УДК 616
-093/-098.24-002-078
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОЙ
ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Сатвалдиева Э.А., Ашурова Г.З., Хайдаров М.Б., Маматкулов И.Б
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Резюме
Цель исследования: Оценка эффективности ранней диагностики и интенсивной терапии
хирургического сепсиса, развывшегося на фоне бактериальной деструкции легких у детей на
основе комплексного анализа клинико
-
лабораторных, бактериологических критериев и шкалы
рSOFA.
Материалы и методы. Срок исследования –
2019-
март 202 гг. Объект исследования (n=24)
-
дети с хирургической патологией (бактериальная деструкция легких).
Результаты. Эффективность комплексной интенсивной терапии хирургического сепсиса
отмечена в 91,6% случаях. В 2 случаях погибли дети младшего возраста в результате запоздалой
диагностики и поступления с БДЛ, лёгочно
-
плеврально
-
медиастинальной формой, в связи с
развитием рефрактерного септического шока.
Ключевые слова: ранняя диагностика, интенсивная терапия хирургического сепсиса у детей,
бактериальная деструкция легких у детей.
BOLALAR O'PKA BAKTERIAL DESTRUKSIYASIDA ERTA TASHISLASH VA INTENSIV
DAVOLASH
Satvaldieva E.A., Ashurova G.Z., Xaydarov M.B., Mamatqulov I.B.
Toshkent pediatriya tibbiyot instituti
Rezyume
Tadqiqot maqsadi: Klinik va laboratoriya, bakteriologik mezonlar va pSOFA shkalasini har
tomonlama tahlil qilish asosida bolalarda o'pkaning bakterial halokati fonida rivojlangan jarrohlik
sepsisning erta tashxisi va intensiv terapiyasi samaradorligini baholash.
Materiallar va uslublar. Tadqiqot davri - 2019 yil - 202 yil mart. Tadqiqot ob'ekti (n = 24) - jarrohlik
patologiyasi bo'lgan bolalar (o'pkaning bakterial halokati).
Natijalar. Jarrohlik sepsis uchun kompleks intensiv terapiyaning samaradorligi 91,6% hollarda qayd
etilgan. 2 holatda, yosh bolalar PDL bilan kech tashxis qo'yish va qabul qilish natijasida, o'pka - plevral
- mediastinal shakli, refrakter septik shok rivojlanishi tufayli vafot etdi.
Kalit so'zlar: erta tashxis, bolalarda jarrohlik sepsisni intensiv davolash, o'pkaning bakterial halokati.
EARLY DIAGNOSTICS AND INTENSIVE THERAPY OF BACTERIAL LUNG
DESTRUCTION IN CHILDREN
Satvaldieva E.A., Ashurova G.Z., Khaydarov M.B., Mamatkulov I.B.
Tashkent Pediatric Medical Institute
Resume
This article presents a brief review of sepsis/SS, reflecting the unresolved issues of pediatric sepsis and
the results of our own study of surgical sepsis in children. Optimization of diagnostics and schemes of
pathogenetic intensive therapy of surgical sepsis in children based on clinical and laboratory criteria and
bacteriological monitoring. Research period - 2018-2020. The subject of the study (n=73) was children
with surgical pathology (widespread peritonitis, bacterial destruction of the lungs, post-traumatic brain
hematomas, trauma to the abdominal organs, etc.). Studies have shown the effectiveness of complex
intensive care in 86.3% of cases. Mortality was stated in 13.7% of cases. Patients with severe surgical
pathology died: fecal, widespread peritonitis, severe TBI + coma with irreversible neurological disorders,
urosepsis against the background of chronic renal failure, after repeated surgical interventions, due to the
development of refractory SS.
Key words: pediatric sepsis, balanced crystalloids, respiratory support, septic shock.
ÈËÌÈÉ-ÀÌÀËÈÉ ÒÈÁÁÈ¨Ò * ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ *
SCIENTIFIC AND PRACTICAL MEDICINE
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4 (36) 2021
2
4
8
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Актуальность
огласно анализу статистики сепсиса
у детей,
С
в
США за 5 лет случаи тяжелого
педиатрического сепсиса повысились с 45 до
81%, а случаи неонатального сепсиса возросли с
4,5 до 9,7 случаев на 1000 родов [
18].
Для
облегчения диагностики сепсиса у детей в
последние годы были разработаны детские
шкалы рSOFA,
PELOD-2
(см. табл. 1
)
. Они не
обладают
100%
специфичностью,
но
использование
их
поможет
в
ранней
диагностике и терапии сепсиса
[28].
Сегодня в
большинстве
лечебно
-
профилактических
учреждениях работают локальные протоколы
АБТ
на
основе
микробиологического
мониторинга локальных патогенов.
В последние десятилетия в качестве
биомаркеров сепсиса было предложено более
200
соединений, в том числе маркеры острой
воспалительной реакции –
СРБ и про
воспалительные
цитокины,
маркеры
врожденного иммунного ответа, а также
предшественники гормонов –
прокальцитонин
[20,31
].
При
сравнении
диагностической
значимости ПКТ и СРБ пришли к заключению,
что большая надежность в диагностике сепсиса
все же принадлежит ПКТ
-
тесту [10
,21].
Обсуждается
диагностическая
значимость
пресепсина, субстанции Р, лактата, тканевого
фактора (TF) как ранних предикторов сепсиса
[1,5, 1-13
]. Однако, ввиду сложности патогенеза
сепсиса и его гетерогенности, маловероятно, что
единственный подходящий биомаркер будет
когда
-
то
найден
[25].
Из
-
за
схожести
формирования
ответа
на
рецепторы
ассоциированных клеток ни один маркер не
сможет
со
100%
специфичностью
и
чувствительностью отличить неспецифическое
повреждение
клеток
от
инфекционного
процесса [15
].
Количество контролируемых клинических
испытаний по проблеме педиатрического
сепсиса очень мало
и все они отражают
нерешенность проблемы, отсутствие единой
концепции и протоколов, доступных и
надежных биомаркеров в педиатрии.
До сих пор
отсутствует
универсальный
биомаркер,
чувствительный и специфичный на самых
ранних стадиях сепсиса у взрослых и детей,
простой в исполнении, дешевый и доступный в
широкой диагностике для стран с различным
уровнем
экономики и финансирования
здравоохранения.
Цель.
Оценка
эффективности
ранней
диагностики и интенсивной терапии
хирургического сепсиса
,
развывшегося
на фоне
бактериальной деструкции легких у детей на
основе
комплексного
анализа
клинико
-
лабораторных
,
бактериологических критериев и
шкалы р
SOFA
.
Для определения предикторов сепсиса у
хирургических
пациентов
были
проанализированы
клинические
(
среднее
артериальное
давление
(АДср),
частота
сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания
(ЧД), сатурация и т.д.) и
лабораторные
показатели в 1
-2-
е сутки
(до 48 ч)
идентификации сепсиса, 4
и 8 сутки
интенсивной
терапии.
Тромбоцитопения
констатировалась при количестве тромбоцитов
< 100
000/мкл крови, иммуноглобулинемия G –
при его уровне
в сыворотке
<
7
г/л.
Прокальцитонин
определяли
иммунофлуоресцентным
методом
на
анализаторе
«Triage®
MeterPro»
(Biosite
Diagnostics, США). Анализ газов и электролитов
крови проводили на анализаторе «Stat Profile
CCX» (Nova Biomedical, США).
Результаты
клинико
-
лабораторных
исследований
представлены в таблице 2. На всех этапах
интенсивной терапии проводился мониторинг
основных
органов
жизнеобеспечения.
Статистическая обработка данных выполнена с
помощью пакета статистических программ
Statistica 6.1 (StatSoft, USA, 2003).
Материал и методы
Исследование
проспективное,
нерандомизированное, типа случай
-
контроль.
Срок исследования –
2019-
март 2021 гг.
Критерии включения пациентов в исследование
–
признаки органной дисфункции (2+),
прокальцитонин >0,5 нг/мл, рSOFA >3 баллов
(см. табл.1), возраст
-
дети до 18 лет, наличие
необходимого объема обследования. Критерии
исключения –
несогласие пациента или его
родственников на участие в исследовании.
В исследование включены 24 пациента с
бактериальной деструкции легких. Средний
возраст
5,9±1,5
лет.
ИВЛ
(SAVINA)
длительностью более 48 часов осуществлялась
12 пациентам (50%). Длительность нахождения
в ОРИТ составила, в среднем 15,3±5,6 дней.
Микробиологический
мониторинг
с
определением
чувствительности
микроорганизма к антибиотикам проводился до
и на этапах лечения (мокрота, моча,
альвеолярный аспират, кровь, содержимое из
дренажей).
Определение
чувствительности
выделенных
штаммов
к
антибиотикам
осуществляли диско
-
диффузионным методом.
2
4
9
4
(3
6
)2021
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Таблица
1
Шкала
pSOFA
Результаты
и обсуждение
Учитывали
объективные
показатели
органной дисфункции (100% случаев). Как было
отмечено выше, сепсис
-
это гетерогенный
процесс
с
выраженной
индивидуальной
вариабельностью,
что
усложняет
его
диагностику и лечение. Возрастные различия в
концентрации и составе гемоглобина, ЧСС,
ударного объема, АД, легочного сосудистого
сопротивления,
системного
сосудистого
сопротивления, скорости метаболизма, запасов
гликогена и массы белка являются основой
многих возрастных
различий в реакции
организма на инфекцию [9,14,32]. При
постановке
диагноза
наиболее
важна
клиническая картина болезни. Такие признаки,
как лихорадка, лейкоцитоз или лейкопения,
тахипноэ
и
тахикардия,
являются
неспецифическими.
Поэтому
мониторинг
показателей
метаболизма,
гемодинамики,
циркуляции, а также биомаркеров более значим
для практических врачей [15
].
Лабораторные
признаки
полиорганной
недостаточности:
гипоксия, гиперкарбия, ацидоз, изменение
кривой
SpO
2
,
гипертрасфераземия,
гипергликемия, гипогликемия. В оценке СВР у
Дисфункция
Баллы
0
1
2
3
4
Респираторная
PaO
₂
/FiO
₂
≥ 400
300
–
399
200
–
299
100
–
199
< 100
SpO
₂
/FiO
₂
> 292 264
–
291
221
–
264
148
–
220
< 148
Сердечно
-
сосудистая
Средн. артериальное давление (мм рт. ст) или вазопрессоры (мкг ∙
кг
-1
∙
ин
-1
)
0
–
< 1 мес.
≥ 46
< 46
Допамин < 5 мкг
∙ кг
-1
∙
мин
-1
или
добутамин в
любой
дозировке
Допамин > 5 мкг ∙
кг
-1
∙ мин
-1
Адреналин или
норадреналин
≤ 0,1 мкг ∙
кг
-1
∙
мин
-1
Допамин >
5 мкг ∙
кг
-1
∙
мин
-1
Адреналин или
норадреналин
> 0,1 мкг ∙
кг
-1
∙
мин
-1
1
–11 мес.
≥ 55
< 55
12
–23 мес.
≥ 60
< 60
24
–59 мес.
≥ 62
< 62
60
–143 мес.
≥ 65
< 65
144
–216 мес.
≥ 67
< 67
≥ 216 мес.
≥ 70
< 70
Почечная, креатинин (мг/дл)
0
–
< 1 мес.
< 0,8
0,8
–
0,9
1,0
–
1,1
1,2
–
1,5
≥ 1,6
1
–11 мес.
< 0,3
0,3
–
0,4
0,5
–
0,7
0,8
–
1,1
≥ 1,2
12
–23 мес.
< 0,4
0,4
–
0,5
0,6
–
1,0
1,1
–
1,4
≥ 1,5
24
–59 мес.
< 0,6
0,6
–
0,8
0,9
–
1,5
1,6
–
2,2
≥ 2,3
60
–143 мес.
< 0,7
0,7
–
1,0
1,1
–
1,7
1,8
–
2,5
≥ 2,6
144
–216 мес.
< 1,0
1,0
–
1,6
1,7
–
2,8
2,9
–
4,1
≥ 4,2
≥ 216 мес.
< 1,2
1,2
–
1,9
2,0
–
3,4
3,5
–
4,9
≥ 5,0
Гематологическая
Тромбоциты
×10
⁹
/л
≥ 150
100
–
149
50
–
99
20
–
49
< 20
Почечная
Билирубин
(мг/дл)
< 1,2
1,2
–
1,9
2,0
–
5,9
6,0
–
11,9
≥ 12
Неврологическая
Шкала ком
Глазго*
15
13
–
14
10
–
12
6
–
9
< 6
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4 (36) 2021
2
50
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
детей
ведущими
являлись
лабораторные
показатели: лейкоцитоз > 15х10
9
/л, лейкопения
< 5х109/л, нейтрофилез > 6х10
9
/л, нейтропения
< 1,5х10
9
/л, юные формы нейтрофилов >
1,5х10
9
/л,
токсическая
зернистость
нейтрофилов, уровень СР
-
белка> 10
мг/л,
уровень прокальцитонина > 2 нг/мл.
«Золотым
стандартом»
диагностики
инфекци
всегда
было
принято
считать
гемокультуру, которая является специфическим
и
доступным
методом,
однако
его
чувствительность не превышает 25–
42% [26].
При этом время до получения результата
составляет минимум 48 часов, в большинстве
случаев
и
более
длительного
срока
(региональные ЛПУ). Кроме этого, из
-
за
применения антибиотиков до забора крови,
гемокультура часто дает ложноотрицательный
результат. В этиологии сепсиса особое место
занимают нозокомиальные и панрезистентные к
антибактериальным
препаратам
микроорганизмы
(Ps
aeruginosa,
Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp., St.
А
ureus
et epidermidis, Kl.Pneumonia, Bacteroides spp.
[3,4,6,19,23].
Возбудитель остается неизвестным
у 30
-
75% детей с сепсисом [14
].
Локальный
протокол
интенсивной
терапии сепсиса на фоне бактериальной
деструкции легких
(основные положения).
1.
Респираторная поддержка
(
в
50%
случаях
)
Протективная
стратегия ИВЛ с ДО (4
-6
мл/кг) при ОРДС (1C); аналгоседация в виде
непрерывной
инфузии
с
ежедневными
перерывами без
релаксантов (1B). ИВЛ
проводилась
в
режиме
с
управляемым
давлением (PC) с быстрым
переходом к
режимам
вспомогательной
вентиляции.
Мониторинг
газообмена
проводился
на
основании КОС и газов крови,
SpO
2
-90-95%.
Таблица 2
Клинико
-
биохимические и специальные маркеры сепсиса у детей
Показатель
1-2
сутки
(48 ч)
4
сутки
8 сутки
АД ср, мм рт. ст.
84 (80
–
91.7)
80 (78
–
90.2)
72 (65
–
82.1)
ЧСС, мин
-1
129 (95
–
144.1)
118 (91
–
130.3)
107 (91
–
113,9)
ЧД, мин
-1
34 (23
–
42,6)
29 (22
–
37,2)
25 (23
–
31,7)
Температура тела,
о
С
37.9 (36
–
38.7)
37.5 (36
–
38.1)
37.0 (36
–
37.7)
SpO
2,
%
96 (95
–
99)
97 (97
–
100)
98 (98
–
99)
Лейкоциты,
тыс/мкл
15.8 (5.33
–
21.38)
12.85 (5.43
–
16.18)
9.05 (7.55
–
12.92)
Гемоглобин, г/л
105 (98
–
127)
114 (109
–
133)
117 (110
–
132)
Тромбоциты,
тыс/мкл
120.5 (86.1
–
194.5)
124.3 (90.5
–
180.7)
139.2 (109.5
–
184.7)
Доля
нейтрофилов, %
81.6 (72.8
–
85,4)
78.9 (70.8
–
83)
70.6 (64.3
–
80,1)
Фибриноген, г/л
5.1 (3.92
–
5.07)
4.8 (3.77
–
4.86)
4.0 (2.92
–
4.06)
рН
7.32 (7.29
–
7.37)
7.32 (7.29
–
7.37)
7.34 (7.30
–
7.37)
ВЕ,
ммоль/л
-2.7 (-5.3
–
1.23)
-2.5 (-5.0
–
1.22)
-2.0 (-3.1
–
1.22)
Бикарбонат, ммоль/л
23.2 (21.95
–
25.20)
22.8 (21.05
–
24.10)
22.1 (21.01
–
23.30)
АСТ,
u/l
1,2 (0,45-1,91)
1,0 (0,45-1,01)
0,8 (0,45-1,00)
Общий белок, г/л
48.4 (41.58
–
57.15)
49.9 (47.18
–
59.77)
57.9 (50.58
–
65.73)
Альбумин, г/л
27.2 (24.9
–
32.0)
28.9 (25.5
–
34.0)
31.0 (28.8
–
34.6)
Креатинин, мкмоль/л
87.5 (70.9
–
112.7)
89.9 (69.2
–
115.4)
93.5 (76.2
–
127.2)
Глюкоза, ммоль/л
7.1 (3.9
–
9.05)
7.0 (4.5
–
8.15)
6.5 (4.9
–
7.55)
Ig G, г/л
6.01 (4.57
–
7.74)
6.58 (4.97
–
7.94)
6.99 (5.77
–
7.98)
С
-
реактивный белок, мг/л
34.0 (29.2
–
40.9)
27.0 (22.0
–
37.5)
15.0 (10.2
–
25.5)
Прокальцитонин, нг/мл
2.60 (1.48
–
8.03)
2.10 (1.41
–
5.10)
1.98 (0.92
–
2.53)
PC,
PRESSURE
ASSIST
CONTROL.
Ведущий регулируемый параметр –
давление
вдоха (
Pinsp
). Дополнительно
- f, PEEP.
Установочные начальные параметры:
2
51
4
(3
6
)2021
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Pinsp
28 см вод ст
РЕЕР –
5-
8 см вод ст
(профилактика ателектротравмы)
Время
вдоха
0,8
с
(физиологичное)
ЧД (
f)-
20 (дети
5 лет)
Fi O
2
-
0,8 (в идеале 0,5
-0,6)
Достоинства
метода
Р
C:
хорошая
синхронизации ИВЛ с любой дыхательной
активностью
пациента;
большая
защищенность пациента от баро –
и
волюмотравмы.
2.
Инфузионно
-
трансфузионная терапия.
Расчет ИТ в среднем, состоял 4
-6 (4+2)
мл/кг/час. При потере ≥20% ОЦК у детей
может сохраняться нормальное АД, детский
организм долго себя компенсирует [27
].
Гипотензия у них развивается лишь на
поздних стадиях СШ [2
, 27
] и имеет
неблагоприятный исход. Качественный
состав
ИТ
был
представлен
сбалансированными кристаллоидами
(раствор
Рингера
лактата
),
реже 0,9% раствор натрия
хлорида,
а также коллоидами (альбумин)
до
достижения АД ср
≥ 60 мм рт. ст., ЦВД
8 мм
рт. ст.
(1B)
, что согласуется международными
протоколами
[16,17].
При
жидкостно
-
рефрактерном
шоке
(
если циркуляция не
восстанавливалась после 3
-
х болюсов по 20
мл/кг)
подключали в течение первого часа
вазопрессорную поддержку –
допамин,
адреналин,
норадреналин
(1C).
Адреналин
(0,05-0,3
мкг/кг/мин)
замещал допамин в
качестве вазоактивного препарата первой
линии у детей [
8,24
] с «холодным шоком».
При классическом «теплом шоке» препарат
выбора –
норадреналин
(0,05-0,
1 мкг/кг/мин)
.
Пациентам с низким сердечным выбросом и
высокой сосудистой резистентностью (после
проведенной ИТ на фоне нормального АД
холодные
конечности,
замедленное
капиллярное наполнение, сниженный диурез)
назначался
добутамин. Не рекомендуется
[50]
использовать
гидроксиэтилкрахмал
(ГЭК)
для замещения ОЦК у
пациентов
с
сепсисом/СШ
(сильная
рекомендация,
высокое качество доказательств).
3.
Антимикробная
терапия.
Назначение
антибиотиков
широкого
спектра
действия
в
пределах
1-3
часов
после
постановки
диагноза
сепсис/СШ
(1B);
пересмотр
схемы
АБТ
после
получения
результатов
микробиологического
анализа
и
оценки
клинических
данных
с
целью
сужения
антибактериального
спектра
до
адекватного
(1C)
(принцип
деэскалации).
В
исследовании
A. Kumar
и соавт. (2006) было
показано, что с каждым часом задержки
назначения адекватной АБТ после развития
гипотензии летальность увеличивается на
7,6% [22
]. У детей задержка с применением
АБТ на 1 ч независимо связана с увеличением
летальности [30
].
Мы следовали стандарту исследования
крови
на
стерильность
из
двух
периферических вен с интервалом до 30
минут в два флакона. Забор крови из
центрального венозного катетера проводили,
при условии, что он только что установлен
.
Для диагностики или исключения катетер
-
ассоциированного сепсиса допускался забор
крови из ранее уставленного катетера.
Бактериологическое исследование из разных
локусов выявило следующие данные: из
крови
- Staphylococcus, coagulase negative -
42,5% (8), St Аureus
- 26,3% (5), Streptococcus
viridans et pneumoniae- 10,5% (2), Enterococcus
faecium
-5,4%,
Kl
pneumoniae-10,5%,
Pseudomonas
spp.-
5,4%.
Преобладали
грамположительные
бактерии:
коагулазонегативные
стафилококки
и
золотистый стафилококк
.
Анализ результатов
исследования показал, что из альвеолярного
аспирата
- Kl.Pneumonia -51%, P. Aeruginosa -
45%, St.Aureus- 32%,
Рneumococcus
-17%.
Диаграмма 1
.
Альвеолярное
содержимое
51%
45%
32%
17%
Kl. Pneumonia
P. Aeruginosa
St. Aureus
Pneumococcus
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4 (36) 2021
2
52
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Микроби
ологический мониторинг также был проведен
на
основных
этапах
исследования.
Первоначально, при идентификации сепсиса,
до взятия биологических сред больного для
бактериологического
исследования
назначалась эмпирическая комбинированная
АБТ антибиотиками широкого спектра
действия, с последующей (через 48
-
72 часов)
коррекцией АБТ
в виде сужения в результате
идентификации
возбудителя
и
его
чувствительности.
При
Гр
-
сепсисе
применяли деэскалационный режим АБТ
защищенными
ЦФ
3
-
4
поколения
в
комбинации с АГ 3 поколения, далее при
необходимости
и
по
данным
микробиологического мониторинга шла смена
курсов АБТ на КБ (эртапенем, меропенем)
,
фосфомицин
.
При Гр
+
сепсисе, акцент делали на
применение
антибиотиков
группы
Оксазолидинонов
и Гликопептидов. При
наличии метициллинрезистентного S
t. Aureus
(MRSA
), коагулазонегативного стафилококка
использовали гликопептиды (ванкомицин,
тейкопланин),
а
в
случае
ванкомицинрезистентных
штаммов
–
линезолид. По показаниям в схему АБТ
включали
противогрибковые
препараты
(флюканазол) не более 5 дней.
Диаграмма
2.
Гемокультура
Diagram 2.
Необходимо, чтобы у пациентов с
хирургическим сепсисом
был своевременно
определен и санирован источник инфекции
и чтобы все необходимые мероприятия по
санации
этого
источника
были
предприняты, как только диагноз будет
установлен
(лучшие
практические
рекомендации
).
4.
Поддержание
уровня
глюкозы
в
крови
<
8
ммоль/л
после
начальной
стабилизации
(2C).
5.
Профилактика
стрессорных
язв
и
кровотечения
из
верхних
отделов
ЖКТ
путем
применения
H
2
-
блокаторов
(1A).
6.
Нутритивная
поддержка
(НП)
.
Развитие
органной дисфункции (ОД
)
при сепсисе часто
сопровождается
синдромом
гиперметаболизма
.
Покрытие энергетических
потребностей за счет собственных клеток
или
аутоканнибализм
приводит к усугублению
проявлений
ОД. Выбор метода НП зависел
от степени выраженности питательного
статуса и нарушения функции ЖКТ.
Парентеральное питание (ПП) при сепсисе
42,5
26,3
10,5
10,5
5,4
5,4
Гемокультура
, n=19
Staphylococcus,
coagulase negative
St
А
ureus
Streptococcus viridans
et pneumoniae-
Kl pneumoniae
Enterococcus faecium
Pseudomonas spp.-
Diagram 1Alveolus
content
2
53
4
(3
6
)2021
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
назначали при невозможности проведения
энтерального кормления
в полном объеме.
Проводили
режим
круглосуточного
введения
нутриентов,
ввиду
лучшей
переносимости
и метаболизма. В программе
смешанного
парентерально
-
энтерального
питания (ПЭП) вводили
парентеральные
смеси глутамина 20% 2 мл/кг/с
(
Имун) в
течение
5 дней. Скорость инфузии: 0,5
мл/мин в течение
2-
х часов
.
До настоящего
времени в большинстве работ по НП
акцентируется внимание на необходимость
включения глутамина в программу ПЭП в
основном
с
целью
поддержания
морфофункциональной
целостности
слизистой кишечника,
снижения уровня
бактериальной
транслокации
за
счёт
предотвращения атрофии слизистой и
стимулирующего влияния на иммунную
функцию лимфоидного аппарата кишечной
стенки
[33].
Не
рекомендуется
[29]
использовать только ПП или комбинации
его с энтеральным у пациентов с
сепсисом/СШ, которые могут питаться
энтерально
(сильная рекомендация, среднее
качество
доказательств).
Противопоказаниями к любой НП были
:
рефрактерный СШ
(гипотензия на фоне
инфузии
адреналина или норадреналина в
дозе
более
0,1
мкг/кг/мин
);
декомпенсированный метаболический ацидоз
.
7.
Иммуностимулирующая
терапия.
Состояние иммуносупрессии при сепсисе
приводит к развитию вторичной инфекции
(
Acinetobacter,
Enterococcus
или
грибы
Candida)
, что может ухудшить исход [
31].
Сегодня
в
большинстве
случаев
внутривенные
иммуноглобулины
позиционируются как препараты 2 ряда,
востребованные
у
пациентов
с
неблагоприятным
течением
болезни,
резистентностью
возбудителей
к
антимикробным препаратам и высоким
риском
летального
исхода.
Так,
при
проведении двойного слепого исследования
уставлено, что использование внутривенных
иммуноглобулинов
(ВВИГ)
у детей с
сепсисом увеличивает выживаемость и
сокращает
длительность
пребывания
в
госпитале [7
].
Наш опыт применения с 4 дня
болезни ВВИГ
Биовена в дозе 0,4 г/кг/сутки,
показал
относительную
стабилизацию
клинических проявлений сепсиса через
несколько дней интенсивной терапии. ВВИГ
вводили 5 дней
на фоне комплексной
патогенетической интенсивной терапии
.
Приводим в качестве примера клинический
случай
:
Пациент –
девочка А. 1 г. 2 мес. Дата
поступления 08.12.20
г. Жалобы (со слов
матери):
на
гипертермию,
отсутствие
аппетита, беспокойство, одышку, стонущее
дыхание.
Анамнез болезни: Болеет в течение
10
дней. В
сентябре 2020
по поводу пневмонии
получала стационарное лечение. В ноябре
получила проф. прививку. С 01.12.20
состояние
ухудшилось.
Появились
беспокойство, лихорадка, одышка, отказ от
еды, слабость, боли в животе. Обьективно:
общее состояние тяжелое. МОД:
ОДН, ОССН,
ОЦН. Ребенок вялый. Кожа и видимые
слизистые резко бледные, цианотичные,
сухие. Дыхание учащенное стонущее с
участием вспомогательной мускулатуры. В
легких справа жесткое проводное дыхание с
сухими хрипами. Слева ослабленное дыхание.
Тоны сердца глухие, тахикардия. Живот
увеличен в объеме, вздут. Печень + 3,5 см.
Стула не было 2 дня (со слов матери).
Мочится мало.
УЗИ сердца от 08.12.2020
-
Экссудативный
перикардит: увеличение количества жидкости
в перикарде по всей поверхности 21
-
23 мм.
Фибринозные налеты.
УЗИ плевральной полости от 08.12.2020: в
плевральных
полостях
определяется
свободная жидкость: Справа 20,0 мл. Слева
80,0 мл.
Клинико
-
биохимические
анализы
(избранное): Нв 77 г/л; Лейк
-
11.8 тыс,
нейтрофилы 86%, СОЭ –
18 мм/ч. Средние
молекулы
-
0,758 ед. Общий белок
-
47.8 г/л.
Мочевина
-
18.2 ммоль/л; АСТ –
4,8.
Прокальцитонин
-
17 нг/мл, СРБ
- 72
мг/л.
В
бак посеве мочи, крови и зева:
St. aureus
, Р
s.
Аeruginosa. Шкала р
SOFA 9
баллов.
Был установлен клинический диагноз
:
Основной: БДЛ. Легочно
-
плевральная
-
медиастинальная форма.
Осложнения: Госпитальный сепсис (Гр
+
и
Гр
-
). Мультиорганная дисфункция: ОДН
III
c
т. ОССН
II
Б ст. Пиоторакс слева, гнойный
перикардит. Токсический гепатит
-
нефрит
(
гепаторенальный
синдром). ДВС
-
синдром.
ОЦН.
Энцефалопатия,
инфекционно
-
токсическая. Нутритивная недостаточность
2
ст. Синдром гиперметаболизма.
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4 (36) 2021
2
54
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
10.12.20
произведена
операция
по
жизненным
показаниям:
Стернотомия,
перикардиотомия.
Передняя
перикардэктомия. Санация и дренирование
полости. Гнойный выпот в объеме 100,0 мл
Торакоцентез
10.12.20
: по дренажу из
левой плевральной полости выделилось 110,0
мл гнойного выпота. Дренаж подключен к
активной аспирации.
Интенсивная терапия: АБТ
1-
курс
Сульперазон+
Ванкомицин,
2
курс
Меропенем
+
Линолид.
Инфузионно
-
трансфузионная терапия
(Рингер, физ раствор,
альбумин,
отмытые
эритроциты).
Иммуннозаместительная
терапия
(Внутривенные иммуноглобулины Биовен 0,4
г/кг/с 5
дней). Коррекция основных органов
жизнеобеспечения
с
респираторной
поддержкой.
Смешанное
ПЭП
(с
фармаконутриентом глутамином).
Динамика состояния: Ребенок 17 дней
находился на ИВЛ. В течение 2
-
х недель по
дренажу из левой плевральной полости –
гнойный выпот ежедневно по
45-
50,0 мл,
также из перикарда. Проводился лаваж
перикарда и левой плевральной полости
антибиотиками в течение 2
-
х
недель.
Функционировал
кожно
-
медиастинальный
свищ. Постоянный субфебрилитет. Выпот из
перикарда и плевральной полости
-
обильный
рост
St. Aureus.
Рентгенограмма легких от 08.12.2020. Интенсивная терапия в ОРИТ
Осумкованный
гидроторакс
слева
.
Перикардит
.
X-ray picture
lung -08.12.2020. intensive care department encased hydrothorax from the left.
pericarditis
К началу 3 недели состояния ребенка стало
стабилизироваться,
появилась
четкая
положительная динамика в общем состоянии
и
по
результатам
динамического
обследования.
Уменьшились
признаки
органно
-
системных повреждений.
Клинико
-
биохимические анализы: Нв 117 г/л; Лейк
-
9.8 тыс, СОЭ –
13 мм/ч. Общий белок
- 58.8
г/л. Мочевина
-
7.2 ммоль/л; АСТ –
1,0.
Прокальцитонин –
5,7
нг/мл.
р
SOFA 4
балла.
Ребенок к концу 4 недели был переведен в
профильное хирургическое отделение, где в
последствие была проведена операция по
поводу спаечного процесса (декортикация
легких).
Заключение
Результаты собственных исследований
показали
эффективность
комплексной
интенсивной терапии
хирургического сепсиса
в
91,6
% случаях. В
2
случаях
погибли дети
младшего возраста в результате запоздалой
диагностики и поступления с
БДЛ, легочно
-
плеврально
-
медиастинальной формой, в связи
с развитием рефрактерного
септического
шока
.
2
55
4
(3
6
)2021
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Таким образом, ранняя диагностика
сепсиса, рациональная
ранняя
АБТ под
контролем
микробиологического
мониторинга,
с одновременной
санацией
хирургического
очага
инфекции,
неагрессивная инфузионная терапия с ранним
назначением
вазопрессоров
(СШ)
с
постоянным мониторированием
основных
органов
жизнеобеспечения
ребенка,
способствуют
улучшению исходов от сепсиса
и
снижению летальности
в данной категории
больных
.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.
Вельков В.В. Пресепсин
–
новый
высокоэффективный
биомаркер сепсиса.
Клинико
-
лабораторный
консилиум
. 2012;
№ 2 (42).
C. 56-62.
2.
Лекманов
А
.
У
.,
Миронов
П
.
И
.
Сепсис
в
педиатрической
практике
–
пора
договариваться
.
Российский
вестник
перинатологии
и
педиатри
2020; 65:(3):
131
–
137. DOI: 10.21508/1027
–
4065
–
2020
–
65
–
3
–
131
–
137
3.
Сатвалдиева
Э
.
А
.,
Мухитдинова
Х
.
Н
.
Госпитальные
инфекции
у
детей:
диагностика,
профилактика
и
антимикробная терапия
,
Ташкент, 2010,
299 с.
4.
Agyeman PKA, Schlapbach LJ, Giannoni E,
Stocker M, Posfay-Barbe KM, et al.
Epidemiology of blood culture-proven
bacterial sepsis in children in Switzerland: a
population-based cohort study.
The Lancet
Child & Adolescent Health,
2017;1(2):124-
33.
https://doi.org/
10.1016/S2352-
4642(17)30010-X
5.
Association between serum substance P
levels and mortality in patients with severe
sepsis /L. Lorente [et al] // J. Crit. Care.-
2015. - Vol. 23.- P.12 Jones A.E., Shapiro
N.I., Trzeciak S. et al. Lactate clearance vs
central venous oxygen saturation as goals of
early sepsis therapy: a randomized clinical
trial.
JAMA
. 2010; Vol. 303: 739
–
46.
6.
Boeddha NP, Schlapbach LJ, Driessen GJ,
Herberg JA, Rivero-Calle I, Cebey-
López
M. EUCLIDS consortium, on behalf of the
E. Mortality and morbidity in community-
acquired sepsis in European pediatric
intensive care units: a prospective cohort
study from the European Childhood Life-
threatening
Infectious
Disease
Study
(EUCLIDS).
Critical
Care
(London,
England),
2018;22(1):143.
https://doi.org/10.1186/s13054-018-2052-7
PMid:29855385 PMCid:PMC5984383
7.
Capasso L., Borrelli C. A., Parrella C. et al.
Are IgM-enriched immunoglobulins an
effective adjuvant in septic VLBW infants?
Ital. J. Pediatrics
.
–
2013.
–
Vol. 39.
–
P. 63
8.
Davis A. L. American College of Critical
Care Medicine Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock //Crit.
Care Med
.
–
2017.
–
Vol. 45.
–
P. 1061
–
1093
9.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane
D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving
sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic
shock, 2012.
Intensive Care Medicine.
2013.
https://doi.org/ 10.1007/s00134-012-2769-8
PMid:23361625
10. Diagnostic and prognostic values of serum
procalcitonin and C-reactive protein in
patients of bacterial sepsis / X. Huang [et al]
Zhonghua Yi Xue Za Zhi
.- 2014.- Vol. 94, N
27.- P. 2106-2109
11. Diagnostic value and prognostic evaluation
of Presepsin for sepsis in an emergency
department / B. Liu [et al]
Crit. Care
- 2013.-
Vol. 17, N 5.- P. 244.
12. Diagnostic and prognostic utility of tissue
factor for severe sepsis and sepsis-induced
acute lung injury / M. Xue [et al] J.
Transl.
Med
.- 2015.- Vol. 30, N 13.- P. 172.].
13. Endo S., Suzuki Y., Takahashi G. Presepsin
as a powerful monitoring tool for the
prognosis and treatment of sepsis: A
multicenter prospective study. J.
Infect.
Chemother
. 2013; 18(6): 891-7.
14. Emr BM, Alcamo AM, Carcillo JA, Aneja
RK, Mollen KP. Pediatric Sepsis Update:
How Are Children Different?
Surgical
Infections
,
2018;19(2):176-83.
https://doi.org/
10.1089/sur.2017.316
PMid:29394150
15. Fazakas J., Trasy D, Molnar Z. Interpreting
Procalcitonin at the Bedside
Annual Update
in Intensive Care and Emergency Medicine
,
Springer Intern Publishing Switzerland,
2016
16. Ford N., Hargreaves S., Shanks L. Mortality
after fluid bolus in children withshock due to
sepsis or severe infection: a SR and MA
PLoS One
.
–
2012.
–
Vol. 7.
–
Р
. e43953.
17. Glassford N. J., Bellomo R. Albumin
administration in sepsis: the case for and
against // ICU Management.
–
2017.
–
Vol.
17.
–
P. 36
–
43
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4 (36) 2021
2
5
6
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
18. Hartman M.E., Linde-Zwirble W.T., Angus
D.C. et al. Trends in the epidemiology of
pediatric severe sepsis.
Pediatr. Crit. Care
Med.
2013; 14(7): 686-93.
19. Hasan GM, Al-Eyadhy AA, Temsah MHA,
Al-Haboob AA, Alkhateeb MA, Al-Sohime
F. Feasibility and efficacy of sepsis
management guidelines in a pediatric
intensive care unit in Saudi Arabia: A
quality improvement initiative.
International
Journal for Quality in Health Care,
2018;30(8):587-93.
https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy077
PMid:29697828
20. Henriquez-Camacho C., Losa J.
Biomarkers
for Sepsis BioMed Res Int.
2014. Vol. 2014.
547818. doi:10.1155/2014/547818.
21. Investigation of the procalcitonin and
microbiology test and antibiotics situation
from our hospital / K. Fujii [et al]
Rinsho
Biseibutshu Jinsoku Shindan Kenkyukai
Shi
.- 2014.- Vol. 25, N 1.- P.7-15
22. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al.
Duration of hypotension before initiation of
eff ective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic
shock
Crit. Care Med.
—
2006.
—
Vol. 34
(6).
—
Р
. 1589
–
1596
23. Kuo K-C, Yeh Y-C, Chiu I-M, Tang K-S,
Su C-M, Huang Y-H. The clinical features
and therapy of community-acquired gram
negative bacteremia in children less than
three years old.
Pediatrics & Neonatology.
2019.
https://doi.org/
10.1016/j.pedneo.2019.05.009
PMid:31257100
24. Masutani S., Senzaki H., Ishido H. et al.
Vasopressin in the tretment of vasodilatory
shock in children
Pediatr. Inf
.
–
2005.
–
Vol.
47.
–
P. 132
–
136
25. Pierrakos
C.,
Vincent
J.L.
Sepsis
biomarkers: a review.
Crit Care.
2010; Vol.
14: R15
26. Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M.
et al. The natural history of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS). A
prospective study.
JAMA
1995;273(2):117
–
23. PMID: 7799491
27. Schlapbach L.J., MacLaren G., Festa M. et
al. Prediction of pediatric sepsis mortality
within 1h of intensive care admission.
Int.
Care Med
., 2017, vol. 43, pp. 1085-1096
28. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W.
et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3)
JAMA.
2016. Vol. 315 (8). P.
801
–
810
29. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of
Sepsis and Septic Shock:
2016 http:
lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/
Surviving
30. Tan B, Wong JJM, Sultana R, Koh JCJW,
Jit M, Mok YH, Lee JH. Global Case-
Fatality Rates in Pediatric Severe Sepsis and
Septic Shock: A Systematic Review and
Meta-analysis.
JAMA Pediatrics
, 2019,
April
1;173:352-61.
https://doi.org/
10.1001/jamapediatrics.2018.4839
PMid:30742207 PMCid:PMC6450287
31. Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L., Ranieri
V.M. et al.; Sepsis Occurrence in Acutely Ill
Patients Investigators. Sepsis in European
intensive care units: results of the SOAP
study.
Crit Care Med.
2006; Vol. 34: 344
–
53
32. Wheeler DS, Wong HR, Zingarelli B.
Pediatric Sepsis -
Part I: “Children are not
small adults”;
The Open Inflammation
Journal
,
2011;4:
4-15.
https://doi.org/10.2174/
1875041901104010004
PMid:23723956
PMCid: PMC3665507
33. Berg A., Norberg A., Martling C. R.,
Gamrin L., Rooyackers O. Glutamine
kinetics
during
intravenous
glutamine
supplementation
in
ICU
patients
on
continuous
renal
replacement
therapy.
Intensive Care Med
. 2007; 33: 660
–
6.
Поступила 09.09.2021
2
5
7
4
(3
6
)2021
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
