Доктор ахборотномаси № 4—2019
144
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
LITERATURE REVIEW
УДК: 618. 333
-
08
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
И ЕЁ РЕАБИЛИТАЦИИ У ЖЕНЩИН
М. М Нормухаммедова, С. Т. Джурабекова
Ташкентский Педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова:
неразвивающаяся беременность, прегравидарная подготовка, врожденный иммунитет.
Таянч сўзлар:
ривожланмаган ҳомиладорлик, прегравидар тайѐрлаш, тўғма иммунитет.
Key words:
missed abortion, preconception preparation, congenital immunity.
В настоящее время не существует чѐтких критериев поэтапной диагностики с последующей
реализацией программы восстановления репродуктивной функции после НБ. Отсутствует обоснованный
алгоритм реабилитации таких пациенток. Необходимы более глубокое изучение ситуации в области
репродуктивного здоровья женщин, перенесших НБ, разработка эффективного комплекса мероприятий по
прегравидарной подготовки, что определяет актуальность настоящего исследования.
РИВОЖЛАНМАГАН ҲОМИЛАДОРЛИК ВА УНИ АЁЛЛАРДА ҚАЙТА ТИКЛАШНИНГ
ЗАМОНАВИЙ ЁНДОШУВЛАРИ
М. М Нормухаммедова, С. Т. Джурабекова
Тошкент педиатрия тиббиѐт институти, Тошкент, Ўзбекистон
Ҳозирги вақтда ривожланмаган ҳомиладорликдан кейин репродуктив функцияни қайта тиклаш дастури
ва босқичма
-
босқич ташҳис қўйишнинг аниқ мезонлари мавжуд эмас. Бундай беморларни реабилитация
қилиш учун аниқ алгоритм йўқ. Ушбу тадқиқотимизни актуаллиги ривожланмаган ҳомиладорлик даврда
аѐлларнинг репродуктив саломатлигига бўлган эҳтиѐжини чуқур ўрганиш ва самарали чора тадбирларини
ишлаб чиқишдан иборат.
MODERN APPROACHES TO NON DEVELOPING PREGNANCY
AND ITS REHABILITATION IN WOMEN
M. M. Normuhammedova, S. T. Djurabekova
Tashkent pediatric medical institute, Tashkent, Uzbekistan
Currently there are no clear criteria for a phased diagnosis with the subsequent implementation of the restora-
tion of reproductive function after an undeveloped pregnancy. There is no reasonable algorithim for the rehabilitation
of such patients. More in depth study of women’s reproductive health needs, undergoing an undeveloped pregnancy,
development of an effective set of measures for pregravid training, what determines the relevance of this study.
Неразвивающаяся беременность является одним из патогенетических вариантов ре-
продуктивных потерь, при которой плодное яйцо погибает, но его спонтанного изгнания из
полости матки не происходит [3].
Длительная задержка погибшего эмбриона (плода) в матке на фоне угнетения еѐ со-
кратительной деятельности сопровождается высоким риском развития инфекционных и ге-
мостазиологических осложнений и может явиться причиной материнской смертности [3,4].
В структуре невынашивания на долю ранней неразвивающейся беременности (НБ) прихо-
дится 45
-
80% всех случаев репродуктивных потерь беременности I триместра [5]. Более
точная гистологическая диагностика свидетельствует о том, что частота НБ отмечается в
пределах от 78,9% [9] до 91,3% [10] случаев спонтанных абортов в I триместре беременно-
сти.
В настоящее время считается, что проблема невынашивания беременности полиэтио-
логична и многофакторна; эти факторы можно подразделить на социально
-
гигиенические и
медико
-
биологические [5,9,2].
К социально
-
гигиеническим факторам относят: раннее начало половой жизни, первые
беременности, заканчивающиеся абортами, частая смена половых партеров.
Среди медико
-
биологических факторов невынашивания выделяют: 1) генетические; 2)
эндокринные; 3) иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные); 4) инфекционные; 5)
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2019
145
тромбофилические; 6) анатомические изменения матки (пороки развития, генитальный ин-
фантилизм, ИЦН).
Генетические факторы.
Причиной большинства спорадических выкидышей I три-
местра являются аномалии развития самого эмбриона, чаще всего аномальный кариотип.
Для привычного невынашивания I триместра эта проблема менее характерна, поскольку
только 7% составляют генетические нарушения, чаще всего наследуемые от родителей. Чем
больше у супружеской пары выкидышей, тем меньше вероятность хромосомных аномалий
[10].По данным других авторов, до 50% спорадических выкидышей обусловлено хромосом-
ными аномалиями, генетические аномалии обнаруживаются у 82% абортусов, если преры-
вание беременности состоялось до 6
-
7 недель. Именно на этом факте основан отказ от со-
храняющей терапии до 11
-
12 недель в ряде стран Евросоюза [Акуленко Л.В., 2011]. Из 103
наблюдений повторяющихся выкидышей в 80% диагностированы цитогенетические анома-
лии, из них: 61% – трисомия, 12% – полиплоидия, 10% – моносомия, в остальных – трансло-
кация хромосом [4,5].
Вероятно, столь значительный разброс статистических данных объясняет тот факт,
что при впервые случившемся выкидыше хромосомные аномалии регистрируются в 5
-
10%,
после первого выкидыша – 20
-
25%, после второго – 25%, после третьего – 30%, а при по-
следующих – 40
-
45%[1]. Нарушение структуры хромосом происходит в результате спонтан-
ных или спровоцированных изменений.
Эндокринные нарушения.
Среди причин репродуктивных потерь большое место зани-
мают эндокринные нарушения, такие как недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гипер-
пролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, некомпенсиро-
ванный сахарный диабет, метаболические нарушения. В литературе обсуждается вопрос о
влиянии отдельных гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса при-
вычного выкидыша [6,8]. Среди эндокринных причин НБ заметное место занимает гипе-
рандрогения (ГА). В структуре гормональных нарушений она составляет 21
-
48% [4]. Избы-
ток андрогенов ведет к гипоэстрогении, результатом чего является формирование неполно-
ценного фолликула и неполноценной яйцеклетки, поражается рецепторный аппарат, проге-
стерон не воспринимается эндометрием [5].
Инфекционные аспекты невынашивания.
Среди причин преждевременного прерыва-
ния беременности одно из лидирующих мест занимают инфекционные заболевания [3,7,9].
Невынашивание может быть следствием воспалительных заболеваний органов дыхания,
пищеварения, мочевыделительной системы, а также непосредственно инфекции гениталь-
ного тракта (дисбиоза влагалища, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)) [9.10].
В последние годы частота воспалительных заболеваний женских половых органов составля-
ет 60
-
65% при амбулаторном приеме и 30% – в гинекологическом стационаре.
В последние годы широкое распространение получили ИППП: хламидийная, гонокок-
ковая, микоплазменнная, уреаплазменная инфекции), также герпеса, цитомегаловируса
(ЦМВ), вируса папилломы человека (ВПЧ) [7,8]. Воспаление эндометрия сопровождается
изменением интенсивности пролиферации и апоптоза клеток, увеличением в очаге воспале-
ния уровня различных цитокинов, факторов роста, что приводит к нарушению проницаемо-
сти базальных мембран. Нарушение микроциркуляции и склеротические процессы в зоне
повреждения приводят к развитию ишемии и гипоксии ткани. Все выше указанные измене-
ния приводят к нарушению процессов имплантации, инвазии и развития хориона, и в конеч-
ном итоге – к бесплодию или невынашиванию [4,5].
Иммунные аспекты невынашивания ранних сроков.
Нарушения в иммунной системе
являются одним из наиболее важных звеньев нарушенного течения беременности и привле-
кают внимание многих исследователей [1,3]. Для нормального течения процессов имплан-
тации, роста и развития эмбриона, необходимо создание в эндометрии матери состояние
локальной иммуносупрессии, которое ведет к формированию защитного барьера, и предот-
вращает отторжение наполовину чужеродного зародыша. Прогестерон выступает в роли
М. М Нормухаммедова, С. Т. Джурабекова
Доктор ахборотномаси № 4—2019
146
«натурального иммуносупрессора» и является одним из основных половых гормонов, кото-
рый опосредованно через Т
-
лимфоциты ингибирует реакцию отторжении плода [8,1].
Прегравидарная подготовка (лат. gravida –беременная, pre – предшествие), отечествен-
ный аналог преконцепционной подготовки (англ. conception – зачатие), включает комплекс
диагностических и лечебно
-
профилактических мероприятий, направленных на подготовку
супружеской пары к полноценному зачатию, вынашиванию беременности и рождению здо-
рового ребенка.
Прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродук-
тивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру
-
гинекологу. Врачи
любых специальностей должны также учитывать возможность наступления беременности у
таких женщин и информировать о предполагаемых рисках для их здоровья, плода и ново-
рожденного как самого заболевания, так и проводимого лечения.
Единственный путь гарантированного обеспечения оптимального периода между бе-
ременностями – рациональная контрацепция. Наилучший период для наступления последу-
ющей беременности после самопроизвольного аборта до 12 нед. – 3–6 мес. Акушерский и
перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе 19–35 лет; беремен-
ность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности
различных осложнений для матери и плода [6].
Непосредственно в ходе проведения аборта или сразу после его завершения необходи-
мо проведение ультразвукового сканирования, чтобы убедиться в полном удалении частей
плода и плаценты. После удаления плодного яйца при нераз-вивающейся беременности
независимо от выбранного метода прерывания целесообразно комплексное противовоспали
-тельное лечение, включая специфическую антибактериаль-ную, иммунокорригирующую и
общеукрепляющую терапию [10].
Повторная беременность рекомендуется при устранении известных причин гибели эм-
бриона (плода) и после про-ведения противовоспалительной, общеукрепляющей и, по пока-
заниям, гормональной терапии. Необходимо помнить, что особенно опасны повторные
неразвивающиеся беременности, приводящие к расстройствам менструальной функции,
нарушениям гормональной регуляции, воспали-тельным заболеваниям половых органов,
нарушениям структуры эндометрия, к дисбалансу иммунной системы, прогрессирующему
снижению репродуктивной функции, снижению демографических ресурсов. Несомненно,
что даже после одной неразвившейся беременности наиважнейшими задачами акушеров–
гинекологов являются: про-ведение тщательного клинико–лабораторного обследова-ния
пациенток с использованием современных методов диагностики, включая исследование им-
мунного статуса (общего и локального) для выяснения этиологии и патогенеза неразвиваю-
щейся беременности, разработка и проведение эффективной комплексной терапии в прегра-
видарный период, наблюдение и профилактическое лечение в процессе наступившей бере-
менности [1].
Таким образом, после выполнения такой разносторонней прегравидарной подготовки
эндометрия в естественных циклах и в программах вспомогательных репродуктивных тех-
нологий, включающей в себя многоуровневое обследование и лечение, значительно снижа-
ется риск неразвивающейся беременности.
Использованная литература:
1.
Акуленко Л.В. //Генетические причины ранних эмбриональных потерь // Материалы международного
конгресса: тезисы докладов. – М., 2014. – С. 25
2.
Боровкова Л.В., Колобова С.О. //Невынашивание беременности// учебное пособие. – Н.Новгород: Изд
-
во Нижегородской гос. медицинской академии, 2016. – 105 с.
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2019
147
3.
Владимирова Н.Ю., Чижова Г.В. //Дифференцированный подход к реабилитационной терапии синдро-
ма потери плода вирусной этиологии // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12
-
15 октября 2014 г. М.,
-
С. 45
-
46.
4.
Гурбангельдиева Дж.Ч. Реабилитация женщин на этапе прегравидарной подготовки после неразвиваю-
щейся беременности: диссертация ... кандидата медицинских наук. Российский университет дружбы
народов. Москва, 2015. 144 с.
5.
Манухин И.Б., Колесов А.А., Семенцова Н.А., Чабоян А.Г. //Профилактика привычного невынашива-
ния у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита // Акуш. и гин.
– 2013. – №5. – С. 76
-
78.
6.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. //Гинекологическая эндокринология. Клинические лек-
ции: руководство для врачей. – 3
-
е изд., перераб//. – М.: ГЭОТАР
-
Медиа, 2013. – 272 с.: ил. – (Серия
―Библиотека врача
-
специалиста‖) проблемы современной цитогенетики. Сб. науч. трудов. – М. – 2011.
– №9. – С.71
-
77.
7.
Никитина Т.В., Суханова Н.Н., Кашеварова А.А.// Создание банка тканей и характеристика хромосом-
ных нарушений при ранней эмбриональной гибели у человека // Генетика человека и патология.M.
-
2015. –C.56
-
57.
8.
Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. // Неразвивающаяся беременность// М.: ГЭОТАР
-
Медиа, 2009. – C. 200.
9.
Радзинский В.Е. //Парадоксы привычного невынашивания беременности// – Москва: Status praesens,
2012 – 24 с.
10.
Салов И.А., Маринушкин Д.И.// Гемостазиологические нарушения при неразвивающейся беременно-
сти// Пробл. беременности. 2010. № 1. С. 21
-
26.
11.
Сидельникова В.М. //Привычная потеря беременности//. – М: Триада
-
Х, 2012. – 304 с.
М. М Нормухаммедова, С. Т. Джурабекова
