Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
59
Введение.
В Узбекистане за последние 10-15 лет частота этой операции выросла бо-
лее, чем в два раза, и по данным стат.отдела РСНПМЦАиГ и РПЦ в 2017 г составила 18%,
достигая в некоторых учреждениях до 35-40% [2].
Проблема контрацепции после кесарева сечения является очень важной, как в меди-
DOI: 10.38095/2181-466X-2020974-59-64 УДК 611-013.36
СРАВНИТЕЛЬНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОСТПЛАЦЕНТАРНОГО И ИНТЕРВАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ВМК У ЖЕНЩИН,
ПЕРЕНЕСШИХ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Б. Б. Негмаджанов, З. А. Насирова
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
кесарево сечение, ВМК, постплацентарное введение ВМК, интервальное введение, дли-
тельный метод обратимой контрацепции (LARK).
Таянч сўзлар:
кесар кесиш, БИВ, постплацентар, интервалли, узоқ муддатли қайта тикланадиган контрацеп-
ция (LARK).
Key words:
cesarean section, IUD, postplacental IUD insertion, interval insertion, long-term reversible contraception
(LARK).
Цель исследования: сравнить показатели постплацентарного использования ВМК Си Т380А у женщин,
перенесших кесарево сечение с клиническими исходами использованного ВМК интервально, через 6 недель
после абдоминального родоразрешения. Методы исследования: Исследование проведено в Родильном доме
№2 города Самарканда для оценки клинического исхода постплацентарного и интервального введения Cu T
380 A у женщин, перенесших кесарево сечение. Результаты исследования: это исследование было проспектив-
ным клиническим наблюдением женщин, перенесших кесарево сечение, которые были согласны участвовать в
нашем исследовании. В первую очередь мы наблюдали за экспульсией ВМК. Результаты экспульсии через 6
месяца наблюдения в обеих группах была одинаковой. Удовлетворенность методом также достоверно не от-
личалась от интервального введения ВМК. Выводы. Постплацентарное введение ВМК Cu T 380 A во время
кесарева сечения является практичным, удобным, безопасным, эффективным и приемлемым методом контра-
цепции.
БИВ НИНГ КЕСАР КЕСИШ ОПЕРАЦИЯСИ ВАҚТИДА ВА ИНТЕРВАЛ ҚЎЛЛАНИЛИШИНИНГ
ҚИЁСИЙ КЛИНИК ТЕКШИРУВИ
Б. Б. Негмаджанов, З. А. Насирова
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Мақсад: кесар кесиш операция вақтида аѐлларга постплацентар қуйилган БИВ Cи Т380А операциядан
кейин 6 ҳафта ўтгач, интервалли қўлланилган БИВ ни клиник натижалари билан таққослаш. Тадқиқот усулла-
ри: Тадқиқот Самарқанд шаҳридаги 2-сонли туғруқхонада кесар кесиш билан операция қилинган аѐлларда Cи
Т 380 А нинг постплацентар ва интервалли қулланилишининг клиник натижаларини баҳолаш учун ўтказилди.
Тадқиқот натижалари: Ушбу тадқиқот кесар кесиш операция ўтказган аѐлларнинг иштирок этишга рози
бўлган проспектив клиник кузатуви эди. Аввало, биз БИВ экспульсиясини кузатдик. Иккала гуруҳда 6 ойлик
кузатувдан сўнг экспульсия натижалари бир хил бўлиб чиқди. Усулдан қониқиш, шунингдек, интервалли БИВ
экспульсияси сезиларли даражада фарқ қилмади. Хулоса. Кесар кесиш оператсия пайтида Cи Т 380 А БИВ
посплацентар қўйиш амалий, қулай, хавфсиз ва самарали контрацепция усули ҳисобланади.
COMPARATIVE CLINICAL STUDY OF POST-PLACENTAL AND INTERVAL IUD ADMINISTRATION
IN WOMEN WHO UNDERWENT CESAREAN SECTION
B. B. Negmadjanov, Z. A. Nasirova
Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan
Research Objective: to compare the rates of postplacental use of IUD C T380A in women who underwent ce-
sarean section with clinical outcomes of IUD used at intervals, 6 weeks after abdominal delivery. Research methods:
The study was carried out in Maternity Hospital No. 2 of the Samarkand city to assess the clinical outcome of postpla-
cental and interval insertion of Cu T 380 A in women who had undergone cesarean section. Study results: This study
was a prospective clinical follow-up of women who had undergone cesarean section and agreed to participate in our
study. First of all, we observed the expulsion of the IUD. The expulsion results after 6 months of observation in both
groups were the same. The satisfaction with the method also did not differ significantly from the interval IUD inser-
tion. Conclusions. Post-placental administration of Cu T 380 A IUD during caesarean section is a practical, conven-
ient, safe, effective and acceptable method of contraception.
Б. Б. Негмаджанов, З. А. Насирова
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
60
цинском, так и социальном аспектах. Изучено, что при интервале между оперативным родо-
разрешением и последующей беременностью более 2 лет материнская летальность снижает-
ся на 32%, а младенческая смертность - на 10%. Контрацепция после кесарева сечения поз-
воляет снизить на 90% частоту медицинских абортов. Наступление беременности в течение
года после кесарева сечения сопровождается существенным увеличением риска гестацион-
ных осложнений: самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недо-
статочности, разрыва матки и т.д. [3].
ВМК являются одними из наиболее часто используемых эффективных и обратимых
методов контрацепции у женщин репродуктивного возраста во всем мире. Постплацентар-
ное введение ВМК является эффективным и безопасным методом контрацепции. Восполь-
зовавшись услугами дородовой помощи и консультирования по планированию семьи в ан-
тенатальном периоде в первичном звене и в родильном отделении, введение ВМК Cu T 380
A сразу после родов является хорошим вариантом в качестве метода контрацепции.
Непосредственное постплацентарное введение ВМК Cu T380 A во время кесарева се-
чения предоставляет хорошую возможность для достижения обратимой контрацепции дли-
тельного действия (long-acting reversible contraception, LARC) с минимальным дискомфор-
том для женщин. Об эффективности введения ВМК во время кесарева сечения без какого-
либо дополнительного риска инфекции также сообщалось в различных исследованиях. Это
практикуется все чаще после того, как сообщается о безопасности и снижается частота экс-
пульсии после интраоперационного введения ВМК. Этот метод предлагает акушер- гинеко-
логу возможность ввести ВМК в матку под контролем зрения, тем самым устраняя страх
перфорации матки во время процедуры [2,3].
Начало использования ВМК во время кесарева сечения дает дополнительное преиму-
щество, так как исключает шестинедельный послеродовой период ожидания и дополнитель-
ный визит в медицинское учреждение. Однако, несмотря на безопасность и эффективность,
акушер- гинекологи по-прежнему не решаются использовать ВМК Сu Т 380 А для женщин,
перенесших оперативные роды.
Введение ВМК во время кесарева сечения может быть альтернативой стерилизации
для некоторых пар, особенно у повторнородящих женщин и группы женщин, которые отка-
зываются от стерилизации по некоторым причинам. Однако безопасность и приемлемость
постплацентарного ВМК во время кесарева сечения не изучалась широко у нас в стране. С
учетом вышеизложенного, данное исследование проводится
с целью
определения безопас-
ности и эффективности постплацентарного введения ВМК Cu T 380 A во время кесарева
сечения.
Методы исследования:
исследование было проведено в городском Родильном доме
№2 города Самарканда для оценки клинического исхода постплацентарного и интервально-
го введения ВМК Cu T 380 A у женщин, перенесших кесарево сечение. В исследование бы-
ли включены 76 женщин, родоразрешенные путем кесарева сечения и желающие использо-
вать ВМК Cu T 380 A, которые соответствовали стандартным медицинским критериям ВОЗ
для введения ВМК и были готовы соблюдать протокол исследования.
Критериями исключения были: женщины, не соответствующие медицинским крите-
рии приемлемости ВОЗ по применению ВМК
Женщины были консультированы по поводу постплацентарного и интервального вве-
дения ВМК во время дородовых посещений и / или после госпитализации. Женщинам по-
дробно рассказали об исследовании, в том числе о преимуществах и ограничениях разных
методов, а перед операцией кесарево сечение было проведено повторное консультирование.
Письменное информированное согласие было получено от женщин, которые были готовы
участвовать в исследовании и соблюдать протокол исследования.
Постплацентарное введение ВМК производилось после удаления плаценты с исполь-
зованием щипцов Келли / вручную через разрез матки, и было обеспечено размещение
устройства на дне матки. Не было предпринято никаких попыток направить усики ВМК во
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
61
влагалище. Антибиотики вводились согласно протоколу родильного дома при кесаревом
сечении. Женщины ежедневно наблюдались на предмет послеродового кровотечения, а так-
же любых других жалоб в течение всего периода пребывания в стационаре. Интервальное
введение ВМК вводились обычным стерильным способом, как описано в инструкции про-
изводителя при 6 - недельном послеродовом визите. Перед выпиской больным на обменной
карте были указаны: тип ВМК, дата введения и срок действия. Участников попросили вер-
нуться на плановые контрольные визиты через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев.
Исходы и побочные явления использование ВМС через 6 месяцев определялось путем
подтверждения наличия ВМС в матке при физикальном обследовании или ультразвуковом
исследовании. Экспульсия определялась как полное прохождение устройства через шейку
матки или наличие ВМС в цервикальном канале. Удаление ВМС определялось отчетом па-
циента или документацией об удалении. Считалось, что инфекция органов малого таза и
шейки матки присутствует у женщин с гнойными выделениями, болезненностью шейки
матки, придатков или матки, с лихорадкой или без нее. Удовлетворенность пациента опре-
делялась отчетом пациента. Статистический анализ первичным исходом было использова-
ние ВМС через 6 месяцев после кесарева сечения. Вторичные исходы включали удаление,
экспульсию, удовлетворение и неблагоприятные события, такие как инфекция, перфорация
и беременность.
Результаты и их обсуждение.
В нашем наблюдении участвовали 76 женщин, пере-
несших кесарево сечение, и желающие использовать ВМК Си Т 380 А. В зависимости от
срока введения внутриматочного контрацептива у женщин, перенесших кесарево сечение
76 пациенток были разделены на 2 группы. Первая состояла из 40 пациенток, которым ВМК
был введен постплацентарно, вторая из 36 пациенток, которым ВМК был введен через 6
недель после операции.
Характерно, что 68,4% женщин, использующих ВМК не наблюдалось никаких побоч-
ных явлений, при использовании этого контрацептива постплацентарно и интервально. На
представленной таблице 1 видно, те или иные осложнения ВМК.
Наиболее частым осложнением при использовании ВМК были боли, ощущаемые жен-
щинами внизу живота, которые были различны по продолжительности и выраженности. У
большинства женщин они были ноющими, отдающими в поясницу, у некоторых – схватко-
образными в первые дни введения ВМК или во время менструации.
В среднем в группе частота болевого синдрома составила 13,2%, однако, у женщин, с
интервальным введением боли наблюдались на 6,7% чаще, чем у женщин, с интраопераци-
онным введением ВМК. Боль анализировали по рейтинговой шкале ВАШ.
Таблица 1.
Частота побочных реакций у женщин, перенесших кесарево сечение, при использовании ВМК.
Побочные реакции и осложнения
Группа I (n=40)
Группа II (n=36)
Всего (n=76)
Абс. число
%
Абс. Число
%
Абс. число
%
Экспульсия ВМС
2
5
2
5,6
4
5,3
Боли внизу живота
4
10
6
16,7
10
13,2
Ациклические кровянистые
выделения
2
5
2
5,6
4
5,3
Гиперполименорея, дисменорея
-
-
2
5,6
2
2,6
Обильные серозные выделения
2
5
2
5,6
4
5,3
Септический аборт, внематочная
беременность
-
-
-
-
-
-
Врастание спирали, неполная
перфорация матки
-
-
-
-
Всего
10
25
14
38,9
24
31,6
Отсутствие осложнений
30
75
22
61,1
52
68.4
Б. Б. Негмаджанов, З. А. Насирова
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
62
Визуально-аналоговая Шкала (ВАШ)-представляет собой вертикальный или горизон-
тальный отрезок прямой длиной 10см (100мм) (рисунок 1). Пациентке предлагалась сделать
на нем отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли, где 0 баллов-
это отсутствие боли, а 10 баллов (10 см на шкале) –невыносимая боль.
Оригинальная статья
Рис. 1. Визуально-аналоговая Шкала (ВАШ).
Следует отметить, что у женщин, с постплацентарным введением ВМК боли характе-
ризовались как незначительные, из этих пациенток 22 были первобеременные и первородя-
щие, болевой синдром у них наблюдался первые 2 недели после операции кесарева сечения
с постплацентарным введением ВМК и купировался приѐмом НПВС (парацетамол 500 мг).
Все остальное время контрацепции боли не возобновлялись. У одной повторнородящей
женщины легкие ноющие боли были только в первые 2 дня после операции кесарева сече-
ния и исчезли без введения медикаментов. У пятой женщины боли появлялись перед и во
время менструации в течение первых двух менструальных циклов после контрацепции. Бо-
ли купировались назначением спазмолитиков и НПВС (но-шпа, парацетамол 500 мг). Все
последующие месяцы контрацепции в период лактации и после ее завершения женщин боли
не беспокоили.
Из женщин, перенесших кесарево сечение с интервальным введением ВМК 4 пациент-
ки предъявляли жалобы на боли только в первые 2 дня после контрацепции, по характеру
они были ноющие, незначительные и исчезли на 3-й день без медикаментозного воздей-
ствия. У одной женщины боли сохранялись в течение всего первого месяца, усиливались во
время нескольких менструаций. Медикаментозное лечение было эффективно, болевой син-
дром купировался и в последующем не возобновлялся. Следует отметить, что у данной па-
циентки в анамнезе был артифициальный аборт.
У другой женщины в анамнезе была альгодисменорея, после введения ВМК болевой
синдром постепенно нарастал, причем по желанию женщины ВМК была удалена на четвер-
том месяце использования. В последующем женщине была предложена другая контрацеп-
ция.
Второе место по частоте осложнений при использовании ВМК занимала их экспуль-
сия (5,3%), причем у женщин с постплацентарным введением ВМК только в 2-х случаях
(5%), а у женщин с интервальным введением ВМК данное осложнение отмечено значитель-
но чаще (5,8%). Во время первого контрольного визита через 6 недель не было ни одного
случая экспульсии ВМК в обеих группах. Во время второго контрольного визита на 3-м ме-
сяце экспульсия ВМК имело место у женщин с постплацентарным введением в 1 (2,5%)
случае частично, что привело к необходимости удаления ВМК, а у женщин с интервальным
введением тоже в одном случае. Далее еще 1 женщина обратилась с просьбой об удалении
ВМК в связи с требованием полового партнера. Во время третьего контрольного посещения
через 6 месяцев был один случай полной экспульсии ВМК Cu T 380 А, и в 1 случае Cu T
был удален по просьбе женщины в первой группе, и случаев экспульсии во второй группе.
Таким образом, в конце исследования после 12-ти месяцев послеродового наблюдения было
зарегистрировано 2 случая (5%) экспульсии и 2 случая (5%) удаления по просьбе пациентки
в группе женщин с интраоперационном введением ВМК и 2 случая экспульсии и 3 случая
удаления у женщин с интервальном введением ВМК.
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
63
Заслуживает внимания, что все женщины с экспульсией были многорожавшие (3-4
роды), у двух из них экспульсия ВМК произошла через 2 месяца, у одной – на 4-ом месяце
введения контрацептива.
Следует отметить, что в группе с интервальным введением ВМК, экспульсия встреча-
лась также у женщин с отягощенным анамнезом. Так, у четырех женщин в анамнезе было 3-
4 медицинских аборта. В данной группе у женщин частичная экспульсия была в первый ме-
сяц после введения ВМК, у других женщин полная экспульсия произошла через 3 месяца
после введения.
Третьим по частоте осложнением были расстройства менструальной функции, кото-
рые возникли всего у 6 из 76 женщин, применявших ВМК (7,9%), частота кровянистых вы-
делений в обеих группах встречались почти с одинаковой частотой (7,5% и 8,3% соответ-
ственно), что совпадает с мнениями Agarwal K. et al. [8].
Как правило, эти расстройства проявлялись в виде ациклических кровянистых выделе-
ний и в большинстве случаев купировались в короткое время без назначения медикаментоз-
ной гемостатической терапии. Следует отметить, что преимущественное большинство жен-
щин с ациклическими кровотечениями имели гинекологические заболевания и отягощен-
ный акушерский анамнез, такие же данные даѐт Mohamed A. I., Elati I. H. A., Ramadan E. N.
[12].
Так, из двух женщин, перенесших кесарево сечение с постплацентарным введением
ВМК у одной до беременности и родов менструальный цикл был нарушен, характеризовал-
ся нерегулярными менструациями с периодическими ановуляторными циклами. После вос-
становления менструальной функции на 2-ом месяце послеоперационного периода ацикли-
ческие кровянистые выделения у нее прекратились.
Из группы женщин, перенесших кесарево сечение с интервальным введением ВМК
также были мажущие кровянистые выделения, которые продолжались 8 дней, прекратились
самостоятельно и в последующем не возобновлялись. У двух женщин, перенесших кесарево
сечение с интервальным введением ВМК, в анамнезе имевших ВЗОМТ, межменструальные
кровотечения были в первые 2 менструальных цикла после введения ВМК, и после назначе-
ния гемостатической терапии в последующие месяцы межменструальных выделений не бы-
ло. У четвѐртой пациентки, имевшей в анамнезе 2 родов и 3 аборта, после введения ВМК
кровянистые выделения были постоянными в течении 2 месяцев, развилась анемия, гемо-
глобин снизился до 68,0 г/л, консервативная терапия эффекта не оказала, в связи с чем спи-
раль была удалена и назначена чистопрогестиновая контрацепции.
У одной женщины, с установившимся менструальным циклом, на третьем месяце
внутриматочной контрацепции отмечено усиление выделений из влагалища с неприятным
запахом. При бактериологическом исследовании диагностирован бактериальный вагиноз.
После лечения отмечена стойкая ремиссия.
Показатель естественного вскармливания на фоне внутриматочной контрацепции до 6
месяцев составил 61,7%, до 9 месяцев – 47,3%, до года- 36,8% что совпадает с данными Sa-
lem S. A. et al. [13]. Восстановление менструального цикла к 12 – му месяцу произошло у
всех пациенток обеих групп.
Заключение.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что для
большинства женщин, перенесших кесарево сечение ВМК не оказывает неблагоприятного
влияния на состояние здоровья и является вполне приемлемым методом контрацепции при
условии соблюдения ее технологии. Побочные реакции у большинства женщин носили
транзиторный характер и самостоятельно исчезали в течение первых 3-4 месяцев контра-
цепции.
Эффективность контрацепции, кратковременность и небольшая выраженность побоч-
ных реакций позволяют использовать ВМК у женщин после абдоминального родоразреше-
ния постплацентарно и интервально.
Б. Б. Негмаджанов, З. А. Насирова
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
64
Особо следует отметить, что в нашем исследовании не отмечено ни одного случая
осложнений в виде перфорации матки и распространенного воспалительного заболевания
(эндометрит, перитонит).
Использованная литература:
1. Абдуллаева М. А., Абдурахманов М. М. Динамика показателей иммунного статуса у больных неспецифи-
ческим аорто-артериитом на фоне комбинированной терапии //Медицинские новости. – 2012. – №. 7
2. Агабабян Л. Р., Гайибов С. С., Носирова З. А. Особенности течения медикаментозного прерывания бере-
менности у женщин с рубцом на матке //International scientific review. – 2017. – №. 2 (33).
3. Агабабян Л.Р., Насирова З.А., Махмудова С.Е. Социальные аспекты репродуктивного здоровья и противо-
зачаточного поведения женщин, перенесших кесарево сечение // Достижения вузовской науки 2019. - 2019.
- С. 114-120.
4. Атаходжаева Ф.А., Фазлиддинова Ф.Н. Применение внутриматочной контрацепции в послеродовом перио-
де // Проблемы биологии и медицины. -2013. -№4. –стр.18.
5. Насирова З. А., Агабабян Л. Р. Постплацентарное введение внутриматочных спиралей у женщин, родораз-
решенных абдоминальным путем //Problemy Reproduktsii. – 2017. – Т. 23. – №. 2.
6. Насирова З. А., Ахмедова А. Т. Недостатки и преимущества применения внутриматочной контрацепции во
время кесарева сечения //Вестник врача. – 2017. – С. 26.
7. Насирова З. А., Агабабян Л. Р. Современные взгляды на эффективность и приемлемость различных мето-
дов контрацепции после кесарева сечения //Вестник науки и образования. – 2020. – №. 12-3 (90).
8. Agarwal K. Et al. Visibility of strings after postplacental intracesarean insertion of cut380a and Cu375 intrauterine
contraceptive device: a randomized comparative study //The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. –
2017. – Т. 67. – №. 5. – С. 324-329.
9. Azizovna N. Z., Boltaevich N. B. Clinical And Laboratory Results Of Intrauterine Device Cu T 380 A Intrauterine
System Intraoperative Injection //The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research. –
2020. – Т. 2. – №. 09. – С. 89-95.
10. Gupta G. Et al. The Clinical Outcome of Post Placental Copper-T-380A Insertion with Long Placental Forceps
(Kelly‘s Forceps) After Normal Vaginal Delivery and Cesarean Section //The Journal of Obstetrics and Gynecolo-
gy of India. – 2015. – Т. 65. – №. 6. – С. 386-388.
11. Hochmuller J. T. et al. Expulsion rate of intrauterine device: mediate vs. immediate puerperium period //Journal of
the Turkish German Gynecological Association. – 2020. – Т. 21. – №. 3. – С. 143.
12. Mohamed A. I., Elati I. H. A., Ramadan E. N. Assessment effect of Post Puerperal and Immediate Post Placental
Intrauterine Contraceptive Devices Insertion after Cesarean Delivery on Women‘s Health //IOSRJNHS. – 2015. –
Т. 4. – №. 3. – С. 1-7.
13. Salem S. A. et al. Intrauterine Contraceptive Device Insertion during Cesarean Section versus Conventional Appli-
cation: A Randomized Clinical Trial //Clinics Mother Child Health. – 2018. – Т. 15. – №. 309. – С. 2.
Оригинальная статья
