Особенности диагностики и лечения без болевой ишемии миокарда

172 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

УДК: 616.31-07.-612.172.1

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕЗ БОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Р.Р. МУРАДОВА, Р.М. НУРАЛИЕВА, Э.Ф. ИБРАГИМОВА, Н.М. ДЖАББАРОВА, З.В. АХРОРОВА

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ОҒРИҚСИЗ ТУРДАГИ МИОКАРД ИШЕМИЯСИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ

ХУСУСИЯТЛАРИ

Р.Р. МУРАДОВА, Р.М. НУРАЛИЕВА, Э.Ф. ИБРАГИМОВА, Н.М. ДЖАББАРОВА, З.В. АХРОРОВА

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA

R.R.MURADOVA, R.M.NURALIEVA, E.F.IBRAGIMOVA, N.M.DJABBAROVA, Z.V.AHROROVA

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Наиболее опасными для человека являются

состояния, при которых в его организме происхо-

дят серьезные нарушения, которые он не чувству-

ет. При этом лечение не назначается вовремя, из-

за чего может возрасти риск смерти или серьез-

ных осложнений. Одним из таких состояний яв-

ляется безболевая ишемия миокарда. Это означа-

ет, что человек не чувствует боли, но на ЭКГ вид-

ны признаки ишемии миокарда. Впервые сообще-

ния об этом состоянии предоставил Р. Wооd в

1957 году, когда среди обследованных им 100

больных у 26 пациентов он обнаружил, что изме-

нения на электрокардиограмме (ЭКГ) не сопро-

вождались ангинозными болями. В дальнейшем

это явление получило название безболевой, или

«немой» ишемии миокарда.

Согласно современным данным, безболевая

ишемия миокарда (ББИМ) - это достаточно рас-

пространенное явление, которое встречается у 2-

57% всего населения, а среди практически здоро-

вых лиц, имеющих факторы риска ИБС, в 15-20%

случаев. «Немая» ишемия, так же как и стенокар-

дия, возникает вследствие комбинации разнооб-

разных причин, среди которых наиболее часто

встречаются стеноз, спазм коронарных артерий и

нарушение агрегации тромбоцитов. До сих пор,

безболевая ишемия является не до конца изучен-

ным состоянием, нет единой точки зрения в от-

ношении лечения. Иногда пациенты с безболевой

формой ишемии длительное время принимали

антиангинальные препараты, например, антагони-

сты кальция и нитраты. При этом наблюдалось

резкое повышение смертности, хотя определен-

ный противоишемический эффект часто имел

свое место при приеме лекарственных препара-

тов. У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое

множественное поражение коронарных артерий.

Таким образом, безболевая ишемия мио-

карда (ББИМ) («тихая», «немая», silent ischemia) -

это эпизоды транзиторной кратковременной ише-

мии сердечной мышцы с возникновением измене-

ний метаболизма, сократительной функции или

электрической активности миокарда, объективно

выявляемые с помощью некоторых инструмен-

тальных методов исследования, но не сопровож-

дающиеся приступами стенокардии или ее экви-

валентами (одышкой, аритмией и другими непри-

ятными ощущениями), возникающими при физи-

ческой нагрузке.

Различными методами ББИМ выявляют у

40-60% больных со стабильной стенокардией и у

60-80% - с нестабильной. Преходящая ББИМ

наблюдается у 65% больных с застойной сердеч-

ной недостаточностью, чаще всего ишемического

генеза. ББИМ выявляют у пациентов с различны-

ми нарушениями ритма сердца (в первую очередь

желудочковыми), особенно часто у пациентов с

артериальной гипертензией. Риск развития

«немой» ишемии достоверно выше у курильщи-

ков (63%) (по сравнению с некурящими-42%), т.е.

курение является независимым предиктором

ишемии. ББИМ диагностируют у 20-35 % пациен-

тов с различными формами сахарного диабета

(СД). Выделяют следующие группы риска по воз-

никновению безболевой ишемии миокарда. Пер-

вая группа - больные, перенесшие ИМ; лица с не-

сколькими факторами риска ИБС (при выражен-

ной гиперлипидемии эпизоды ББИМ по времени

учащаются в 2 раза, при наличии 1 фактора риска

ББИМ регистрировалась в 17,7%, 2 факторов рис-

ка - в 71%). Вторая группа - больные с сочетанием

ИБС и артериальной гипертонии (АГ). Третья

группа - больные с СД. Четвертая группа - боль-

ные с сочетанием ИБС и хронического обструк-

тивного заболевания легких. Пятая группа - неко-

торые профессиональные группы лиц высокого

риска - водители транспорта, пилоты, хирурги и

др. Несмотря на многочисленные работы, посвя-

щенные изучению феномена ББИМ, до настояще-

го времени не получен удовлетворительный ответ

на вопрос, почему ишемия миокарда в одних слу-

чаях проявляется приступами ангинозной боли, а

в других - остается «немой».

В соответствии с классификацией P. Cohn

(1993), различают несколько типов безболевой

ишемии миокарда.

1 тип

- встречается у людей с доказанным

(с помощью коронарографии) стенозом коронар-

ных артерий, не имеющих в прошлом: приступов

стенокардии; приступов инфаркта миокарда;

нарушений ритма сердца или застойной сердеч-

ной недостаточности.

Р.Р. Мурадова, Р.М. Нуралиева, Э.Ф. Ибрагимова, Н.М. Джаббарова, З.В. Ахророва

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 173

2 тип

- выявляется у больных с инфарктом

миокарда в анамнезе без приступов стенокардии;

3 тип

- встречается у больных с типичными

приступами стенокардии или их эквивалентами.

Во второй и третьей группе состоят люди с

установленным диагнозом ишемической болезни

сердца. Точные причины безболевого течения

ишемии до конца не выявлены. Есть предполага-

емые причины и состояния, при которых наблю-

дается безболевое течение ишемии, возможно

связанные с изменением уровня порога болевых

ощущений. Высказывается предположение, что

ББИМ может быть связана с нарушением чув-

ствительности внутримиокардиальных нервных

окончаний вследствие нейропатии, развивающей-

ся по разным причинам, например, вследствие

сахарного диабета, токсического действия неко-

торых цитостатиков, перенесенного инфаркта

миокарда (ИМ), когда поражаются симпатические

нервные волокна, являющиеся основным путем

передачи болевой импульсации. Согласно одной

из гипотез «немая» ишемии миокарда возникает

при недостаточной силе и продолжительности

воздействия раздражителя.

У больных с ББИМ значительно повышает-

ся активность антиноцицептивной системы, кото-

рая заключается в уменьшении болевых ощуще-

ний за счет усиления влияния центральной нерв-

ной системы (ретикулярной формации, таламуса

и серого вещества вокруг Сильвиева водопрово-

да). Вследствие этого значительно возрастает по-

рог болевой чувствительности, что является важ-

нейшей патогенетической особенностью ББИМ.

Этот механизм чаще представлен у бессимптом-

ных пациентов с признаками ишемии задней

стенки левого желудочка при поражении правой

коронарной артерии, где располагается большая

часть восходящих вагусных волокон. Результаты

ряда исследований опровергли предположение о

том, что при ББИМ повреждается меньший объем

миокарда по сравнению с болевыми формами.

Определенную роль в возникновении

ББИМ играют личностные особенности пациента.

Выделяют психологические феномены (стиль

восприятия боли, феномен отрицания), влияющие

на способность воспринимать боль. Феномен от-

рицания позволяет защищаться от угрожающей и

тревожной ситуации, уменьшать не только страх,

но и ощущение боли. Следует учитывать в пато-

генезе и стиль восприятия боли - больные с

ББИМ имеют кроме сниженной чувствительности

к боли вообще снижение тактильной чувстви-

тельности. Снижение восприятия боли может

быть наследственно обусловленным или резуль-

татом особых условий воспитания. В последние

годы появились свидетельства обусловленности

ББИМ генетическими факторами. В частности,

имеются данные, что наличие аллеля D гена, ко-

дирующего синтез ангиотензинпревращающего

фермента, в генотипе больных с сахарным диабе-

том 2-го типа существенно повышает частоту вы-

явления ББИМ у этой категории пациентов.

Таким образом, одной из причин безболе-

вой ишемии миокарда могут стать: сахарный диа-

бет, при котором поражается вегетативная нерв-

ная сердечная система, что может привести к без-

болевой ишемии; артериальная гипертония;

аортокоронарное шунтирование; факторы сердеч-

но-сосудистого риска; атеросклероз венечных ар-

терий. Выделяют два вида безболевой ишемии:

полная безболевая ишемия миокарда (ББИМ) и

сочетание первого вида с болевыми эпизодами.

ББИМ может наблюдаться у людей с об-

структивной ИБС, что означает наличие стенози-

рованных главных коронарных артерий (присту-

пы стенокардии отсутствуют полностью); ББИМ,

встречающаяся у пациентов, которые ранее офи-

циально перенесли ИМ (этот тип является более

распространенным, чем первый); ББИМ, присут-

ствующая у людей с вариантной, нестабильной и

стабильной стенокардией. Этот тип самый рас-

пространенный. Явных симптомов при заболева-

нии нет. Не зря безболевая ишемия миокарда но-

сит такое название: самый главный симптом, ко-

торый помогает определить приступ, - это отсут-

ствие боли. Однако можно разглядеть другие при-

знаки в нарушении сердечной деятельности, ко-

торые побудят идти к врачу, провести обследова-

ние и выявить ишемию. Таковыми симптомами

являются: брадиаритмия или тахикардия, цианоз

кожных покровов, частые экстрасистолы, падение

артериального давления, одышка, изжога, сла-

бость в левой руке. Патогенетические механизмы

безболевой и болевой ишемии едины и обуслов-

лены несоответствием между потребностью мио-

карда в кислороде и коронарным кровотоком.

«Немая» ишемия, так же как и стенокардия, воз-

никает вследствие комбинации разнообразных

причин, среди которых наиболее часто встреча-

ются стеноз, спазм коронарных артерий и нару-

шение агрегации тромбоцитов. Провоцировать ее

может ряд факторов, характерных и для других

форм ИБС: физическая нагрузка, эмоциональное

напряжение, курение, холод. Эпизоды ББИМ ча-

ще возникают утром и в вечернее время, что со-

ответствует циркадному ритму стенокардии. У

100% больных с ББИМ имеется тяжелое множе-

ственное поражение коронарных артерий (КА).

Для нее характерны преимущественно поражение

основного ствола левой коронарной артерии или

поражение правой коронарной артерии, хорошее

развитие коллатералей в регионе кровоснабжения

пораженных артерий и большая протяженность

коронарного стеноза.

Осложнения и последствия. Переход безбо-

левой ишемии миокарда в следующую форму

Особенности диагностики и лечения без болевой ишемии миокарда

174 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

ишемической болезни сердца с болевыми присту-

пами. Острый инфаркт миокарда. Нарушения

ритма сердца. Остановка сердца. Хроническая

сердечная недостаточность.

Профилактика безболевой ишемии миокар-

да. Самой эффективной профилактикой безболе-

вой ишемии сердечной мышцы является сниже-

ние неблагоприятного воздействия факторов

угрозы. Отказ от курения и чрезмерного употреб-

ления алкоголя (допустимая доза не более 30 г

спирта в день). Исключение психоэмоциональных

перегрузок.

Поддержание оптимальной массы тела (для

этого рассчитывается индекс массы тела: вес (в

килограммах) разделить на возведенный в квадрат

рост (в метрах), нормальным является показатель

20-25). Регулярная физическая активность: еже-

дневные динамические кардиотренировки - быст-

рая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда

на велосипеде и другое; каждое занятие должно

быть по 25-40 минут (разминка (5 минут), основ-

ная часть (15-30 минут) и заключительный период

(5 мин), когда темп выполнения физических

упражнений постепенно замедляется); не реко-

мендуется заниматься физическими упражнения-

ми в течение 2 часов после приема пищи; после

окончания занятий желательно также 20-30 минут

пищу не принимать. Контроль артериального

давления. Рациональное и сбалансированное пи-

тание (употребление продуктов с высоким содер-

жанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ

от жареной, консервированной, слишком горячей

и острой пищи). Контроль уровня холестерина.

Контроль уровня сахара крови и инсулина.

Основу диагностики ББИМ составляют раз-

нообразные инструментальные методы исследо-

вания, способные объективизировать наличие

ишемии сердечной мышцы. Их можно разделить

на 4 категории:

1. Наиболее распространенными и доступ-

ными методами диагностики ББИМ являются

электрокардиографические. Наиболее специфич-

ным маркером ишемии миокарда у пациентов с

ИБС является смещение сегмента ST вверх > 1 мм

в любом из отведений, за исключением V2, где

подъемом считают 2 мм и более, или вниз от изо-

электрической линии > 1 мм и длящемся 80 мс от

точки J, медленное косовосходящее снижение ST

в точке J+80 мс > 1 мм (быстро косовосходящее

снижение ST за ишемическое не принимается).

Иногда ББИМ может быть выявлена при записи

стандартной ЭКГ в покое, но чаще всего - при

холтеровском мониторировании (ХМТ) в при-

вычной для пациента физической и эмоциональ-

ной атмосфере. ХМТ дает информацию о времени

начала эпизодов ББИМ, их числе и продолжи-

тельности, позволяет провести параллели с харак-

тером активности пациента в течение суток, про-

изводит анализ циркадной вариабельности ише-

мических эпизодов, их корреляцию с частотой

сердечного ритма и эктопической активностью.

Отсутствие противопоказаний к применению, до-

ступность и высокая информативность позволяют

широко использовать метод ХМТ ЭКГ с целью

диагностики ББИМ и оценки эффективности те-

рапевтических мероприятий. Чувствительность

метода ХМТ ЭКГ составляет 55-65%, специфич-

ность - 77-92 %. Высокая информативность мето-

да ХМТ ЭКГ возрастает при увеличении времени

исследования до 48-72 часов. В ходе проведенно-

го исследования среди лиц со стабильной стено-

кардией через 24 часа мониторирования ЭКГ

ББИМ выявлена у 64%, через 48 часов этот пока-

затель составил 83%, через 72 часа «немая» ише-

мия миокарда выявлена у 94% обследованных.

При неинформативности ЭКГ покоя и данных

ХМТ проводят пробы с физическими нагрузками

(ФН): велоэргометрию (ВЭМ), тредмил-тест.

Считается, что появление «немой» ишемии во

время этих тестов у больных с ИБС имеет не

только высокую диагностическую значимость, но

и свидетельствует о повышенном риске развития

неблагоприятных исходов заболевания. Однако

применение проб с дозированной ФН часто за-

труднено из-за недостаточной тренированности

пациента, наличия ортопедических и неврологи-

ческих нарушений, выраженного повышения ар-

териального давления (АД). Определенные пре-

имущества в связи с этим имеет кардиоселектив-

ная проба с чреспищеводной электростимуляцией

предсердий (ЧПЭС), исключающая ряд перифе-

рических факторов, при которой навязывание

сердцу искусственного частого ритма вызывает

повышение потребности миокарда в кислороде.

Чувствительность и специфичность ее варьируют

в широких пределах: 20-96% и 50-70% соответ-

ственно. Поэтому проведение ЧПЭС рекоменду-

ют, как правило, использовать для исключения

ложноотрицательных (или ложноположительных)

результатов нагрузочных проб. Реже в качестве

провоцирующего агента используются фармако-

логические провокационные пробы с добутами-

ном, дипиридамолом, аденозином, холодовая

проба, психоэмоциональная нагрузка. В диагно-

стической оценке тяжести ББИМ нагрузочные

пробы и ХМТ ЭКГ взаимно дополняют друг дру-

га. Тредмил-тест, ВЭМ, ЧПЭС позволяют обна-

ружить ББИМ и возможность связать ее с АД,

частотой сердечных сокращений (ЧСС), ФН.

2. Оценка перфузии миокарда - коронаро-

графия (КАГ), сцинтиграфия, однофотонная

эмиссионная компьютерная томография, элек-

тронно-лучевая компьютерная томография. «Зо-

лотым» стандартом диагностики ИБС является

КАГ. Существует прямая зависимость между

наличием феномена ББИМ и обнаружением сте-

Р.Р. Мурадова, Р.М. Нуралиева, Э.Ф. Ибрагимова, Н.М. Джаббарова, З.В. Ахророва

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 175

ноза коронарных артерий. С другой стороны, из-

вестны факты наличия ББИМ и отсутствия зна-

чимого стеноза по данным коронарографии, что

довольно часто описано у женщин. Количество

эпизодов бессимптомной ишемии миокарда у па-

циентов со стенокардией зависит как от количе-

ства пораженных КА, так и от степени выражен-

ности поражения КА, а у обследованных с ББИМ

количество регистрируемых эпизодов ББИМ в

большей мере зависит не от количества поражен-

ных КА, а от степени выраженности поражения

КА. Для диагностики метаболических изменений

при ишемии миокарда разработаны методы с

применением радиоактивных маркеров. В зави-

симости от характеристик изотопа применяют два

основных метода визуализации миокарда: одно-

фотонная эмиссионная компьютерная томография

(применяются меченные радиоактивным йодом

свободные жирные кислоты) и позитронно-

эмиссионная компьютерная томография. Для ее

проведения синтезировано большое количество

соединений: пальмитат, меченный радиоактив-

ным углеродом (исследование метаболизма жир-

ных кислот), 18F-фтордезоксиглюкоза (оценка

потребления миокардом глюкозы), аммиак, ме-

ченный радиоактивным азотом (оценка регионар-

ного кровотока). Для определения площади и глу-

бины дефекта перфузии миокарда используют

однофотонную эмиссионную компьютерную то-

мографию. С помощью метода позитронно-

эмиссионной томографии (ПЭТ) можно судить о

метаболической активности миокарда - оценить

степень утилизации глюкозы и/или жирных кис-

лот. Эпизоды ББИМ характеризуются нарушени-

ем регионарного кровотока, а также регионарного

потребления миокардом глюкозы, что достаточно

точно выявляется с помощью метода ПЭТ. Недо-

статком метода является его высокая стоимость,

поэтому он не может быть рекомендован для ши-

рокого применения. Важным методом диагности-

ки ББИМ является перфузионная сцинтиграфия,

позволяющая оценить не только кровоток в мио-

карде, но и степень повреждения кардиомиоци-

тов. Информативность метода повышается при

сочетании с ФН. При проведении перфузионной

сцинтиграфии ткани с нормальным коронарным

кровотоком накапливают радиофармацевтические

препараты (изотоп таллия-201, соединения техне-

ция - изонитрил, тетрофосмин и др.) достаточно

равномерно, тогда как при ишемии миокарда, в

том числе и безболевой, появляются зоны сни-

женного накопления. Чувствительность метода

колеблется в пределах 80-90%, а специфичность

достигает 100%. Специфичность инструменталь-

ных методов диагностики ББИМ увеличивается

при их сочетании с некоторыми лабораторными

тестами - исследованием уровня тропонинов,

миоглобина и натрийуретических пептидов.

3. Преходящие нарушения функции мио-

карда, характерные для ББИМ, диагностируют с

помощью ЭХОКС, в особенности стресс-ЭхоКС,

стресс-ЭхоКС с использованием тканевой до-

пплерографии. В качестве нагрузочных проб

применяются динамическая ФН (тредмил-тест,

велоэргометрия), электростимуляция сердца,

фармакологические пробы (добутамин, дипири-

дамол, арбутамин, аденозин), которые провоци-

руют возникновение ишемии путем повышения

потребности миокарда в кислороде или вслед-

ствие снижения доставки его к миокарду. Обна-

руженные преходящая диссинергия миокарда,

снижение фракции выброса и скорости циркуля-

торного укорочения волокон миокарда свидетель-

ствуют о его ишемии. Чувствительность нагру-

зочной эхокардиографии при диагностике ББИМ

достигает 70%, специфичность - 80%. Перспек-

тивным направлением развития стресс-ЭхоКС

является дополнительное использование тканевой

допплерографии, позволяющей количественно

оценить результаты пробы.

Лечение безболевой ишемии миокарда. При

наличии ИБС начинать лечение необходимо с

устранения факторов риска - отказа от курения,

нормализации массы тела, артериального давле-

ния, повышения двигательной активности, сни-

жения потребления поваренной соли и животных

жиров, выявления, коррекции дислипидемии и

углеводного обмена. В настоящее время не под-

лежит сомнению необходимость лечения ББИМ,

так как это предотвращает прогрессирование раз-

личных форм ИБС, улучшает качество жизни па-

циентов. В этом плане актуальной задачей лече-

ния больных ИБС является необходимость свое-

временного выявления и рациональной лекар-

ственной коррекции ББИМ, так как эти пациенты

практически не получают антиангинальной тера-

пии. Следует подчеркнуть, что ББИМ является

законной формой ИБС и ее лечение осуществля-

ется по тем же принципам, что и терапия других

клинических форм ИБС. При лечении ИБС следу-

ет воздействовать на все эпизоды ишемии мио-

карда - болевые и безболевые, т.е. стремиться к

сокращению так называемого общего ишемиче-

ского бремени - total ishemic burden. Распределе-

ние эпизодов ББИМ в течение суток показало

наличие двух пиков - с 9 до 14 часов и с 17 до 20,

что необходимо учитывать при подборе лекар-

ственной терапии.

Основная медикаментозная терапия вклю-

чает в себя прием нескольких групп препаратов.

Антиагреганты (препараты, снижающие сверты-

ваемость крови). Антиишемические прапраты

(уменьшают потребность сердечной мышцы в

кислороде): β-адреноблокаторы (бета-блокаторы;

расширяют сосуды, замедляют сердцебиение);

антогонисты кальция (тормозят проникновение

Особенности диагностики и лечения без болевой ишемии миокарда

176 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

кальция в мышечные клетки сердца и сосудов,

расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных

сокращений) - используются при недостаточной

эффективности бета-блокаторов или противопо-

казаниях к ним; нитраты (группа препаратов,

снимающих болевой сердечный приступ и не

влияющих при этом на пульс и артериальное дав-

ление).

Гипохолестеринемические препараты (сни-

жающие уровень холестерина в крови). Ингиби-

торы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращаю-

щего фермента - большая группа препаратов,

снижающих артериальное давление сразу не-

сколькими путями воздействия).

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

(препараты, блокирующие специальные нервные

образования (рецепторы) к ангиотензину 2, явля-

ющемуся мощным сосудосуживающим веще-

ством). Дополнительно могут использоваться:

антиаритмики (препараты для восстановления и

поддержания нормального сердечного ритма);

диуретики (мочегонные препараты).

При наличии у пациента стабильной стено-

кардии лечение проводится согласно рекоменда-

циям ВНОК «Диагностика и лечение стабильной

стенокардии» (2008) и ЕОК (2006). В лечении

ББИМ I типа чаще всего применяются следующие

группы препаратов: β-адреноблокаторы, нитраты,

антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-

превращающего фермента, статины, миокар-

диальные цитопротекторы.

Β-адреноблокаторы. При низкой толерант-

ности к физической нагрузке и суммарной про-

должительности ББИМ более 10 минут в сутки

лечение должно включать бета-адреноблокаторы

(БАБ) (31). По сводным данным нескольких кон-

тролируемых исследований, БАБ уменьшают

число эпизодов ББИМ в среднем на 70-75% (тогда

как АК - на 40-45%), на 69% снижается продол-

жительность ишемии. Кроме того, отмечено бла-

гоприятное воздействие БАБ на снижение утрен-

него увеличения эпизодов ББИМ у больных ИБС,

что снижает риск острого ИМ и внезапной смер-

ти. БАБ в подобранных с помощью проб с тестом

толерантности к физической нагрузке (ТТФН)

дозах оказывают значимый эффект через 2 часа.

Следовательно, при частых эпизодах ишемии

миокарда (болевой и безболевой) в течение 24

часов можно использовать как БАБ короткого

действия 3-4 раза, так и БАБ длительного дей-

ствия 1 раз в сутки. Эффективные дозы БАБ в от-

ношении ББИМ соответствуют для пропранолола

80-320 мг (в среднем 160 мг), для метопролола 50-

200 мг (в среднем 150 мг). Существенным пре-

имуществом БАБ в отличие от нитратов и АК яв-

ляется отсутствие привыкания к антиишемиче-

скому эффекту. После внезапной отмены БАБ

также возможно увеличение частоты эпизодов

ишемии миокарда, что, по-видимому, обусловле-

но возросшей потребностью миокарда в кислоро-

де. Антагонисты кальция. Короткодействующие

дигидропиридины не рекомендуются, т.к. они мо-

гут приводить к рефлекторной тахикардии, уве-

личению уровня катехоламинов, эпизодам пери-

ферической вазодилатации и проишемическому

эффекту. В настоящее время особое внимание

привлекают недигидропиридиновые (пульсуре-

жающие) АК длительного действия, которые эф-

фективны и безопасны для лечения ББИМ, они

способствуют прекращению признаков ишемии

миокарда с депрессией сегмента ST во время про-

бы с ФН, достоверно снижают частоту возникно-

вения и продолжительность эпизодов ишемии, но

менее эффективно, чем БАБ.

Нитраты. Доказано противоишемическое

(не уступающее АК) действие пролонгированных

форм изосорбида-5-мононитрата (ИСМН), кото-

рое сопровождается сокращением как болевых,

так и безболевых эпизодов ИБС. Хотелось бы об-

ратить внимание на то, что не следует рекомендо-

вать монотерапию некоторыми формами нитратов

(нитроглицериновый пластырь, нитроглицерино-

вая мазь) при ББИМ из-за возможности возникно-

вения рикошетной ишемии миокарда в безнит-

ратный период. Для профилактики ББИМ в по-

добной ситуации рекомендована комбинация

нитратов с БАБ или АК.

Триметазидин. Антиишемическое действие

триметазидина длительного действия осуществ-

ляется на клеточном уровне (ингибитор 3-

кетоацил-КоА-тиолазы) в условиях гипоксическо-

го повреждения миокарда без существенного вли-

яния на гемодинамические показатели (ЧСС, АД

и др.), улучшая коронарный кровоток и миокар-

диальную циркуляцию. Препарат увеличивает

длительность нагрузки и повышает ее порог, при

котором возникает ишемия миокарда, обеспечи-

вает надежную защиту в ранние утренние часы,

являющиеся периодом наиболее частых осложне-

ний ИБС. Клиническая эффективность тримета-

зидина длительного действия доказана при моно-

терапии и в составе комбинированного лечения.

Комбинированная терапия. Комбинация

триметазидина с метопрололом увеличивает про-

должительность нагрузки до появления приступа

стенокардии и депрессии сегмента ST. Достовер-

но уменьшается общее число эпизодов ишемии,

при этом более значительно сокращаются эпизо-

ды ББИМ. Комбинированное лечение препарата-

ми с двумя различными механизмами действия -

гемодинамическим и цитопротекторным - обна-

руживает высокую антиангинальную и антиише-

мическую эффективность. Комбинированная те-

рапия АК и БАБ оказывает более выраженное ан-

тиишемическое действие по сравнению с моноте-

рапией каждым из препаратов.

Р.Р. Мурадова, Р.М. Нуралиева, Э.Ф. Ибрагимова, Н.М. Джаббарова, З.В. Ахророва

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 177

Статины. Тяжесть ББИМ заметно уменьша-

ется при нормализации липидного профиля плаз-

мы крови на фоне терапии статинами. Ингибито-

ры ангиотензин-превращающего фермента. Отно-

сительно недавно была доказана способность ин-

гибиторов ангиотензин-превращающего фермента

(ИАПФ) оказывать антиишемическое действие не

только при болевой, но и при ББИМ. Препараты

других групп. Эффективность антиангинальных

препаратов заметно повышается при их использо-

вании с небольшими дозами аспирина.

Хирургическое лечение. При лечении

ББИМ эффективными являются инвазивные ме-

тоды (стентирование венечных артерий и аорто-

коронарное шунтирование). Коронарная ангио-

пластика - установка в суженный сосуд специаль-

ного каркас-стента (металлическая трубочка из

проволочных ячеек), удерживающего достаточ-

ный для нормального кровотока просвет сосуда.

Аорто-коронарное шунтирование - хирургическое

восстановление кровоснабжения сердечной мыш-

цы, при котором создается обходное сосудистое

русло, доставляющее кровь к участку ишемии

(участок пониженного кровоснабжения). Прово-

дится при неэффективности лекарственной тера-

пии в сочетании с поражением главной коронар-

ной артерии, множественном поражении коро-

нарных сосудов и некоторых сопутствующих за-

болеваниях (например, при сахарном диабете).

Хирургические методы лечения БИМ, по-

видимому, являются более эффективными по

сравнению с консервативной терапией у лиц с

повышенным риском развития кардиальных со-

бытий при наличии нескольких факторов риска

ИБС, снижении функции ЛЖ. Имеет значение

длительность ишемических изменений по данным

ХМТ ЭКГ, особенно при БИМ. Если общая про-

должительность снижения сегмента ST достигает

60 минут, то это можно расценивать как одно из

показаний к хирургическому лечению. Самым

важным результатом исследования Asymptomatic

Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study, в котором

сравнивали различные стратегии лечения боль-

ных с ИБС и ББИМ, считают более благоприят-

ный показатель выживаемости без кардиальных

событий в группе реваскуляризации по сравне-

нию с группами медикаментозной терапии через 1

год наблюдения. При этом 65% больных в группе

реваскуляризации не нуждались в медикаментоз-

ной терапии. В других исследованиях частота но-

вых эпизодов БИМ после проведенного коронар-

ного шунтирования составляет 33%, после прове-

дения чрескожной транслюминальной коронар-

ной ангиопластики ишемия определялась у 22%

больных и в половине случаев была ББИМ.

Прогноз. Согласно имеющимся данным

ББИМ является прогностически неблагоприятным

фактором. Практически у трети больных ИБС с

эпизодами БИМ в дальнейшем развиваются сте-

нокардия, ИМ или наступает внезапная смерть.

Наличие ББИМ повышает риск внезапной смерти

в 5-6 раз, аритмий - в 2 раза, развития застойной

сердечной недостаточности - в 1,5 раза. У боль-

ных с поражением 3 основных КА и с БИМ I ти-

па, выявленной во время пробы с ФН, риск вне-

запной смерти повышен в 3 раза по сравнению с

риском смерти больных с приступами стенокар-

дии при таком же поражении КА.

Таким образом, ББИМ - достаточно распро-

страненное состояние, патофизиологические ме-

ханизмы возникновения которого до настоящего

времени остаются неясными. Наличие ББИМ счи-

тается прогностически неблагоприятным факто-

ром, поэтому ранняя диагностика и устранение ее

являются важными составляющими профилакти-

ки необратимого повреждения сердечной мышцы.

Литература:

1.

Митьковская Н.П., Терехов В.И, Авдей Л.Л.,

Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда - путь

к диагнозу // Медицинский журнал. - 2008. - № 3

(25). - С. 12-15.

2.

Патеюк И.В. Особенности безболевой ишемии

миокарда и нарушений ритма при различных ти-

пах ремоделирования левого желудочка // Меди-

цинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 48.

3.

Митьковская Н.П., Патеюк И.В., Шкребнева

Э.И. Безболевая ишемия миокарда у женщин //

Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 45.

4.

Митьковская Н.П., Патеюк И.В. Безболевая

ишемия миокарда: патофизиологические особен-

ности, прогностическое значение // Медицинский

журнал. - 2007. - № 4. - С. 12-15.

5.

Гуревич М. А. Безболевая ишемия миокарда:

вопросы патогенеза и лечения // Consilium

medicum. - 2007. - № 11. - С. 13-17.

6.

Нагаева Ю.М., Сайфутдинов Р.Г. Безболевая

ишемия миокарда // Практическая медицина.-

2008.- № 4.

7.

Scholte A.J., Bax J.J., Wackers F.J. Screening of

asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus

for silent coronary artery disease: combined use of

stress myocardial perfusion imaging and coronary

calcium scoring // J. Nucl. Cardiol. - 2006. - V. 13. -

№ 1. - P. 11-18.

8.

Wong K.Y., McSwiggan S., Kennedy N.S. et al.

BNP identifies silent myocardial ischaemia in stroke

survivors // Heart. - 2006. - V. 92. - P. 487-489.

9.

Кардиология. Клинические рекомендации //

Под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. -

М.: Геотар-Медиа, 2009. - 901 с.

10.

Zellweger M.J. Prognostic significance of silent

coronary artery disease in Type 2 Diabetes // Herz. -

2006. - V. 31 (3). - P. 240-246.