Доктор ахборотномаси № 3—2019
136
УДК: 616.366-089.87-06:616.361-072.1-089.193.4
ФАКТОРЫ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
А. Х. Бабаджанов
1
, З. Б. Курбаниязов
2
, Р. Р. Байбеков
1
1
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
имени академика В. Вахидова, Ташкент,
2
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
факторы риска, желчные протоки, посттравматические стриктуры.
Таянч сўзлар:
хавф омиллар, ўт йўллари, посттравматик стриктуралар.
Key words:
risk factors, bile duct, post-traumatic strictures.
В статье представлен обзор международных исследований по изучению факторов риска повреждения
внепеченочных желчных протоков. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в этой сложнейшей обла-
сти хирургии, частота повреждений даже у самых опытных хирургов отмечаются в среднем в 0,4-0,7% наблю-
дений. К основным факторам большинство исследователей относят коварные анатомические особенности со
стороны пузырного и правого печеночного протоков, дефекты в рассечении анатомических структур, упуще-
ния в гемостазе, термические повреждения протоков, и самое главное, опыт хирурга.
ЖИГАРДАН ТАШҚАРИ ЎТ ЙЎЛЛАРИНИНГ ЖАРОҲАТЛАРИ ВА ПОСТТРАВМАТИК
СТРИКТУРАСИДА ХАВФ ОМИЛЛАР
А. Х. Бабаджанов
1
, З. Б. Курбаниязов
2
, Р. Р. Байбеков
1
1
«Академик В. Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази» ДМ, Тошкент,
2
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Мақолада жигардан ташқари ўт йўллари жароҳатларининг хавф омилларини ўрганиш бўйича ҳалқаро
изланиш маълумотлари келтирилган. Хирургиянинг ушбу мураккаб соҳасидаги маълум бир муваффақиятлар-
га эришилганлигига қарамасдан, ҳаттоки энг малакали хирургларда ҳам ўт йўллари жароҳатлари ўртача 0,4-
0,7% ҳолларда кузатилмоқда. Кўпгина тадқиқотчилар фикрича асосий факторларга: ўт пуфаги ва ўнг жигар ўт
йўлинг алдамчи анатомик тузилиши, анатомик структураларни ажратишдаги нуқсонлар, гемостаздаги камчи-
ликлар, ўт йўлларининг термик жароҳатлари ҳамда энг асосийси хирургнинг тажрибаси киритилади.
RISK FACTORS OF DAMAGE AND POST-TRAUMATIC STRICTURES
OF THE EXTRAHEPATIC BILE DUCTS
A. Kh. Babadzhanov
1
, Z. B. Kurbaniyazov
2
, R.R. Baybekov
1
1
Republican Specialized Scientific and Practice Medical Center
of Surgery named of academician V. Vakhidov, Tashkent,
2
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
The article presents an overview of international studies on the risk factors for damage to the extrahepatic bile
ducts. Despite certain successes achieved in this complex field of surgery, the frequency of injuries even in the most
experienced surgeons is observed on average in 0.4-0.7% of observations. The main factor most researchers include
insidious anatomical features of the cystic and right hepatic ducts, defects in the dissection of anatomical structures,
omissions in hemostasis, thermal damage to the ducts, and most importantly, the surgeon's experience.
Как известно, среди всех осложнений хирургического лечения механической желтухи
желчнокаменного генеза, наиболее значимыми являются повреждения внепеченочных
желчных протоков [18].
В силу развития и широкого внедрения в клиническую практику лапароскопической
холецистэктомии, число пациентов с данной патологией увеличилось в два раза [3, 8]. В
настоящее время частота встречаемости ятрогенных повреждений желчных протоков после
открытой и лапароскопической холецистэктомии согласно последним данным отечествен-
ной и мировой литературы составляет 0,1-3%.
При этом потеря времени, неверно выбранный объем операции при повреждении
желчных протоков приводят к летальному исходу почти в 30% наблюдений [1]. При разви-
тии желтухи и холангита, печеночно-почечной недостаточности, на долю ятрогении прихо-
дится 99,3% смертельных случаев [5, 19].
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
137
У 12-30% больных, оперированных по поводу ятрогенных травм желчных протоков, в
послеоперационном периоде формируются рубцовые стриктуры внепеченочных желчных
протоков или наложенных билио-дигестивных анастомозов, что сопровождается стойкой
утратой здоровья, трудоспособности и обрекает пациента на повторные операции [2].
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии рубцовых стриктур желчных протоков,
результаты восстановительных и реконструктивных операций малоутешительны.
До настоящего времени, по данным различных авторов, уровень послеоперационной
летальности достигает 3-35% [7].
Ятрогенные повреждения желчных протоков составляют около 95% всех доброкаче-
ственных желчных стриктур [4, 14]. В свою очередь, доброкачественные билиарные стрик-
туры охватывают широкий спектр, включающий не только ятрогенные повреждения, но и
билиарные расстройства, вызванные другими патогенетическими факторами. Этиология
доброкачественных билиарных стриктур представлена в таблице 1.
Рецидив стриктуры развивается у 10,9-50% больных, что требует выполнения повтор-
ной операции. Наряду с этим, при выполнении хирургического вмешательства по поводу
ятрогенных травм или стриктур желчных протоков, хирург часто сталкивается с проблемой
выбора восстановительной или реконструктивной операции. Сложные анатомические усло-
вия, в которых, как правило, выполняется повторная операция, заставляют хирурга исполь-
зовать у некоторых больных каркасные дренажи, что обрекает пациента на длительную не-
трудоспособность, а в ряде наблюдений сопровождается развитием тяжелых, иногда фа-
тальных осложнений [5, 13].
Очень важным, представляющим большой интерес, является вопрос о причинах и про-
филактике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков. Предлагается раз-
личать причины и предрасполагающие обстоятельства ятрогенных повреждений [12, 19].
Подводя итог анализу собственных наблюдений повреждения внепеченочных желч-
ных протоков С.И. Емельянов и соавт. пишут, что в структуре причин ятрогенных повре-
ждений желчных протоков ведущее место занимает так называемый «человеческий фак-
тор», а именно технические и тактические ошибки хирурга [8]. Игнорирование этих факто-
ров может привести к случайному повреждению желчных протоков во время холецистэкто-
мии даже специалистом с достаточным большим опытом.
Таблица 1.
Основные причины развития доброкачественных стриктур внепеченочных желчных
протоков
Врожденные
стриктуры
Атрезия желчных протоков и врожденные кисты общего желчного
протока
Повреждения
желчных протоков
Ятрогенные: послеоперационные, после эндоскопических и
чрескожных процедур
После тупой или проникающей травмы живота
Воспалительные
стриктуры
Холелитиаз и холедохолитиаз
Синдром Мириззи
Хронический панкреатит
Хроническая язва или дивертикул двенадцатиперстной кишки
Абсцесс или воспаление печени или подпеченочной области
Паразитарная, вирусная инфекция
Токсичные препараты
Рецидивирующий гнойный холангит
Первичный склерозирующий холангит
Радиационно-индуцированные стриктуры
Папиллярный стеноз
А. Х. Бабаджанов, З. Б. Курбаниязов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
138
Факторами риска развития повреждений внепеченочных желчных протоков являются
[7, 11]:
Опасная анатомия:
- аномалии развития внепеченочных желчных протоков;
- жировая клетчатка в воротах печени.
Опасные патологические изменения:
- острый холецистит;
- стихающий приступ острого холецистита;
- склероатрофический желчный пузырь;
- синдром Мириззи;
- опухоли и кисты печени;
- цирроз печени;
- опухоли поджелудочной железы и панкреатит;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Опасная хирургия:
- неправильная тракция;
- местное кровотечение или желчеистечение;
- неверная последовательность мобилизации желчного пузыря;
- тепловые и лазерные повреждения;
- этап обучения и освоения технологии;
- холангиография и холедохотомия.
В литературе также известны и другие факторы возможного случайного повреждения
внепеченочных желчных протоков [6]. Таковыми являются:
- массивный воспалительный инфильтрат;
- выраженный рубцовый и спаечный процесс в области операции;
- аномалии развития протоков и артериальных сосудов;
- значительное кровотечение во время операции;
- повышенная кровоточивость тканей;
- сложность операции в ночное время;
- недостаточный операционный доступ;
- недостаточная релаксация мышц брюшной стенки;
- недостаточная освещенность операционного поля;
- игнорирование интраоперационной холангиографии при наличии показаний к ней;
- недостаточный опыт врача в хирургии желчных путей.
L.B. Lee с соавт. считают, что недостатки в подготовке хирургов и местные анатоми-
ческие условия являются факторами риска случайных повреждений желчных протоков при
лапароскопической холецистэктомии. К основным причинам они относят коварные анато-
мические особенности со стороны пузырного и правого печеночного протоков, а также де-
фекты в рассечении анатомических структур, упущения в гемостазе и термические повре-
ждения протоков [17].
Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желч-
ных протоков, отмечают, что по сравнению с традиционной холецистэктомией внедрение
лапароскопической повлекло за собой увеличение частоты повреждений желчных протоков
в 2-4 раза [10, 20].
Причины повреждений протоков при лапароскопической холецистэктомии такие же,
как и при открытой операции. Специфическим осложнением является термическое повре-
ждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется раз-
витием стриктуры через 3-4 месяца после операции, а также то, что при лапароскопической
холецистэктомии значительно увеличивается процент «высоких» повреждений [6, 16].
По данным Ф.Г. Назырова и соавт. (2006), представивших анализ хирургического ле-
чения 366 больных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков, при-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
139
чинами образования рубцовых стриктур и наружных свищей явились интраоперационные
повреждения при холецистэктомии, резекции желудка и эхинококкэктомии [9].
По данным ряда зарубежных авторов, существуют две основные группы хирургиче-
ских процедур, ведущих к ятрогенным повреждениям внепеченочных желчных протоков.
Первая группа включает хирургическое процедуры, выполняемые на желчных путях, это
открытая и лапароскопическая холецистэктомия, холедохотомия. Вторая группа включает
оперативные вмешательства, выполняемые на других органах эпигастрия, такие как резек-
ция желудка (чаще всего частичная резекция желудка по Бильрот-II), резекция и трансплан-
тация печени, резекции поджелудочной железы, наложение билиарно-кишечных анастомо-
зов, портакавальных шунтов, лимфаденэктомия и другие процедуры на связках гепато-
дуоденальной зоны [12, 16].
Классификация повреждений и посттравматических рубцовых стриктур внепеченоч-
ных желчных протоков. К настоящему времени в литературе имеется немало классифика-
ций повреждений внепеченочных желчных протоков. Но, не смотря на множество предло-
жений, общепринятой классификации не существует.
Многие авторы, хоть и громоздко, но объединяют все возможные характеристики по-
вреждений и стриктур [4, 9, 10]. В основе классификации других авторов лежит только ха-
рактер повреждения [15, 19].
Существуют классификации по топографо-анатомическим принципам, где авторы ос-
новное внимание уделяют уровню поражения [4, 14].
В.М. Ситенко и А.И. Нечай, 1972 делят непроходимость протоков на травматическую
и воспалительную, низкую и высокую, частичную и полную, с камнями желчных протоков,
с билиарным циррозом печени, с наружным желчным свищом [10].
Более полно характеризует рубцовую непроходимость классификация, предложенная
Э.И. Гальпериным, Н.Ф. Кузовлевым и С.Р. Карагюляном в 1982 году, где рассматриваются
вопросы этиологии, уровня поражения, степени сужения, протяженности поражения и кли-
ническое течение и классификация Г. Бисмута (рис. 1) [4].
В связи с быстрым распространением лапароскопической техники в желчной хирур-
гии, предложено много классификаций осложнений лапароскопической холецистэктомии и
классификаций повреждений желчных протоков [11].
В настоящее время большинство зарубежных авторов придерживаются классифика-
ции повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 г., о которой сообщают ISGHM
Bergman и соавт. Классификация разработана для повреждений желчных протоков, полу-
ченных при лапароскопической холецистэктомии, но она пригодна и для повреждений, об-
наруженных при других операциях. Согласно этой классификации различают 4 типа повре-
ждений:
тип А – желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных вет-
вей;
тип В – большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или
аберрантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с или без
сопутствующих желчных стриктур;
тип С – нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения;
тип D – полное пересечение ОЖП с или без его парциального иссечения.
Многие существующие классификации не отражают все варианты травм желчных
протоков, не предусматривают ориентирующего влияния на выбор метода лечения в зави-
симости от уровня и протяженности повреждения.
На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что классификация должна
строиться по топографо-анатомическим признакам, разграничивать свежие повреждения и
их последствия, отражать характер повреждений и стриктур. Данные положения и будут
определять лечебную тактику и прогноз. С этой точки зрения более приемлема классифика-
ция повреждений, предложенная Г.Бисмутом в 1982 году, основанная на анализе 643 случа-
А. Х. Бабаджанов, З. Б. Курбаниязов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
140
Рис. 1. Классификация послеоперационных рубцовых стриктур
желчных протоков по Г. Бисмуту (2001)
ев послеоперационных стриктур желчных протоков. В этой классификации выделяют 5
уровней поражения, соответствующих типам стриктур. В дальнейшем (2001) автор исполь-
зовал эту классификацию для систематизации рубцовых стриктур желчных протоков [14]:
Хотя эта классификация широко признана и используется, но она не отражает протя-
женность дефекта протока.
В 2003 году Э.И. Гальперин с соавт. предложили видоизмененную Амстердамскую
классификацию, ориентированную на последующую хирургическую тактику лечения [4]:
А. Ранние «свежие» повреждения желчных протоков.
I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.
Тип А – желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных вет-
вей.
Тип В – большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или
абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с или без
сопутствующих желчных стриктур.
Тип С – непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипи-
рования.
Tип D – полное иссечение ОЖП с или без его парциального иссечения.
Тип Е – повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость
(перитонит).
II. По времени распознавания повреждения.
Повреждения, распознанные во время операции.
Повреждения, распознанные в послеоперационном периоде.
Б. Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков:
+2 – Средняя и низкая – ОПП более 2 см;
+1 – Высокая – ОПП равен 1-2 см;
0 – Бифуркационная – ОПП равен 0-1 см;
-1 – Трансбифуркационная – сохранено соединение долевых печеночных протоков;
-2 – Дуктальная – долевые печеночные протоки разобщены;
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
141
-3 –Сегментарная – долевые печеночные протоки (чаще правый) рубцово-измененные,
сохранены сегментарные.
Приведенная классификация является наиболее удобной для применения в повседнев-
ной практике. Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и имеет логически
обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соответствует нумерации повре-
ждения с положительным знаком, состояние внутрипеченочных протоков представлено ну-
мерацией повреждения с отрицательным знаком. Такое разделение сразу определяет сте-
пень тяжести поражения, сложности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.
С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за
длительной механической желтухи и холангита, ухудшается локальное состояние тканей,
рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и, нередко,
сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выполнять все сложнее и
сложнее. Вместе с тем главным интегральным признаком поражения является уровень пора-
жения протоков.
Диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков. Общими клиническими
симптомами при повреждениях внепеченочных желчных протоков являются желтуха, лихо-
радка, озноб и боль в эпигастральной области. Данные проявления зависят от типа травмы и
делятся на две группы. В случаях неадекватного дренирования происходит скопление жел-
чи в подпеченочной области с образованием биломы или абсцесса. У данной группы паци-
ентов наблюдается лихорадка, боль в животе и другие признаки сепсиса. Во второй группе
пациентов с билиарными стриктурами, желтуха, вызванная холестазом, является наиболее
распространенным клиническим симптомом [13, 16].
Определяющее значение с точки зрения исходов лечения имеют сроки выявления по-
вреждений МЖП. Различают «свежие» повреждения МЖП и посттравматические рубцовые
стриктуры желчных протоков и билиодигестивных протоков. «Свежие» повреждения в
свою очередь делятся на диагностированные на операционном столе и выявленные в ран-
нем послеоперационном периоде [8].
По данным литературы только 15-30% ятрогенных «свежих» повреждений желчных
путей распознаются интраоперационно [1, 19]. Согласно другим данным, 70% повреждений
диагностируются в течение 6 месяцев и 80% - в течение 12 месяцев после операции [9, 10].
Поздняя диагностика ранений приводит, в свою очередь, к развитию тяжелых ослож-
нений и повышает летальность до 90%.
Из этого следует, что диагностика повреждений желчных протоков должна быть ран-
ней, однако в действительности более половины всех повреждений выявляются в послеопе-
рационном периоде.
Диагностика рубцовых стриктур желчных протоков и анастомозов имеет свои особен-
ности: эти больные имеют достаточно характерный анамнез – операции на желчных путях,
и порой неоднократные. Основой возникновения тех или иных симптомов является в разной
степени выраженное нарушение проходимости желчных путей. Ведущими симптомами яв-
ляются рецидивирующий холангит, механическая желтуха и связанные с ней потемнение
мочи и кожный зуд, ахоличный кал, стойкий или рецидивирующий наружный желчный
свищ, болевой синдром, различной степени выраженности температурная реакция. Из лабо-
раторных показателей, помимо общеклинических, наибольшее значение имеют индикаторы
холестаза и нарушения функции печени: билирубинемия за счет прямой фракции, повыше-
ние АЛТ и ACT, уровень гаммаглутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы [2, 11].
Интраоперационная холангиография – незаменимая диагностическая методика для
ранней диагностики ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков. Она дает
ценные сведения о строении, функциональных или органических изменениях желчных про-
токов. При отработанной технике исследования осложнения интраоперационной холангио-
графии встречаются крайне редко или отсутствуют [8, 17].
Интраоперационная холангиография считается абсолютно показанной при анатомиче-
А. Х. Бабаджанов, З. Б. Курбаниязов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
142
ски сложных ситуациях и при подозрении на интраоперационное повреждение внепеченоч-
ных желчных протоков.
Недиагностированные интраоперационно повреждения желчных протоков в послеопе-
рационном периоде имеют следующие клинические проявления: а) желчеистечение по дре-
нажу, б) нарастающая желтуха с холангитом, в) клиника желчного перитонита.
Клиническая картина желчеистечения зависит от того, куда происходит сброс. Если
желчь поступает наружу, через дренаж или точки введения троакаров, то может сформиро-
ваться желчный свищ; если внутрь, то вероятно развитие биломы, желчного перитонита.
Ультразвуковое исследование – наиболее доступный и простой метод исследования
среди неинвазивных методов диагностики. Позволяет определить наличие свободной жид-
кости в брюшной полости и подпеченочном пространстве. Однако, данные УЗИ также
должны быть сопоставлены с клинической картиной, поскольку само по себе обнаружение
жидкости не свидетельствует о развитии осложнения. Наиболее информативен при прогрес-
сировании механической желтухи, эхографическая картина билиарной гипертензии косвен-
но может служить подтверждением клипирования (лигирования) внепеченочных желчных
протоков [5].
Компьютерная томография, в отличие от ультрасонографии носит более объективный
характер, и ее результаты меньше зависят от субъективной оценки врача, оба этих метода
неспецифичны по отношению к качественному составу обнаруженной жидкости, не позво-
ляют определить источник истечения жидкости, а также не дают ответа на вопрос, продол-
жается желчеистечение или нет.
В настоящее время большое значение приобретает магнитно-резонансная томография,
которая дает конкретную топическую характеристику повреждения, уровень повреждения и
состояние окружающих тканей. Магнитно-резонансная холангиография – сравнительно но-
вый неинвазивный метод, применяемый лишь в немногих центрах. Она позволяет выявить
стриктуры и камни желчных протоков. Перспективы МРТ велики, но ее применение может
существенно ограничиваться высокой стоимостью, недостаточной доступностью и сложно-
стью интерпретации данных [20].
Среди инвазивных методов диагностики, эндоскопическая ретроградная холангиопан-
креатография – наиболее распространенный метод контрастирования внепеченочных желч-
ных протоков, а также наиболее информативный при диагностике «свежих» повреждений в
раннем послеоперационном периоде [7, 17]. Методика позволяет определить место и харак-
тер повреждения желчных протоков. При желчеистечении можно диагностировать несосто-
ятельность культи пузырного протока, краевое ранение магистральных протоков и их пол-
ное пересечение. Метод может оказаться неинформативным при желчеистечении из допол-
нительного печеночного протока или ложа желчного пузыря. Необходимо отметить тот
факт, что ЭРХПГ в ряде случаев становится не только диагностической, но и лечебной про-
цедурой. Так, при желчеистечении из пузырного протока или краевом ранении общего пе-
ченочного протока с целью декомпрессии выполняют назобилиарное дренирование желч-
ных путей и стентирование [3].
Чрескожно чреспеченочная холангиография может быть использована как для наруж-
ного, так и для внутреннего отведения желчи при обтурационной желтухе. Применение дан-
ного метода до операции у пациентов с обтурационной желтухой позволяет в 2-3 раза
уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с аналогич-
ными больными, у которых подобная процедура не производилась. ЧЧХГ применяют также
для диагностики желчеистечения из дополнительных протоков, впадающих в желчный пу-
зырь и для устранения желчной гипертензии как этап предоперационной подготовки при
желчеистечении и стриктурах внепеченочных желчных протоков [9, 19].
Сочетание желчеистечения и желчной гипертензии это результат комбинированной
патологии. В основе диагностической программы лежат прямые методы контрастирования
желчевыводящих путей. При отсутствии условий для проведения этих исследований и обос-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 3—2019
143
нованных подозрениях (по лабораторным данным, УЗИ, КТ) в отношении комбинирован-
ных осложнений показана релапароскопия или лапаротомия с обязательной интраопераци-
онной холангиографией.
Таким образом, для диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков ис-
пользуются лабораторные и радиологические методы исследования. Среди лабораторных
исследований, важную роль играют показатели холестаза и функции печени: билирубин сы-
воротки, щелочная фосфатаза,
γ-
глутамилтранспептидаза, аланин и аспартатаминотрансфе-
разы. У пациентов без осложнений, печень не повреждена, поэтому у этих пациентов уро-
вень аминотрансфераз не увеличиваются. Патологические уровни аминотрансфераз присут-
ствуют в случаях вторичного билиарного цирроза, как серьезного осложнения нераспознан-
ного или ненадлежащего лечения билиарной травмы. У пациентов с вторичным билиарным
циррозом присутствуют гипоальбуминемия и нарушения гемостаза (удлиненное протром-
биновое время).
Визуальные методы диагностики повреждений желчных протоков включают ультра-
сонографию брюшной полости, холангиографию, эндоскопическую ретроградную холан-
гиопанкреатографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную холангиогра-
фию. Ультрасонография брюшной полости позволяет визуализировать внутрипеченочные и
внепеченочных желчные протоки с измерением диаметра общего желчного и печеночного
протоков. Она также выявляет билому или внутрибрюшные абсцессы у пациентов с утечкой
желчи. Компьютерная томография полезна для более конкретного исследования в сомни-
тельных случаях. Чрескожная чреспеченочная холангиография полезна при оценке желч-
ных протоков, ближайших к месту повреждения.
Магнитно-резонансная холангиография – чувствительный (85-100%) неинвазивный
метод визуализации желчевыводящих путей. В настоящее время это «золотой стандарт» в
предоперационной диагностике пациентов с повреждениями внепеченочных желчных про-
токов, определяющий показания к реконструктивной хирургии [15, 20].
Заключение. Таким образом, на сегодняшний день многие аспекты хирургического
лечения и профилактики травм желчных протоков остаются спорными, что обусловливает
актуальность данной проблемы в абдоминальной хирургии. Это связано с тем, что частота
повреждения желчных протоков, следствием которых в 83-97% случаев являются рубцовые
стриктуры, остается величиной стабильной (0,5-3%), летальность составляет 7,5-15%, число
рецидивов превышает 20%.
Использованная литература:
1. Артемьева Н.Н., Вишневский В.А., Коханенко Н.Ю. Повреждения и рубцовые стриктуры желчных про-
токов. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2018. 343 с.
2. Аскаров П. А. ―Свежие‖ повреждения внепеченочных желчных протоков //Шпитальна хірургія. Журнал
імені Л. Я. Ковальчука. 2018. №1. Стр. 78-86.
3. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков. 50 лекций по хирургии.
2003. С. 422-436.
4. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков. Материалы
Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С. 105
5. Гальперин, Э.И. «Свежие» повреждения желчных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин. Хирургия.
2010. № 10. С. 5-10.
6. Корольков А.Ю., Саврасов В.М., Китаева М.А., Попов Д.Н., Багненко С.Ф. Хирургическая тактика при
рубцовых стриктурах желчевыводящих путей в результате их ятрогенных повреждений, а также после
восстановительных операций. // Вестник хирургии. 2018. Стр. 65-68.
7. Курбонов К.М., Мансуров У.У., Назирбоев К.Р. Тактика хирургического лечения ятрогенных поврежде-
ний и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. // Новости хирургии Том 26, № 1, 2018. С.
115-120.
А. Х. Бабаджанов, З. Б. Курбаниязов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
144
8. Мансуров У.У. Диагностика и тактика хирургического лечения повреждений желчных протоков. // Дис.
. канд. мед. наук. Душанбе, 2017. 114стр.
9. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К., Девятов А. В., Атаджанов Ш. К. Операции при повре-
ждениях и стриктурах желчных протоков // Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
10. Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии и резек-
ции желудка. // Анналы хирург, гепатологии. 2006. Т. 11. № 4. С. 95-100.
11. Abbasoğlu O, Tekant Y, Alper A, et al. Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscop-
ic cholecystectomy: Expert consensus statement. Turkish Journal of Surgery/Ulusal cerrahi dergisi. 2016;32
(4):300-305. doi:10.5152/UCD.2016.3683.
12. Angelou A, Damaskos C, Garmpis N, Margonis GA, Dimitroulis D, Antoniou EA. An analysis of the iatrogen-
ic biliary injury after robotic cholecystectomy. Current data and future considerations. // Eur Rev Med Pharma-
col Sci. 2018 Sep;22(18):6072-6076.
13. Balla A, Quaresima S, Corona M, Lucatelli P, Fiocca F, Rossi M, Bezzi M, Catalano C, Salvatori FM, Fin-
gerhut A, Paganini AM. ATOM Classification of Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy:
Analysis of a Single Institution Experience. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Sep 25. doi: 10.1089/
lap.2018.0413.
14. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // Wrld J.
Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244.
15. Ekmekcigil E, Ünalp Ö, Uğuz A, Hasanov R, Bozkaya H, Köse T, Parıldar M, Özütemiz Ö, Çoker A. Manage-
ment of iatrogenic bile duct injuries: Multiple logistic regression analysis of predictive factors affecting mor-
bidity and mortality. // Turk J Surg. 2018 Aug 28:1-7. doi: 10.5152/turkjsurg.2018.3888.
16. Kotecha K, Kaushal D, Low W, Townend P, Das A, Apostolou C, Merrett N. Modified Longmire procedure: a
novel approach to bile duct injury repair. // ANZ J Surg. 2018 Oct 22. doi: 10.1111/ans.14901.
17. Lee L.B., Mou Y.P., Cai X.J. Factors influencing the results of bile duct injuries during laparoscopic cholecys-
tectomy. // Hepatobiliary PancreatDis. Int. 2005. № l. P. 113 - 116.
18. Martínez-Mier G, Luna-Ortiz HJ, Hernández-Herrera N, Zilli-Hernandez S, Lajud-Barquin FA. Factores de
riesgo asociados a las complicaciones y a la falla terapéutica en las reconstrucciones de lesiones de vía biliar
secundarias a colecistectomía // Cir Cir. 2018; 86(6):491-498.
19. Song S, Jo S. Peritonitis from injury of an aberrant subvesical bile duct during laparoscopic cholecystectomy:
A rare case report. // Clin Case Rep. 2018 Jul 9;6(9):1677-1680.
20. Wang L, Zhou D, Hou H, Wu C, Geng X. Application of "three lines and one plane" as anatomic landmarks in
laparoscopic surgery for bile duct stones. // Medicine (Baltimore). 2018 Apr;97(16):e0155.
Обзор литературы
