Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 131
УДК: 617.7-003.669-073.8.- 616.381-002
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СОНОГРАФИИ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ
ПЕРИТОНИТАХ У ДЕТЕЙ
А.М. ШАМСИЕВ, Ш.А. ЮСУПОВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, А.К. ШАХРИЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
БОЛАЛАР АППЕНДИКУЛЯР ПЕРИТОНИТДА УЛЬТРАТОВУШ СОНОГРАФИЯСИНИНГ
ЭФФЕКТИВЛИГИ
А.М. ШАМСИЕВ, Ш.А. ЮСУПОВ, Ж.А. ШАМСИЕВ, А.К. ШАХРИЕВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
EFFICIENCY OF AN ULTRASOUND SONOGRAPHY WHILE INFANTILE APPENDICULAR
PERITONITIS
A.M. SHAMSIEV, Sh.A. YUSUPOV , J.A. SHAMSIEV, A.K. SHAKHRIEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Қуйидаги эхографик кўрсатгичлар баҳоланди: қорин бўшлиғида суюқлик борлиги ва унинг
локализацияси, ичак перистальтикасининг борлиги; ичакнинг диаметри ва қалинлиги; ичак
бўшлиғида суюқлик ва ҳавонинг тўпланиши; ичаклар бўйлаб химус ҳаракатининг хусусиятлари.
Операциягача ўтказилган УТС кўрсаткичларини операция вақтида қорин бўшлиғи ревизияси билан
солиштирганда 91,2 % ҳолларда эхографик маълумотлар интраоперацион маълумотлар билан мос
келганлиги аниқланди. Операциядан кейинги даврда УТС ўтказиш фақатгина ижобий клиник
кўринишни аниқлаш имконини бера қолмасдан, операциядан кейинги қорин бўшлиғи ичи асоратлари
(қорин бўшлиғи абсцесслари, битишмали асоратлар) ни ҳам эрта аниқлаш имконини беради.
Калит сўзлар:
болалар аппендикуляр перитонити, ультратовушли сонография, диагностика.
Sonographic indicators were evaluated: the presence of liquid in peritoneal cavity and its localization,
the presence of the peristaltic of intestines, the diameter and the thickness of intestines, gathering of the liq-
uid and gases between the gaps of intestines and controlling the movement of the humus though intestines.
While comparing of prioperational evidences of USS with the results of intraoperational revision of perito-
neal cavity in 91,2% of echographical evidences were similar to an intraoperational. USS in post operational
period allows to recognize not only pros of a clinic evidence but also allows to identify post-operational in-
nerperitoneal complications (such as abcsesses of peritoneal cavity, complications in commissury).
Keywords:
infantile appendicular peritonitis, ultrasound sonography, diagnostics.
Распространенный аппендикулярный пе-
ритонит - частое и наиболее тяжелое осложнение
острого аппендицита в детском возрасте, возни-
кающее в 8-10% всех случаев заболевания, при-
чем у детей первых 3 лет жизни в 4-5 раз чаще,
чем в более старшем возрасте []. В последние
годы удалось снизить летальность среди боль-
ных, госпитализированных в начальных фазах
заболевания, однако при запущенных формах
летальность остается очень высокой.
Диагностика разлитого гнойного аппенди-
кулярного перитонита (РГАП), осложненного
параличом кишечника (ПК), и правильная оцен-
ка его тяжести до операции у детей является ос-
нованием для выбора дальнейшей лечебной так-
тики и прогноза заболевания [5.10,11]
.
Для
оценки распространенности патологического
процесса в брюшной полости и степени пареза
кишечника у детей мы использовали ультразву-
ковую сонографию (УЗС) брюшной полости в
пред- и послеоперационном периодах [1,2,4,8].
В этой связи представляет большой науч-
ный и практический интерес использование уль-
тразвуковой сонографии (УЗС) брюшной поло-
сти для оценки распространенности патологиче-
ского процесса в брюшной полости и степени
пареза кишечника при перитоните у детей в
пред- и послеоперационном периодах [3, 9].
Материалы и методы.
Исследования ос-
нованы на результатах УЗС исследовании 93
больных детей с перитонитом в клинике Самар-
кандского филиала детской хирургии РСНПМЦ
педиатрии, их возраст колебался в пределах 2-15
лет (из них 40 девочек, 53 мальчика). Исследо-
вания выполнялись без предварительной подго-
товки больного, в горизонтальном положении на
спине,
аппаратами
ALOKA-5Q0-SSD,
SIEMENSE
:
SOWOLIN Е S1
-450 с использова-
нием линейных датчиков 3,5; 5.5; и 7,5 МГц, в
режиме реального времени с использованием
дозированной компрессии датчиком на брюш-
ную стенку. При этом изучались моторно-
Эффективность ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей
132 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
эвакуаторная деятельность кишечника, степень
распространенности воспалительного процесса у
больных детей с аппендикулярным перитонитом
в динамике, оценивались: локализация и распро-
страненность свободной жидкости в брюшной
полости, наличие перистальтики кишечника и ее
характер, диаметр кишки, скопление жидкости и
газа в его просвете, динамика продвижения хи-
муса по кишечной трубке.
В зависимости от результатов первичного
хирургического осмотра и выраженности клини-
ческих проявлений пареза кишечника, а также
проводимого вида лечения, все обследованные
больные были разделены на две группы. В
первую группу включены 45 больных с аппен-
дикулярным перитонитом, осложненным паре-
зом кишечника I-II стадии (группа сравнения).
Во вторую группу вошли 48 детей из 98 больных
с РГАП, осложненным ПК (основная группа).
Обе группы были сопоставимого возраста, что
облегчает проведение сравнительного анализа.
Результаты и их обсуждение
. 96% боль-
ных первой группы с аппендикулярным перито-
нитом поступили на 1-4 сутки от начала заболе-
вания, во второй же группе все больные (100%)
поступили в более поздние сроки - на 3-10 сутки.
В первой группе у 4 больных определен мест-
ный, у 36 - диффузный и у 5 больных - разлитой
аппендикулярные перитониты. Во второй группе
у всех больных диагностирован РГАП.
Больные первой группы (45 детей, группа
сравнения), в зависимости от метода ликвидации
пареза кишечника, распределены на три под-
группы. Больным первой подгруппы (24 боль-
ных) в пред- и послеоперационном периодах по-
средством назогастрального зонда отсасывали
застойное желудочное содержимое и периодиче-
ски желудок промывали 2% раствором натрия
гидрокарбоната, применяли очистительную ги-
пертоническую клизму, инфузионную дезинто-
кеикационнуго терапию, коррекцию дефицита
калия. В результате разрешался парез кишечни-
ка.
Детям второй подгруппы (11 больных) с
целью купирования пареза кишечника к выше-
перечисленному лечению пареза кишечника до-
полнительно применяли прозерин.
Больным третьей подгруппы (10 больных),
устранить паре: кишечника вышеуказанными
способами не удалось, и комплекс лечения до-
полняли длительной перидуральной анестезией
лидокаином, 48 детям с РГАП. осложненным
ПК. (вторая группа), когда вышеперечисленный
комплекс мероприятий для стимуляции мотор-
но-эвакуаторной функций кишечника не давал
эффекта, дополнительно применяли ретроград-
ную декомпрессию тонкого кишечника специ-
альным зондом через цекостомию или аппенди-
костомию.
Первичную УЗС больных проводили в
пределах от 1 до 12 часов с момента поступле-
ния в стационар. Затем в послеоперационном
периоде исследовали в динамике каждого боль-
ного по 3-4 раза. Результаты УЗС сопоставляли с
клиническими признаками, и они получали под-
тверждение интраоперационными данными.
При УЗС брюшной полости для диагно-
стики степени распространенности воспалитель-
ного процесса и выраженности пареза кишечни-
ка оценивали следующие эхографические пока-
затели: наличие жидкости в брюшной полости и
ее локализация; наличие перистальтики кишеч-
ника; диаметр и толщина кишечника; скопление
жидкости и воздуха в просвете кишечника; ха-
рактер продвижения химуса по кишке.
У детей с аппендикулярным перитонитом
первой подгруппы характерными были следую-
щие эхографические признаки. В правой под-
вздошной области всегда отмечался локальный
парез кишечника: визуализировались участки с
«немыми» петлями кишечника, диаметр которых
не изменен, выявлялся пневматоз петель кишеч-
ника, небольшое локальное скопление жидкости
в просвете тонкой кишки в одной или двух обла-
стях, либо жидкость не определялась. Продви-
жение химуса замедлено в зоне наибольшей бо-
лезненности. В остальных участках брюшной
полости продвижение химуса равномерное, без
замедления. Местный аппендикулярный перито-
нит эхографически характеризовался скоплени-
ем свободной жидкости в области купола слепой
кишки.
У больных второй и третьей подгрупп пет-
ли кишечника умеренно растянуты с преоблада-
нием жидкого содержимого над пневматизацией,
движение химуса слабое, поступательное, пери-
стальтические движения редкие. При диффузном
аппендикулярном
перитоните
определялось
скопление свободной жидкости в межпетлевых
пространствах, правом латеральном канале, пра-
вой подвздошной области и в проекции малого
таза.
У больных второй группы (48 детей) по
всей брюшной полости визуализировались петли
кишечника, резко растянутые жидким содержи-
мым с единичными пузырьками газа или без
них. Перистальтика кишечника отсутствует,
движение химуса слабое маятникообразное, ли-
бо совсем отсутствует. Значительное количество
жидкости во всех отделах брюшной полости.
При РГАП, осложненном ПК, скопление сво-
бодной жидкости визуализировалось во всех от-
делах брюшной полости (5 и более отделов
брюшной полости).
А.М. Шамсиев, Ш.А. Юсупов, Ж.А. Шамсиев, А.К. Шахриев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 133
Полученные клинические признаки и дан-
ные УЗС у больных с РГАП, осложненным паре-
зом кишечника, сопоставляли с интраопераци-
онными показателями.
У больных первой-второй подгрупп ин-
траоперационно выявляли распространение вос-
палительного процесса за пределы слепой киш-
ки, гнойный экссудат был расположен между
петлями кишок, не выходя за границу нижнего
этажа брюшной полости. Париетальная брюши-
на выглядела тусклой, отечной. Петли кишеч-
ника в диаметре были не изменены, пульсация
сосудов и перистальтика кишечника сохранены.
У обследованных детей третьей подгруп-
пы на операции было выявлено, что воспали-
тельный процесс распространялся на нижний и
средний этажи брюшной полости, оставляя сво-
бодными поддиафрагмальные пространства.
Выпот во всех случаях был гнойным, нередко с
характерным колибациллярным запахом. Парие-
тальная и висцеральная брюшина выглядела
отечной. тусклой, с фибринозными наложения-
ми в области илеоцекального угла. Петли ки-
шечника были умеренно раздуты, гиперемиро-
ваны, на расстоянии 40-70 см от илеоцекального
угла имелись фибринозные наложения. Пери-
стальтика кишечника и пульсация сосудов бры-
жейки визуально были ослаблены, в просвете
содержалось много жидкости и газов.
Наиболее тяжелыми среди наших больных
были дети второй группы с РГАП, осложненным
ПК. Во время операции выявляли тотальное по-
ражение висцеральной и париетальной брюши-
ны. В брюшной полости обнаруживали большое
количество гнойно-фибринозного выпота с ко-
либациллярным
запахом.
Макроскопически
брюшина выглядела утолщенной, инфильтриро-
ванной с массивными фибринозными наложени-
ями на всем протяжении. У 38,3% больных от-
мечены петехиальные кровоизлияния на сероз-
ном покрове тонкой кишки, нередкое множе-
ственными межпетлевыми гнойниками. Петли
кишечника резко раздуты в диаметре, наполне-
ны кишечным содержимым - «тяжелая кишка».
Перистальтика кишечника отсутствует, пульса-
ция сосудов брыжейки кишечника резко ослаб-
лена, цвет кишечника изменен, гиперемирован. с
багровым оттенком, стенки утолщены, покрыты
фибринозным налетом.
Следовательно, клинические доопераци-
онные симптомы практически у всех больных
верифицированы на основании интраоперацион-
ной ревизии брюшной полости. При сравнении
дооперационных показателей УЗС с результата-
ми интраоперационной ревизии брюшной поло-
сти выявлено, что в 91,2% случаев эхографиче-
ские данные совпадали с интраоперационными
данным. В остальных 8,8% случаев отмечена
гипердиагностика, связанная с освоением мето-
да.
Использование в послеоперационном пе-
риоде динамической УЗС у всех больных с ап-
пендикулярным перитонитом позволяет обнару-
жить не только положительную клиническую
картину, но и способствовать раннему распозна-
ванию послеоперационных внутрибрюшных
осложнений.
Так, у 17 (18,3%) больных детей из 93, бы-
ли выявлены различные внутрибрюшные ослож-
нения. При помощи УЗС послеоперационные
осложнения диагностировались у 8 больных на
4-7 сутки, а у остальных 9 больных - на 7-14 сут-
ки.
У двух больных в послеоперационном пе-
риоде был диагностирован продолжающийся
перитониг. Данное осложнение проявлялось на
3-4 сутки после операции. Наблюдалось тяжелое
клиническое течение, температура стабильно
превышала 39"С, прогрессировали проявления
интоксикации в виде бреда, иногда - эйфорично-
го состояния, психомоторного возбуждения.
Наблюдались тахипноэ, резкая тахикардия свы-
ше 120 ударов в минуту, заостренность черт ли-
ца, сухость губ, кожи, снижение тургора. Через
зонд выделялось обильное застойное желудоч-
ное содержимое с примесью желчи и запахом
кишечной палочки. Показатели эндотоксикоза
держались на высоких значениях, перистальтика
кишечника не выслушивалась. При пальпации
отмечалась либо выраженная, либо умеренная
болезненность по всему животу. Напряжение
мышц передней брюшной стенки было умерен-
ным или незначительным, однако имелся выра-
женный положительный симптом Щеткина-
Блюмберга.
При УЗС выявлено преобладание жидкого
содержимого над пневматизацией в расширен-
ных петлях тонкой кишки, редкие перистальти-
ческие движения или отсутствие перистальтики,
наличие отека стенок, небольшое количество
свободной жидкости между петлями. При подо-
зрении на подобные изменения после операции
необходимо ежедневное проведение динамиче-
ской УЗС органов брюшной полости, при отсут-
ствии положительной динамики рекомендуется
изменение лечебной тактики.
У 12 детей были обнаружены абсцессы
брюшной полости (АБП). Из них межпетлевые
абсцессы были обнаружены у 3 больных, подпе-
ченочные - у 3, правой подвздошной области - у
4, латерального канала - у 1 и внутритазовый - у
1 больного. На 3-5 дни послеоперационного пе-
риода температура имела тенденцию к росту, а
вскоре превышала 39°С, показатели токсемии
Эффективность ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей
134 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
также повышались, появлялась локальная болез-
ненность в передней брюшной стенке, однако
эти симптомы были менее выражены, чем при
продолжающемся перитоните.
Эхографическими признаками внутри-
брюшных абсцессов являлось наличие образова-
ний неправильной формы с нечеткими контура-
ми со сниженной эхогенностью, чаще с неодно-
родным содержимым. При наблюдении в дина-
мике ультразвуковая картина не изменялась по-
сле еды и стимуляции кишечника.
4 больным со сформированными, межпет-
левыми, множественными и осложненными АБП
проведена релапаротомия, а 8 больным со сфор-
мированными интраабдоминальными абсцесса-
ми - локальная минилапаротомия или чрезкож-
ное дренирование при их пристеночном распо-
ложении. У 3 детей отмечались признаки ранней
спаечной кишечной непроходимости (СКН). На
УЗС различить паралитическую и механическую
кишечную непроходимость сложно. При этом
диагноз облегчается при тщательном обследова-
нии всех отделов брюшной полости, если удает-
ся обнаружить участки спавшихся петель ки-
шечника, наряду с растянутыми. На ранних ста-
диях СКН при УЗС удается увидеть участок
кишки с перистальтической волной. Маятнико-
образное движение химуса, как бы ударяясь о
препятствие, откатывается назад. Определяется
неравномерное скопление жидкости и газов в
просвете приводящей кишки. Больным со СКН
проведено повторное хирургическое вмешатель-
ство.
Вывод
. Применение УЗС при РГАП,
осложненном ПК, у детей в дооперационном пе-
риоде позволяет не только установить степень
распространенности перитонита, но и опреде-
лить
выраженность
нарушения
моторно-
эвакуаторной функции кишечника. Динамиче-
ская УЗС позволяет своевременно выявить по-
слеоперационные интраабдоминальные ослож-
нения и выбрать наиболее оптимальный вариант
хирургической тактики лечения.
Литература:
1.
Беляева O.A. Эхографическая диагностика
внутрибрюшных осложнений острого аппенди-
цита у детей / O.A. Беляева, А.К. Коновалов: Сб.:
науч. тр. «Диагностика и лечение неотложных
хирургических заболеваний у детей». -М., 2001.
– С. 102-103.
2.
Быковский В.А. Возможности эхографиче-
ской дифференцировки тканевых структур при
диагностике острого аппендицита у детей / В.А.
Быковский, С.А. Зарубина, Е.Б. Ольхова, Л.И.
Петухова // Визуализация в клинике. - 2002. -
№12. - С. 30-33.
3.
Быковский, В.А. Эхография при абдоминаль-
ной патологии у детей / В.А. Быковский. -М.,:
«Реальное время», 2001.-178 с.
4.
Дворяковский, И.В. Ультразвуковая диагно-
стика в детской хирургии / И.В. Дворяковский,
O.A. Беляева.- М.,: «Профит», 1997. - 244с.
5.
Детская ультразвуковая диагностика: Клини-
ческое руководство / Под общ. ред. Пыкова
М.И., Ватолина К.В. - М.,:Видар, 2001.- 680 с.
6.
Тимербулатов В.М., Верзакова И.В., Каланов
Р.Г.
Ультразвуковое исследование v больных
перитонитом
//
Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 22-
24.
7.
Тextbook of abdominal ultrasound / Edited by
Barry B. Goldberg. - Baltimore, USA, Copyright by
«Williams& Wilkins», 1993. - 527 p.
8.
The management of appendiceal mass in chil-
dren: is interval appendectomy necessary? / I. Kara-
ca, Z. Altinoprak, A. Karkiner A. // Surg. Today. -
2011. -V.31. - P.675-677.
9.
Ultrasonography in the management of acute
appendicitis / P. Rossi, P.Covarelli, F.Mosci et al. //
Surg. Endosc. - 2006. - V.10, №6. - P. 619-621.
10.
Ultrasound scanning of the acute abdomen by
surgeons in training / RJ.Williams, AC.Windsor,
B.Rosin // Ann. R. Coll. Surg. Engl.- 2014. - V.76. -
P. 228-233.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
СОНОГРАФИИ ПРИ АППЕНДИКУЛЯР-
НЫХ ПЕРИТОНИТАХ У ДЕТЕЙ
А.М. ШАМСИЕВ, Ш.А. ЮСУПОВ,
Ж.А. ШАМСИЕВ, А.К. ШАХРИЕВ
Были оценены эхографические показатели:
наличие жидкости в брюшной полости и ее ло-
кализация; наличие перистальтики кишечника;
диаметр и толщина кишечника; скопление жид-
кости и воздуха в просвете кишечника; характер
продвижении химуса по кишке. При сравнении
дооперационных показателей УЗС с результата-
ми интраоперационной ревизии брюшной поло-
сти выявлено, что в 91,2% случаев эхографиче-
ские данные совпадали с интраоперационными.
УЗС в послеоперационном периоде позволяет
обнаружить не только положительную клиниче-
скую картину, но и способствовать раннему рас-
познаванию послеоперационных внутрибрюш-
ных осложнений (абсцессы брюшной полости,
спаечные осложнения).
Ключевые слова:
аппендикулярный пери-
тонит у детей, ультразвуковая сонография, ди-
агностика.
