Интегральная система многофакторного прогнозирования риска осложнений во время родоразрешения и анестезии у пациенток с ожирением

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 47

УДК: 616-056.52. 499-089.888.14

ИНТЕГРАЛЬНАЯ СИСТЕМА МНОГОФАКТОРНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА

ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ И АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОК С

ОЖИРЕНИЕМ

М.М. МАТЛУБОВ

2

, А.А. СЕМЕНИХИН

1

, Е.Д. КИМ

2

, Н.И. ЗАКИРОВА

2

, С.Э. САБИРОВА

2

,

В.Э. КУРБАНИЯЗОВА

2

1 - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и

гинекологии, Республика Узбекистан, г. Ташкент

2 - Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

СЕМИЗ БЕМОРЛАРДА АНЕСТЕЗИЯ ВА ТУҒРУҚ ВАҚТИДА АСОРАТЛАР ХАВФИНИ КЎП

ФАКТОРЛИ ПРОГНОЗЛАШНИНГ ИНТЕГРАЛ ТИЗИМИ

М.М. МАТЛУБОВ

2

, А.А. СЕМЕНИХИН

1

, Е.Д. КИМ

2

, Н.И. ЗАКИРОВА

2

, С.Э. САБИРОВА

2

,

В.Э. КУРБАНИЯЗОВА

2

1 - Акушерлик ва гинекология Республика ихтисослашган илмий-амалий тиббиёт маркази,

Ўзбекистон Республикаси, Тошкент

2 - Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

INTEGRATED SYSTEM OF FORECASTING MULTIFACTORIAL RISK OF COMPLICATIONS

DURING DELIVERY AND ANESTHESIA IN OBESITY PATIENTS

M.M. MATLUBOV

2

, A.A. SEMENIHIN

1

, E.D. KIM

2

, N.I. ZAKIROVA

2

, S.E. SABIROVA

2

,

V.E. KURBANIYAZOVA

1 - Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Obstetrics and Gynecology, Republic

of Uzbekistan, Tashkent

2 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Мақолада 256 та 28 ёшдан 40 ёшгача 28-41 гестацион ҳафтагача бўлган ҳомиладорларнинг

текшириш хулосалари кўрсатилган. Текширилган ҳамма аёлларда тана вазни ортиқчалигининг турли

даражалари бўлган: ортиқча вазн (ТВИ-25-29.9 кг/м

2

) – 18 та, семизлик I даражаси (ТВИ-30-34.9

кг/м

2

) – 67 та, семизлик II даражаси (ТВИ-35-39.9 кг/м

2

) – 96 та, семизлик III даражаси (ТВИ - ≥34.9

кг/м

2

) – 75 та беморда. Асоратлар ривожланиш хавфи факторларининг диагностик ва прогностик

ўрни текширишдан ўтказилди. Битта юқори информатив интеграл кўрсатгичга диагностик параметр

гуруҳи алмаштирилди. Шундай килиб, семиз ва ортиқча вазн билан хаста ҳомиладорлар туғруқ олди

текшируви асосида асоратлар хавфини прогнозлашнинг кўп факторли интеграл тизими ётиши керак.

Семиз ва ортиқча вазнли ҳомиладорларда туғруқ ва анестезия вақти асоратлар хавфини

прогнозлашнинг кўп факторли интеграл тизими индивидуал асоратларни, ўз вақтида комплекс

даволаш ва профилактикани ўтказишни, оптимал акушерлик ва анестезиологик тактикани

аниқлашни, юзага келиши мумкин бўлган тактик хатоларга йўл қўймасликни юқори даражада

асослайди ва таъминлайди.

Калит сўзлар:

ҳомиладорлик, семизлик, асоратлар хавфи, анестезия, туғруқни ҳал этиш.

The article presents the results of a study of 256 pregnant women between the ages of 28 to 40 years

old with gestational age from 28 to 41 weeks. All the women had overweight varying severity: overweight

(BMI 25-29.9-kg/m

2

) - at 18, obesity 1st degree (BMI 30-34.9 kg/m

2

) - at 67, obesity 2nd degree (BMI 35-

39.9 kg/m

2

) - at 96, obesity 3rd degree (BMI - ≥34.9 kg/m

2

) - at 75 patients. Had conducted a study of the

diagnostic and prognostic significance of risk factors for complications. Were conducted replace of group of

diagnostic parameters for one integral indicator of high information content. Thus, based on a survey prena-

tal pregnant women with overweight and obesity should be based on an integrated system of multivariate

prediction of the risk of complications. The integrated system of multivariate forecasting the risk of compli-

cations during delivery and anesthesia in patients with obesity allows a high degree of reliability to establish

individual risk, timely to conduct the complex therapeutic and preventive measures, to determine the optimal

obstetric and anesthetic tactics, eliminate possible tactical mistakes.

Keywords:

pregnancy, obesity, risk factors, anesthesia, delivery.

Анестезиологическое обеспечение хирур-

гических вмешательств у пациентов с сопут-

ствующим ожирением является одной из наибо-

лее трудных, актуальных и далеко не полностью

решенных проблем современной анестезиоло-

гии. Особенно остро это проблема стоит у бере-

менных. Ожирение у беременных женщин явля-

ется серьезной проблемой здравоохранения [7-

10]. Обеспечивая анестезиологическое пособие

при родоразрешении пациентов с ожирением

Интегральная система многофакторного прогнозирования риска осложнений во время…

48 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

врач нередко сталкивается с рядом проблем, свя-

занных с трудностями как при выполнении са-

мой анестезией, так и при обеспечении безопас-

ности оперативного вмешательства (родов) и

ближайшего послеоперационного (послеродово-

го) периода, а также с трудностями определения

направленности предродовой медикаментозной

подготовки. При этом наиболее проблематич-

ным считается контингент пациентов с ожире-

нием II и III класса (ИМТ-35-40 и более кг/м

2

), у

которых даже при неосложненной беременности

и отсутствии выраженных экстрагенитальных

заболеваний к 37-39 неделям гестации формиру-

ется сердечная недостаточность и гипокинетиче-

ский режим кровообращения [3, 11]. Нередко

беременность у пациентов с ожирением сопро-

вождается преэклампсией, гестационным диабе-

том, фетоплацентарной недостаточьностью,

синдромом сонного апноэ [2, 6]. Кроме того су-

ществует определенный контингент беременных

с ожирением, у которых еще до беременности

имели место заболевания сердечно-сосудистой

системы, течение которых прогрессировало по

мере увеличения сроков гестации с формирова-

нием к моменту родоразрешения недостаточно-

сти кровообрашения [4]. Не случайно выражен-

ные формы ожирения и в частности III класс

(ИМТ≥ 40 кг/м

2

и более) считается важным фак-

тором риска материнской смертности при вы-

полнении анестезии [11].

Вышеизложенное позволяет относить бе-

ременных с ожирением к пациентам с высокой

степенью риска развития осложнений в родах и в

ближайшем послеродовом периоде, что требует

индивидуального подхода в каждой конкретной

клинической ситуации.

Целью исследования явилась предродовая

оценка степени риска возможных осложнений в

родах и во время анестезиологического пособия,

определение оптимальной акушерской и анесте-

зиологической тактики для пациентов с ожире-

нием.

Материалы и методы исследования.

Клинические наблюдения охватывает 256 бере-

менных в возрасте от 28 до 40 лет при сроках

гестации в 28-41 недель, находившихся на лече-

нии в АО РСНПМЦ Акушерства и Гинекологии

(г. Ташкент) и отделении акушерства клиники

СамМИ (г.Самарканд). У всех женщин имела

место избыточная масса тела различной степени

выраженности: избыточный вес (ИМТ-25-29.9

кг/м

2

) - у 18, ожирение I ст. (ИМТ-30-34.9 кг/м

2

)

- у 67, ожирение II ст. (ИМТ-35-39.9 кг/м

2

) - у 96,

ожирение III ст. (ИМТ- ≥34.9 кг/м

2

) - у 75 паци-

ентов. У 36 женщин беременность осложнилась

преэклампсией легкой степени, у 25- тяжелой

степени; фетоплацентарная недостаточность

имела место в 42 наблюдениях. Из экстрагени-

тальной патологий наряду с ожирением наблю-

дали: сердечно- сосудистые заболевания - у 67,

бронхолегочная патология –у 19, гестационный

(сахарный) диабет – у 19, анемия различной сте-

пени выраженности – у 46, варикозная болезнь –

у 18, заболевание почек и печени – у 26, прочие

заболевания – у 7 пациентов. Необходимо отме-

тить что у ряда пациентов наблюдали 2-3 и бо-

лее сопутствующих заболеваний одновременно.

Консервативное родоразрешение проводили в

условиях эпидуральной блокады (ЭБ); абдоми-

нальное – в условиях спинальной (СА) или эпи-

дуральной анестезии (ЭА) с сохраненным само-

стоятельным дыханием, а при необходимости на

фоне респираторной поддержки. Использовали

также варианты общей многокомпонентной или

комбинированной анестезии с ИВЛ. Выбор спо-

соба анестезии и родоразрешения зависел от ис-

ходной степени выраженности риска осложне-

ний в родах и во время анестезиологического

пособия (см. рис.).

В предоперационном периоде всем боль-

ным выполняли стандартные клинические ис-

следования, включавшие в себя сбор жалоб,

данные

анамнеза,

клинико-лабораторно-

биохимические исследования, ЭКГ, централь-

ную гемодинамику изучали методом эхокардио-

графии, с помощью аппарата ACCUVIXQX

(Япония), аппарата MINDRAY(Япония) и с по-

мощью аппарата Тритон (Россия). Функцию

внешнего дыхания – методом спирографии, с

помощью аппарата SpiroCom Standart (Украина).

При оценке исходного функционального состоя-

ния кардио-респираторной системы помимо

центральной гемодинамики и функции внешнего

дыхания использовали 6 минутную шаговую

пробу, пробу с задержкой дыхания, проводилось

консультации смежных специалистов. Для опре-

деления индивидуального прогностического по-

казателя (ИПП) риска пери- и послеродовых

осложнений применяли разработанную про-

граммистом специализированную компьютер-

ную интегральную систему. В качестве прототи-

па использовали «Компьютерную систему мно-

гофакторного программирования развития син-

дрома низкого сердечного выброса в кардиоло-

гии» [1, 5].

Статическую обработку результатов ис-

следования осуществляли методом многомерно-

го статического анализа данных с помощью па-

кета прикладных программ для ПК Statistica for

Windows 5.1. Достоверным считали результаты

при вероятности ошибок (Р) менее 0.5. Много-

факторное исследование проведено с помощью

компьютерной интегральной системы и базы

данных «CIS», также вычислительных средств

М.М. Матлубов, А.А. Семенихин, Е.Д. Ким, Н.И. Закирова, С.Э. Сабирова, В.Э. Курбаниязова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 49

программы

«EXCEL»

фирмы

Microsoft

«STATISTICA 6.0» StatSoft.

Результаты и их обсуждение.

Была ис-

следована диагностическая и прогностическая

значимость следующих факторов: возраст, срок

гестации, предполагаемый способ родоразреше-

ния, акушерская патология, характер сердечно-

сосудистой патологии, степень ожирения, харак-

тер других сопутствующих заболеваний, пара-

метры центральной гемодинамики - ударный

объём (УО), ударный индекс (УИ), минутный

объём сердца (МОС), сердечный индекс (СИ),

коэффециент резерва (КР), общая перефериче-

ская сосудистая сопротивление (ОПСС), фрак-

ция выброса (ФВ). Была исследована функция

внешнего дыхания - частота дыхания (ЧД), ды-

хательный объём (ДО), минутный объём дыха-

ния (МОД), жизненная ёмкость дыхания (ЖЕЛ),

а также результаты функциональных проб (про-

ба Штанге, 6 минутная шаговая проба), артери-

альное давление (АД), частота сердечных со-

кращений (ЧСС), сатурация крови (SpO

2

).

Из всех признаков наиболее информатив-

ными оказались факторы риска представленные

в таблице. Все выбранные прогностические при-

знаки имели высокий коэффициент корреляции

между собой. С целью повышения надежности

распознавания степени риска, каждому диагно-

стическому признаку присвоен количественный

коэффициент в баллах, суммирование которых и

определяло степень риска возможных осложне-

ний во время родоразрешения. Другими словами

была произведена замена группы диагностиче-

ских параметров на один интегральный показа-

тель высокой информативности (см. табл. 1,2).

Предложенная система определения индивиду-

ального прогностического показателя позволила

сформировать алгоритм акушерской и анесте-

зиологической тактики в зависимости от степени

выраженности риска осложнений в родах и во

время анестезии (см. рис.1). Последующие ре-

троспективное изучение взаимосвязи ИПП риска

и фактически зарегистрированных осложнений

во время родов, анестезии, операции и в бли-

жайшем послеродовом периоде подтвердило их

высокую корреляционную связь и информатив-

ность.

Таблица 1.

Многофакторные критерии степени сохранности коронарных резервов для беременных с ожирением

Наиболее информативные признаки

Прогностические баллы

Сердечный индекс, л/м

2

, мин

2,8-2,5

1

2,4-2,0

3

˂ 2

5

Фракционный выброс

60-55

1

54-50

3

˂ 50

5

Коэффициент резерва

1,0-0,8

1

0,7-0,5

2

˂ 0,5

5

Проба с задержкой дыхания, в секундах

30-20

1

19-10

2

˂ 10

4

6 минутная шаговая проба, в метрах

301-400

1

300-250

2

249-150

4

Проба с нитроглицерином

ИМЛЖ возрастает

1

ИМЛЖ остается без динамики

3

ИМЛЖ снижается

5

Максимальное количество баллов – 26. Коронарные резервы сохранены – 6-9 баллов; снижены – 10-

14 баллов; резко снижены – 15-20 и более баллов; отсутствуют – 23-28 баллов.

Интегральная система многофакторного прогнозирования риска осложнений во время…

50 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

Таблица 2.

Прогностический вес факторов риска исходного состояния

Факторы риска

Балл

Факторы риска

Балл

Степени ожирения

Сердечный индекс (л/м

2

/мин)

ИМТ – 25-29,9 кг/м

2

1

2,8-2,5

1

ИМТ – 30-34,9 кг/м

2

2

2,4-2,0

3

ИМТ – 35-39,9 кг/м

2

3

< 2

5

ИМТ - ≥ 40 и более кг/м

2

5

Жизненная емкость легких (мл/кг)

Течение беременности

60-70

0

неосложненное

1

59-50

1

Преэклмпсия легкой степени

2

49-40

3

Преэклампсия тяжелой степени

5

< 40

5

Многоплодная беременность

3

Результат функциональных проб

Неудовлетворительное внутриутроб-

ное состояние плода

2

Резервы сохранены

0

Прогнозируемые технические трудности ане-

стезии

Резервы снижены

2

Трудный интубационный путь

5

Резервы резко снижены

4

Трудности проведения ЦНБ

5

Отсутствуют

5

Затруднения (невозможность) прове-

дения ВИВЛ

5

Сохранность коронарных резервов

Планируемый вариант родоразрешения

Сохранены

0

Консервативный

2

Снижены

2

Оперативный

3

Резко снижены

4

В плановом / экстренном порядке

1/5

Отсутствуют

5

Экстрагенитальная патология

Анемия легкой/тяжелой ст.

½

Сердечно-сосудистая патология

2

Бронхо-легочная патология

2

Почечно-печеночная патология

2

Эндокринная патология

2

Варикозная болезнь

2

Заболевания ЦНС

2

Всего 105 баллов.

Степень риска исходного состояния низкая – 12-19 баллов, средняя 20-35 баллов,

высокая 36-49 баллов, очень высокая 50 баллов и более.

М.М. Матлубов, А.А. Семенихин, Е.Д. Ким, Н.И. Закирова, С.Э. Сабирова, В.Э. Курбаниязова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 51

Заключение.

Таким образом, в основе

предродового обследования беременных с избы-

точным весом и ожирением должна лежать ин-

тегральная система многофакторного прогнози-

рования риска осложнений. Интегральная си-

стема многофакторного прогнозирования риска

осложнений во время родоразрешения и анесте-

зии у пациенток с ожирением позволяет с высо-

кой степенью достоверности установить инди-

видуальный риск, своевременно провести ком-

плекс лечебных и профилактических мероприя-

тий, определить оптимальную акушерскую и

анестезиологическую тактику, исключить воз-

можные тактические ошибки.

Литература.

1.

Алиев М., Жумадилов Ж.Ш., Сайдалин А.О.,

Жумадилов А.Ш., Акимжанов К.Д., Симаков

Г.А. Свидетельство о государственной регистра-

ции объекта интеллектуальной собственности

№188 от 27.03.2007 г. система многофакторного

компьютерного прогнозирования развития син-

дрома низкого сердечного выброса в кардиохи-

рургии.

2.

Ахмедов Ф.К., Туксанова Д.Н., Негматуллае-

ва М.Н., Дустова Н.К. Сердечная и почечная ге-

модинамика у беременных с преэклампсией на

фоне ожирения//International journal of applied

and fundamental research. – 2013. №11 - С. 18-20.

3.

Ожирение и избыточный вес//ВОЗ. Информа-

ционный бюллетень № 311. – 2011.

4.

Лебединский К.М. Международные стандар-

ты безопасной анестезиологической практи-

ки//Анестезиология и реаниматология. – 2008. -

№6-4. – С. 10.

5.

Салов И.А., Маршалов Д.В., Шифман Е.М.,

Петренко А.П. Особенности обезболивания

родоразрешения женщин с морбидным ожире-

нием//Анестезиология и реаниматология. – 2012.

- №6. - С. 67-71.

6.

Эпштейн С.Л. Особенности анестезии и

анальгезии при хирургическом лечении пациен-

тов,

страдающих

морбидным

ожирени-

ем//Регионарная анестезия и лечение острой бо-

ли. - 2009. - №2. - С. 43-60

7.

Dennis AT, Castro JM, Ong M, Carr C. Haemo-

dynamics in obese pregnant women//Int J Obstet

Anesth. – 2012. - No. 21(2). – P. 129-34.

8.

Judette L., Dennis A. Perinatal Outcomes Asso-

ciated With Obstructive Sleep Apnea in Obese

Pregnant Women//Obstet Gynecol. - 2012. - No.

120(5) – P. 1085-1092.

9.

Lucilla Poston, Lucien F. Harthoorn, Eline M.

Van Der Beek Obesity in Pregnancy: Implications

for the Mother and Lifelong Health of the

Child//Pediatric Research. – 2011. - Vol. 69. - No.

2. – P. 175-180

10.

Meaghan A. Leddy, Michael L. Power, Jay

Schulkin The Impact of Maternal Obesity on Mater-

nal and Fetal Health//Reviews In Obstetrics & Gy-

necology – 2008. - VOL. 1. - Nо. 4. – P. 170-178

11.

Modder J, Fitzsimons KJ Management of Wom-

en with Obesity in Pregnancy//CMACE/RCOG

Joint Guideline. - 2010. - P. 2-11.

ИНТЕГРАЛЬНАЯ СИСТЕМА

МНОГОФАКТОРНОГО

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА

ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ

РОДОРАЗРЕШЕНИЯ И АНЕСТЕЗИИ У

ПАЦИЕНТОК С ОЖИРЕНИЕМ

М.М. МАТЛУБОВ

2

, А.А. СЕМЕНИХИН

1

,

Е.Д. КИМ

1

, Н.И. ЗАКИРОВА

2

,

С.Э. САБИРОВА

2

, В.Э. КУРБАНИЯЗОВА

2

1 - Республиканский специализированный науч-

но-практический медицинский центр акушерства

и гинекологии, Республика Узбекистан,

г. Ташкент

2 - Самаркандский Государственный медицин-

ский институт, Республика Узбекистан,

г. Самарканд

В статье представлены результаты иссле-

дования 256 беременных с в возрасте от 28 до 40

лет при сроках гестации от 28 до 41 недели. У

всех женщин имела место избыточная масса тела

различной степени выраженности: избыточный

вес (ИМТ-25-29.9 кг/м

2

) - у 18, ожирение I ст.

(ИМТ-30-34.9 кг/м

2

) - у 67, ожирение II ст.

(ИМТ-35-39.9 кг/м

2

) - у 96, ожирение III ст.

(ИМТ- ≥34.9 кг/м

2

) - у 75 пациентов. Проводили

исследование диагностической и прогностиче-

ской значимости факторов риска развития

осложнений. Была произведена замена группы

диагностических параметров на один интеграль-

ный показатель высокой информативности. Та-

ким образом, в основе предродового обследова-

ния беременных с избыточным весом и ожире-

нием должна лежать интегральная система мно-

гофакторного прогнозирования риска осложне-

ний. Интегральная система многофакторного

прогнозирования риска осложнений во время

родоразрешения и анестезии у пациенток с ожи-

рением позволяет с высокой степенью достовер-

ности установить индивидуальный риск, свое-

временно провести комплекс лечебных и профи-

лактических мероприятий, определить опти-

мальную акушерскую и анестезиологическую

тактику, исключить возможные тактические

ошибки.

Ключевые слова:

беременность, ожирение,

факторы риска, анестезия, родоразрешение.