(Вестниқврача, 2011, INi 1, Самарканд
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ
Кафедра клинической фармакологии (зав. - проф. Ибадова Д.Н.), СамМИ (ректор - проф.
Шамсиев А.М.), Самаркандский филиал (директор - проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМП
Синдром бронхообструкции является одной из форм
обструктивной острой дыхательной недостаточности,
обусловленной низкой обструкцией бронхиального
дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и
гиперсекреции.
Основные
клинические
формы
бронхообструктивного синдрома у детей:
1.
Инфекционный обструктивный бронхит
2.
Бронхиолит
3.
Бронхообструктивный
синдром
вследствие
инородного тела бронхов
4.
Бронхиальная астма
Клиническая диагностика.
Бронхообструктивный
синдром характеризуется приступообразным сухим
кашлем или с минимальным отделением мокроты,
одышкой экспираторного характера с участием
вспомогательной
мускулатуры.
Грудная
клетка
эмфизема- тозно вздута, межреберные промежутки рас-
ширены, перкуторно - коробочный звук. При
аускультации - жесткое дыхание с массой сухих
свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с
рассеянными мелкопузырчатыми.
Оценка степени ды
Тяжесть
бронхообструктивного
синдрома
оценивается по степени дыхательной недоста-
точности (таблица 1).
Вследствие острой гипоксии у больного ребенка
отмечаются возбуждение или угнетение ЦНС,
бледность кожных покровов или цианоз различной
степени выраженности, тахикардия или брадикардия.
Клиническая симптоматика обструктивного
бронхита развивается у детей на фоне вирусных
инфекций
(респираторно-синтици-
альной,
аденовирусной,
парагриппа),
а
также
микоплазменной и хламидийной инфекций.
Обструктивный бронхит начинается с по-
вышения температуры тела, интоксикации и
катаральных
явлений.
Бронхообструктивный
синдром присоединяется на 3-5 день болезни.
Чаше возникает у детей первых трех лет жизни с
отягощенным преморбидным фоном (лимфатический
диатез
и
экссудативнокатаральный
диатез,
последствия постгипоксической энцефалопатии,
иммунодефицитное состояние и другие состояния).
Таблица 1
!льной недостаточности (ДН)
Клиника
I степень ДН
II степень ДН
III степень ДН
Сознание
Сохранено, иногда
возбуждение
Возбуждение
Угнетение, сопор
Физическая активность
Сохранена
Ограничена
Резко снижена, выну-
жденное положение
Частота дыхания
Нормальное или уча-
щенное до 30% от нормы
Выраженная экспира-
торная одышка 30- 50% от
нормы
Резко выраженная одышка
смешанного характера более
50% от нормы или брадип-
ное
Участие в акте дыхания
вспомогательной
мускулатуры
Нерезко выражено
Выражено
Резко выражено
Кожные покровы
Бледные, при физической
нагрузке - цианоз
носогубного треуголь-
ника, параорбиталь- ный
Бледные, цианоз носо-
губного треугольника,
параорбитальный
Серые, мраморные,
диффузный цианоз
Частота пульса
Норма или увеличена
Увеличена
Резко увеличена или
брадикардия.
Газовые параметры
крови*
РаОг-80-71 мм рт.ст.,
нормокапния, pH в
пределах 7,39-7,36
pH менее 7,36, РаО
2
- 70-61
мм рт.ст., РаСО
2
- 31-40 мм
рт.ст.
РаО
2
- менее 60 мм рт.ст.,
РаСО
2
-41-50 мм рт.ст., pH
крови до 7,2
* - данные параметры определяются в условиях стационара
Шакаров Ф.Р.,
Гафурова Х.Г.,
Ашурова М.С.,
Ибадова Д.Н.,
Жалилов А.Х.
<Вестниқврача, 2011, № 1, Самарканд
178
Острый бронхиолит -
заболевание, обу-
словленное воспалительным отеком терминальных
бронхов и бронхиол, преимущественно вирусной
этиологии
и
соответствует
таковой
при
обструктивном бронхите. Болеют преимущественно
дети первого полугодия. В клинической картине
бронхиолита на первый план выступают явления
дыхательной недостаточности степени, которые
определяют тяжесть состояния.
Синдром интоксикации, как правило, не
выражен.
Особенности
бронхообструктивного
синдрома при бронхиолите: при аускультации легких
-
обилие
влажных
мелкопузырчатых
и
субкрепитирующих хрипов на вдохе по всем полям
при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие
грудной клетки, коробочный звук при перкуссии).
Дифференциальная диагностика проводится прежде
всего,
с
двусторонней
пневмонией.
Рентгенологически при бронхиолите определяется
вздутие легких, усиление легочного рисунка,
расширение
межреберных
промежутков
с
горизонтальным стоянием ребер, опущение купола
диафрагмы. Особенности клиники и оказания
неотложной помощи при инородном теле бронхов и
приступе бронхиальной астмы представлены в
соответствующих разделах.
Неотложная
помощь.
При
остром
об-
структивном бронхите и бронхиолите у детей:
1.
При возможности провести ингаляцию с
бронхолитиком (беродуал. атровент, беротек Н.
сальбутамол (вентолин): - 1-2 ингаляционных дозы,
желательно через спайсер или аэро- чамбер (маска
или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для
ингалятора), до 3-4 раз в день; более эффективная
доставка препаратов в бронхиальное дерево
достигается с помощью небулайзера.
Бронхолитик при небулайзерной терапии
распыляется с помощью специального прибора,
снабженного компрессом, поступает в бронхи под
давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод
является самым выгодным способом доставки
бронхолитика, достигается максимальный контакт со
слизистой бронхиального дерева, не требуется
синхронизации с вдохом и эффект развивается
гораздо быстрее и держится длительнее, чем при
обычной ингаляции. Выпускаются бронхолитики в
растворе для небулайзерной терапии.
Таблица 2
Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии
Название препаратов и их преимущества
Небулайзерная терапия на сегодняшний день
считается наиболее приемлемым методом оказания
экстренной помощи для детей любого возраста.
Эффективность лечения оценивается по частоте
дыхания через 20 мин после ингаляции с
бронхолитиками: частота должна уменьшится на 10-
15 дыхательных движений в минуту от исходной.
2.
При неэффективности данной ингаляционной
терапии или при отсутствии ингаляционных
бронхолитиков ввести 2.4% раствор эуфиллина в
разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно
медленно или капельно на 0,9% растворе натрия
хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза
составляет 12-15 мг/кг).
При отсутствие возможности в/в введения на
догоспиталном этапе можно назначать эу- филлин
внутрь в той же дозе или в ингаляции на
физиологическом растворе натрия хлорида.
3.
Улучшение дренажной функции бронхи-
ального дерева: ингаляция лазолвана через не-
булайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин
или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с
вибрационным массажем и постуральным дренажем.
При бронхиолите возможно парентеральное
введение (в/м. в/в) лазолвана в суточной
Беротек
Атровент
Беродуал
Стимулирует (3 - адренорецепторы бронхиального дерева и
показан при неэффективности беродуала
М-хол ин об локатор, блокирует М-холинорецепторы бронхов,
применяется преимущественно у детей раннего возраста и
при признаках ваготонии
Комбинированный препарат: беротек + атровент. Препарат
выбора детей раннего возраста, так как основными механиз-
мами развития гиперреактивности бронхов в этом возрасте
являются высокая активность М-холинорецепторов и недос-
_____________ таточность [3 - адренорецепторов ________________
* - В1 мл раствора содержится 20 капель
5-10 ка
10-20 ка
пель *
пель
10 капель
20 капель
10 капель
20 капель
Возраст детей
0-6 лет 6-14 лет
(Вестниқврача, 2011, INi 1, Самарканд
дозе 12 -1.6 мг/кг в 2 приёма.
4.
При дыхательной недостаточности I1-III
степени:
-
оксигенотерапия увлажненным кислородом
через маску или носовой катетер;
-
преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг в сут (при
бронхиолите - до 5-10 мг/кг) без учета суточного
ритма через каждые 6 часов парентерально (в/в, в/м)
или внутрь в зависимости от степени тяжести; доза
преднизолона
для
парентерального
введения
увеличивается в 3 раза от дозы, рекомендуемой
внутрь;
-
при
выраженной
экссудации
возможно
назначение гидрокортизона в/в капельно в дозе 5
мг/кг;
-
инфузионная терапия с целью восполнения
объема циркулирующей крови, способствующая
разжижению мокроты: глюкозосолевые растворы
(10% глюкоза и 0,9% раствор натрия хлорида) в
соотношении 1:1 в суточном объеме 30-50 мл/кг со
скоростью введения 10-15 капель в мин.: возможно
использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг
при соотношении коллоидов/кристаллоидов - 1:2.
5.
Перевод на ИВЛ при симптомах дыхательной
недостаточности III степени.
6.
Эиотропное
лечение
противовирусными
(интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или
антибактериальными препаратами по показаниям -
при средней и тяжелой степени выраженности
бронхообструкции,
при
микроплазменной
и
хламидийной этиологии процесса.
Госпитализация при явлениях дыхательной
недостаточности 1-11 степени в отделение острых
респираторных инфекций, при III степени - в
реанимационное отделение.
Приступ бронхиальной астмы (БА) -
остро
развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся
экспираторное
удушье,
затрудненное
и/или
свистящее дыхание, спастический кашель или
сочетание этих симптомов при резком снижении
показателя пиковой скорости выдоха.
Клиническая диагностика.
Острые приступы
БА классифицируются как легкие, средней тяжести и
тяжелые на основе клинических симптомов и ряда
функциональных параметров (таблица 3). При
наличии хотя бы одного критерия более тяжелой
степени приступ расценивается как более тяжелый.
Астматический статус -
затяжной приступ
бронхиальной астмы, не купирующийся введением
бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит
рефрактерность
В?-
адренорецепторов
бронхиального дерева К основным причинам
последней относят: нерациональное применение 0-
адреномиметиков, врожденную несостоятельность,
вирусную или бактериальную бронхолегочную
инфекцию.
На повышенный риск неблагоприятного
исхода указывают следующие факторы:
-
тяжелое течение заболевания с частыми
рецидивами:
-
стероидозависимая астма;
-
повторные астматические статусы в анамнезе,
особенно в течение последнего года;
-
более 2 обращений за медицинской помощью в
последние сутки или более 3 в течение 48 часов;
-
подростковый возраст больного с паникой и
страхом смерти во время приступа;
-
сочетание БА с эпилепсией, сахарным
диабетом;
-
низкий социальный, культурный, эконо-
мический уровень семьи;
-
несоблюдение врачебных рекомендаций и
назначений родителями и пациентами.
Общие принципы оказания неотложной
помощи:
-
при первичном осмотре ребенка оценивается
тяжесть приступа, проводится пикфлуо- метрия;
-
удаление причинно-значимых аллергенов или
триггерных факторов;
-
уточнение
ранее
проводимого
лечения:
количество доз
бронхоспазмолитического
препарата,
путь
введения: время, прошедшее с момента последнего
приема
бронхолитика;
применялись
ли
кортикостероиды и в каких дозах;
-
оказание неотложной помощи в зависимости от
тяжести приступа (в процессе терапии и наблюдения
тяжесть может быть пересмотрена);
-
наблюдение в динамике за клиническими
симптомами, мониторирование пиковой скорости
выдоха (ПСВ);
-
обучение больного ребенка и/или родителей
пользованию
небулайзером
и
дозирующим
аэрозольным ингалятором со спейсером.
Неотложная помощь при легком приступе БА:
I.
Назначить
1-2
дозы
одного
из
бронхоспазмолитических препаратов с помощью
дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер
или приспособление в виде пластикового стаканчика
с отверстием в дне для ингалятора или через
небулайзер - 0-агонист (беротек Н, сальбутамол) -
предпочтителен у детей старшего возраста и при
неэффективности
других
ингаляционных
бронхолитиков или - М-холинолитик (атровент) -
предпочтителен у детей раннего возраста и при
ночных
приступах
или
комбинированный
бронхоспаз.мо-
<Вестниқврача, 2011, № 1, Самарканд
180
литик (₽
2
-агонист и М-холинолитик - бероду- пии через 20 мин.
ал) - универсальный препарат с высоким про
филем безопастности. 2. Оценить эффект тера-
Признаки
Легкий
Среднетяжелый
Тяжелый
Астматическое
состояние
Физическая активность
Сохранена
Ограничена
Резко снижена.
Резкое снижена
положение вы-
или отсутствует
нужденное
Разговорная речь
Сохранена
Ограничена,
Речь затруднена
Отсутствует
произносит от-
дельные фразы
Сфера сознания
Не изменена,
Возбуждение
Возбуждение,
Спутанное соз-
иногда возбуж-
испуг, «дыха-
нания, коматоз-
дение
тельная паника»
ное состояние
Частота дыхания
Нормальная
Выражейная экс-
Резкая выра-
Тахипное или
или дыхание
пираторная
женная одышка
брадипное, экс-
учащенное до
одышка до 30-
более 30-50%
пираторная
30% нормы
50% от нормы
нормы
одышка более
50% от нормы
Участие вспомогатель-
Нерезко выра-
Выражено
Резко выражено
Парадоксальное
ной мускулатуры, втя-
же но
торако-
жение яремной ямки
абдоминальное
дыхание
Частота пульса
Увеличена
Увеличена
Резко увеличена
Брадикардия
Дыхание при аускульта-
Свистящие
Выраженное сви-
Резко выражен-
«Немое легкое».
НИИ
хрипы,обычно
стящее на вдохе
ное свистящее
отсутствие ды-
в конце выдоха
и выдохе или
или ослабление
хательных шу-
мозаичное про-
проведения ды-
мов
ведение дыхания
хания
Пиковая скорость выдо-
70-90%
50-70%
Менее 50%
ха (ПСВ) в %от нормы
или лучших значений
больного
РаСО
2
*
<35 мм рт.ст.
<35-40 мм рт.ст.
>40 мм рт.ст.
SaO
2
>95%
90-95%
<90%
Объем бронхоспазмоли-
Бронхоспазмолитическая терапия
Использовались высокие дозы пре-
тической терапии в по-
не проводилась или использовались
паратов. Возможна передозировка
следние сутки, особенно
низкие(средние) дозы препаратов
адреномиметиков и/или теофилли-
в последние 4-6 часов
на
Таблица 3
Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы
Фестниқррача, 2011, № 1, Самарканд
ных противовоспалительных препаратов.
Неотложная помощь при среднетяжелом
приступе БА:
Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного
из
бронхоспазмолитических
препаратов
(см.
неотложную помощь при легком приступе БА).
Предпочтителен
комбинированный
бронхоспазмолитик (р
2
-агонист и М- холиполитик) -
беродуал;
1.
При отсутствии дозирующего аэрозольного
ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4%
раствора эуфиллина в дозе 4- 5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг)
на изотоническом растворе натрия хлорида в/в
струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин
в/м, ингаляци- онно и в свечах не применяется!
2.
Оценить эффект терапии через 20 мин.
Эффект хороший
Неудовлетворительный
Состояние стабильное
ПСВ=или более 80% Наблюдение в
течение часа Терапия после
ликвидации острого приступа
Состояние нестабильное, симптомы в прежней степени или нарастают
ПСВ менее 80%
Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиков из дозирующего ингалятора
или через небулайзер каждые 20 мин, суммарно до 3 раз в течение часа
Оценить эффект
Эффект хороший
Неудовлетворительный
Состояние стабильное
ПСВ=или более 80%
См. терапию после ликвидации
острого приступа
Симптомы в прежней степени или нарастают
Добавить системные глюкокортикостероиды: парентерально или внутрь
преднизолон в дозе 1-2 мг/кг
Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер Эффект неудов-
летворительный
Оценить эффект через 20 мин
Эффект хороший
Неудовлетворительный
Состояние стабильное
ПСВ=или более 80%
См. терапию после ликвидации
острого приступа
Симптомы в прежней степени или нарастают
Отсутствует рост ПСВ
Госпитализация в стационар
Переоценить степень тяжести
См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа
4.
Лечение после ликвидации приступа:
-
Продолжить
бронхоспазмолитическую
терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа
бодрствования 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля
или
через
небулайзер.
затем
перевод
на
пролонгированные бронхолитики (Р
2
- агонисты,
метилксантины);
-
Продолжить
базисную
противовоспали-
тельную терапию (недокромил натрия, кор- могликат
натрия, ингакорт, будесонид, бекло- метазон) с
увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней
или использовать комбинированные препараты с
противовоспалительным и бронхоспазмолитическим
действием (дитек).
Неотложная помощь при тяжелом приступе
БА:
1.
Срочная госпитализация.
2.
Оксигенотерапия через маску или носовой
катетер.
3.
Проведение ингаляционной терапии:
-
бронхоспазмолитики
через
небулайзер:
используются р
2
-агонисты (беротек. сальбутамол)
периодически с интервалом 20 мин в течение часа,
затем каждые 1-4 часа по необходимости или
проводится
длительная
небулиза-
ция.
Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен
добавлением
атровента
или
использованием
комбинированного препарата - беродуала (дозы
препаратов см. в таблице 2);
- при отсутствии небулайзера и отсутствии
признаков передозировки |3
2
- агонистов назначается
2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля р
2
-агониста
(беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20
мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как
необходимо.
4.
При отсутствии ингаляционной техники
(недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор)
или при недостаточном эффекте от ингаляционных
методов, ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно
медленно в течение 20- 30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-
0,2 мл/кг); затем при необходимости в/в капельно в
течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/час.
5.
Одновременно с бронхоспазмолитиками
ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м или внутрь
в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное
введение глюкокортикостероидов повышает риск
неблагоприятного исхода.
6.
Проведение инфузионной терапии в объеме
30-50
мл/кг глюкозосолевыми растворами в
соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин.
'Вестник врач а, 2011, № 1, Самарканд
затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8
часов.
7.
Лечение
после
купирования
тяжелого
приступа:
-
продолжить бронхоспазмолитическую терапию
стартовым препаратом
каждые 4 часа бодрствования в течение 3- 5 дней,
затем перевод на
пролонгированные бронхолитики (р
3
- агониста,
метиксантины);
-
системные глюкокортикостероиды до ку-
пирования бронхообструкции;
-
продолжить базисную противовоспалительную
терапию (беклометазон.
ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше
среднетерапевтической,
или использовать комбинированные препараты с
противовоспалительным
и
бронхоспазмо-
литическим действием (дитек).
Не рекомендуется использовать при приступе
БА у детей:
-
антигистаминные
препараты
(димедрол,
супрастин, пипольфен, тавегил и др.);
-
седативные препараты (седуксен, оксибутират
натрия, аминазин);
-
фитопрепараты, горчичники, банки;
-
препараты кальция, сульфат магния;
-
муколитики (трипсин, химотрипсин);
-
антибиотики (могут быть показаны только при
наличии пневмонии или другой бактериальной
инфекции);
-
эфедринсодержащис
препараты
(солутан,
бронхолитин);
-
неселективные [3 - адреномиметики (аст-
мопент, алупент, изадрин);
-
пролонгированные рз-агонисты (сальме- терол,
фенотерол).
Показания для госпитализации при приступе
бронхиальной астмы у детей:
-
тяжелый приступ;
-
неэффективность бронхолитической терапии в
течении 1 -2 часов после начала терапии;
-
длительный (более 1-2 недель) период
обострения бронхиальной астмы;
-
невозможность оказания неотложной помощи в
домашних условиях:
-
неблагоприятные бытовые условия;
-
территориальная отдаленность от лечебного
учреждения;
-
наличие критериев риска неблагоприятного
исхода приступа.
Тактика фармакотерапии астматического
статуса
Наиболее тяжелым осложнением приступа
бронхиальной астмы является астматический статус,
когда развивается стойкая блокада адренорецепторов
катехоламинами или продуктами их метаболизма, что
влечет за собой развитие резистентности к р -
адреностимуляторам и прогрессирующее нарушение
бронхиальной проходимости вплоть до развития
гипоксемической комы.
В основе патогенеза астматического статуса
лежит не бронхоспазм, а выраженный отек слизистой
оболочки бронхов, сопровождающийся закупоркой их
просвета трудноотде- ляемой вязкой мокротой.
Прогрессирующее сужение просвета бронхиального
дерева вызывает развитие гипоксемии (уменьшение
содержания в крови кислорода) и гиперкапнии
(повышение содержания в крови углекислоты) и. как
следствие этого, развитие метаболического ацидоза.
Помимо этого, гипоксемия приводит к увеличению
давления в системе малого круга кровообращения и.
как
следствие
этого,
правожелудочковой
недостаточности, а гиперкапния
способствует
рефлекторному расширению сосудов головного
мозга, повышению внутричерепного давления, что
клинически проявляется спутанностью сознания, сон-
ливостью. судорогами и. в конечном итоге,
коматозным состоянием.
11араллельно с этим, вследствие гипервен-
тиляции, увеличивается объем работы дыхательной
мускулатуры,
стимулируя
потоотделение,
что
приводит к дегидратации, которая в свою очередь,
еще больше увеличивает вязкость мокроты и
ухудшает реологические характеристики крови.
Следует помнить, что основанием для по-
становки диагноза «астматический статус» служит не
длительность и интенсивность приступа удушья, а
отсутствие терапевтического эффекта на прием р
2
-
адреностимуляторов.
В течение астматического статуса выделяют три
стадии:
I
стадия -
стадия отсутствия вентиляционных
расстройств (стадия компенсации); характеризуется
нарастающим приступом удушья, не поддающимся
лечению [Г- адреностимуляторами и резким
уменьшением количества отделяемой мокроты.
Газовый состав крови, как правило, не отличается от
нормы (pOj артериальной крови - 60-70 мм. рт. ст..
pCOj артериальной крови-35-45 мм рт.ст.).
II
стадия -
стадия прогрессивного нарастания
вентиляционных нарушений (стадия декомпенсации).
Эта стадия астматического ста- гуса характеризуется
прогрессирующей обструкцией бронхиального дерева
и появлением невентилируемых участков вследствие
закупорки бронхов мокротой. Поэтому эту стадию
астматического статуса называют еще стадия
«немного легкого». Газовый состав крови изменяется;
уменьшается рО
2
артериальной крови 50-70 мм. рт. ст.
III
стадия -
стадия гиперкапнической комы. Эта
стадия астматического статуса характеризуется
утратой контакта с пациентом и появлением
симптомов,
свидетельствующих
о
тяжелых
церебральных нарушениях. Газовый состав крови:
выраженная гипоксемия - рО2 артериальной крови 80-
90 мм. рт. ст.
Фармакотерапию любой стадии астматического
статуса всегда начинают с в/в введения высоких доз
глюкокортикостероидов. Следует
'Вестниқ врача, 2011, № 1, Самарканд
подчеркнуть, что пациентам, находящимся в
астматическом статусе, глюкокорикостероиды вводят
даже
в
тех
ситуациях,
когда
имеются
противопоказания к их применению. Парал- лельно
для профилактики гипоксии начинают постоянную
оксигенотерапию
увлажненной
кислородно-
воздушной смесью, содержащей 35-40 объемных
процентов кислорода. Использование более высоких
концентраций кислорода нежелательно, так как это
приводит к еще большему повышению вязкости
мокроты. Обычно терапию глюкокортикостероидами
начинают с болюсного в/в введения преднизолона из
расчета 8 мг/кг массы тела, затем с интервалом в 4-6 ч
по 2 мг/кг в/в до достижения клинического эффекта.
Помимо преднизолона возможно в/в введение
гидрокортизона из расчёта I мг/кг/ч. В зависимости от
тяжести состояния и клинического эффекта терапии
инъекции гидрокортизона повторяют через 3 ч (1
стадия) или 60-90 мин ( II-III стадия астматического
статуса).
После в/в введения глюкокортикостероидов Рз-
адренорецеторы восстанавливают свою активность
через 10-20 мин. однако клинический эффект от
применения этой группы ЛС у пациентов с
астматическим статусом начинает проявляться не
раньше чем через 1-2 ч от момента начала терапии.
Это, по всей видимости, связано с тем, что к этому
времени
глюкокортикостероиды
существенно
уменьшают продукцию слизи в бронхах и её вязкость.
Ввиду того, что эффект глюкокортикостероидов при
астматическом статусе отсрочен, сразу же после их
введения в/в вводят ингибитор фосфодиэстеразы
2,4%-й раствор эуфиллина из расчёта 6 мг/кг а затем
переходят на длительную поддерживающую инфузию
со скоростью 0,5мг/кг/ч, растворив препарат в 250-500
мл изотонического раствора хлорида натрия. Следует
помнить, что пожилым людям и пациентам,
страдающим сердечной патологией и/или тяжёлыми
нарушениями функции печени, дозу эуфиллина необ-
ходимо уменьшить в 1,5-2 раза.
Так как больные, находящиеся в астматическом
статусе, существенно дегидратированы, параллельно
с внутривенным введением глюкокортикостероидов и
эуфиллина
начинают
проводить
интенсивную
инфузионную терапию из расчёта 1,8-2,0 л на 1 м
2
площади тела (площадь тела человека массовой 70 кг
приблизительно составляет 1,8 м
2
). Обычно в сутки
переливают 3-4л 5%-го раствора глюкозы и
реополиглюкина. Желательно перед началом инфузии
раствор подогреть в водяной бане до 30-35°С.
Инфузионная терапия не только устраняет
дефицит жидкости в организме, но и способствует
разжижению мокроты и облегчает её откашливание.
Для уменьшения вязкости мокроты можно в/в ввести
1мл муколитического ЛС амброксола (3-4 раза в
сутки).
Литература
1.
Лещенко И.В. Бронхиальная астма. Мел. рекомендации для врачей скорой медицинской помощи. Екатеринбург 1997.
2.
Лещенко И.В., Руднов В.А. Оптимизация интенсивной терапии при неотложных состояниях в пульмонологии. (Под.ред. А.Г.
Чучалина). Учебно-методическое пособие. Екатеринбург УТМА 2000.
3.
Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (Формулярная система)
Пульмонология. 1999. Приложение с 3-40.
4.
Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. М. 1997.
5.
Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Методическое пособие. М3 и Союз педиатров России. 1999.
6.
Кукес В.Г. Клиническая фармакология. 2006. 2008.
7.
Ю.Б. Белоусов. Клиническая фармакотерапия. М. 2003
8.
Бертрам Катиунг. Базисная и клиническая фармакология. М. 2001. Методическое пособие. Клинико - фармакологический подход к
выбору лекарственных средств для лечения ХОБЛ.
10.
Рустамов Б.Р. «Бронхларни кенгайтирувчи дори воситаларининг клиник фармакологияси». Методик кул- ланма. 1994
11.
Убайдуллаев А.М. Применение небулайзеров при хронических заболеваниях легких. 1998
12.
Грэхамм - Смит Д.Г.. Аронсон Дж.К. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. 2001
Юлдашев Ш.С.
УДК 616-001; 617.547. 617-089.844
ПРОТИВООТЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И
СПИННОГО МОЗГА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
Самаркандский филиал (директор - проф. Ю.М. Ахмедов) РНЦЭМП
Актуальность
проблемы.
Повреждения
спинного мозга являются одним из актуальных
вопросов современной нейрохирургии и ней-
рореаниматологии.
Позвоночно-спинномозговая
травма составляет 0,7 - 4% от числа всех травм
нервной системы [1,2]. Около 80% больных с
травмами позвоночника и спинного мозга моложе 40
лет, большинство которых (75,0%) составляют -
мужчины [3].
Такая, достаточно высокая, частота связана с
растущей популярностью экстремальных видов
спорта, постоянным ростом числа автомобилей и
интенсификацией дорожного движения. Кроме того,
не уменьшается и производственный травматизм.
Патофизиологические механизмы повреждений
спинного мозга при травме определяются наличием
отека с элементами кровоизлияний, контузией,
некрозом, разрывом спинного мозга. При этом отек
может
быть
настолько
обширным,
что
распространяется на несколько сегментов выше и
ниже
места
травмы.
При
травматическом
повреждении шейного отдела спинного мозга отек
является одной из основных причин смерти
пострадавших. При кровоизлиянии в вещество мозга
