Доктор ахборотномаси № 4—2018
87
УДК 616.329-007.271-053.2-08.844
ЭЗОФАГОКОЛОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ С БЕССВИЩЕВОЙ
АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА
Н.Ш. Эргашев, А.А. Рахматуллаев, Ф.М. Хуррамов, Ф.А. Отамуродов
Кафедра госпитальной детской хирургии
Ташкентского педиатрического медицинского института
Ключевые слова:
пороки развития, атрезия пищевода, бессвищевая форма, эзофагоколопластика, дети.
Таянч сўзлар:
ривожланиш нуқсони, қизилўнгач атрезияси, оқмасиз тури, эзофагоколопластика, болалар.
Key words:
malformations, esophageal atresia, no fistulous forms, esophagocoloplasty, children.
Представлен анализ хирургического лечения 3-х детей с без свищевой формы атрезии пищевода. Изуче-
ны ранние и поздние послеоперационные осложнения. Исследование показало, что проведение пластики пи-
щевода детям в возрасте до одного года не вызывает осложнений, поэтому авторы считают, что операцию
можно отсрочить на более позднее время. Высокая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений
требует дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения детей с данной патологией.
БОЛАЛАРДА ҚИЗИЛЎНГАЧ АТРЕЗИЯСИНИНГ ОҚМАСИ ТУРЛАРИДА
ЭЗОФАГОКОЛОПЛАСТИКА
Н.Ш. Эргашев, А.А. Рахматуллаев, Ф.М. Хуррамов, Ф.А. Отамуродов
Госпитал болалар хирургия кафедраси,
Тошкент педиатрия тиббиѐт институти
Мақолада қизилўнгач атрезиясининг оқмаси тури билан хасталанган 3 нафар беморда даво натижалари
ўрганилган. Жарроҳлик аралашувидан кейинги эрта ва кечки даво натижалари ўрганилган. Қизилўнгач пла-
стикасини кечки муддатларда ўтказилган асоратларнинг кузатилмаганлиги, даво муддатини кечиктириш мум-
кинлигини асослаб беради. Жарроҳлик аралашувидан кейин эрта ва кечки асоратларининг кўп учраши, жар-
роҳлик даво усулларини такомиллаштиришни тақозо этади.
ESOPHAGOPLASTY IN CHILDREN WITH NO FISTULOUS FORMS OF ESOPHAGEAL ATRESIA
N.Sh. Ergashev, A.A. Rakhmatullaev, F.M. Khurramov, F.A. Otamurodov
Department of Hospital Pediatric Surgery
Tashkent Pediatric Medical Institute
An analysis of the surgical treatment of 3 children with no fistulous forms of the esophagus atresia is presented.
Early and late postoperative complications were studied. The study showed that the plastics of the esophagus in chil-
dren under the age of one year does not cause complications, so the authors believe that the operation can be delayed
for a later time. The high frequency of early and late postoperative complications requires further improvement of the
methods of surgical treatment of children with this pathology.
Актуальность
. При атрезиях пищевода у многих детей удается восстановить прохо-
димость пищевода наложением первичного анастомоза. Однако в некоторых случаях пла-
стика пищевода является наилучшим вариантом лечения ребѐнка. При бессвищевой атрезии
пищевода с большим диастазом, целесообразна отсрочка радикальной коррекции порока. В
этих случаях необходимо наложение эзофагостомы и гастростомы для кормления ребѐнка
до окончательной коррекции [1,5].
Методом окончательной коррекции порока является пластика пищевода другими орга-
нами. Сегодня чаще всего применяется эзофагоколопластика с ретростернальным проведе-
нием трансплантата, использование сегмента поперечной ободочной кишки на левых обо-
дочных сосудах. Этот отдел кишечника более устойчив к гипоксии, ввиду более надѐжного
артериального кровоснабжения, и хорошего венозного дренажа [2,5,7]. Срок выполнения
эзофагоколопластики при атрезиях пищевода разные исследователи на собственного опыта.
Цель исследования –
ретроспективно проанализировать результаты эзофагоколопла-
стики у детей с бессвищевой атрезией пищевода.
Материал и методы
: В 2016 - 2017 годы на клинической базе кафедры госпитальной
детской хирургии ТашПМИ №2-ГДКХБ г.Ташкента были выполнены 3 операции колоэзо-
фагопластики детям до 1 года. Одному больному было 6 мес., второму - 7 мес., третьему - 1
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
88
год. Показанием к операции во всех случаях являлось изолированная (бессвищевая) атрезия
пищевода. В периоде новорожденности этим детям в отделении неонатальной хирургии
республиканского перинатального центра была выполнена операция наложения эзофагосто-
мы и гастростомы. Сопутствующих врождѐнных аномалий в этих случаях не наблюдали.
Среди оперированных мальчиков было 2, девочек – 1. Все дети родились в срок, с массой
тела от 2900 до 3200 гр. К моменту операции масса тела составила 6,5 кг до 10 кг.
Ультразвуковое исследования (УЗИ) и скрининг плода во время беременности не вы-
явило ни в одном случае атрезии пищевода и других пороков развития.
Все дети прошли тщательную предоперационную подготовку: проанализировали
функции печени, лѐгких, сердечно-сосудистой, мочевой системы и свѐртывания крови,
устраняли анемию, проводили инфузионную, антибактериальную и парентеральную тера-
пию. Для подготовки кишечника назначали очистительную клизму и деконтаминацию ки-
шечника. Для определения состояния толстой кишки как материала для трансплантата про-
водили контрастную ирригографию.
Ближайшие и отдалѐнные результаты оценивались общеклиническими, эндоскопиче-
скими и рентгенологическими исследованиями.
Результаты и обсуждения.
Большинство детских хирургов детям в возрасте до 1 года
с бессвищевой атрезией пищевода накладывают шейную эзофагостому и гастростому. Пла-
стику пищевода предпочитают выполнять детям старше 1 года по разным основаниям
[6,7,10,11]. Полагая что, к этому возрасту ребѐнок становится более устойчивым к травма-
тичной операции. Одним из осложнений является регургитация, поэтому многие хирурги
предпочитают выполнять пластику пищевода ребѐнку который уже в состоянии сидеть и
ходить, что, по их мнению, улучшает пассаж пищи по трансплантату и предотвращает раз-
витие рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат. Проблему регургитации многие
авторы решают применением различных видов антирефлюксного кологастроанастомоза
[1,4,8]. Уход за эзофагостомой и гастростомой вызывает множество неудобств, мацерация
кожных покровов вокруг них доставляет дополнительные беспокойства для ребѐнка. Отме-
чено, что если ребѐнок не кормится через рот длительное время, он может и не захотеть
есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с
«бутофорским» кормлением через рот, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ре-
бѐнка с приѐмом пищи через рот и глотанием. Это поможет освоить навыки самостоятель-
ного питания и сохранить физиологические глотательные рефлексы.
Всем больным проводили контрастную ирригографию. Во всех случаях состояние и
длина толстой кишки позволяли использовать еѐ в качестве трансплантата.
Пластику пищевода выполняли абдомино-цервикальным доступом без торакотомии.
Необходимость в стернотомии в наших наблюдениях не возникало.
Интероперационно оценивали участок толстой кишки, критерием выбора трансплан-
тата и его позиции считали степень развития толстокишечной артерии. У 2 пациентов тол-
стокишечный трансплантат был сформирован на средне-ободочной артерии, у одного – на
левой ободочной артерии. Трансплантат был уложен изоперистальтически в 2 случаях, ан-
типеристальтически в – 1. Трансплантат проводили во всех случаях загрудинно в переднем
средостении в предварительно сформированном тоннеле. При проведении трансплантата
технические трудности не испытывали.
По данным различных авторов [3,5,8] у 35 - 60% больных перенесших эзофагоколо-
пластику, отмечается явления неполноценного искусственного пищевода. Функциональное
состояние шейного анастомоза определяет функцию всего искусственного пищевода. По-
этому пищеводно-толстокишечный анастомоз при колоэзофагопластике актуален. Различ-
ные авторы указывает, что после эзофагоколоанастомоза в 37-50% наблюдений возникают
свищи на шее, а в последующем образуются стриктуры. Возникновение этих осложнений в
основном зависит от способов наложения соустья и качество шовного материала. Применя-
ются различные способы наложения эзофагоколоанастомоза. Некоторые авторы для профи-
Н.Ш. Эргашев, А.А. Рахматуллаев,...
Доктор ахборотномаси № 4—2018
89
лактики несостоятельности и стеноза соустья предлагают соединять конец пищевода с зад-
ней стенкой толстой кишки с формированием верхней губы соустья через кишечный про-
свет шейного конца. При этом накладывают однорядный непрерывный шов [3].
В наших наблюдениях анастомоз на шее формировали по типу «конец в конец» дву-
рядными узловыми викриловыми швами. Технических трудностей при выделении эзофа-
гостомы и наложении анастомоза не было.
От способа наложения анастомоза между желудком и трансплантантом зависит часто-
та послеоперационных осложнений. Исследования показали, что после кологастроанастомо-
за могут развиться рефлюкс-колит и пептические изменения в слизистой толстой кишки
[1,2,6,7]. В наших случаях из-за наличия гастростомы и микрогастрии одному ребѐнку при-
шлось наложить анастомоз на антральной части желудка без антирефлюксного механизма, а
2 детям на передней стенке желудка с инвагинационным антирефлюксным механизмом.
Для декомпрессии и улучшения эвакуации из желудка выполняли пилоропластику по Ми-
куличу. Непрерывность кишечного тракта восстанавливали анастомозом по типу «конец в
конец» двурядным швом. Тяжѐлых интраоперационных осложнений не наблюдали. В од-
ном случае при выделении спаек повредили стенку желудка, что было устранено во время
операции.
Течение послеоперационного периода обусловлено объемом вмешательства, состоя-
нием трансплантата, состоянием гемодинамики, парезом кишечника, инфекционными
осложнениями. В области кологастроанастомоза почти во всех случаях возникает отѐк.
[6,7,8]
.
В послеоперационном периоде детям в отделении интенсивной терапии и реанима-
ции, проводили комплекс интенсивной терапии, включающей поддержание стабильных по-
казателей гемодинамики, обезболивание, парентеральное питание, комбинированную анти-
биотикотерапию, стимуляцию работы кишечника. Учитывая, что после операции дыхатель-
ного объѐма может не хватить для адекватной вентиляции, многие авторы рекомендуют в
послеоперационном периоде длительную ИВЛ [7,8]. Мы тоже проводили ИВЛ со вспомога-
тельной вентиляцией лѐгких в течения 1-2 суток после операции. После перевода пациентов
на самостоятельное дыхание начинали вводить жидкость через рот для смывания слюны из
ротоглотки. На 8-10 сутки после предварительного рентгеноконтрастного исследования
начинали кормления через рот. В среднем дети находились в стационаре 18-22 суток.
Послеоперационные осложнения оценивали с момента операции до 3 мес. Наиболее
ранним послеоперационным осложнением была воспалительная реакция и бронхо-
обструктивный синдром, ликвидированные интенсивной терапией. Ещѐ одним частым ран-
ним осложнения является несостоятельность анастомоза на шее с истечением слюны, одна-
ко в большинстве случаев оно устраняется самостоятельно. У одного ребѐнка на 7 сутки по-
сле операции возник свищ шейного анастомоза с инфильтратом на шее и лице. После
вскрытия флегмоны всѐ зажило самостоятельно в течение 10 дней.
Нередко развивается несостоятельность гастростомы. В одном случае вокруг гастро-
стомического отверстия возник химический ожог кожных покровов, вызванный разруши-
тельным действием желудочного сока. После закрытия гастростомы на коже остался после-
ожоговый рубец. У одного больного гастростомическое отверстие закрылось самостоятель-
но. Таких осложнений как некроз трансплантата, пневмоторакс, медиастинит, кишечная не-
проходимость не наблюдали.
Большую опасность представляют отдалѐнные осложнения эзофагоколопластики. К
ним относятся стеноз проксимального и дистального анастомоза, перегиб и функциональ-
ная непроходимость трансплантата, развитие эрозий и язв. Причиной отдалѐнных осложне-
ний являются избыточная длина трансплантата и рефлюкс желудочного содержимого [4,10].
Отдалѐнные результаты мы изучали в срок от 3 месяцев после операции. У 1 ребѐнка
через 6 месяцев наблюдалось сужение шейного анастомоза. Бужирование по проводнику, и
баллонная дилатация суженного участка не дали эффекта. В этом случае выполнена резек-
ция суженого соустья и наложен реэзофагоколоанастомоз. В настоящее время для профи-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
90
лактики рестеноза девочке проводится плановое бужирование.
Большинство авторов отдалѐнные результаты эзофагопластики разделяют на хорошие,
удовлетворительные и неудовлетворительные [5,8,12]. В двух случаях мы получили хоро-
шие результаты: дети самостоятельно принимают через рот любую пищу, набирают вес, не
отстают в росте, развиваются в соответствии с возрастом. У девочки, с реэзофагоколоана-
стомозом, мы считаем результат удовлетворительным. Она тоже развивается в соответствии
с возрастом, набирает вес, но избегает грубой пищи, тщательно ее пережѐвывает. Признаков
таких осложнений, как избыточная петля трансплантата, перегиб трансплантата, пептиче-
ская язва кологастроанастомоза не наблюдаем. По данным контрастных исследований про-
ходимость через трансплантат хорошая, расположение правостороннее в 2 случаях, в 1 -
срединное. Все дети находятся под нашим наблюдением, каждый 2-3 месяца проходят кон-
трольный осмотр.
Мы находимся в начале освоения такого сложного раздела детской хирургии, как пла-
стика пищевода у детей в возрасте до 1 года. Надеемся, что совершенствования методов
пластики позволит улучшить качество оперативного лечения детей.
Выводы:
В работе представлен первый в Узбекистане опыт эзофагоколопластики у детей до 1
года с атрезией пищевода. Показанием к созданию искусственного пищевода стала бессви-
щевая атрезия с большим диастазом между сегментами.
Операцию желательно выполнять как можно раньше, чтобы вернуть ребенка к относи-
тельно нормальному образу жизни. Анализ наших результатов показывает, что пластика
пищевода, выполненная в более раннем возрасте, не вызывает дополнительных осложне-
ний, на основании которых следовало бы отсрочить операцию на более позднее время.
Высокая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений требует дальней-
шего совершенствования методов хирургического лечения детей с данной патологией.
Использованная литература:
1. Аверин В.И. Нестерук, Ю.М. Гриневич В.И. Ближайшие и отдалѐнные результаты эзофагоколопласти-
ки при атрезии пищевода у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимато-
логии. 2011. №1. С.34-39.
2. Аверин, Л.Н. Нестерук, Ю.М. Гриневич В.И. Анализ ближайших и отдалѐнных результатов операций
создания искусственного пищевода у детей в детском хирургическом центре Минска с 1992 по 2008
гг // Детская хирургия. 2011. №1. С.10-14.
3. Батаев С.М., Разумовский А.Ю., Степанов Э.А., Захаров А.И., Попов И.В., Стеценко Х.В. и др. Каче-
ство жизни пациентов после колоэзофагопластики, выполненной в детском возрасте. Хирургия. 2002-
№5. С. 48-53.
4. Исаева А.В. Пищеводно-толстокишечный анастомоз на шее при эзофагопластике у детей. Автореф.
Дис. канд. Мед. Наук. Ростов-на-Дону. 2005.
5. Исаков Ю.Ф., Степанов Е.А., Разумовский А.Ю., Батаев С.М., Романов А.В., Кулешов Б.В. Искусствен-
ный пищевод у детей. Хирургия. 2003. №7. С. 6-16.
6. Разумовский А.Ю., Чумакова Г.Ю. Пластика пищевода у детей желудком // Детская хирургия. 2017.
№3. С.21-25.
7. Смирнов.А.К. Колоэзопластика у детей.// Детская хирургия. 2009. №3. С.17-19.
8. Ханвердиев Р.А., Разумовский А.Ю. Сравнительный обзор методов пластики пищевода у детей с атре-
зией пищевода // Детская хирургия. 2012. №2. С.47-50.
9. Burgos L., Barrena S., Andrés A.M., Martines L., Hernandez F., Olivares P. et al. Colonic interposition for
esophageal replacement in children remains a good choice: 33-year median follow-up of 65 patients. J. Pediatr.
Surg. 2010; 45 (2): 341-5.
10. Greene С.L., DeMeester S.R., Worrell S.G., Oh D.S., Hagen J.A., DeMeester T.R. Alimentary satisfaction,
gastrointestinal symptoms, and quality of life 10 or more years after esophagoectomy with gastric pull-up. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147 (3): 909-14.
11. Hamza A.F., Abdelhay S., Sherif H., Hasan T., Soliman H., Kabesh A. et al. Caustic esophageal strictures in
children: 30 years’ experience. J. Pediatr. Surg. 2003; 38 (6): 828-33.
12. Hamza A.F. Colonic replacement in cases of esophageal atresia. Semin. Pediatr. Surg. 2009; 18 (1): 40-3.
Н.Ш. Эргашев, А.А. Рахматуллаев,...
