йестнш^врача, № 3, 2011, Самарканд
33
24.
Guba S.C., Fonseca V., Fink L.M. Seminars in thrombosis and haemostasis 1999; 25: 89-94.
25.
Pinto S., Fidalgo T., Marques D. et al. Hyperhomocysteinemia and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)
mutations in patients with stroke. 16-th Congress on thrombosis and haemostasis. Porto 2000; 112.
26.
Powers R.W., Evans R.W., Majors A.K. et al. Am J Obstet Gynec 1999; 179: 1605-1611.
27.
Powers R.W., Evans R.W., Majors A.K. et al. Am J Obstet Gynec 1998; 179: 1605-1611.
28.
Rajkovic A.. Catalano P.M., Malinov M.R. Obstet and Gynec 1997; 90: 168-171.
29.
Raijmakers M.T.M., Zusterzeel P.L.M., Steegers E.A.P. et al. Europ J Obstet Gynec Reprod Biology 2001; 95: 226-228.
30.
Rosen R. J Thrombosis and Haemostasis 1997; 78: 1: 523-527.
31.
Rosenblatt D.S. Am J Clin Nutrition 2000; 23: 130-137.
32.
Walker M.C., Smith G.N., Pirkins S. et al. Am J Obstet Gynec 1999; 180.
Абдурахманов М.М.,
Ходжаева Н.Б.,
Ихтиярова Г.А.,
Дустова Н.К.
Анализ современных представлений и взглядов на
профилактику и лечение тромботических осложнений
у беременных с варикозной болезнью, несмотря на
значительные
успехи
современной
медицины,
показывает сохраняющуюся актуальность данного
вопроса и необходимость дальнейших научных изы-
сканий в этом направлении. Достаточно вспомнить,
что венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА) во время беременности и
послеродового периода встречаются в 5,5 раз чаще,
чем у небеременных женщин, а после родов - в 3-6 раз
чаще,
чем
до
родов
[1,
2].
Частота
тромбоэмболических осложнений в акушерстве
варьирует от 0,6 до 5 на 1000 беременных. Тромбозы в
системе нижней полой вены и ТЭЛА, осложняя тече-
ние беременности, родов и послеродового периода,
создают реальную угрозу для жизни и здоровья матери
и плода и во многих случаях предопределяют рост
перинатальной
и
материнской
смертности.
Актуальность проблемы тромботических осложнений
в акушерстве обусловлена не только тяжестью течения
заболевания и высокой летальностью, но и трудно-
стями своевременной диагностики ввиду мно-
гообразия развивающихся клинических симптомов.
Исследования установили частоту' бессимптомного
венозного тромбоэмболизма во время беременности в
пределах 0,18-4,9 на 1000 родов [3, 4, 9,].
Невынашивание беременности занимает одно из
ведущих мест в современном акушерстве, составляя
20-25% от числа всех беременностей [8]. В связи с
этим особенно актуальными являются вопросы
профилактики и терапии венозных тромбозов во время
беременности. Традиционными факторами риска
развития ТЭЛА в акушерской практике считают
возраст беременных старше 30-35 лет, большое
количество родов, многоплодную беременность,
ожирение,
катетеризация
магистральных
и
периферических вен, сахарный диабет, варикозную
болезнь вен нижних конечностей. Клиническая
картина хронической венозной недостаточности
(ХВН) достаточно типична и проявляется у части
больных только косметическими дефектами в виде
телеангиэктазий, расширением подкожных вен,
периодически возникающей пастозности в области
лодыжек. У некоторых больных на первый план
выходят жалобы на чувство дискомфорта, усталости,
болей распирающего характера в области голени,
особенно во второй половине дня. Весьма частыми
жалобами при ХВН являются ночные судороги
икроножных
мышц.
Варикозное
расширение
подкожных вен нижних конечностей у женщин на
фоне беременности далеко не всегда трактуется
правильно. Исходом данного состояния может быть
относительно благоприятное течение без осложнений
на фоне беременности и родов, вплоть до полного
исчезновения расширенных вен в послеродовом
периоде [4, 6, 7,]. Однако неправильное ведение
больной, осложненное течение самой беременности
создают реальную угрозу развития тромботических
осложнений, вплоть до ТЭЛА. Частота варикозного
расширения вен у беременных колеблется от 20 до
50%, а при учете всех форм - до 70%. В патогенезе
развития варикозного расширения вен, увеличенная
матка в основном играет роль только в последнем
триместре беременности. оказывая компрессию на
подвздошные и нижнюю полую вены, что в свою
очередь вызывает снижение кровотока по бедренным
венам на 50%. В патогенезе варикозной болез-
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Бухарский государственный .медицинский институт
Ъестницврача, УЛ 3, 2011, Самарканд
34
ни у беременных, играет роль прогрессивное
увеличение продукции прогестерона, которая по мере
нарастания беременности достигает 5 мкг/сут (т.е.
увеличивается в 250 раз). Это приводит к снижению
тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость
до 150% от нормы, возвращаясь к ней лишь через 2-3
мес после родов. Риск развития варикозной болезни
увеличивается также и при семейной предрас-
положенности, с числом беременностей и возрастом
беременной. Варикозные вены представляют собой
более чем благодатную почву для развития
тромботических
осложнений
ввиду
наличия
измененной стенки сосуда, замедления кровотока, а
также, обусловленные беременностью изменения
адгезивноагрегационных
свойств
форменных
элементов крови и плазменного звена гемостаза.
Наиболее опасны восходящие формы варикотромбо-
за, когда по мере развития патологического процесса
тромбообразование
распространяется
в
проксимальном направлении и реально угрожает
распространением тромбоза на глубокие вены и
развитием
ТЭЛА.
Сложность
определения
распространенности
тромботического
процесса
обусловлена
тем,
что
истинная
граница
протяженности тромбоза на 15-20 см выше границы
кожных
проявлений.
Из
специальных
инструментальных методов исследования наиболее
точную диагностическую картину представляет
ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с
цветовым кодированием кровотока, так как данный
метод
предоставляет
возможность
прямой
визуализации сосудов. Так же этот метод позволяет
оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в
них тромботических масс, характер тромба (окк-
люзивный. неокклюзивный) и даже ориентировочно
узнать длительность происходящего процесса, т.е.
определить
степень
организации
тромба.
Немаловажное значение в плане профилактики
тромботических осложнений также имеет выбор
метода родоразрешения ввиду увеличения риска
развития тромботических и тромбоэмболических
осложнений,
обусловленных
хирургической
агрессией. Для предотвращения послеоперационного
венозного
тромбоза
предлагаются
различные
физические (механические) и фармакологические
средства. К первой группе относят разные способы ус-
корения венозного кровотока, что препятствует
одному
из
важнейших
факторов
в
генезе
тромбообразования: застою крови в венах нижних
конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя
активизация
пациентов
в
послеоперационном
периоде,
эластическая
компрессия
нижних
конечностей (предпочтительней использовать для
этих целей эластические гольфы и чулки,
обеспечивающих максимальное давление на уровне
лодыжек с постепенным его снижением в
проксимальном направлении); "ножная педаль",
позволяющая добиваться пассивного сокращения
икроножных мышц. Фармакологические средства, ис-
пользуемые с целью профилактики венозных
тромбозов,
представлены:
низкомолекулярными
декстранами (реосорбилакт, реополиглю- кин,);
дезагрегантами (латрен, тромбоплан,); обычным
нефракционированным
гепарином
(НФГ);
низкомолекулярными гепаринами (НМГ): клексан;
непрямыми
антикоагулянтами
(варфарин,).
Сокращение длительности по- .стельного режима
после различных хирургических вмешательств - один
из действенных способов предотвращения венозного
застоя. У всех больных с умеренным риском
необходимо профилактическое применение прямых
антикоагулянтов. В настоящее время предпочтение
отдается НМГ, так как они оказывают хороший
профилактический эффект, применять их удобней, а
число геморрагических осложнений значительно
ниже. При умеренном риске с целью профилактики
широко используют малые дозы НМГ: 20 мг (0.2 мл)
эноксапарин натрия, клексан - 1 раз в сутки под кожу
живота. Ингибирующая активность в отношении X-
фактора у энокспарина продолжается в течение 24 ч
после однократной инъекции. Имеет смысл отменять
НМГ за сутки до планируемой операции кесарево
сечение, снижая дозу последней инъекции НМГ
непосредственно перед операцией. Введение НМГ
начинают за 2 ч до вмешательства и продолжают в той
же дозе в течение 7-10 дней до полной активации
больного. Ошибкой является начало антикоа-
гулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после
операции, так как венозный тромбоз начинает
развиваться раньше, прямо на операционном столе. В
то же время надо помнить о нежелательности
назначения беременным антикоагулянтов непрямого
действия, так как они могут вызвать развитие у плода
в 1 триместре гипопластической хондродисплазии, а
во II триместре поражение центральной нервной
системы (атрофия зрительного нерва, макро-
офтальмия, катаракта, микроцефалия), могут быть
геморрагии в самой плаценте или геморрагический
синдром у плода, что в свою очередь является
причиной аборта или внутриутробной гибели плода.
При лечении состоявшегося венозного тромбоза,
параллельно следует решить вопрос возможности
дальнейшего
35
пролонгирования беременности. Беременность может
быть пролонгирована больным с глубоким венозным
тромбозом, развившимся в I триместре, в случаях,
когда диагноз был подтвержден с помощью УЗИ. Во II
триместре вопрос о прерывании беременности решить
значительно сложнее, так как интравагиналь- ное
введение простагландинов не исключает длительного
изгнания плода, а следовательно тех же осложнений,
что и при родах, а извлечение плода путем кесарева
сечения сопровождается выраженной наклонностью к
тромбо- образованию, как и любая полостная
операция. По этому вопросу о прерывании
беременности во II триместре следует подходить
осторожно. Не следует сохранять беременность,
протекающую с угрозой прерывания, а также при
прогрессирующей гипоксии плода. В остальных
случаях беременность может быть пролонгирована. В
III триместре беременности особое внимание должно
быть уделено функциональному состоянию плода в
связи с высокой вероятностью развития хронической
гипоксии и гипотрофии, обусловленных сосудистой
патологией матери. При появлении признаков
гипоксии плода беременной должно быть назначено
лечение, направленное на улучшение маточно-
плацентарного кровообращения. Кроме дезагрегантов
и спазмолитиков, которые беременные получают в
составе антитромботической терапии, для повышения
кровотока в межворсинчатом пространстве, а также
стимуляции метаболизма у плода, следует назначать
глутаминовую кислоту (1 г 3 раза в день), метионин
(0,5 г 3 раза в день), кокарбоксилазу (0,05-0,1 г)
внутримышечно или внутривенно, фолиевую кислоту
(0,001 г 2 раза), витамины группы В. Беременность у
пациенток с тромбозом глубоких вен, развившимся в
Ill триместре, прерывать не следует за исключением
случаев сопутствующей акушерской патологии,
требующих экстренного родо- разрешения (отслойка
плаценты, тяжелые формы преэклампсии и т.д.).. При
возникновении клинических признаков венозного
тромбоза нижних конечностей следует произвести
ультразвуковое ангиосканирование. Подтверждение
диагноза тромбоза диктует необходимость принятия
эффективных
мер
для:
1)
прекращения
прогрессирования тромбоза и его нарастания в
проксимальном направлении; 2) профилактики ТЭЛА.
Первая задача решается путем назначения лечебных
доз антикоагулянтов. Их использование начинают с
болюсного внутривенного введения НФГ (5 тыс. ед. с
последующим подбором дозы по данным лабора-
торных анализов АЧТВ). Важно, чтобы тера-
певтический уровень достигался в пределах первых 24
ч. АЧТВ должно быть увеличено по крайней мере в
1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Оптимально
использование подкожного введения НМГ в
подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение
непрямыми
антикоагулянтами
целесообразно
начинать
через
5-7
дней
гепаринотерапии.
Международное нормализованное отношение (МНО)
больного
должно
находится
в
пределах
терапевтических границ (т.е. от 2 до 3) по крайней
мере 2 дня. Лечение оральными антикоагулянтами
должно продолжаться не менее 3 мес с контролем
МНО каждые 10-14 дней у больных с первым
эпизодом венозного тромбоза и отсутствием
сохраняющихся факторов риска. Женщины, у которых
во время беременности развилась тромбоэмболия,
должны получать терапевтические дозы гепарина, при
этом
применение
НМГ
предпочтительней.
Гепаринотерапия
должна
продолжаться
на
протяжении всей беременности независимо от
местоположения: дома или в стационаре. При этом
возможность использования антикоагулянтов в
амбулаторных условиях дает наличие препаратов,
относящихся к группе НМГ. Возникновение фло-
тирующих тромбов в бедренных, подвздошных или
нижней
полой
венах
заставляет
помимо
антикоагулянтной терапии по приведенной выше
методике прибегать к парциальной окклюзии нижней
полой вены. Методом выбора у данного вида больных
является имплантация кава-фильтра. Нами было
проведено исследование показателей гемостаза у
беременных с ХВН нижних конечностей и невынаши-
ванием беременности. При изучении гемоста-
зиограмм пациенток чаще всего (в 86% случаев)
выявлялось
повышение
активности
факторов
протромбинового
комплекса,
гиперкоагуляция.
Средний уровень ИТП у данного контингента
беременных составил 17,4±2,6 у.е., ПТИ - 111,4±0,6.
Гиперагрегация и активация внутрисосудистого
свертывания выявлялись в 26% и 42% случаев
соответственно и напрямую коррелировали с
наличием у пациенток других факторов ХВН и
невынашивания.
Агрегационная
активность
тромбоцитов в среднем составила 38,2±2,8%.
Профилактику тромбообразования проводили с
учетом
степени
выраженности
изменений
в
гемостазио- граммах, и в основном применяли НМГ в
различных дозировках и курсами от 5 дней до не-
прерывного лечения на протяжении всей бе-
ременности по показаниям. На фоне терапии была
отмечена выраженная и стойкая норма
36
лизация показателей гемостаза. При этом отмечено
достоверное снижение частоты преэклампсии в 2 раза,
фетоплацентарной недостаточности - в 5 раз,
количество же своевременных родов увеличилось на
15%. Отдельно хочется отметить необходимость как
проведения широкой просветительской работы среди
населения, направленной на осознание необходимости
своевременного лечения варикозной болезни, так и
постоянной совместной работы врачей общей
практики и акушеров- гинекологов. Именно это
позволит
не
только
контролировать,
но
и
предотвращать
возникновение
такого
распространенного и опасного заболевания, каким
является варикотромбоф- лебит нижних конечностей,
особенно на фоне беременности или в послеродовом
периоде.
Литература
1.
Балуда В.П., Михайлов В.Д., Эристави З.А. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии и
акушерстве. Томск: Изд-во Томского университета, 1976.
2.
Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск,
1980.
3.
Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1980.
4.
Кулаков В.И.,Черная В.В., Балуда В.П. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве. М.: Медицина,
1982.
5.
Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1979.
6.
Малиновский Н.Н., Натрадзе Д.А., Масленников С.Г. Клинические аспекты тромбоэмболии легочной артерии.
В кн.: Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. М., 1980.
7.
Серов В.Н., Маркин С.А. Лечение геморрагического шока в акушерстве. Акуш. и гин. 1985; 1: 19-22.
8.
Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х. 2002; 39, 46, 70, 102.
9.. Озолиня Л.А. Прогнозирование и профилактика тромбозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии.
Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1999.
РОЛЬ ИММУННОГО ГОМЕОСТАЗА В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Бухарский государственный медицинский институт
Summary: it is presented about the main function of cytokinesis under physiological and pathological current to
pregnancy. It is Shown adjusting role cytokinesis in estimation of the directivities immune answer. It is installed that change
immune homeostasis is leading factor in structure gestational complications, in determination degree to gravity' of the
complications to pregnancy, forecast of its current and upshot for full- grown and fruit.
В последние годы вопросы патогенеза различных
осложнений
беременности
рассматриваются
с
позиций клинической иммунологии. Основными
медиаторами взаимодействия клеток иммунной
системы организма матери и плода являются
цитокины, играющие важную роль в имплантации,
росте и развитии эмбриона. Несмотря на интенсивные
исследования в области иммунологии репродукции,
до настоящего времени не до конца изучена роль
различных цитокинов в генезе физиологической
беременности, окончательно не решены вопросы
определения скрининговых маркеров развития ее
патологического течения. Посредством цитокинов и
их
рецепторов
происходит
взаимодействие
трофобласта
и
децидуальных
клеток,
что
обеспечивает толерантность между организмом
матери и плодом [2, 7]. Согласно современным
представлениям,
успешность
пролонгирования
беременности зависит от баланса провоспалительных
цитокинов (типа Thl) и противовоспалительных (типа
Th2). Установлено, что при нормальном течении бере-
менности цитокиновый баланс смещается в сторону
иммуносупрессорных цитокинов (ИЛ- 4, ИЛ-10, ТФР-
р). ингибирующих реакции клеточного иммунитета и
стимулирующих выработку блокирующих антител [1,
15]. Высказывается мнение, что начальный период
после оплодотворения характеризуется временной
воспалительной реакцией эндометрия с повышением
экспрессии провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-
6 и ФНО-а [20]. Данная реакция, с одной стороны,
является необходимой для успешного прикрепления и
имплантации бластоцисты, поскольку блокада
рецепторов этих цитокинов на материнском
эндометрии
предотвращала
в
эксперименте
имплантацию зародыша [17]. С другой стороны,
чрезмерное повышение уровня провоспалительных
цитокинов может приводить к тромбозам и ишеми-
ческим некрозам в плаценте[12]. Отмечена высокая
чувствительность зародыша к этим медиаторам [10]. В
результате их взаимодействия в эндометрии
формируется патологический тип ТЫ иммунного
ответа на антигены трофобласта и следующий за этим
каскад реакций, приводящих к невынашиванию
беременности. Центральным медиатором локальных и
системных
воспалительных
реакций
является
интерлейкин-1 (ИЛ-1). Связывание ИЛ-1 с ре-
цепторами в материнском организме необходимо для
имплантации. Высказывается мнение о том, что ИЛ-1
способствует
развитию
плода,
стимулирует
пролиферацию клеток, образующих плацентарный
Абдурахманов М.М.,
Ихтиярова Г.А.,
Ходжаева Н.Б.,
Мардонова 3.
