Доктор ахборотномаси № 1—2020
122
DOI: 10.38095/2181-466X-2020931-122-126 УДК: 14.00.18
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕГЛУБОКИХ ЗАТЯЖНЫХ ДЕПРЕССИЙ И
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ
Ч. А. Кучимова, Н. И. Ходжаева
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
депрессия, дистимия, синдром, течение, нарушение, дифференциация, лечение.
Таянч сўзлар:
депрессия, дистимия, синдром, кечиши, бузилиш, таққослаш, даволаш.
Key words:
depression, dysthymia, syndrome, flow, disorder, differentiation, treatment.
ЧУҚУР БЎЛМАГАН ЧЎЗИЛГАН ДЕПРЕССИЯНИНГ КЛИНИК ХУСУСИЯТЛАРИ ВА
ДАВОЛАШНИНГ ҚИЁСИЙ ЁНДОШУВ ТАМОЙИЛЛАРИ
Ч. А. Кучимова, Н. И. Ходжаева
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
CLINICAL FEATURES OF NON-DEEP DEPRESSIONS AND
DIFFERENTIATED APPROACHES TO THERAPY
Ch. A. Kuchimova, N. I. Xodjaeva
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
Проблема дистимических нарушений в современной психиатрии приобретает особую
значимость. Экспертным советом ВОЗ (1999), в состав которого входят ведущие специали-
сты в области аффективной патологии [Тиганов А.С., Akiskal H.S., Cassano G.B., Licinio J. и
др.], особо подчеркивается, что, несмотря на относительную легкость своих проявлений,
дистимия оказывает серьезные деструктивные воздействия на качество жизни пациентов.
Высокая распространенность (3–6% в населении) дистимических нарушений, а также вызы-
ваемые ими последствия, позволяют сравнивать дистимию с такими социально значимыми
формами патологии как сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.
Становление понятия "дистимия" и его содержание в современном смысле имеет свою
предысторию. Изначально этим термином охватывался широкий круг состояний понижен-
ного настроения без определения их происхождения и особенностей. В психиатрической
литературе это понятие впервые было использовано C.F. Flemming (1844), который в своей
классификации психических болезней отмечал острые (транзиторные), затяжные
(континуальные) и ремитирующие формы дистимии [цит. по Angst J., 1987]. В нозологиче-
ской системе K. Kahlbaum (1863) дистимия – наряду с диастрофией и паранойей,– была
включена в группу Vecordia, т. е. заболеваний, захватывающих такие изолированные сферы
психической деятельности, как настроение, воля, интеллект. Симптоматика их отличалась
"стационарностью", а сами заболевания не завершались слабоумием. Вместе с тем, H.
Schüle (1867) описывал под термином "dysthymia neuralgia" более сложную форму психиче-
ской патологии, имевшую вторичный характер и спровоцированную периферическими бо-
левыми импульсами.
Важную роль в клинической психиатрии термин "дистимия" стал играть после извест-
ных работ H. Weitbrecht (1954, 1957, 1959), в которых приводил описание особой формы
психической патологии – эндореактивной дистимии, возникавшей после тяжелого физиче-
ского истощения, продолжительных психических переживаний и не укладывающихся в
рамки маниакально-депрессивных заболеваний. Основными клиническими чертами этих
депрессий, наряду с затяжным течением, являлись ощущение утраты жизненного тонуса,
мрачный оттенок тоски, отсутствие первичного чувства вины, а также выраженная ипохон-
дрическая окраска депрессивных проявлений. Значительное место в клинической картине
дистимии занимали разнообразные вегетативные нарушения. Эта форма психической пато-
логии, по мнению H. Weitbrecht (1967), представлявшая собой синдром, относилась к кругу
"краевых" заболеваний по отношению к маниакально-депрессивному заболеванию. Во вся-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2020
123
Ч. А. Кучимова, Н. И. Ходжаева
ком случае, состояния дистимии возникали чаще после психогенных провокаций, хотя в
значительной части случаев могла отмечаться "эндогенность". Вместе с тем, развитие эндо-
реактивной дистимии, по мнению автора, связано также с особой структурой преморбидной
личности, представленной сочетанием астенической конституции с повышенной аффектив-
ной неустойчивостью и наклонностью к стойким депрессивным реакциям.
Концепция эндореактивной дистимии привлекла к себе внимание многих исследовате-
лей, поскольку она позволила очертить группу депрессивных нарушений, обозначенных в
Lexicon der Psychiatrie как "особые формы" [Müller Ch., 1973], в возникновении которых
принимают участие как реактивно-ситуационные факторы, так и особенности личностного
предрасположения. В частности, к группе дистимий были отнесены так называемые депрес-
сии разгрузки, описанные W. Schulte (1951). В качестве особенности этих затяжных депрес-
сивных состояний автор выделяет возникновение их в особой психологической ситуации –
вслед за разрешением эмоционального и психического напряжения (возвращение на родину
после плена, окончание напряженной работы). Подобные состояния в последующем были
описаны H. Ruffin (1957), который выделил феноменологически сходные депрессии под
названием "депрессии переключения" или "депрессии изменения обстановки". Среди затяж-
ных депрессивных состояний были описаны также особые депрессии "лишения корней",
автором которой является H. Bürger-Prinz (1950). При определении этой разновидности пси-
хической патологии автор подчеркнул особое значение ситуации, при которой пациент
утрачивал "все ранее сложившиеся социально-психологические связи". В условиях трудно-
разрешимого конфликта развивалась депрессия, симптоматологически сходная с эндоген-
ными состояниями, но, поскольку у больных "не было путей к выздоровлению", "болезнь
принимала хронический характер". На основе исследования депрессий у бывших узников
концентрационных лагерей H. Strauss (1957) поставил вопрос о возможности существования
"хронических реактивных депрессий". Под обозначением "экзистенциальная депрессия" H.
Haefner (1954) выделил особый тип состояния подавленности, который не соответствовал
ни критериям реактивной депрессии [Jaspers K., 1913], ни критериям классической эндоген-
ной депрессии [Weitbrecht H., 1952]. Автор подчеркнул, что в данных случаях выступает
этиологическая связь между психозом и биографией в том смысле, что в определенной си-
туации, большей частью вследствие особого ключевого переживания наступает крушение
жизненных планов, полная экзистенциальная катастрофа. При этом разрушается система
внутренних ценностей и возможность их реализации, причем невозможность преодоления
печали закономерно ведет к феномену эндогенной депрессии с заторможенностью, страхом,
чувством вины и суточными колебаниями состояния. H. Haefner (1954) указывал на близкое
родство между экзистенциальной депрессией и депрессиями "утраты корней", "переезда". В
тот же послевоенный период времени был выделен также еще ряд особых неглубоких де-
прессивных
состояний,
характеризующихся
измененным
"соматическим
чув-
ством" (Leibgefuhle). К числу таких состояний были отнесены "вегетативные депрес-
сии" (Lemke R., 1949, Dichgans G., 1952), определявшиеся выраженными соматовегетатив-
ными проявлениями, "перекрывающими" собственно аффективный синдром. Этот синдро-
мальный тип неглубокой депрессии, как было показано в последующем, в большинстве слу-
чаев относится к эндогенной депрессии.
Особую роль в развитии клинических представлений о дистимических состояниях
сыграли работы P. Kielcholz (1957, 1959), подробно исследовавшего особую форму депрес-
сии под названием "депрессии истощения", рассматриваемую автором в целом в рамках де-
прессивного развития. Такие депрессивные состояния возникают обычно после длительного
периода чрезвычайных аффективных нагрузок в условиях нарастающего аффективного ис-
тощения. Автор обратил внимание на необходимость анализа закономерностей и последова-
тельность развития таких депрессивных состояний, которые в своей динамике, как было от-
мечено, проходили ряд стадий, чьим стержневым симптомом оставались явления астении,
признаки которой в последующем усложнялись психосоматическими и депрессивными фе-
Доктор ахборотномаси № 1—2020
124
номенами. Наряду с этим P. Kielcholz подчеркнул характерную для таких депрессий
"многослойность" симптоматики, обусловленную чертами преморбидной личности, невро-
тическим развитием и воздействиями окружающей среды, вызывающими колебания болез-
ненных расстройств.
При анализе проблемы соотношения "реактивная – эндореактивная" депрессия Petrilo-
witsch N. (1961) обратил внимание, что в своих клинических проявлениях подобные депрес-
сивные состояния на отдельных этапах своего развития оказываются сходными с так назы-
ваемыми "подпочвенными депрессиями", выделенными и феноменологически описанными
Schneider K. (1949). H. Weitbrecht (1963) указал на значительную, особенно в амбулаторной
практике, частоту таких "эндотимных колебаний настроения", имеющих различные оттен-
ки, от безрадостности, молчаливой угрюмости или мрачно-раздражительной дисфории до
состояний выраженной меланхолии и беспричинной печали.
В своем учебнике "Неврология и психиатрия" D. Muller-Hegemann (1966) под поняти-
ем "дистимия" описывает особое состояние измененного настроения, имеющее общие с ме-
ланхолией признаки в виде подавленного настроения. Однако дистимия отличается от ме-
ланхолии целым рядом клинических особенностей. Измененное настроение в этих случаях
имеет различные оттенки от мрачно-раздражительного (агрессивно-взрывчатого) до эйфо-
рически-экспансивного. При депрессивных формах дистимии наряду с депрессивным со-
держанием мышления не отмечено общей заторможенности психических функций, отсут-
ствует собственно сниженный уровень настроения, напротив, у больных даже могут наблю-
даться "прояснения" аффекта. Настроение носит чаще плаксиво-жалующиеся черты, усили-
вающиеся под влиянием повседневных нагрузок; сниженный аффект может принимать ино-
гда мрачно-раздражительные нотки, не обладает устойчивостью против внешних воздей-
ствий. Часто наблюдаемые у больных агрессивные тенденции, в отличие от меланхолии
направлены против окружающего мира. С большой частотой при дистимиях встречаются
ипохондрические расстройства, признаки переживаемого страха. В клинике это проявляется
широким диапазоном явлений от "обыденного" снижения настроения до тяжелых состоя-
ний страдания. Таким образом, автор располагает эту форму патологического расстройства
настроения между витально окрашенными депрессиями, которым в большей степени соот-
ветствует меланхолия, и повседневными нарушениями настроения, не достигающими сте-
пени болезни, иными словами, депрессивного расстройства.
По мнению P. Kielcholz (1959), создание концепции дистимии было предопределено
работами K. Schneider (1949), в диагностическом плане четко разграничившего эндогенные
депрессии от депрессивных состояний, реактивно обусловленных. Введение H. Weitbrecht
(1952) понятия эндореактивной дистимии ознаменовало прогресс в направлении
«частичной ревизии комплекса вопросов в проблеме "эндогенность"».
В отличие от немецкой психиатрии, рассматривающей проблему затяжных депрессив-
ных состояний в аспекте сопоставления эндогенных и реактивно-спровоцированных рас-
стройств, в англо-американской литературе внимание традиционно уделялось особенностям
патохарактерологического реагирования, концепции депрессивной личности. Как эквива-
лент депрессивной личности в издания DSM–I (1952) DSM–II (1968) американской класси-
фикации вошла категория "непсихотическая депрессия", занимающая спорное положение
между неврозом и личностными нарушениями. Сниженный аффективный фон рассматри-
вался как вторичное расстройство по отношению к личностным нарушениям, как следствие
длительных негативных воздействий, неудач периода детского развития, постоянных меж-
личностных проблем или как комбинация всех этих факторов.
В DSM–II депрессивная составляющая была закреплена в понятии депрессивный
невроз, который на практике предполагал все формы мягких депрессий, включая эквива-
лентные депрессивной личности. Несовершенство этих первых классификаций было в по-
следующем показано описанием "характерологических дисфорий" – варианта
"неэндогеноморфных униполярных депрессий" [Klein D., Davis J. M., 1969], "хронического
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2020
125
характерологического депрессивного синдрома" [Schildkraut J. J., 1975, Klein D., 1975]. R. L.
Spitzer et al. (1977) предложили заменить в DSM–II категорию "депрессивный невроз" на
три категории: "униполярная депрессия", "малое депрессивное расстройство" и
"хроническая и интермитирующая депрессия". О "различной сущности" клинического поня-
тия "депрессивный невроз" писал также H. G. Kiloh et al. (1972), R. E. Kendall (1976), G. L.
Klerman (1979), H. S. Akiskal (1978). Несмотря на свою неоднозначность, диагноз невроти-
ческой депрессии являлся наиболее распространенным в американской психиатрии 70-х го-
дов.
Как отдельная категория, объединяющая длительно протекающие слабовыраженные
депрессивные состояния, дистимические расстройства были впервые включены в DSM–III
(1980) в рубрику аффективных нарушений, вытеснив понятие невротическая депрессия. По
мнению H. S. Akiskal (1991), особенности семейного предрасположения, биологические по-
казатели, возможность рецидивирования больших депрессивных эпизодов, а также реакция
на фармакотерапию обосновывают аффективную сущность дистимии. Синдромальный под-
ход позволил включить в одну группу различные по своей природе депрессии, что позже
нашло отражение в оживленной дискуссии и многообразной интерпретации данной катего-
рии, выделении различных подтипов дистимических расстройств. Сопоставление симпто-
матики эндогенной депрессии (большого депрессивного эпизода) и дистимии базируется
лишь на формальной достаточности набора необходимых для диагноза отдельных призна-
ков и их незначительной выраженности [McCollough J., 1988]. Это обстоятельство потребо-
вало введения дополнительных критериев для квалификации дистимического расстройства.
Эти требования, зафиксированные в DSM–III–R, отражали показатели динамики депрессив-
ного состояния: постепенное начало, преимущественно в молодом возрасте; тенденция к
интермитирующему течению, не приводящего, однако, к социальному снижению пациен-
тов, частое сочетание дистимии с личностной патологией. M. Weisman (1978) у большин-
ства изученных больных наряду с этим отметила в анамнезе указания на большую депрес-
сию, что позволило автору считать дистимию одним из вариантов рекуррентного депрес-
сивного заболевания, обозначенного как "большая депрессия с неполной ремиссией".
Самостоятельность дистимического расстройства отстаивают M. Keller (1982, 1985,
1990), D. Klein (1988, 1990), а встречающиеся случаи сочетания дистимии и большого де-
прессивного эпизода этими авторами рассматриваются как случаи "двойной депрессии".
Большие эпизоды, "накладывающиеся" на неизменные субаффективные нарушения H. S.
Akiskal (1991) оценивал как подтип дистимического расстройства.
Значительное место в разработке концепции дистимических расстройств занимают
работы H. S. Akiskal. Описанные им характерологические депрессии (1980) наиболее близ-
ко стоят к полюсу личностных расстройств. Этот вариант, по мнению автора, мультидетер-
минирован, а некоторые его признаки могут быть отнесены по DSM–IV как к категории
расстройств характерологического спектра (II ось), так и определять отдельную психопато-
логическую (диагностическую) сущность – так называемую субаффективную дистимию (I
ось расстройств по DSM–III–R). Автор предупреждает, что ошибочно представлять, что
расстройства I оси (аффективные заболевания) детерминированы исключительно биогене-
тически, а личностные расстройства (II ось нарушений) – могут быть определены лишь пси-
ходинамически. Большей частью эти расстройства связаны между собой биологически и
сходны в плане ответа на терапию и, следовательно, должны рассматриваться как характе-
рологические депрессии в рамках дистимии ("истинная" форма). H. S. Akiskal (1983) пред-
полагает рассматривать последнюю в пределах континуума аффективных расстройств,
представленного также хронифицированными резидуальными состояниями первичных де-
прессий, хронифицированными вторичными депрессиями.
Тем самым очерчивается круг вопросов, решение которых носит принципиальное зна-
чение для дальнейшей разработки проблемы дистимических расстройств.
Ч. А. Кучимова, Н. И. Ходжаева
Доктор ахборотномаси № 1—2020
126
Использованная литература:
1. Авербух Е. С. Депрессивные состояния. Л., Медицина, 1962. С 93-120, 138-140.
2. Вертоградова О. П. Возможные исходы и типологии депрессий. В кн. "Депрессия (психопатология, па-
тогенез). М., 1980. С. 9-14.
3. Вертоградова О. П. Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980. С. 9-16.
4. Вовин Р. Я., Аксенова И. О., Затяжные депрессивные состояния. Л., Медицина, 1982. С. 187.
5. Изнак А. Ф. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств.
М. 1997:166-179 /из коллективной монографии - Депрессии и коморбидные расстройства - под редакци-
ей проф. А. Б. Смулевича.
6. Карвасарский Б. Д. Неврозы. Л., 1980.
7. Концевой В. А., Медведев А. В., Яковлева О. Б. Депрессии и старение. Из: Депрессии и коморбидные
расстройства. М., 1997, С. 114-122.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2nd edn) (DSM–II).
- Washington, DC, APA. 2006.
9. Baeyer W. Zur. Psychopathologie der endogenen Psychosen. Nervenarzt, 1953. V. 24. P. 316-325.
10. Cassano G. B., Maggini C., Akiskal H. S.: Short-term subchronic and chronic sequelae of affective disorders.
Psychiatric Clinics North America 2017. Vol. 6. P. 55-68.
11. Dichgans G. Vegetative Depressionen. Otsch. Med. Wschr, 1952, 77. S. 1602-1605.
12. Keller M. B., Sessa F. Dysthymia: development and clinical course. In: Burton S., Akiskal H. (eds.): Dysthy-
mic Disorder. Gaskell, Royal College of Psychiatrists- 2015.- P. 13-23.
Обзор литературы
