38
STOMATOLOGIYA
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ПРОФИЛАКТИКИ
ФИССУРНОГО КАРИЕСА
ПУТЕМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
И БИОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
РЕШЕНИЙ. ГЕРМЕТИЗАЦИЯ
ФИССУР КАК ИСКУССТВО
Modern possibilities of preventing fissure caries
by physiological and biofunctional solutions.
Sealing fissures as the art.
УДК: 616.314.13-002-084; 616.314.13-002-74]:615.851.82
КобиясоваИ.В.
1
, Михалькова Е.С.
2
1
МДЦ «Euromed kids» (Санкт-Петербург, Россия)
2
Клиника «Дентал-Фентези» (Москва, Россия)
Аннотация
Кариес зубов является самым распространённым хро
-
ническим заболеванием у детей и наиболее частой причи
-
ной потери зубов. Жевательная поверхность зуба состав
-
ляет 12,5%, при этом более 50% поражений у детей 6-18
лет приходится именно на эту поверхность. Гигиена и фто
-
рирование не эффективны как метод профилактики фис
-
сурного кариеса из-за анатомических и гистологических
особенностей эмали в этом участке. Поэтому основным
эффективным методом профилактики фиссурного кариеса
является герметизация фиссур.
Ключевые слова:
кариес, фиссуры, диагностика, мине
-
рализация эмали, герметизация
Annotation
Dental caries is the most common chronic disease among
children and the most common cause of tooth loss. Occlusal
tooth surfaces is 12.5%, with more then 50% lesions in chil
-
dren 6-18 years falls on this surface. Hygiene and fluoridation
are not effective as a method of fissure caries prevention due
to anatomical and histological characteristics of enamel in this
area. Therefore, the only effective method of preventing fissure
caries is fissure sealing.
Keywords:
caries, fissure, diagnostics, enamel mineraliza
-
tion, sealing.
Окклюзионная поверхность моляров имеет очень слож
-
ную анатомию, предрасполагающую к скоплению микро
-
бов и остатков пищи, а эффективное очищение фиссур
невозможно из-за узкой формы. Известно, что для начала
кариозного процесса микробам необходимо построить
бляшку на поверхности зуба и иметь постоянный источник
питания. Фиссуры создают для этого идеальные условия.
Воронкообразный вход в фиссуру способствует скоплению
микробов и проталкиванию их вглубь в процессе жевания.
Если в полости рта имеются кариозные микробы, они бу
-
дут быстро осваивать это пространство и разрушать зуб.
Есть еще один фактор в пользу уязвимости фиссур для
кариеса. Третичная минерализация эмали происходит по
-
сле прорезывания зуба, особенно интенсивно в течение
первого года. Для полноценной минерализации необходи
-
ма жевательная нагрузка. Она помогает механически очи
-
щать поверхность зуба и ускоряет движение микроэлемен
-
тов в эмали. С этой задачей отлично справляются бугры и,
именно поэтому, они минерализуются быстрее. Для фис
-
сур такая нагрузка невозможна, так же как самоочищение.
ЭТАП №1.
Диагностика
Как правильно провести диагностику состояния фиссу
-
ры? Как оценить ее анатомию и минеральную зрелость?
Предлагаем Вам расширенный протокол диагностики,
основанный на результатах экспериментального исследо
-
вания, клинической работы и анализа наших практических
наблюдениях последние 5 лет.
На этапе диагностики очень важно знать особенности
анатомии и минерализации физиологических ямок, уметь
прогнозировать возможность возникновения в них кари
-
озного поражения. Именно об этом пойдет речь в нашей
статье, посвященной первому шагу на пути к эффективной
процедуре запечатывания фиссур.
Эспериментальное изучение содержания основных ми
-
неральных компонентов (кальция и фосфора) в шлифах
различных слоев эмали удаленных зубов выявило волно
-
образный характер минерального «созревания» фиссур.
Наиболее активное накопление кальция и фосфора про
-
исходит в первый год после прорезывания зуба, а затем, в
течение последующих двух лет, наблюдается замедление
темпов минерализации, в дальнейшем (через 3– 4 года по
-
сле прорезывания) активность минерализации возобнов
-
ляется. Замедление темпов минерализации, как правило,
связано со «скачком роста», наблюдаемым в 6-7 и 12-13
лет. Анализ изучения послойного распределения основ
-
Таблица 1. Содержание кальция и фосфора в эмали зубов в разные периоды минерального созревания.
Область зуба
Содержание кальция (мас./%) и фосфора (мас./%) в эмали в разные периоды минерального созревания
(определение методом рентгеноспектрального микроанализа (РСМА) на анализаторе «Camebax micro»,
CAMECA, Франция)
фиссуры
Са
37,50+0,24
38,38+0,2*
38,91+0,21
39,76+0,2*
41,30+0,2*
Р
17,46+0,19
18,09+0,2*
18,57+0,21
19,25+0,2*
20,31+0,2*
39
СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ных минеральных компонентов в эмали постоянных зубов
в различные сроки после прорезывания показал (см. табл.
1), что поверхностные слои характеризуются более высо
-
ким уровнем минерализации, по сравнению с глубокими.
Выявленная тенденция наиболее четко прослеживается в
содержании кальция и связана с особенностями гомеоста
-
за твердых тканей постоянных зубов после прорезывания,
а именно, минеральное «созревание» глубоких слоёв эма
-
ли в большей степени осуществляется за счет высокой тро
-
фической функции пульпы «молодого» зуба и в меньшей
степени связано с минерализующим потенциалом ротовой
жидкости. Минерализация же поверхностных слоев осу
-
ществляется преимущественно за счет минеральных ком
-
понентов слюны (Dowd F.J.,1999).
Сравнительный графический анализ микрофотогра
-
фий участков интактной, гипоминерализованной эмали и
участков эмали с законченной минерализацией показал,
что для эмали в ранние сроки после прорезывания зуба
характерно не только низкое содержание массовых долей
кальция и фосфора, но и более пористая и «рыхлая» струк
-
тура, с большим содержанием органического матрикса, в
сравнении с эмалью, где процессы минерализации завер
-
шены (фото 1 и 2).
Клиническая диагностика фиссуры
Клиническая диагностика состояния фиссур должна
быть обязательно комплексной. Не достаточно просто ви
-
зуальной субъективной оценки, так как мы знаем, что стро
-
ение у физиологических ямок может быть очень разным,
как и степень их минеральной зрелости. А это важные
составляющие для правильного выбора метода подготов
-
ки фиссуры, технологии герметизации и вида силанта для
заполнения.
Итак, возможные варианты состояния фиссур:
• Интактная фиссура со зрелой эмалью
• Незрелая фиссура
• Деминерализованная фиссура
• Фиссура с кариесом эмали
• Фиссура с кариесом дентина
Методы диагностики:
• Рентгенография прицельная – показывает только кари
-
ес дентина
• КЛКТ – можно применять при высокой разрешающей
способности аппарата и только для исключения кариеса
дентина при закрытом типе фиссуры
• Визуальный осмотр – объективен при осмотре очи
-
щенной фиссуры с использованием микроскопа
Микрофотография 2. Участок интактной эмали с момен
-
та прорезывания зуба прошло более 4 лет. Увеличение
2000 крат.
Микрофотография 1. Участок интактной эмали с момента
прорезывания зуба прошло не более 6 месяцев. Увеличе
-
ние 2000 крат.
Таблица 2. Особенности анатомии фиссур (по NANGO (1960) и Choо и Kim (1989)
Тип фиссуры и ее вид
Кариес восприимчивость Частота встречаемости
(в процентах)
Средняя глубина на окклюзионной
поверхности (в мм)
V –образный тип
устойчивые
6%
0,56 мм
U – образный тип
устойчивые
21%
0,58 мм
I – образный тип
Высокая восприимчивость
58%
1,15 мм
K– образный тип
Высокая восприимчивость
15%
1,11 мм
V –образный тип
U – образный тип
I – образный тип
K– образный тип
1
2
3
4
40
STOMATOLOGIYA
• Зондирование – очень субъ
-
ективный и малоинформативный
метод, так как незрелую эмаль
можно легко повредить и на
ощупь оценить состояние фиссу
-
ры почти невозможно
• Диагнокам – безопасный и
объективный метод оценки со
-
стояния фиссуры. Позволяет ди
-
агностировать кариозное пораже
-
ние фиссуры и принять решение
в пользу более инвазивного вме
-
шательства.
• Диагнодент – безопасный
объективный метод оценки мине
-
рализации твердых тканей зуба,
структурной и функциональной резистентности эмали.
Позволяет оценить степень исходной минерализации и/
или деминерализации, удобен для оценки эффективности
проведения реминерализирующих и других профилакти
-
ческих мероприятий в динамике.
Картинки 1,2,3,4. – это схемы анатомии фиссур.
По данным исследований Gillings и Buonocore установ
-
лено, что дно фиссуры, иногда может доходить до эмале
-
во-дентинной границы. Учитывая, что сразу после про
-
резывания ткани зуба незрелые и более восприимчивы к
кариесу, при контаминации фиссуры патогенными микро
-
бами кариозный процесс развивается стремительно.
Средством для визуальной диагностики структурной
и функциональной резистентности эмали может служить
окрашивание по принципу классического теста Окуш
-
ко, но с использованием кариес-индикатора, например
– «Seek» (производитель «Ultradent» США).
Данный пре
-
парат содержит красители на гликолевой основе, окраши
-
вая деминерализованную эмаль и зубной налет в красный
цвет. Легко смывается с интактной минерализованной эма
-
ли водой (см. Фото 1 с прокрашенными фиссурами).
Конечно же, эта методика является довольно субъек
-
тивной, однако ее можно взять на вооружение как вспомо
-
гательный и наглядный для родителей наших пациентов,
да и самого врача, метод оценки резервных возможностей
эмали в отношении качества гигиены, а так же проводимых
и планируемых лечебно-профилактических аппликаций.
Диагностика состояния фиссур с помощью аппарата
«Диагнокам» (производитель «КАВО»).
Секрет его работы заключается в технологии DIFOTI™
за счет генерируемого прибором трансилюминационного
(трансиллюминация – яркое сквозное освещение) лазер
-
ного излучения в нерентгеновском диапазоне волн. Если
объяснять это простым языком, то это – излучение, зани
-
мающее диапазон между видимым светом и рентгенов
-
ским диапазоном, которое проходит сквозь твердые ткани
зуба, при этом области, не пропускающие свет (например,
области кариозного поражения) отображаются в виде за
-
темненных на общем фоне участков.
При интактной эмали, покрытой налетом, на фото с ди
-
агнокама – фиссуры не будут отличаться по цвету от зуба,
будет лишь выделяться их контур. Фиссура пораженная
кариесом – будет светиться темной точкой или полоской
(см. фото интактный зуб с диагнокама и зуб с кариозным
поражением фиссуры с диагнокама 2)
Использование современных способов диагностики
предкариозного состояния эмали и других стадий фиссур
-
ного кариеса на зубах с незаконченной минерализацией
эмали является актуальным направлением профилакти
-
ческой стоматологии и позволяет объективно оценить
эффективность проводимых мероприятий. Проблема про
-
филактики кариеса зубов тесно связана с проблемой фор
-
мирования полноценной эмали. Если ранее в стоматологи
-
ческой практике для наблюдения за степенью созревания
эмали использовались традиционные и неточные методы
визуального исследования и зондирования, то в арсенале
стоматолога сегодня существуют объективные методы
оценки минеральной зрелости твердых тканей зубов.
Фото 1. Фиссуры, про
-
крашенные кариес-ин
-
дикатором «Seek» (про
-
изводитель «Ultradent»
США).
Фото 2. Вид зубов в полости рта и вид этих же зубов с аппарата «Диагнокам» (верхние и нижние моляры а-а и б-б – пора
-
женные кариесом, в-в и д-д – интактные )
41
СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Для этой цели мы используем аппарат «Диагнодент»
(производитель «КАВО).
Так как методика работы с «Диагнодентом» очень про
-
ста, не трудоемка и удобна, аппарат может быть исполь
-
зован как для диагностических осмотров на массовом
школьном приеме, так и в повседневной работе на клини
-
ческом приеме.
Поверхность эмали исследуемых зубов очищается от
налета и зубных отложений, просушивается, затем датчик,
выполненный в форме стоматологического зонда, устанав
-
ливается на исследуемый участок твердых тканей зуба,
после чего на цифровом табло появляются данные, харак
-
теризующие степень минерализации изучаемого участка
эмали (фото 3 – зонд аппарата Диагнодент и фото 4 – табло
аппарата Диагнодент).
Чрезвычайно важное значение в оценке и прогнозиро
-
вании кариесогенной ситуации в полости рта играет исход
-
ная степень минерализации твердых тканей зубов и темпы
последующего «созревания». По результатам проведенно
-
го нами исследования (см. табл. 3), исходная минеральная
зрелость тканей зуба не определяется полом, но зависит от
активности кариозного процесса. Так у детей с декомпен
-
сированным течением кариеса (показатель КПУ > 8) ис
-
ходная минерализация фиссур на 25% ниже, чем у детей
с компенсированным течением кариеса (индекс КПУ<4)
зубов. Анализ результатов динамического наблюдения за
показателями минерального созревания фиссур исследуе
-
мых нами зубов подтверждает представление о том, что к
моменту прорезывания премоляров и моляров минерали
-
зация эмали в области фуссур еще не закончена и продол
-
жается в течение последующих 4-5 лет.
Цифровые значения показаний апп. Диагнодент позво
-
ляют нам сделать правильный выбор методики подготовки
зуба к процедуре герметизации (экспресс-курс реминера
-
лизирующей терапии, очистка фиссуры и/или расшлифо
-
вывание), т.к. мы владеем знаниями о темпах минерально
-
го созревания фиссур в динамике.
– В качестве средств реминерализирующей терапии мы
использовали гель РОКС Медикал Минералс (производ
-
ство – Россия). Аппликации проводились по инструкции к
применению данного средства в одноразовых стандартных
каппах.
Проведя качественную комплексную диагностику фис
-
сур, мы переходим к следующему, не менее важному эта
-
пу – подготовка фиссуры к герметизации , именно об этом
пойдет речь в нашей следующей статье.
Список литературы
1. Welbury R., Raadal M., & Lygidakis N.A. EAPD guidelines
of the use of pit and fissure sealants //Paediatric Dentistry.
2004. S. 179-180.
2. Amir Azarpazhooh, Patricia A. Main Pit and Fissure
Sealants in the Prevention of Dental Caries in Children
and Adolescents: A Systematic Review // JCDA. March
2008 . №74 (2). S. 173.
3. Carvalho J.C., Ekstrand K.R., Thylstrup A. Dental plaque
and caries on occlusal surfaces of first permanent molars
in relation to stage of eruption.//Dent Res. 1989 May.
№68(5). S. 773-775.
4. Uriana Boye The Use of Intraoral Photographs in Dental
Epidemiology. //School of Dentistry. 2012. S. 63-68, 74.
5. Eccles M. F.W. The problem of occlusal caries and its
current management.//N Z Dent J. 1989. №85(380). S. 50-
55.
6. Bohannan HM. Caries distribution and the case for
sealants.// J Public Health Dent. 1983. №43(3). S. 200-
204.
7. Ripa L. W., Leske G. S., Sposato A. The surface-specific
caries pattern of participants in a school-based fluoride
mouthrinsing program with implications for the use of
seal‐ ants.// J Public Health Dent. 1985. №45(2). S. 90-
94.
8. Welbury R., Raadal M.& Lygidakis N.A. EAPD guidelines
of the use of pit and fissure sealants. // EUROPEAN
JOURNAL OF PEDIATRIC DENTISTRY. 2004, №3. S.
182.
9. Nagano T. Relation between the form of pit and fissure and
the primary lesion of caries. //. Dent Astr. 1961. №6. S.426
Таблица 3. Темпы созревания фиссур в динамике.
Временные по
-
казатели
исследуемая группа
(с курсовым применением ре
-
минерализирующих средств*)
контрольная группа
(естественные темпы созревания эмали)
средние значения
верхняя
челюсть
нижняя че
-
люсть
средние
значения
верхняя
челюсть
нижняя че
-
люсть
исходные данные
19,38+0,8
20,48+0,94
18,26+0,61
19,44+0,28
20,63+0,37
18,24+0,19
через 6 месяцев
9,97+0,73
11,9+0,91
10,9+0,51
15,34+0,91
15,35+0,82
15,33+0,99
через 12 месяцев
5,27+0,58
6,39+0,62
5,65+0,47
10,98+0,87
11,17+0,8
10,8+0,99
через 24 месяца
3,69+0,47
3,71+0,53
3,66+0,42
6,04+0,43
6,52+0,37
5,56+0,45
Фото 3.
Фото 4.
42
STOMATOLOGIYA
10. Slade G.D., Spencer A.J., Davies M.J., Burrow D. Intra-
oral distribution and impact of caries experience among
South Australian School Children.// Aust. Dent. J. 1996.
№41(5). S. 343.
10. Кобиясова И.В. Современный метод объективной
оценки минеральной зрелости эмали и мониторинга
эффективности влияния кариеспрофилактических
программ на темпы созревания твердых тканей
постоянных зубов у подростков / Савушкина Н.А.,
Кобиясова И.В.// Материалы IX междунар. конф.
челюстно-лицевых хирургов и стоматологов С-Пб.-
2004.-С.155-156.
ОРТОДОНТИК ДАВО
ЖАРАЁНИДА ПАРОДОНТ
ТЎҚИМАСИДАГИ ЯЛЛИҒЛАНИШ
КАСАЛЛИКЛАРИНИ КОМПЛЕКС
ДАВОЛАШДА ХОЛИСАЛ
ГЕЛЬ ПРЕПАРАТИНИНГ
САМАРАДОРЛИГИНИ
БАҲОЛАШ
УДК: 616.314-089.23+616.31-08:615.242
Қўчқарова М.Қ., Арипова Г.Э.
Тошкент давлат стоматология институти
Аннотация
В комплексе профилактических и лечебных меро
-
приятий при лечении воспалительных заболеваний
пародонта в процессе ортодонтического лечения гель
Холисал ускоряет устранение воспалении в тканях
пародонта, стабилизирует результаты и способствует
предовращению рецидивов на протяжении всего срока
ортодонтического лечения.
Ключевые слова
: ортодонтическое лечение, ткани
пародонта, воспаление, гель Холисал.
Annotation
Cholisal gel is to be used for prevention of parodontal
tissues inflammatory process and for moving off inflamma
-
tory process appeared as the result of orthodontic construc
-
tion influence during orthodontic treatment, also makes as
-
sistance not repetition of inflammatory process till the end
of treatment.
Хулоса
Холисал гель пародонт тўқимасининг яллиғланиш
касалликларини профилактикаси ва ортодонтик даво
олиб борилаётганда ортодонтик конструкциялар таъси
-
ри натижасида келиб чиқадиган яллиғланиш жараёни
-
ни пасайтиршда ва ортодонтик даво муддати тугагуни
-
ча пародонт тўқималаридаги ҳолатни стабил таъминлаб
беради, қайталанишни олдини олади.
Кўпчилик олимлар ўзларининг текширувларида (По
-
литун А.М., 1965; Мирчук Л.Н., 1980; Хамитов Н.Х.,
1985 ва б.), шуни аниқлашганки, ортодонтик даво олиб
борилаётганда, оғиз бўшлиғининг гигиеник ҳолати ни
-
хоятда мухимлигини ва бу гигиеник ҳолатнинг сифати
ҳамда даражаси ўзаро бир-бирига боғлиқлигини эъти
-
роф этишган. Бу боғлиқлик болалар ва ўсмирлардаги
тиш жағ тизими анамалиялари (20-50%) пародонт тўқи
-
маси касалликлари билан бирга келиши ва ортодонтик
даво жараёнида пародонтнинг ҳолати ҳам шунга мос
равишда ўзгаришлар содир бўлиши билан изоҳлашган.
Тиш-жағ тизими анамалиялари ҳам ўз навбатида па
-
родонт тўқимаси касалликлари келиб чиқишига сабаб
бўлади.
Тиш-жағ тизими аномалиялари билан боғлиқ бўл
-
ган пародонт тўқимаси касалликларини бартараф
қилиш вақтида оғиз бўшлиғининг гигиеник ҳолати
билан биргаликда умумий индивидуал гигиена билан
ҳам шуғулланиш аҳамияти катта. Бизнинг асосий бе
-
морларимиз болалар ва ўсмирлар бўлганлиги учун,
уларнинг индивидуал гигиенасини ота-оналари назо
-
рат қилишлари лозим. Умумий жараённи врач орто
-
донт назоратга олади.
Оғиз бўшлиғи гигиеник ҳолати ёмонлашуви тиш
-
нинг бўйин қисми, аппаратнинг таркибий қисмлари
атрофида карашлар йиғилиши натижасида кариес ка
-
салликлари келиб чиқади.
Тиш-жағ тизимидаги аномалиялар чайнов тизимида
ҳам фукционал сифатнинг камайишига олиб келади, шу
билан бирга, бунга яна гигиеник ҳолат хам ёмонлашса,
пародонт касалликлари келиб чиқишига замин яратади.
Ортодонтик даво пайтида оғиз бўшлиғи гигиена
-
си пасайиши, қон айланишининг бузилиши, пародонт
тўқимасига тушаётган юкламалар ҳисобига асоратлар
(гингивит, пародонтит) келиб чиқади.
Бу муаммоларни ҳал қилиш учун беморларга махсус
профилактик тадбирлар тавсия қилинади. Аммо бу тад
-
бирлар ёрдамида бизга керакли натижаларга эришиш
қийин.
Шу мақсадда яллиғланишга қарши, микробларга,
замбуруғларга ва вирусларга қарши таъсир қилувчи,
оғриқсизлантирувчи-комплекс таъсирга эга бўлган
препарат Холисал гелни амалиётда қўллаш вақтида
пародонт тўқимасига қандай таъсир қилиши ўрганиб
чиқилди.
