентов с синдром Мириззи
были эпизоды механической желтухи. Следует отметить,
что в результате возникшего воспаления в желчном
пузыре
происходит
сдавление
и
нарушение
проходимости общего печеночного или общего
желчного протоков. Всем больным с механической жел-
тухой в анамнезе была произведена ЭРХПГ. У 7
пациентов ЭРХПГ оказалась неинформативной для.
установления окончательного диагноза. Поэтому в
клинике была принята тактика с обязательным
выполнением ИОХГ у пациентов с механической
желтухой при поступлении или в анамнезе, расширении
общего желчного протока по данным УЗИ свыше 10 мм,
повышении уровня общего билирубина и его фракций,
повышенных показателях ACT, АЛТ и ЩФ.
Лапароскопическую холецистэктомию выполняли по
общепринятой методике в условиях пневмоперитонеума
из 4-х троакарных точек. Диагноз синдрома Мириззи
устанавливали интраоперационно при ревизии шейки
желчного пузыря, элементов треугольника Ка- ло,
гепатодуоденальной связки и её элементов. Также
диагноз верифицировали по результатам ИОХГ, которая
выполнялась через надсеченный пузырный проток до
проведения холецистэктомии. Основываясь на данных
УЗИ и ЭРХПГ, полученных до операции, а также ин-
траоперационных данных, определяли дальнейшую
тактику лечения.
Результаты их обсуждение.
Оценка результатов
УЗИ, которое было выполнено до операции, позволила
установить диагноз синдрома Мириззи у 37 (67,4%)
пациентов. При оценке эхограмм нами выявлены
признаки, позволившие заподозрить синдром Мириззи
до операции. К ним относятся камень пузырного протока
с незначительным расширением общего печеночного
протока (ОПП); расширенный пузырный проток с
конкрементом; расширенный пузырный проток с низким
его впадением; сморщенный желчный пузырь +
расширение
внутрипеченочных
протоков
+
нерасширенный общий желчный проток (ОЖП);
вклиненный камень шейки желчного пузыря +
расширение желчных протоков + хо- ледохолитиаз;
сморщенный желчный пузырь + расширение желчных
протоков
+холедохолитиаз; сморщенный желчный пузырь +
расширение желчных протоков +холедохолитиаз +
сужение в области ОПП.
При оценке результатов ЭРХПГ патогномоничным
для синдром Мириззи считали характерное сдавление
извне общего желчного протока, либо наличие
холецистохоледохеаль-
ного
свища,
что
было
установлено у 32 (58,3%) больных.
Нами выделено два типа синдром Мириззи. синдром
Мириззи 1 типа - камень, вклиненный в пузырный
проток и в шейку желчного пузыря вызывает сдавление
общего печеночного или общего желчного протоков был
диагно-
Курбаниязов З.Б.,
Аскаров П.А.,
Бакаев А.Б.,
Раджабов Ж.П.
(Вестник врача, Самарканд
2012, № 4
(Doctor axborotnomasi, Samarqatuf
86
стирован у 42 (75 %) пациентов. Синдром Ми- риззи II
типа
был
представлен
сформированным
холецистохоледохеальным свищом у 14 (25%) больных.
Окончательный
диагноз
был
подтвержден
интраоперационно, причем окончательным методом
диагностики мы считали ИОХГ, эффективность которой
в нашем исследовании достигала 100%. При синдроме
Мириззи 1 типа мы выполняли лапароскопическую
холецистэктомию. При этом имелись значительные
морфологические изменения тканей в зоне оперативного
вмешательства, однако при хорошем знании топографо-
анатомических вариантов строения образований в зоне
гепатодуоденальной связки и тщательных, бережных
манипуляциях, лапароскопическая холецистэктомия
оказалась успешной у 25 (67,5%) больных с синдромом
Мириззи. У 3 (8,1%) пациентов после лапароскопи-
ческой
ревизии
подпеченочного
пространства
выполнение лапароскопической холецистэктомии было
признано рискованным без попыток выделения
пузырного протока и пузырной артерии (плотный
инфильтрат, обширный спаечный процесс в зоне
треугольника Кало). У этих больных была осуществлена
конверсия к минилапаротомной холецистэктомии. В 9
(24,3%)
случаях
сформированного
холецисто-
холедохеального свища (II тип синдрома Мириззи)
выполнялась минилапаротомная холецистэктомия с
интраоперационной холангиографией и санацией
холедоха растворами антисептиков. Оперативное
вмешательство завершали пластикой холедоха на Т-
образном дренаже при наличии дефекта не более чем на
1/3 окружности общего желчного протока (4 случаев). В
5 случаях выявления дефекта холедоха более чем на 1 /3
окружности, производили конверсию на лапаротомию
путем расширения минилапаротомной раны. В 2 случаях
было
произведено
наложение
холедоходуоде-
ноанастомоза по Юрашу-Виноградову и 3 больным
произвели гепатикоеюностомию на выключенной петле
тонкой кишки по Ру. Следует отметить, что при оценке
отдаленных результатов выполненных оперативных
вмешательств наилучшие результаты были получены у
пациентов,
которым
производилось
выполнение
гепатикоеюностомии с анастомозом по Ру. У пациентов,
которым
выполнялась
лапароскопическая
и
минилапаротомная холецистэктомия, не отмечалось
послеоперационных осложнений. В случае выполнения
оперативного вмешательства из лапаротомного доступа
у 2 пациентов отмечалось нагноение операционной раны
и у 3 - послеоперационная пневмония. Летальных
исходов не было. Дальнейшая разработка алгоритмов
диагностических и лечебных мероприятий при выяв-
лении синдрома Мириззи позволит избежать большого
числа травм желчных путей и других жизненно важных
анатомических структур, уменьшить частоту конверсий
при осложненных формах холецистита и исключить
осложнения, связанные с нарушениями желче- оттока.
Перспективным
направлением
дальнейших
исследований является широкое внедрение полностью
лапароскопических методик для лечения данной
патологии.
Выводы.
1. Наличие в анамнезе механической
желтухи, расширения общего желчного протока по
данным УЗИ свыше 10 мм, повышения уровня общего
билирубина и его фракций, повышенных показателях
ACT, АЛТ и ЩФ у пациентов с ЖКБ является
показанием к проведению углубленного обследования
для установления синдрома Мириззи. 2. Наибольшей
ценностью при диагностике синдром Мириззи обладают,
по нашим данным, УЗИ (67,4%) и ЭРХПГ (58,3%). 3. При
подозрении на синдром Мириззи всем пациентам
показано выполнение ИОХГ. при этом диагностическая
ценность данного метода приближается к 100%. 4.
Операцией выбора у больных при синдроме Мириззи I
типа является лапароскопическая холецистэктомия. При
наличии воспалительного инфильтрата и невозможности
лапароскопического
оперативного
вмешательства
необходима конверсия на минилапаро- томную
холецистэктомию. При подозрении на синдром Мириззи
II типа холецистэктомию рекомендуется начинать из
минилапаротомно- го доступа. В случае выявления
дефекта холедоха более чем на 1/3 окружности
рекомендуется переход на лапаротомию путем расшире-
ния минилапаротомной раны и предпочтение следует
отдавать холецистктомии с дренированием холедоха
либо гепатикоеюноанастомо- зу по Ру.
Литература
1.. Акатаев А.Н., Жакиев Б.С., Кузбаков М.Х. и др. О синдроме Миризи. Анналы хир гепатол 2006; 11:3: 62. 2. Атиев М.А.,
Боймаханов Б.Б., Самратов Т.У. и др. Синдром Миризи — диагностика и лечение. Анналы хир гепатол 2006; 11:3: 64. 3. Гринев
Р.Н. Диагностика и хирургическая коррекция синдрома Миризи. Вгса Харк. нац.
УН
-
ТУ
2004; 614: 52—54. 4. Назыров Ф.Г.,
Акбаров М.М., Касымов Ш.З., Нишанов М.Ш. Конверсия и ее причины при лапароскопических холецистэктомиях. Материалы
VII Республик. НПК «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы стандартизации
диагностики и лечения в экстренной медицине». Ташкент 2007; 362. 5. Ревякин В.И. Диагностика и лечение синдрома Миризи.
В кн.: «50 лекций по хирургии». Под ред. Савельева В.С. М: Media Medica 2003. 6. Токпанов С.И. Лапароскопическая
холецистэктомия и синдром Миризи. Анналы хир гепатол 2006; 11: 3: 118. 7. Ahlawat S.K., Singhania R., Al- Kawas Ғ.Н. Mirizzi
syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 2007; 10: 2: 102—110. 8. AI-Akeely et di. Mirizzi Syndrome: Ten Years Experience from
a Teaching Hospital in Riyadh. World J Surg 2005; 29: 1687—1692. 9. Csendes A., Diaz C.J., Burdilcs P. ct al. Mirizzi syndrome and
cholccys- tobiliary fistula: A unifying classification. Br J Surg 1989; 76: 1139—1143. 10. McSherry C.K., Ferstenberg H., Virshup M.
The Mirizzi syndrome: Suggested classification and surgical treatment. Surg Gastroenterol 1982; 1: 219—225.
