Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 127
УДК: 616.36-002.951.21-089
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
А.М. ШАМСИЕВ, К.Э. РАХМАНОВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан
ЖИГАР ЭХИНОКОККОЗИДА КОМПЛЕКС ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
А.М. ШАМСИЕВ, К.Э. РАХМАНОВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF LIVER ECHINOCOCCOSIS
A.M. SHAMSIEV, K.E. RAKHMANOV, J.A. SHAMSIEV, Z.B. KURBANIYAZOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Тадқиқот материаллари ва усуллари.
Тадқиқот асосида 2003 йилдан 2015 йилгача СамМИ II
сон клиникасида ҳар хил локализацияда жигар эхинококкози билан оғриган беморларни оператив
даволаш натижалари ётади. 2003-2006 йй. 154 (36,1%) нафар бемор операция ўтказган. Бу беморлар
назорат гуруҳини ташкил этди. Солиштириш гуруҳига 134 (31,4%) нафар бемор киритилган, улар
2007-2010 йй. оператив даво ўтказган. 2011-2015 йй. операция ўтказган беморлар асосий гуруҳга
киритилди.
Натижалар.
Операциядан кейинги асоратлар 2003-2006 йй. нисбатан деярли 5 мартага камайди
18,4% дан 4,0% гача. Операциядан кейинги узоқ даврда 12,9% беморда касаллик қайталаниши
кузатилди, 2003-2006 йй. операция ўтказган беморларда бу кўрсаткич 28,2%га етди. Кейинги
йилларда операция вақтида ва операциядан кейинги даврда касаллик қайталанишини олдини олиш
чоралари ишлаб чиқилганлиги учун солиштириш гуруҳида рецидив кўрсаткичи 8,8%гача, асосий
гуруҳда эса нольгача тушди.
Хулоса:
Асосий гермицидлар ичида жигар паренхимасига деструктив ўзгариш чақирмайдиган,
70°С гача қиздирилган 80-100% глицерин тез ва самарали сколексоцид таъсирга эга. Жигар
эхинококкози хирургиясида кичик кесимларга эътибор қаратиш керак. Жароҳат кенгайтирилиши
керак бўлса операция вақтида УТТ ва видеоэндоскопиядан фойдаланиш керак. Жигардаги қолдиқ
бўшлиқни бартараф этиш учун таклиф этилган усул жигар анатомик бутунлигини сақлаш, жароҳатни
камайтириш ва ятрогенияни камайтиришга имкон беради.
Калит сўзлар:
Жигар эхинококкози, хирургик даволаш, касаллик қайталанишини олдини олиш.
Materials and methods.
The study is based on the experience of surgical treatment of 427 patients
with liver echinococcosis of various localization , operated in the II summit of the clinic from 2003 to 2015.
In 2003-2006 . we operated 154 (36.1 %) patients. These patients were in the control group. The comparison
group included 134 (31.4 %) patients operated in 2007-2010. The study group included 139 (32.5 %) patients
operated in 2011-2015.
Results.
Compared with the years 2003-2006 . the frequency of postoperative complications decreased
almost 5 times - from 18.4 % to 4.0 %. Relapses echinococcosis late after surgery occurred in 12.9 % of pa-
tients and in the group operated in 2003-2006, this figure reached 28.2 %. In subsequent years, against the
backdrop of intra- and postoperative prevention of recurrence of the disease in the control group was reduced
to 8.8 %, and in the main group reduced to zero.
Conclusions:
Among the most vivid and germicides skoleksotsidnoe quick impact provides 80-100 %
glycerol, heated to 70°C, which causes destructive changes in the adjacent parenchyma. The surgery of the
liver echinococcosis preference should be given the topical minimal access , the possibility of which can be
greatly enhanced by conducting intraoperative ultrasound and videoendoscopy assisting. Reduction of trau-
ma intervention , the conservation of the affected organ anatomical integrity , reduce the frequency of iatro-
genic contribute to the proposed method of suturing the residual liver cavities.
Keywords:
Echinococcosis of liver, surgical treatment, relapse prevention.
Актуальность темы.
«Научные достиже-
ния последних лет кардинально изменили под-
ходы к диагностике и выбору метода лечения
больных эхинококкозом. В настоящее время хи-
рургия эхинококкоза включает в себя традици-
онные, видеоэндоскопические и чрескожные
минимально инвазивные оперативные вмеша-
тельства» [1]. Этот тезис Резолюции XXII Меж-
дународного Конгресса Ассоциации хирургов-
гепатологов стран СНГ прошедшего в сентябре
2015 года в Ташкенте диктует о значительном
количестве работ, посвященных хирургическому
лечению эхинококкоза. Несмотря на это на сего-
дняшний день не удалось заметно продвинуться
в вопросах профилактики рецидива заболевания.
Среди хирургов отсутствует единое мнение в
определении понятия, причин, формы и характе-
ра рецидива, не достигнут консенсус в вопросах
Комплексное хирургическое лечение эхинококкоза печени
128 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
интраоперационной противопаразитарной обра-
ботки стенки фиброзной капсулы, недостаточное
внимание уделяется роли резидуальных кист [2,
3]. Не решены вопросы выбора оптимальной
тактики хирургического лечения, снижения его
травматичности, проведения послеоперационной
реабилитации и диспансерного наблюдения
больных с эхинококкозом, что, безусловно, под-
тверждает актуальность настоящего исследова-
ния.
Материалы и методы.
В основу работы
положен опыт хирургического лечения 427
больных эхинококкозом печени различной лока-
лизации, оперированных во II клинике СамМИ с
2003 по 2015 гг. В 2003-2006 гг. мы оперировали
154 (36,1%) больных, у которых обработка оста-
точной полости проводилась 2-5% раствором
формалина. Эти пациенты составили контроль-
ную группу. В группу сравнения включены 134
(31,4%) больных, оперированных в 2007-2010
гг., у которых для обработки остаточной полости
использовался 80-100% глицерин подогретый до
70
0
С. В основную группу вошли 139 (32,5%)
больных, оперированных в 2011-2015 гг., у ко-
торых остаточная полость при не осложненном
эхинококкозе обрабатывалась горячим глицери-
ном, а при осложненном эхинококкозе – горячим
глицерином в сочетании с ультразвуком низкой
частоты. Тактика лечения больных основной
группы отличалась от таковой в контрольной и
группе сравнения тем, что выбор оптимального
хирургического доступа к кисте осуществлялся
дифференцированно, а сам доступ был мало-
травматичным. Кроме того, в основной группе
проводилась химиотерапия в полноценном объ-
еме. Применяли альбендазол в дозе 10–12
мг/кг/сут, рекомендованной ВОЗ (1983). Препа-
раты назначали прерывистыми курсами (1 мес
лечения и 15 дней – перерыв). Из общего числа
(564) выявленных кист печени 62,9% локализо-
вались на диафрагмальной, 26,2% – на висце-
ральной поверхности органа, 8,3% – внутрипа-
ренхиматозно. В хирургии эхинококкоза печени
с 2011 г. мы начали широко применять «топиче-
ский минидоступ», осуществляемый максималь-
но над проекцией выявленной кисты. Этот раз-
рез использован у 98 (70,5%) больных основной
группы. Подреберные и срединные минидосту-
пы при необходимости можно расширить в лю-
бую из сторон в зависимости от интраопераци-
онной находки. Важным подспорьем в расшире-
нии радикальности операции при использовании
топического минидоступа является применение
интраоперационного УЗИ, которое выполнено
39 (39,8%) больным с положительным результа-
том в 20,5% случаев. Увеличению угла операци-
онного действия при топическом минидоступе
способствует использование возможностей фиб-
роэндоскопической техники для тщательной ре-
визии остаточной полости, которая позволяет
осмотреть под оптическим и цифровым увели-
чением (х20) труднодоступные для непосред-
ственной визуализации карманы, камеры и
складки фиброзной капсулы, выявить и удалить
резидуальные зародышевые элементы и фраг-
менты кутикулярной оболочки. Фиброэндоско-
пическое ассистирование выполнено у 23
(23,5%) из 98 больных, преимущественно у лиц с
дочерними кистами. Абсолютное большинство
выполненных нами эхинококкэктомий (99,5%)
носило органосохраняющий характер, и только в
0,5% случаев пришлось прибегнуть к резекции
левой доли печени. При этом 430 (76,2%) оста-
точных полостей обработаны по типу закрытой
эхинококкэктомии, и только 131 (23,3%) полости
фиброзных капсул ушиты полузакрытым мето-
дом на дренаже (табл. 1). При ликвидации круп-
ных кист диаметром более 4-5 см мы старались
применять погружные швы в модификации кли-
ники (Патент № 3322 по заявке IH DP 9500498/1
от 22.05.1995) [4]. Более чем в половине случаев
(55,3%) ликвидация лож паразита осуществлена
по модифицированному в нашей клинике мето-
ду. Предложенную методику наиболее удобно
применять при локализации кист на висцераль-
ной поверхности печени (рис. 1). Этот способ
хорошо зарекомендовал себя как органосохра-
няющая операция при гигантских кистах, зани-
мающих всю долю.
Результаты.
Усовершенствование выбора
тактики хирургического лечения эхинококкоза
печени не могло не отразиться на непосред-
ственных результатах ведения этой категории
пациентов. Так, по сравнению с 2003-2006 гг.
частота послеоперационных осложнений снизи-
лась почти в 5 раз – с 18,4% до 4,0%. Значитель-
но меньше стали встречаться такие осложнения,
как нагноение остаточной полости (в 8 раз),
нагноение лапаротомной раны (в 2 раза), образо-
вание желчных свищей (в 3 раза), не было под-
диафрагмальных абсцессов. Отдаленные резуль-
таты эхинококкэктомии из печени изучены в
сроки от 1-го года до 14 лет у 369 (86,4%) из 427
оперированных больных. При этом судьбу 299
(81,0%) больных удалось проследить в сроки
более 3-х лет. Рецидивы эхинококкоза в отда-
ленные сроки после оперативного вмешатель-
ства возникли у 12,9% пациентов, причем в
группе лиц, оперированных в 2003-2006 гг., этот
показатель достиг 28,2%. В последующие годы
на фоне интра- и послеоперационной профилак-
тики заболевания количество рецидивов в груп-
пе сравнения удалось снизить до 8,8%, а в ос-
новной группе свести к нулю (табл. 2)
А.М. Шамсиев, К.Э. Рахманов, Ж.А. Шамсиев, З.Б. Курбаниязов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 129
Таблица 1.
Способы эхинококкэктомии из печени
Способ эхинококкэктомии
Группа больных
Всего удаленных кист
контрольная сравнения основная
абс.
%
абс.
%
абс. %
абс.
%
Идеальная эхинококкэктомия
-
0,0
1
50,0
1
50,0
2
0,3
Резекция печени
1
100,0
-
0,0
-
0,0
1
0,2
Закрытая эхинококкэктомия (глухое ушивание остаточной полости)
Ликвидация остаточной полости по методу кли-
ники
64
24,4
94
35,9 104 39,7
262
46,4
Ушивание остаточной полости
72
42,8
51
30,3
45 26,8
168
29,8
Полузакрытая эхинококкэктомия (ушивание остаточной полости до дренажной трубки)
Ликвидация остаточной полости по методу кли-
ники
45
50,6
35
39,3
9
10,1
89
15,8
Ушивание остаточной полости
15
35,7
5
11,9
22 52,4
42
7,4
Всего кист
197
100,0 186 100,0 181 100,0
564
100,0
Рис. 1.
Этапы наложения погружных швов в модификации клиники: 1) остаточная полость эхинококка на пра-
вой доле печени; 2) наложение погружного шва на правую от хирурга стенку фиброзной капсулы; 3) наложение
шва на левую стенку капсулы; 4) завершающий этап ушивания остаточной полости.
Как правило, рецидив заболевания диагно-
стируется в сроки 3-7 лет, только у 12 (9,1%)
больных из контрольной группы повторное раз-
витие паразита выявлено через 7-14 лет после
первичной операции, при этом диаметр кист не
превышали 6 см, чаще 3-5 см, что указывало
скорее на реинвазию, нежели на истинный реци-
див. При исследовании желудочной секреции у
10 из 12 больных гипоацидное состояние кон-
статировано у 9 из них, и только у одной боль-
ной была нормоцидная кислотность желудочно-
го сока. Выявленная закономерность сроков раз-
вития рецидива эхинококкоза определяет мини-
мальный (обязательный) срок послеоперацион-
ного диспансерного наблюдения: осмотр следует
проводить в течение 7 лет, а в последующем ли-
ца с гиперацидным и нормоцидным состояниями
могут быть выведены из наблюдения. Те реци-
дивы эхинококкоза, которые возникли в той же
доле органа, мы условно связали с дефектами
антипаразитарной обработки остаточной поло-
сти паразита. Такие рецидивы наблюдались у
40,4% больных (табл. 2). Проведен анализ взаи-
мосвязи локализации рецидивных кист с местом
первичного поражения у 30 больных повторным
эхинококкозом печени. При этом локализация
рецидивной кисты лишь у 26,7% больных совпа-
ла с посегментарной локализацией первичной
кисты, что позволило исключить абсолютное
доминирование роли фиброзной капсулы в гене-
зе рецидивного течения заболевания. Вероят-
ность развития рецидива при этом, возможно,
связана с тем, что первичное поражение печени
изначально могло быть множественным, а раз-
витие только одной паразитарной кисты связано
с ее доминированием, конкурентно подавляю-
щим рост остальных кист.
Комплексное хирургическое лечение эхинококкоза печени
130 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
Таблица 2.
Частота рецидивов и сравнительный анализ локализации рецидивных кист
Локализация рецидивной кисты
Группа больных
Всего, n=369
контрольная, n=131 сравнения, n=113 основная, n=125
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
В оперированной доле
14
10,7
5
4,4
-
-
19
8,1
В контралатеральной доле
9
6,9
2
1,8
11
Имплантационный эхинококкоз
брюшной полости
12
9,2
2
1,8
-
-
14
3,8
В легких
2
1,5
1
0,9
-
-
3
0,8
Всего
37
28,2
10
8,8
-
-
47
12,7
Выводы:
1.
Гипоацидное состояние желудочного сока
является значимым фактором риска развития
эхинококкоза – в 90% случаев оно ассоциирует-
ся со сниженной кислотообразующей функцией
желудка.
2.
Среди основных гермицидов наиболее яркое
и быстрое сколексоцидное воздействие оказыва-
ет 80-100% глицерин, подогретый до 70°С, кото-
рый не вызывает деструктивных изменений при-
лежащей паренхимы.
3.
В хирургии эхинококкоза печени предпочте-
ние следует отдавать топическому минидоступу,
возможности которого можно значительно рас-
ширить путем проведения интраоперационного
УЗИ и видеоэндоскопического ассистирования.
Снижению травматичности вмешательства, со-
хранению анатомической целостности поражен-
ного органа, уменьшению частоты ятрогении
способствует предложенный метод ушивания
остаточных полостей печени.
4.
Применение предложенного комплекса спо-
собствует снижению частоты послеоперацион-
ных осложнений с 18,4 до 4,0% при эхинококко-
зе печени, сокращению продолжительности хи-
рургического вмешательства, уменьшению сро-
ков стационарного лечения в два раза.
5.
В 90,9% случаев рецидив эхинококкоза диа-
гностируется в сроки 3-7 лет после операции.
Только за счет интраоперационной обработки
остаточной полости глицерином подогретой до
70
0
С удается снизить частоту рецидива эхино-
коккоза с 28,2 до 8,8%, а применение горячего
глицерина в сочетании с послеоперационной
химиотерапией позволяет случаи рецидива све-
сти к нулю.
Литература:
1.
Резолюция XXII Международного конгресса
Ассоциации гепатопанк-реатобилиарных хирур-
гов стран СНГ «Актуальные проблемы гепато-
панкреатобилираной хирургии» // Анналы хи-
рургической гепатологии. 2015; 20 (4): 128-131.
2.
Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З.,
Назаренко Н.А., Чжао А.В. Эхинококкоз печени.
Хирургическое лечение // Доказательная гастро-
энтерология. 2013. №2. С. 18-25.
3.
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Акбаров М.М.,
Махмудов У.М., Бабаджанов А.Х. Химиотера-
пия и проблемы рецидивного эхинококкоза пе-
чени // Анналы хирургической гепатологии.
2011; 16(4): С. 19-24.
4.
Шамсиев Ж.А. Пути улучшения результатов
хирургического лечения и профилактики реци-
дивов эхинококкоза у детей. Дис. …. д-ра. мед.
наук. Ташкент 2015; С. 253.
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕ-
ЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
А.М. ШАМСИЕВ, К.Э. РАХМАНОВ,
Ж.А. ШАМСИЕВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
Материалы и методы. В основу работы по-
ложен опыт хирургического лечения 427 боль-
ных эхинококкозом печени различной локализа-
ции, оперированных во II клинике СамМИ с
2003 по 2015 гг. В 2003-2006 гг. мы оперировали
154 (36,1%) больных. Эти пациенты составили
контрольную группу. В группу сравнения вклю-
чены 134 (31,4%) больных, оперированных в
2007-2010 гг. В основную группу вошли 139
(32,5%) больных, оперированных в 2011-2015 гг.
Выводы: Среди основных гермицидов
наиболее яркое и быстрое сколексоцидное воз-
действие оказывает 80-100% глицерин, подогре-
тый до 70°С, который не вызывает деструктив-
ных изменений прилежащей паренхимы. В хи-
рургии эхинококкоза печени предпочтение сле-
дует отдавать топическому минидоступу, воз-
можности которого можно значительно расши-
рить путем проведения интраоперационного
УЗИ и видеоэндоскопического ассистирования.
Снижению травматичности вмешательства, со-
хранению анатомической целостности поражен-
ного органа, уменьшению частоты ятрогении
способствует предложенный метод ушивания
остаточных полостей печени.
Ключевые слова:
Эхинококкоз печени,
хирургическое лечение, профилактика рецидива.
