Современные аспекты диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей

208 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

УДК: 616.71-002.1: 616.728.2

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО

ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

Ж.А. ШАМСИЕВ, А.М. ШАМСИЕВ, З.М. МАХМУДОВ, М.Д. БУРГУТОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт;

2 - клиника Самаркандского Государственного медицинского института

БОЛАЛАРДА ЧАНОҚ-СОН БЎҒИМИНИНГ ЎТКИР ГЕМАТОГЕН ОСТЕОМИЕЛИТИНИ

ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОСИНИНГ ЗАМОНАВИЙ АСПЕКТЛАРИ

Ж.А. ШАМСИЕВ, А.М. ШАМСИЕВ, З.М. МАХМУДОВ, М.Д. БУРГУТОВ

Самарқанд Давлат медицина институти;

Самарқанд Давлат медицина институти 2 - клиникаси

MODERN ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE HEMATOGENIC

OSTEOMIELITIS IN THE BONE OF THE TANGED JOINT IN CHILDREN

J.A. SHAMSIEV, A.M. SHAMSIEV, Z.M. MAKHMUDOV, M.D. BURGUTOV

Samarkand State Medical Institute;

2-clinic of the Samarkand State Medical Institute

Проблема острого гематогенного остеомие-

лита (ОГО) у детей в практическом здравоохра-

нении до настоящего времени остаётся актуаль-

ной, что обусловлено высоким уровнем заболева-

емости, тяжестью течения, трудностями диагно-

стики в ранней стадии, сохраняющейся высокой

летальностью, частым переходом заболевания в

хроническую форму с последующей инвалидиза-

цией детей [2, 6, 20, 22].

Особо остро стоит вопрос в отношении де-

тей с ОГО костей тазобедренного сустава (ОГО

КТС), летальность при которой составляет от 1,5

до 17%, в 36-70 % случаях заболевание осложня-

ется различными ортопедическими нарушениями

(анкилоз тазобедренного сустава, патологический

перелом и вывих, укорочение конечности), при-

водящими ребенка к инвалидности. [6, 8, 14, 19].

Частоту неблагоприятных исходов при

остеомиелитическом поражении КТС авторы объ-

ясняют трудностью своевременного распознава-

ния в связи с анатомическими особенностями

этой зоны и недостаточной эффективностью су-

ществующих методов лечения, в результате чего

прогрессируют интоксикация и необратимые

морфофункциональные повреждения костей и

жизненно важных органов с развитием полиор-

ганной недостаточности - основной причины

смерти больных.

В середине 1990-х годов в зарубежной ли-

тературе появился целый ряд публикаций, по-

священных острым воспалительным заболе-

ваниям тазобедренного сустава у детей, объ-

единенных под термином синдром "раздражен-

ного или болезненного тазобедренного сустава"

("painfulhip" или "irritablehip"). В рамках данно-

го синдрома рассматривают заболевания, ос-

новными клиническими проявлениями которых

являются боль в области тазобедренного сустава,

невозможность нагрузки на пораженную конеч-

ность или хромота [2, 25, 27]. Они отличаются

по этиологии, патогенезу, имеют особенности

течения, но основное их различие - это степень

риска развития угрожающих жизни осложнений.

Так, ОГО КТС является ургентным состоя-

ниям, требующими неотложного хирургиче-

ского вмешательства и проведения адекватной

интенсивной терапии. Напротив, реактивный

артрит, несмотря на то, что является острым за-

болеванием, непосредственно жизни больного не

угрожает [22]. Дифференциальная диагностика

этих заболеваний трудна и проводиться на основе

комплексной оценки клинических особенностей и

данных лабораторно-инструментальных методов

исследования.

Анализ литературы последних десятилетий

позволил выявить ограниченное число работ, по-

священных вопросам диагностики и лечения ОГО

КТС. Большое число фундаментальных исследо-

ваний датируются более ранними сроками и в

них, естественно, не отражены достижения по-

следних лет по этой проблеме.

ОГО - это болезнь растущего организ-

ма, что можно объяснить наибольшей струк-

турно-функциональной перестройкой костной

ткани в периоды интенсивного роста. По дан-

ным многих авторов наиболее часто болеют

дети старше 8 лет [1, 2, 6, 20]. Так в возрастной

группе до трех лет на долю ОГО приходится

8,9 %, 3-8 лет - 26,3 %, старше 8 лет -64,8 % [6,

19].

Многие исследователи подчеркивают, что

ОГО наиболее часто поражает длинные трубча-

тые кости [1, 2, 6, 8, 13, 19,20, 27, 29], а имен-

но: бедренную, большеберцовую и плечевую

кости. Значительно реже поражаются плоские и

губчатые кости [1, 2, 6, 14, 19, 20, 23]. Среди всех

случаев ОГО, бедренная кость поражается в 32,5-

35,5 % случаев, из них дистальный метафиз в

55,5-56,6 %, проксимальный метафиз в 30,0-

36,0 % случаев, а тотальное поражение бед-

Ж.А. Шамсиев, А.М. Шамсиев, З.М. Махмудов, М.Д. Бургутов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 209

ренной кости встречается в 7,2-11,3 % случаев

[1, 6, 10, 11, 14, 20]. В литературе мы не встрети-

ли данных о частоте изолированного поражения

шейки и головки бедренной кости, однако

многие авторы подчеркивают, что данная

локализация встречается достаточно редко [3, 4,

7, 9, 13, 16].Удельный вес гематогенных остео-

миелитов костей таза невелик и составляет 2,4 -

6,4 % от всех случаев остеомиелита [6, 21, 23].

Отличительной чертой воспалительного про-

цесса является диффузный характер, вслед-

ствие губчатого строения кости при отсутствии

разграничения полей. Процесс чаще локализует-

ся в теле и заднем отделе крыла подвздошной

кости (40,0%), что связано с повышенной васку-

ляризацией этих отделов и скоплением красно-

го костного мозга. Седалищная и лобковая

кость поражаются в 28,0 % и 15,0 % случаев со-

ответственно. Сочетанные поражения костей таза

наблюдаются в 17,0 % случаев [2, 6, 14, 20]. В

общей структуре ОГО КТС встречается в 6,4-

15,5 % случаев [2, 19, 24].

Прежде под "ранней диагностикой"

ОГО понимали установление диагноза в первые

5 суток от начала заболевания. В современных

условиях этот срок признают запоздалым, и его

ограничивают первыми 2-3 сутками, в течение

которых костный мозг находится в стадии се-

розного воспаления [2, 6, 11, 12, 13]. Таким об-

разом, диагностику остеомиелита при локализа-

ции патологического процесса в пределах кост-

номозгового канала следует считать своевре-

менной. При переходе серозного экссудата в

гнойный и выходе его за пределы костномоз-

говой полости с развитием субпериосталь-

ного абсцесса - запоздалой. Распростране-

ние гноя на мягкие ткани и формирование

межмышечной флегмоны считают серьезным

осложнением [2].

Основным методом ранней диагностики

ОГО остается клиническое обследование

больного и выявление местных признаков забо-

левания. Так, в литературе подчеркивается, что

анамнез и адекватно проведенное физикальное

исследование позволяют своевременно заподо-

зрить воспалительный процесс в кости [2, 6, 14].

Частота основных клинических симптомов

острого гематогенного остеомиелита следую-

щая [5, 6, 20]: острое начало - 96,6 %, интен-

сивный болевой синдром - 96,6 %, гипертер-

мия - 93,6 %, нарушение функции пораженного

сегмента - 97,3 %, болевая контрактура - 95,3 %,

ограничение движений - 97,6

%,

припухлость

мягких тканей - 92,8 %, боль при пальпации -

100,0%.

В исследуемой литературе [2, 6. 14, 20]

предложены следующие критерии установления

клинического диагноза ОГО: наличие клиниче-

ских признаков ОГО, подтверждение наличия

патологических микроорганизмов в очаге и/или

рентгенологические признаки заболевания.

Зарубежные клиницисты ориентируются

на критерии, предложенные F.A. Waldvogeletal

[23, 24], согласно которым диагноз ОГО ста-

вится при наличии 2 и более следующих призна-

ков:

1.

Характерные клинические признаки

заболевания или подозрение на остеомиелит и /

или,

2.

Положительный посев крови или экссу-

дата из костномозгового канала и/или,

3.

Характерные рентгенологические при-

знаки ОГО и / или,

4.

Если во время оперативного вмешатель-

ства получен гной.

Наиболее сложная для ранней диагности-

ки локализация ОГО - это поражение прокси-

мального метафиза бедренной кости и костей та-

за, то есть остеомиелит костей, формирующих

тазобедренный сустав [1, 2, 6, 14, 20].

В начальных стадиях ОГО данной ло-

кализации, циркуляторные нарушения сопро-

вождающиеся тромбозом внутрикостных, внутри-

суставных сосудов области поражения, отеком

мягких тканей, ведут к развитию реактивного

коксита. Важнейшим фактором поражения тазо-

бедренного сустава, является риск развития

гнойного коксита, связанный с продолжительным

инфицированием сустава из остеомиелитических

очагов в проксимальном метафизе бедренной ко-

сти или костей, образующих вертлужную впадину

[10].

Вторым фактором следует считать повы-

шенное давление на элементы сустава из-за

мышечной

контрактуры,

сопутствующей

остеомиелиту околосуставных локализаций и

кокситу. Это становится причиной компрессии

шейки (вплоть до ее перелома), головки бедрен-

ной кости, крыши вертлужной впадины, преиму-

щественное разрушение сдавленных участков су-

ставных поверхностей, что усугубляет наруше-

ние кровоснабжения головки и ее смешение. В

условиях гнойного коксита головка бедрен-

ной кости, лишенная кровоснабжения, секве-

стрируется и расплавляется. Исходом остеомие-

лита шейки бедренной кости является ее дефор-

мация и расплавление. Остеомиелит прокси-

мального метадиафиза бедренной кости

осложняется кокситом в 70,7 % случаев, остео-

миелит костей таза несколько реже - в 55,4 % слу-

чаях [16, 17, 18, 21].

Заболевание протекает с выраженными

нарушениями гемодинамики и метаболического

гомеостаза, поздним появлением локальных при-

знаков заболевания, высокой частотой генерали-

зации процесса, большой распространенностью

Современные аспекты диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита костей …

210 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

воспалительно-деструктивных изменений, усу-

гублением и ухудшением течения заболевания

при присоединении коксита [2,5, 8].

Ряд авторов [2, 6] отметили, что из 33 изу-

ченных симптомов в диагностике поражений КТС

наиболее часто встречались хромота, симптом

боли при крайних положениях во время движений

в тазобедренном суставе, симптом Хелимского

(усиление боли при подъеме ноги в положении

лежа), симптом Драчука (легкие удары по пятке

при полностью выпрямленной больной ноге) ко-

торые положительные при гнойном воспалении

тазобедренного сустава. Некоторые авторы [6, 14]

считают симптом Фрейберга (внутренняя ротация

бедра) наиболее ранним признаком вовлечения в

процесс тазобедренного сустава.

К клиническим проявлениям ОГО КТС мо-

гут быть отнесены боли в животе [24] и симпто-

мы раздражения брюшины вследствие контакта с

внутритазовой остеофлегмоной. Ошибочный диа-

гноз может привести к ненужной аппендэктомии

или лапаротомии

.

Из инструментальных методов диагностики

ОГО наиболее распространён

рентгенологиче-

ский метод

[1, 3, 5, 6, 7, 20]. Вместе с тем, в

начальных стадиях развития ОГО рентгенологи-

ческие данные бывают скудными и неопределен-

ными. Отчетливые рентгенологические измене-

ния со стороны костной ткани при ОГО проявля-

ются лишь на 14-21 сутки. Исчезает корковое ве-

щество кости и усиливается остеопороз. Важным

рентгенологическим признаком остеомиелита яв-

ляется линейный периостит, характеризующий

регенераторный процесс кости [14, 20].

У новорожденных наиболее ранними при-

знаками ОГО КТС на рентгенограммах являются

отек мягких тканей, расширение суставной щели

из-за скопления экссудата, периостит. Более того,

при проведении активной антибиотикотерапии и

своевременной остеоперфорации рентгенологиче-

ские изменения удается выявить только к концу

3-4 недели [2,6, 14].

Поражение суставов в ранних стадиях ха-

рактеризируется расширением суставных щелей

(при скоплении экссудата в суставе с ещё сохра-

нившейся капсулой) или сужением, неравномер-

ностью и нечеткостью суставных поверхностей,

нарастающим остеопорозом и деструкцией око-

лосуставных отделов костей. Позднее появляются

склероз и анкилозирование или же разрушение

костей, образующих сустав [6, 14].

Таким образом, рентгенография не является

методом ранней диагностики ОГО КТС. Он явля-

ется незаменимым для верификации диагноза,

уточнения локализации и распространенности

процесса, выявления сопутствующих осложнений

ОГО КТС и контроля над восстановлением кост-

ных структур.

Ультразвуковая сонография

(УЗС) харак-

теризуется высокой диагностической ценностью,

неинвазивностью, дает возможность определить

локализацию и распространенность очага, реак-

цию параоссальных тканей. Методом УЗС авто-

рам в ранние сроки, удалось определить размеры

щели тазобедренного сустава и головки бедра,

наличие суставного выпота, изменение эхогенно-

сти мягких тканей и капсулы сустава, а также

поднадкостничные абсцессы. [5, 14].

На большие возможности

компьютерной

томографии

(КТ) в дифференциальной диагно-

стике, визуализации гнойного процесса при ОГО

в проксимальной части бедра и костей таза ука-

зывают многие авторы [6, 8, 14, 19, 20].

В отличие от традиционных рентгенологи-

ческих методов, КТ позволяет проводить иссле-

дование в аксиальной (поперечной) плоскости,

осуществлять денсинометрию (измерение плот-

ности) анатомических структур. КТ дает возмож-

ность проведения изолированной оценки состоя-

ния внутренней и наружной пластинок коркового

слоя кости, оценивать границы между группами

мышц, состояние надкостницы, выявлять измене-

ния параосальных тканей. Особенно эффективна

КТ при исследовании костей таза, крупных суста-

вов и позвоночника. КТ позволяет рано выявить

изменения вертлужной впадины, крестцово-

подвздошного сочленения [6, 8]. Изучение инди-

видуальных топографо-анатомических соотноше-

ний позволяет избрать рациональный хирургиче-

ский доступ [14]. Достоинством метода также яв-

ляется отсутствие необходимости в подготовке к

исследованию и изменения укладок страдающего

от болей пациента.

Новым направлением в диагностике ОГО

КТС является

магнитно-резонансная томогра-

фия

костей (МРТ), к основным преимуществам

которой относится неинвазивность, трехмерный

характер изображения, отсутствие артефактов от

костных тканей, высокая дифференциация мягких

тканей. МРТ позволяет установить правильный

диагноз до 3 суток от начала заболевания у 90%

больных, обеспечивает визуализацию гнойного

процесса при ОГО трудных локализаций – кости

таза, крестцово-подвздошного сочленения, костей

тазобедренного сустава [2, 6, 14, 19].

Основным методом лечения ОГО КТС, как

известно, является хирургический метод. К сего-

дняшнему дню большинство авторов убеждены,

что при хирургическом лечении ОГО КТС в

первую очередь усилия должны быть направлены

на санацию гнойного очага и тщательную иммо-

билизацию пораженной конечности [15]. Деком-

прессия, дренирование и санация очага гнойной

инфекции в кости имеют решающее значение для

благоприятного исхода при ОГО [14, 17].

Ж.А. Шамсиев, А.М. Шамсиев, З.М. Махмудов, М.Д. Бургутов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 211

Основными требованиями при проведении

местного лечения ОГО КТС должны быть: про-

стота исполнения, полноценная декомпрессия и

радикальное удаление гноя из очага без вторично-

го инфицирования мягких тканей, щадящий до-

ступ и создание благоприятных условия для реге-

нераторных процессов костной ткани, обеспече-

ние оптимального функционального результата

[6, 14].

Многие авторы считают целесообразным

безотлагательную резекцию пораженного отде-

ла кости, чтобы не возникли обширные затеки

и поражения суставов [12]. Ряд авторов пропа-

гандирует проведение скелетного вытяжения у

детей старшего возраста и клеевое вытяжение у

детей до 3 лет для преодоления мышечной кон-

трактуры [2, 6, 14].

Декомпрессия очага воспаления произво-

дится либо остеоперфорацией, либо артротоми-

ей и снятием наружной кортикальной пластин-

ки, дренированием сустава или гнойной поло-

сти, перфорированной трубкой [2, 6, 8, 14].

Другие авторы для лечения ОГО шейки бед-

ренной кости, производят внутрикостную ре-

зекцию патологического очага шейки бедра,

через окно кортикальной пластинки в подвер-

тельной области, с последующей установкой в

образованную полость лаважно-промывной си-

стемы. Подавляющее большинство авторов

считают целесообразным длительную иммоби-

лизацию с применением кокситных повязок. В

существующей литературе мало указаний на

развитие осложнений, возникновение анкилоза

тазобедренного сустава, укорочение конечно-

стей. Авторы лишь вскользь отмечают, что у

некоторых больных после операций наступают

патологические вывихи и патологические пере-

ломы в области сустава.

Многочисленные сторонники щадящих

методов лечения остеомиелита костей тазобед-

ренного сустава, считают закономерным исхо-

дом болезни вторичный коксит, вывих в связи с

генерализацией гнойного процесса. По их мне-

нию, радикально излечить ОГО КТС невоз-

можно, более того, ранние операции могут вы-

звать распространение воспалительного про-

цесса [14]. Другие исследователи пришли к вы-

воду о целесообразности ранних радикальных

резекций подвздошной кости и даже вертлуж-

ной впадины с целью сохранения функции та-

зобедренного сустава [2, 6].

В некоторых работах указывается, что

более целесообразным для фиксации конечно-

сти при ОГО КТС является не скелетное вытя-

жение, а использование пучка спиц Киршнера,

установленные в шейку бедренной кости.

Предлагается также ряд других металлокон-

струкций местного использования [6, 14]. Од-

нако другие авторы считают, что лечение ске-

летным вытяжением требует длительного пре-

бывания в вынужденном неподвижном поло-

жении. Использование пучка спиц Киршнера

также предполагает, по их мнению, длительное

обездвиживание в кокситной повязке, что при-

водит к тяжелым контрактурам тазобедренного

и коленного суставов и укорочению конечно-

сти, и возможности развития спицевого остео-

миелита, поэтому предлагается фиксация аппа-

ратами внешней фиксации [15].

Далеко не разработаны показания и проти-

вопоказания к применению тех или иных опера-

ций при ОГО КТС у детей. Крайне скудны и рас-

плывчаты сведения об использовании аппарата

Илизарова при данной патологии. Отсутствуют

данные литературы о медиальном доступе к зоне

поражения при ОГО КТС и дренирующей осте-

оперфорации крыши вертлужной впадины

(ДОКВВ).

Итак, анализ данных литературы, посвя-

щенной диагностике и лечению ОГО КТС, свиде-

тельствует, с одной стороны, о большом внима-

нии авторов к этой проблеме, а с другой стороны

выявляет множество нерешенных, более того,

противоречивых взглядов.

Это зачастую становится причиной недо-

статочно глубокого и всестороннего изучения

проблем, связанных с данной нозологической

формой. Тяжелое течение, высокая вероятность

грозных осложнений даже при низких показате-

лях распространенности данной патологии опре-

деляют достаточно высокую актуальность иссле-

дований, направленных на улучшение результа-

тов комплексного лечения ОГО КТС. Если учесть,

что этому заболеванию в большей степени под-

вержены дети, то актуальность проблемы много-

кратно возрастает и приобретает важное социаль-

ное значение. До настоящего времени не разрабо-

таны объективные критерии, позволяющих про-

гнозировать возможные осложнения (анкилоза

тазобедренного сустава, патологического вывиха

бедра и укорочения конечности). Существующие

современные рентгенологические методы (маг-

нитно-резонансная томография, компьютер-

ная томография, сцинтиграфия) несмотря на вы-

сокую информативность, нередко требуют про-

ведения общей анестезии, когда имеет место

обследование малолетнего пациента, дороги и

трудоемки в связи с необходимостью использо-

вания сложного оборудования и привлечения вы-

сококвалифицированных специалистов. Нема-

ловажным обстоятельством является и то, что

эти диагностические методы, к сожалению, на

сегодняшний день являются не широко до-

ступными в учреждениях оказывающих экс-

тренную хирургическую помощь, особенно в

сельской местности. Именно поэтому чрезвы-

Современные аспекты диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита костей …

212 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

чайно актуальной проблемой является поиск и

разработка высокоинформативных тестов ран-

ней диагностики, доступных для любой боль-

ницы, совершенствование методов адекватной

хирургической санации первичного очага по-

ражения.

Литература:

1.

Абушкин И.А. Совершенствование диагно-

стики и улучшение результатов лечения острых

гнойно-воспалительных заболеваний и гнойных

послеоперационных осложнений у детей: Авто-

реф. дис. … докт. мед. наук. – Уфа, 2003. - 33 с.

2.

Ахунзянов А.А. и др. Острый гематогенный

остеомиелит длинных трубчатых костей у детей

//Остеомиелит у детей: Тез. докл. Рос. симп. по

дет. хирургии с междунар. участием. 18 апреля

2006. – Ижевск, 2006. – С. 12-14.

3.

Богоносов А.Ю., Стальмахович В.Н. и др

Новый подход к лечению острого гематогенного

остеомиелита шейки бедренной кости // Остео-

миелит у детей: тез. докл. Рос. симпозиума

по дет.хирургии - Ижевск, 2006. - С. 34-36.

4.

Бордиян С.Г. Дифференциальная диагностика

острых воспалительных заболеваний тазобедрен-

ного сустава у детей. Автореф, канд. мед. наук-

Санкт Петербург,2006,с.3-4.

5.

Васильев Н.С., Тарасов А.А., Подгорный А.Н.

и др. Антиинфекционная резистентность при

гнойно-септическом

синдроме

у

детей

//«Актуальные вопросы хирургической инфек-

ции»: Материалы Всероссийского симпозиума

детских хирургов. – Воронеж: ВГМА им.

Н.Н.Бурденко, 2004. – С. 7-8.

6.

Гумеров А.А. и др. Современные методы диа-

гностики острого гематогенного остеомиелита ко-

стей таза // Остеомиелит у детей: тез. докл. Рос.

симпозиума по дет. хирургии - Ижевск, 2006. - С.

82-85.

7.

Клипова Л.Н., Слободнюк О.А., Гаврикова

М.Н. Редкий случай остеомиелита лонной кости у

ребенка. Детская хирургия, 2003, № 3, с. 50

8.

Коваль А.Н. Гематогенный остеомиелит

длинных трубчатых костей у лиц молодого воз-

раста: обзор // Вестник хирургии. – Санкт-

Петербург, 2008. - №5. – С. 114-118.

9.

Морозова О.Л., Чеснокова Н.П., Гисак С.Н. и

др. Острый гематогенный остеомиелит у детей:

этиология и факторы риска //Саратовский научно-

медицинский вестник. - 2004. - №1 (4). – С. 40-46.

10.

Неизвестных Е.А., Кононенко М.П., Семенов

А.В., Котляров А.Н., Ростовцев Н.М., Имамов

М.З., Ральников А.В. Профилактика оротопедиче-

ских осложнений острого гематогенного остемои-

елита у детей// Остеомиелит у детей: Тез. докл.

Рос. симп. по дет. хирургии с междунар. участи-

ем. 18 апреля 2006. – Ижевск, 2006. – С. 177.

11.

Рак А.В., и др. Книга-атлас. Остеомиелит таза,

остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопеди-

ческие последствия. Хирургическое лечение. Санкт –

Петербург. 2007.

12.

Стальмахович В.Н. и др. Диагностика и

лечение острого гематогенного остеомиелита

крыла подвздошной кости у детей // Современ-

ные проблемы педиатрии и детской хирургии:

сб. науч. тр. - Иркутск, 2000. - С. 238-240.

13.

Стальмахович В.Н. Потемкин М.И., Юрков

П.С. Острый гематогенный остеомиелит костей,

прилегающих

к

тазобедренному

суста-

ву//Диагностика и лечение гематогенного остео-

миелита: Сб. науч. тр. межрегиональной научно-

практической конференции. - Ижевск, 2000. - С.

158-160.

14.

Стрелков Н.С. и др. Хирургическая тактика

при остром гематогенном остеомиелите костей,

образующих тазобедренный сустав // Остеоми-

елит у детей: тез.докл. Рос. симпозиума по дет.

хирургии - Ижевск, 2006. - С. 242-244.

15.

Хамраев А.Ж., Бутовиченко Е.Г. Ранняя диа-

гностика острого гематогенного остеомиелита

костей таза у детей // Детская хирургия, 2003 № 1-

С. 25-26.

16.

Шестаков А.А., Современные возможности

ранней диагностики острого гематогенного

остеомиелита у детей и эффективного лечения

больных.

Автореф,

канд.

мед.

наук-

Москва,2013,с.3-4.

17.

BechtoldS., et al. Reactive arthritis in

childhood. Pathogenesis, classification, diagnosis and

therapy. // Monats schrift Kinderheil kunde. -

2002. - Vol. 150, № 4. - P. 460-469.

18.

Blikman J.G., Van Die C.E., De Rooy J.W.

Current imaging concepts in pediatric

osteomyelitis. Eur. Radiol., 2004, Jan. 30 (epub.

A head of print).

19.

Ezra E. et al. Primary subacute epiphyseal

osteomyelitis: role of conservative treatment

// J Pediatr Orthop. 2002 May-Jun; 22(3):333.

20.

Díaz Ruiz J., del Blanco Gómez I., Blanco

Barrio A. et al.Uncommon localization of

osteomyelitis //An Pediatr (Barc).2007, Sep.; 67(3):

240-2.

21.

Do T.T. Transient synovitis as a cause of

painful limps in children // Curr. Opin. Pediatr. -

2000. - № 12. - P. 48-51.

22.

Lazzarini L. Osteomyelitis in longbones / L.

Lazzarini, J.T. Mader, J.H.Calhoun // J. Bone Joint

Surg. - 2004. - Vol. 86-A, № 10. - P. 2305-2318.

23.

Margo K. Drezner J. Motzkin D. Evalution and

management of hip pain: an algorithmic approach // J.

Fam. Pract. – 2003. – Vol. 52. № 8. – Р. 607-617.

24. Palazzi C., Olivieri I., Salvarani Сet al.

Reactive arthritis: advances in diagnosis and

treatment // Reumatismo. - 2002. - Vol. 54, № 2. -

P. 105- 112.