Доктор ахборотномаси № 1—2020
76
Актуальность.
Осложнение родов преждевременным разрывом плодных оболочек
является одной из важнейших проблем современного акушерства [2,4]. Преждевременный
разрыв плодных оболочек (ПДРПО) является причиной инициации родовой деятельности в
8-92% случаев в зависимости от срока беременности. Проблема преждевременных родов
(ПР) является лидирующей в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [1,3,6].
Несвоевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности считается
важнейшим фактором риска для плода и матери, так как определяет высокий уровень пери-
натальной и младенческой заболеваемости и смертности [2, 5,7].
Инициацией перинатальной заболеваемости в большинстве случаев являются внутри-
утробные инфекции, дородовой и преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), со-
ставляющий от 24% до 36% всех родов [1,7]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекци-
ей, повышая в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой
смертностью, а также риском гнойно-септических осложнений матери. Часто в анамнезе
встречались перенесенная вирусная инфекция; истмико-цервикальная недостаточность
(ИЦН); пороки развития матки; перерастяжение матки вследствие многоводия, многопло-
дия, макросомии плода; хирургические операции во время беременности, особенно на орга-
нах брюшной полости, или травмы. Отмечают так же роль в генезе разрыва плодных оболо-
чек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлеж-
Оригинальная статья
DOI: 10.38095/2181-466X-2020931-76-79 УДК: 618.5-08:618.346-008.8
РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК В НЕДОНОШЕННОМ СРОКЕ,
КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И. И. Тошева, Н. Г. Ашурова, Г. А. Ихтиярова
Бухарский государственный медицинский институт, Бухара, Узбекистан
Ключевые слова:
амниотическая оболочка, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов,
хорионамнионит.
Таянч сўзлар:
қоғоноқ парда, қоғоноқ пардаларнинг муддатдан олдин ѐрилиш, туғруқ индукцияси, хорионам-
нионит.
Key words:
amniotic membrane, premature rupture of amniotic fluid, induction of labor, chorionamnionitis.
В данной статье приведены результаты ретроспективного исследования истории родов 106 беременных,
у которых роды осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек (ПДРПО), родоразрешѐнных в
Бухарском областном перинатальном центре за период 2017-2019 гг. Результаты свидетельствуют о значи-
тельной роли ПДРПО в развитии акушерских и перинатальных осложнений, особенно у женщин с отягощѐн-
ным соматическим и гинекологическим анамнезом.
ҚОҒОНОҚ СУВЛАРИНИНГ МУДДАТДАН ОЛДИН ЁРИЛИШИ АКУШЕРЛИК АСОРАТЛАРИНИНГ
КЕЛИБ ЧИҚИШ ОМИЛИ СИФАТИДА
И. И. Тошева, Н. Г. Ашурова, Г. А. Ихтиярова
Бухоро давлат тиббиѐт институти, Бухоро, Ўзбекистон
Ушбу мақолада Бухоро вилоят перинатал марказида 2017-2019 йиллар давомида қоғоноқ пардаларнинг
муддатдан олдин ѐрилиш асорати билан туққан 106 та ҳомиладор аѐллар туғруқ тарихининг ретроспектив ўр-
ганиш натижалари келтирилган. Тадқиқотлар акушерлик ва перинатал асоратларнинг келиб чиқишида қоғаноқ
сувларининг муддатдан олдин ѐрилиши асорати муҳим омил эканлигини кўрсатди. Шунингдек, соматик ва
гинекологик анамнези асоратланган аѐлларда бу натижалар юқори эканлиги тасдиқланди.
RUPTURE OF AMNIOTIC MEMBRANES IN PRETERM,
AS A FACTOR IN THE DEVELOPMENT OF OBSTETRICS COMPLICATIONS
I. I. Tosheva, N. G. Ashurova, G. A. Ikhtiyarova
Bukhara state medical institute, Bukhara, Uzbekistan
This article presents the results of the retrospective study of the childbirth history of 106 pregnant women in
whom labor was complicated by premature rupture of the membranes, delivery in the Bukhara regional perinatal cen-
ter for the period 2017-2019 years. The results show the significant role of premature rupture of the membranes in the
development of obstetrics and perinatal complications, especially in women with a history of somatic and gynecologi-
cal anamnesis
Доктор ахборотномаси № 1—2020
77
Таблица 1.
ность, доступность медицинской помощи. Факторы, способствующие ПРПО в различные
сроки беременности, остаются не до конца изученными.
Цель:
изучить причинные факторы, также акушерские и перинатальные исходы родов
у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и тактику ведения родов.
Материал и методы исследования:
материалом исследования явились истории ро-
дов 106 беременных, у которых роды осложнились преждевременным разрывом плодных
оболочек (ПДРПО) в сроках от 22-36 недель гестации, родоразрешѐнных в Бухарском об-
ластном перинатальном центре за период 2017-2019 гг. Изучены анамнестические данные
соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза
тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродово-
го периода. Также анализированы лабораторные параметры, состояние вагинальной флоры,
степень готовности родовых путей по шкале Бишоп по показаниям (кровотечение, врождѐн-
ные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубе-
дительное состояние плода). Также проведено ультразвуковое исследование матки и плода.
Результаты и их обсуждение:
средний возраст женщин составил 26,5 лет. У всех
женщин беременность протекала на фоне отягошенного анамнеза с сочетанием акушерских,
гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПДРПО 20,7% (22 жен-
щин) имели низкое социально-экономическое положение; 10,4% (11 женщин) вредные при-
вычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщин) профессиональные
вредности и 30,2% (32 женщин) отягощенную наследственность.
В большинстве случаев выявлены сочетания нескольких патологий. В таблице №1
приведены данные акушерского анамнеза.
Акушерский анамнез обследованных женщин (n=106)
И. И. Тошева, Н. Г. Ашурова,...
Оценка паритета
Всего в
группах
Всего
Первородящие
Первобеременные
26 (60,5%)
43 (40,6%)
106
(100%)
Артифициальные аборты в анамнезе
6 (14%)
Самопроизвольный выкидыш
11 (25,6%)
Повторнородящие
Повторнородящие
20 (31,7%)
63 (59,4%)
Роды + артифициальные аборты
18 (28,6%)
Роды + Самопроизвольный выкидыш
25 (39,7%)
Из таблицы видно, что по паритету превалировали повторнородящие (63 женщин), что
составило 59,4%. Почти каждая третья повторнородящая женщина (28,6%) в анамнезе ука-
зывала на искусственный аборт. Репродуктивные потери, такие как неразвивающаяся бере-
менность и самопроизвольные выкидыши имели место в обеих группах. Беременность за-
вершилась преждевременно у 81 женщины, что составило 76,4%. У 25 женщин беремен-
ность пролонгирована до доношенного срока (23,6%).
Изучение гинекологического анамнеза обследованных показало, что больше чем поло-
вины 76 (71,7%) беременных имели осложненный анамнез. 27 женщин (25,5%) указывали
на перенесенные заболевания органов гениталий: преимущественно цервицит - у 26
(24,5%), хронические воспалительные заболевания придатков и влагалища - у 40 (37,7%).
Инфекции, передающиеся половым путем (хламидийная, герпетическая, уреаплазменная)
были диагностированы у 8 (7,5%). Ретенционные образования яичников (кисты) диагности-
рованы были у 3 женщин (2,8%). Диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозий про-
изведена в 13,2% случаев (14 женщин). Различные оперативные вмешательства в органах
гениталий в анамнезе были у 11 женщин, что составило 10,4% случаев. Ниже приведены
данные соматического статуса обследованных женщин (Таблица № 2).
У всех беременных с ПДРПО был отягощенный соматический анамнез. В структуре
экстрагенитальных заболеваний превалировала анемия, заболевания щитовидной железы и
мочевыводящей системы, также заболевания ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта.
Доктор ахборотномаси № 1—2020
78
Нозология заболеваний
Абс.
(%)
Всего
Анемия
82
77,4
106
(100%)
Заболевания щитовидной железы
44
41,5
Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит)
7
6,6
Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертензия,
гипотензия, варикозная болезнь)
13
12,3
Заболевания мочевыводящей системы (пиелонефрит, мочекаменная
болезнь, цистит)
31
29,2
Заболевания ЛОР органов (тонзиллит, гайморит)
61
57,5
Инфекционные заболевания, перенесенные во время настоящей
беременности (ОРИ, обострение синуситов)
28
26,4
Бронхо-лѐгочные заболевания (бронхит, бронхиальная астма)
3
2,8
Миопия
17
16
Другие
11
10,4
Таблица 2.
Соматический статус обследованных женщин (n=106)
Результаты состояния микрофлоры влагалища и выявления присутствия патогенных
микроорганизмов оценивалось путѐм анализа влагалищного секрета на флору. Забор мазка
произведен со слизистой влагалища, шейки матки или мочеиспускательного канала.
Вторую степень чистоты имели - 31 женщина (29,2%), у которых содержимое влагали-
ща имело кислую реакцию (рН=5,0-5,5) с влагалищными клетками и палочками Дедерлейна
в меньшей степени, много бактерий типа commatariabill (анаэробная изогнутая в виде запя-
той палочка), много эпителиальных клеток, встречались единичные лейкоциты
Третья степень чистоты встречалась у 58 женщин (54,7%), у которых влагалищный
секрет имел слабо щелочную реакцию (рН 6,0-6,5), влагалищные палочки были в неболь-
шом количестве, доминировали commatariabill и анаэробный стрептококк, имелись много
кокков с наличием большого количество лейкоцитов.
У 17 женщин (16%) диагностирована 4 степень чистоты влагалищного мазка, которая
имела слабо щелочную реакцию, с отсутствием влагалищных палочек. Commatariabill были
в меньшинстве, преобладала пестрая бактериальная флора, анаэробные кокки, бациллы,
встречались единично трихомонады или другие специфические возбудители инфекции,
масса лейкоцитов.
По Национальному стандарту ведения больных с ПДРПО после отхождения около-
плодных вод всем роженицам начата антибактериальная терапия (таблетка эритромицин по
500мг через каждые 8 часов) с целью профилактики гнойно-септических осложнений у пло-
да. С целью профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) назначено: внутримы-
шечная инъекция Дексаметазона по 8 мг через каждые 8 часов, № 3. При угрозе преждевре-
менных родов назначена токолитическая терапия Таб. Нифедипин по 10 мг через каждые 15
минут до пяти таблеток. При сроке беременности от 28 до 34 недель приоритетной счита-
лась выжидательная активная тактика, цель которой была: не допустить развития клиниче-
ски и гистологически значимого хориоамнионита. У 28 (26,4%) роженицы в динамике
наблюдения от выжидательной тактики отказано, в связи с присоединением признаков хо-
риоамнионита или жестким противопоказанием к пролонгированию беременности
(кровотечения, ВПР плода, антенатальная гибель плода, неубедительное состояние плода),
что послужило показанием для начала родоиндукции.
Нижеследующие признаки считались параметрами увеличения риска развития хорио-
амнионита: рост лейкоцитоза более чем на 15—20% от исходного уровня, нейтрофилов и
особенно С-реактивного белка, наличия отрицательной динамики в функциональном состо-
янии системы мать—плацента—плод (уменьшения индекса амниотической жидкости,
уменьшение черепного индекса, отрицательной динамике при допплерометрии в среднемоз-
говой артерии плода). Перед началом родоиндукции проведено валагалищное исследование
с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп. Оценка проведена по 5 критериям.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2020
79
Выявлено, что у 40,6% обследованных беременных параметры раскрытия, длины, конси-
стенции, положения шейки матки и состояния предлежащей части плода имели баллы до 5,
что оценивалось, как «незрелая шейка». А у 61,3% женщин родовые пути оценивались как
«зрелая шейка». Соответственно, тактика дальнейшего ведения была выбрана согласно про-
токолу Областного Перинатального Центра. У беременных с «незрелой» шейкой в сочета-
нии с акушерскими осложнениями по протоколу предложена индукция родов Гландином
Е2, 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и
родственников. Проведена беседа о возможных осложнениях родовозбуждения. Во время
индукции проводился мониторинг сердцебиения плода и маточной активности. Родовые
пути переоценены через 8 часов для уточнения необходимости продолжения индукции. У
беременных с «зрелой» шейкой роды велись выжидательной тактикой до разыгрывания ре-
гулярной родовой деятельности или консилиумом врачей решѐн вопрос о родостимуляции
окситоцином. 67,8% беременных родоразрешены через естественные родовые пути. Такти-
ка ведения беременности и выбора метода родоразрешения обсуждался в каждом случае
коллегиально совместно консилиумом врачей. С началом разыгрывания регулярной родо-
вой деятельности антибиотик заменѐн на инъекционный вид. Учитывая высокую чувстви-
тельность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, мы предпочтительно приме-
няем данный антибактериальный препарат у женщин с преждевременным отхождением
околоплодных вод.
Характер родовой деятельности контролировали на основании ведения партограмм.
При ведении родов, осложненных ПДРПО, введѐн контроль: гемодинамических показате-
лей, to-тела каждые 4 часа, кровь на лейкоцитоз 1 раз в сутки, общий анализ крови, коагуло-
грамма, С-реактивный белок, лейкоцитарный интоксикационный индекс, анализ мочи,
группа крови и Rh-принадлежность, анализ выделений из влагалища (мазок), УЗИ матки и
плода, общее состояния роженицы.
При критических состояниях, угрожающих жизни женщины (ПОНРП, тяжелая преэк-
лампсия, эклампсия, несостоятельность рубца), тяжѐлой акушерской патологии, при незре-
лости шейки матки с присоединением хорионамнионита, отсутствия условий для срочного
родоразрешения, консилиумом врачей решѐн вопрос об оперативных родоразрешениях.
Выводы.
Таким образом, в процессе ретроспективного изучения историй родов обнаружено,
что основными факторами, способствующими ПДРПО являются отягощѐнный акушерский,
гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. Наиболее
частой фоновой патологией явились: анемия, заболевания мочевыделительной системы и
инфекции, перенесенные во время настоящей беременности.
Преждевременный разрыв плодных оболочек, как следствие патологического роста
условно патогенной цервико-вагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явился причиной
хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты аку-
шерских патологий.
Использованная литература:
1. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам.-С.-Петербург, 1991.-255 с.
2. Ашурова Н.Г., Тошева И.И., Кудратова Д. Состояние готовности родовых путей у рожениц с дородо-
вым разрывом плодных оболочек // Репродуктивная медицина 2 (35) 2018; С. 32–34.
3. Баев О.Р., Румянцева В.П. Мифепристон в преиндукции и индукции родов. Фарматека 2011; 13: 75—79.
4. Бондаренко К.Р., Озолиня Л.А., Бондаренко В.М. Патогенетические аспекты дисбиоза влагалища и со-
временные возможности его коррекции // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 8. – С. 127–132.
5. Ихтиярова Г.А., Тошева И.И., Нарзуллоева Н.С. Causes of fetal loss syndrome at different gestation times.
Asian Journal of Research № 3 (3), April 2017 impact factor.Japan, osaka
6. Миляева Н.М., Ковалев В.В., Лебедева Л.М. Оценка эффек-тивности и безопасности применения Мифе-
пристона для преиндукции и индукции родов. Вопросы акушерства и перинатологии 2007; 6: 2: 15—17
7. Рахматуллаева М.М. Лечение бактериального вагиноза в ранние сроки беременности. Фарматека. 2017.
№12. С.67-68.
И. И. Тошева, Н. Г. Ашурова,...
