Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 5
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК: 616.71-089.81.-616.899-053.1.- 616.712
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
А.М. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, Ю.А. ТУРАЕВ, М.Д. БУРГУТОВ,
А.И. МУТАЛИБОВ, Д.О. ИМАМОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
КЎКРАК ҚАФАСИ ТУҒМА ВОРОНКОСИМОН ДЕФОРМАЦИЯСИНИНГ ХИРУРГИК
ДАВОСИ
А.М. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, Ю.А. ТУРАЕВ, М.Д. БУРГУТОВ,
А.И. МУТАЛИБОВ, Д.О. ИМАМОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
SURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL FUNNEL CHEST DEFORMITY
A.M. SHAMSIEV, J.A. SHAMSIEV, YU.A. TURAEV, M.D. BURGUTOV,
A.I. MUTALIBOV, D.O. IMAMOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Мақолада кўкрак қафаси воронкосимон деформацияси билан 49 нафар бемордан иборат ху-
сусий материал келтирилган. 2013 йилдан бошлаб бундай туғма патология билан оғриган бемор-
ларга D. Nuss бўйича миниинвазив торакопластика усули билан операция бажарилган. Маълум бўл-
дики, кўкрак қафаси воронкосимон деформациясида ушбу усул энг қулай, танланган бўлди ва ижо-
бий клиник натижаларни кўрсатди.
Калит сўзлар:
кўкрак қафаси хирургияси, кўкрак қафасининг воронкосимон деформацияси, D.
Nuss бўйича торакопластика.
This article reflects of the material 49 observation children with. Starting in 2013, patients with this
congenital pathology operated miniinvasive thoracoplasty way for D. Nuss. It is noted that the application
for D. Nuss at thoracoplastythe correction of funnel chest in children and adolescents is the method of choice
and gives good clinical results.
Key words:
thoracic surgery, pectus excavatum, thoracoplasty by Nuss.
Актуальность.
Врожденные деформации
грудной клетки представляют собой пороки раз-
вития, связанные с изменением ее формы. Наибо-
лее часто встречается воронкообразная деформа-
ция грудной клетки (ВДГК), которая составляет
от 0,06 до 2,3%, а по данным зарубежных авторов
– от 0,2 до 1,3% от всех пороков развития у детей
[3, 15, 16].
Заболевание, кроме косметического де-
фекта, сопровождается различными по степени
кардиореспираторными нарушениями в зависи-
мости от тяжести деформации [10, 12, 17].
Хирургическая коррекция является основ-
ным методом лечения ВДГК и в настоящее время
существует более 100 различных вариантов тора-
копластики при данном пороке развития [11, 13].
Совершенствование и широкое внедрение мало-
инвазивных и высокотехнологичных методов при
хирургическом лечении ВДГК является шагом
вперед в этом направлении [7, 18].
Цель работы:
изучение результатов хи-
рургического лечения больных с воронкообраз-
ной деформацией грудной клетки с применением
методики малоинвазивной коррекции по D.Nuss.
Материал и методы.
За период с 2012 по
2015 год в отделении торакальной хирургии 2-
клиники СамМИ находились 49 пациентов с
ВДГК в возрасте от 1 года до 23 лет. Пациентов
мужского пола было 32 (65,3%), женского – 17
(34,7%). Возраст и пол пролеченных больных
представлен в таблице 1.
Комплекс обследования пациентов с ВДГК
включал: сбор жалоб, анамнеза, объективный
осмотр, лабораторное обследование, обзорную
рентгенографию, мультиспиральную компьютер-
ную томографию (МСКТ), ультразвуковое иссле-
дование, электрокардиографию, спирометрию.
ВГДК внешне проявляется западением гру-
дины и деформацией передних отрезков ребер
различной формы и конфигурации, которая
обычно начинается от уровня второго ребра (ру-
коятки грудины) и распространяется до мечевид-
ного отростка (рис. 1).
Рентгенологическое исследование выпол-
няли в переднезадней и боковой проекциях. На
рентгенограмме в прямой проекции выявляли
степень смещения сердца, что косвенно позво-
ляет судить о влиянии деформации на функцию
сердца (рис. 2а).
Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки
6 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Таблица 1.
Распределение больных с ВДГК по возрасту и полу
Пол
Возраст пациентов
Всего
1-3 г.
3-7 лет
8-12 лет
13-18 лет
старше 18 лет
Мужской
3 (6,1%)
11 (22,5%)
8 (16,3%)
8 (16,3%)
2(4,1%)
32 (65,3%)
Женский
2 (4,1%)
8 (16,3%)
4 (8,2%)
3 (6,1%)
-
17 (34,7%)
Всего
5 (10,2%)
19 (38,8%)
12 (24,5%)
11 (22,4%)
2 (4,1%)
49 (100%)
а)
б)
в)
Рис.1.
Больные с симметричной (а, б) и асимметричной воронкообразной деформацией грудной
клетки 3 степени.
а)
б)
Рис. 2.
Обзорная рентгенограмма больного А., 7 лет, и/б № 6440 с воронкообразной деформацией
грудной клетки 3 степени.
Рис. 3.
Распределение больных по степени ВДГК.
А.М. Шамсиев, Ж.А. Шамсиев, Ю.А. Тураев, М.Д. Бургутов, А.И. Муталибов, Д.О. Имамов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 7
Таблица 2
Распределение больных по типу и форме ВГДК (Урмонас В.К., Кондрашин Н.И., 1983 г.)
Степень воронкообразной деформации
оценивали по рентгенограмме в боковой проек-
ции (рис.2б) путём вычисления грудопозвоноч-
ного индекса Гижицкой (J.Gizicka, 1962).
Из общего числа обследованных больных
(49) I степень деформации диагностирована у 17
(34,7%), II степень – у 28 (57,1%), III степень ис-
кривления - у 4 (8,2%) пациентов (рис.3).
Тип и форму искривления грудной клетки
определяли по классификации В.К. Урмонаса и
Н.И. Кондрашина [14] (табл. 2).
Наиболее информативным в определении
степени, формы и разновидности воронкообраз-
ного искривления грудной клетки методом явля-
ется МСКТ с 3D-моделированием. По виду де-
формации симметричная наблюдалась у 34 (69%)
пациентов, ассиметричная – у 15 (31%), из них
правосторонняя – у 11, левосторонняя – у 4
(рис.4).
Кроме того, по компьютерным томограм-
мам вычисляли КТ–индекс J.J. Haller
[9] - отно-
шение поперечного размера к переднезаднему
размеру грудной клетки, являющийся наиболее
информативным показателем в определении спо-
соба лечения ВДГК. Индекс J.Gizicka менее 0,6 и
КТ индекс J.J.Haller свыше 3,2 относятся к силь-
ной степени деформации и считаются показанием
к выполнению торакопластики.
Результаты.
Основным способом лечения
деформаций грудной клетки является хирургиче-
ская коррекция, которая может выполняться как
у детей и подростков, так и у взрослых. К настоя-
щему времени разработано более 100 различных
вариантов хирургического лечения ВДГК.
На протяжении многих лет основными спо-
собами коррекции ВДГК являлись резекционные
методики (различные варианты операции Равича)
в модификациях В.К. Урмонаса и Н.И. Кондра-
шина [14], А.Ф. Левицкого (1997) [8] и др. Пред-
ложены методики с применением металло-транс-
плантатов [2], сетчатых трансплантатов [19], дис-
тракционных аппаратов внешней фиксации, а
также магнитного вытяжения [1, 4]. Эти мето-
дики являются травматичными, поскольку при
них выполняется разрез по типу продольной стер-
нотомии или «мерседес», производится пересече-
ние грудины и/или хрящевых отрезков 3, 4 и 5-го
ребер с обеих сторон, а также мечевидного от-
ростка. Процент неудовлетворительных резуль-
татов этих методик, по данным разных авторов,
составляет от 3,5% до 32% [5,6].
В 1995 г. Дональд Насс [D. Nuss] (США)
впервые доложил об успешном применении у
большого числа пациентов нового способа мини-
инвазивной коррекции ВДГК
(MIRPE
-
Miniinvasive Repair of Pectus Excavatum)
,
кото-
рый предусматривал коррекцию деформирован-
ного грудино-реберного комплекса (ГРК) и его
фиксацию в корригированном положении с помо-
щью специальной металлической пластины, им-
плантируемой загрудинно через небольшие раз-
резы по боковым поверхностям грудной стенки
без резекции реберных хрящей и стернотомии
[20] (рис.5).
а)
б)
в)
Рис. 4.
Компьютерная томограмма при типичной симметричной (а) и асимметричной (б) воронкооб-
разной деформации грудной клетки 3-степени; 3-D моделирование грудной клетки (в).
Форма деформации
Разновидность деформации
Всего
Типичная
Винтовидная
Обычная
39 (79,6%)
4 (8,2%)
43 (87,8%)
Плосковороночная
6 (12,2%)
-
6 (12,2%)
Итого:
45(91,8%)
4(8,2%)
49 (100%)
Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки
8 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Рис. 5.
Схематическое изображение операции D. Nuss.
Таблица 3.
Способы лечения в зависимости от степени деформации (J.Gizicka, 1962г.)
Метод получил широкое распространение
у специалистов и к настоящему времени в мире
накоплен опыт многих тысяч операций Насса с
хорошими результатами. Распределение больных
с ВДГК по способам лечения в зависимости от
степени имеющейся деформации грудной клетки
представлено в таблице 3.
Больным с I степенью, а также II степенью
деформации грудной клетки при отсутствии при-
знаков кардиореспираторных нарушений прово-
дили консервативное лечение – массаж, лечебная
физкультура, рекомендовали занятия спортом
(легкая атлетика, плавание) и диспансерное
наблюдение.
С 2013 года во 2-клинике СамМИ хирурги-
ческая коррекция ВДГК по методике D. Nuss
успешно выполнено 15 пациентам, из них в воз-
расте 3-7 лет было 3 больных, 7-12 лет – 9, 12-15
лет – 3, преобладали мальчики - 67%. (табл. 3).
Абсолютным показанием для операции яв-
лялась III степень деформации (4 больных), боль-
ных с ВДГК II степени оперировали при наличии
кардиореспираторных нарушений, либо при об-
наружении достоверных признаков прогрессиро-
вания деформации (11 больных).
В качестве эндофиксатора использовали
специальные опорные пластины из титанового
сплава ВТ 6, изготовленные ЗАО «КИМПФ»
(г.Москва). Формирование пластины проводили
накануне операции по данным КТ-исследований
и с индивидуальным сопоставлением, в зависти-
мости от возраста, вида и степени деформации.
Окончательную форму пластине придавали во
время операции.
Техника операции заключается в следую-
щем. Под комбинированным эндотрахеальным
наркозом в положении больного на спине произ-
водили кожные разрезы длиною до 4см по боко-
вым поверхностям грудной клетки, чаще всего на
уровне 5-го межреберья, где в дальнейшем и про-
водилась пластина. С помощью специального ин-
струмента-проводника (рис.6 а) тупым путем в
поперечном направлении за грудиной формиро-
вали туннель, через которую ретростернально
проводили заранее изогнутую пластину (рис.6 б)
вогнутой стороной к грудине.
а)
б)
Рис. 6.
Инструмент для формирования загрудинного канала (а) и специальная опорная пластина для
коррекции ВДГК.
Степень деформации
Пролеченные больные
Всего
оперированные
не оперированные
I-степень
-
17 (34,7%)
17 (34,7%)
II-степень
11 (22,4%)
17 (34,7%)
28 (57,1%)
III-степень
4 (8,2%)
-
4 (8,2%)
Итого
15 (30,6%)
34 (69,4%)
49 (100%)
А.М. Шамсиев, Ж.А. Шамсиев, Ю.А. Тураев, М.Д. Бургутов, А.И. Муталибов, Д.О. Имамов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 9
а)
б)
в)
г)
д)
е)
Рис. 7.
Этапы операции больного А., 7 лет, а, б - общий вид больного до операции, б – подготовка
пластины перед операцией; в - формирование загрудинного канала; г – проведение пластины; д - вид
грудной клетки после операции; е - рентгенограмма.
Затем пластину переворачивали на 180°,
выпуклой стороной обращая к грудине, при этом
происходит элевация грудины с исправлением
воронкообразной
деформации
(«Nuss-
procedure»).
Пластину фиксировали с каждой сто-
роны к ребрам отдельными швами (рис. 7).
На этапе освоения методики в трех случаях
операцию выполняли под видеоторакоскопиче-
ским контролем.
Анализ ближайших результатов оператив-
ного лечения ВДГК по методике D. Nuss показал,
что данная малоинвазивная методика позволяет
сократить время операции, уменьшить кровопо-
терю и степень операционной травмы. При этом
полная реабилитация пациента происходит го-
раздо быстрее. Случаев повреждения легких, пе-
рикарда, сердца, межреберных сосудов, гнойно-
септических осложнений и летальных исходов не
было.
В ближайшем послеоперационном периоде
в течение 2-3 дней больные находились в реани-
мационном отделении, где им проводили обезбо-
ливание, инфузионную терапию, антибиотикоте-
рапию, дыхательную гимнастику. Вставать и хо-
дить после операции дети начинали со 3-го дня.
Швы снимали на 8-9 е сутки, средний срок пре-
бывания больного в стационаре после операции
составил 10 дней.
У всех пациентов в послеоперационном пе-
риоде достигнут хороший косметический резуль-
таты (два небольших послеоперационных рубца
длиною до 3-4 сантиметров), по данным функции
внешнего дыхания и ЭХОКГ нормализовались
функциональные показатели кардиореспиратор-
ной системы. Отдаленные результаты не изу-
чены, так как корригирующая металлическая пла-
стина должна находиться за грудиной не менее 3-
4 лет, а время после начала применения нового
метода лечения еще не превысил 3 лет.
Таким образом, наш первый опыт хирурги-
ческой коррекции ВДГК показал, что методика D.
Nuss является эффективным миниинвазивным
способом хирургического лечения детей и под-
ростков с ВДГК. Снижение травматичности опе-
раций позволило сократить сроки пребывания в
стационаре, период восстановительного лечения
и расширить показания к выполнению операции
по косметическим мотивам.
Литература:
1.
Азизов М.Ж., Ходжанов И.Ю., Хакимов Ш.К.,
Хужаназаров И.Э., Мирзакаримов Б.Х., Касымов
Х.А. / Сравнительная оценка результатов лечения
воронкообразной деформации грудной клетки с
применением различных способов торакопла-
стики у детей (отдаленные результаты) //Гений
ортопедии. 2015. № 3. С. 38-44.
2.
Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов
Н.О. Хирургия грудной стенки. Руководство. М.,
2005.
3.
Виноградов А.В. Деформация грудной клетки
у детей (хирургическое лечение и медикоосоци-
альная реабилитация): автореф. дис. ... докт. мед.
наук. – М., 2004. – C. 11–13.
Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки
10 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
4.
Гераськин В.И., Рудаков С.С., Васильев Г.С.,
Герберг А.Н. Магнитохирургическая коррекция
воронкообразной деформации грудной клетки.
М., 1986. 141 с.
5.
Губа А. Д. Оперативное лечения воронкооб-
разной деформации грудной клетки у детей и
подростков : автореф. дис… канд. мед. наук. Кур-
ган, 2007. С. 13-18.
6.
Карабеков А. К., Бектаев Е. Т. Нарходжаев Н.
С. Способ фиксации грудинореберного ком-
плекса при воронкообразной деформации груд-
ной клетки: материалы II Евразийского конгресса
и II съезда травматологов-ортопедов Кыргыз-
стана, посвященного 75-летию профессора С. К.
Кожокматова // Медицина Кыргызстана. 2011. №
4. С. 65.
7.
Комиссаров И.А., Комолкин И.А., Афанасьев
А.П., Щеголев Д.В. Модификация способа хирур-
гического лечения по D. Nuss при ВДГК у детей
//Гений ортопедии. - 2013. - № 1. – C. 98-102.
8.
Левицкий А.Ф. Оперативное лечение воронко-
образной деформации грудной клетки у детей
//Вестн. науч. достижений. Киев, 1997. №6-7.
С.17.
9.
Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Кригер П.А.,
Гусева С.Н., Массарыгин В.В., Федорова С.И.,
Ахметов М.М., Ершова К.И. Оптимизация мини-
инвазивного способа лечения воронкообразной
деформации грудной клетки у взрослых //Альма-
нах клинической медицины. № 21’2009.- С.59.
10.
Мишина Т.П., Исалабдулаева П.А., Махачев
С.М., Шайтор В.М., Магомедов А.Д. /Оценка кар-
диореспираторной функции до и после хирурги-
ческой коррекции воронкообразной деформации
грудной клетки у детей//Детская хирургия. 2013.
№ 3. C. 33-37.
11.
Плякин В.А., Кулик И.О., Саруханян О.О.
Сравнительная оценка операций Насса и Равича
для лечения воронкообразной деформации груд-
ной клетки //Детская хирургия. 2013. № 3. C. 60-
64.
12.
Прийма Н.Ф., Комолкин И.А., Попов В.В., Ко-
миссаров И.А., Щеголев Д.В. / Анатомофункцио-
нальные изменения сердца при воронкообразной
деформации
грудной клетки у детей по данным эхокардиогра-
фии //Гений ортопедии 2011. № 3. C. 86–91.
13.
Стальмахович В.Н., Дюков А.А. Выбор метода
хирургического лечения врожденной воронкооб-
разной деформации грудной клетки у детей //Дет-
ская хирургия. 2008. № 2. C. 43-46.
14.
Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкооб-
разная грудная клетка. Вильнюс, 1983. 115 с.
15.
Kraspoulos G., Dusmet M., Labas G. et al. Nuss
procedure improves the quality of life in young male
adults with pectus excavatum deformity // Eur. J.
Cardioothor. Surg.- 2006. - Vol.29. – P. 1–5.
16.
Pilegaard H.K., Licht P.B. Roune use of
minimally invasive surgery for pectus excavatum ih
adults //Ann. Thor. Surg. 2008. V.86. P.952-957.
17.
Malek M.H., Berger D.E., Marelich W.D. et al.
Pulmonary function of pectus excavatum: a meta –
analysis // Eur. J. Cardioothor. Surg. – 2006. – Vol.
30. – P. 637–643.
18.
Redlinger R.E., Rushing G.D. , Moskowitz A.D.,
Kelly R.E. Jr., Nuss D., Kuhn A., Obermeyer
R.J.,Goretsky M.J. /Minimally invasive repair of
pectus excavatum in patients with Marfan syndrome
and marfanoid features // J. Pediatr. Surg. 2010. Vol.
45, No 1. P. 193-199.
19.
Kotoulas C., Papoutsis D., Tsolakis K., Laotidis
G. Surgical repair of pectus excavatum in young
adults using the DualMesh 2-mm Gore-Tex
//Material of 16 th Annual Meeting of the European
Association for Cardio-thoracic Surgery. Monaco,
2002.
20.
Nuss D., Kelly RE Jr., Croitoru D.P. et al. /A
10year review of a minimally invasive technique for
the correction of pectus excavatum. //J Pediatr Surg.
1998; Apr;33(4):545-52.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
А.М. ШАМСИЕВ, Ж.А. ШАМСИЕВ,
Ю.А. ТУРАЕВ, М.Д. БУРГУТОВ,
А.И. МУТАЛИБОВ, Д.О. ИМАМОВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
В статье представлен собственный материл
49 наблюдений больных с воронкообразной де-
формацией грудной клетки. Начиная с 2013 года
больные с данной врожденной патологией опери-
рованы способом миниинвазивной торакопла-
стики по D. Nuss. Отмечено, что применение дан-
ного способа коррекции воронкообразной дефор-
мации грудной клетки является методом выбора
и даёт хорошие клинические результаты.
Ключевые слова:
торакальная хирургия,
воронкообразная деформация грудной клетки,
торакопластика по D. Nuss.
