Доктор ахборотномаси № 3—2019
93
УДК: 616.34-007.272-053.2-073.43
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ
Ж. Б. Саттаров, Ф. М. Хуррамов
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова:
врожденная кишечная непроходимость, ультразвуковая диагностика, дети.
Таянч сўзлар:
туғма ичак тутилишлари, ультратовуш текшириш, болалар.
Key words:
congenital intestinal obstruction, ultrasound diagnosis, children.
В работе представлены аспекты постнатальной ультразвуковой диагностики врожденной кишечной
непроходимости у 90 детей. На основании данных литературы и собственных наблюдений выделены
характерные эхоскопические признаки для высокой, низкой кишечной непроходимости и при мальротациях
кишечника у детей. Приведены нормальные доплерометрические параметры кровотока по верхней
брыжеечной артерии у детей различных возрастных групп.
БОЛАЛАРДА ТУҒМА ИЧАК ТУТИЛИШИ ТАШҲИСИДА УЛЬТРАТОВУШ ТЕКШИРУВИ
Ж. Б. Саттаров, Ф. М. Хуррамов
Тошкент педиатрия тиббиѐт институти, Тошкент, Ўзбекистон
Ушбу илмий ишда туғма ичак тутилишлари кузатилган 90 бемор болаларда ўтказилган ультратовуш
текшириш усулларининг натижалари таҳлил қилинади. Адабиѐтлар маълумотлари ва назоратдаги беморларда
ўтказилган текшириш натижаларига асосланган ҳолда юқори, пастки ва ичаклар мальротациясида
кузатиладиган эхоскопик кўринишлар батафсил ѐритилган. Турли ѐшдаги болаларда a. mesenterica superior
даги қон айланишининг нормал допплерометрик кўрсаткичлари келтирилган.
ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF CONGENITAL INTESTINAL OBSTRUCTION IN CHILDREN
J. B. Sattarov, F. M. Khurramov
Tashkent pediatric medical institute, Tashkent, Uzbekistan
In this work there are presented aspects of the postnatal ultrasound diagnosis of the congenital intestinal ob-
struction in 90 children. On the basis of the literature data and our observations the characteristic echoscopic signs
were defined for high, lower intestinal obstruction and in intestinal malrotations in children. There are presented nor-
mal dopplerometric parameters of the blood flow in the superior mesenteric artery in children of the different age
groups.
Актуальность.
Кишечная непроходимость у детей может быть врожденного или при-
обретенного генеза, характеризуется тяжелым клиническим течением, возникновением
осложнений и нередко неблагоприятным прогнозом. Врожденная кишечная непроходи-
мость (ВКН) преобладает над приобретенной, особенно у новорожденных и детей раннего
возраста. Ошибки и запоздалая диагностика являются основными причинами развития тя-
желых осложнений и неблагоприятных исходов у данных больных. До недавнего времени
диагностика основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследова-
ний, сегодня все чаще появляются сведения об использовании компьютерной томографии
[1,8,9].
В последние годы большое значение в диагностике кишечной непроходимости приоб-
ретает ультразвуковое исследование как безвредная и высокоинформативная методика.
Эхоскопическая семиотика приобретенной кишечной непроходимости в литературе пред-
ставлена более подробно, а данные по ультразвуковой диагностики ВКН немногочисленны.
Единичные сообщения посвящены ультразвуковой диагностике синдрома Ледда как вари-
анта ВКН у новорожденных и грудных детей с описанием отдельных случаев или основан-
ные на анализе небольшого клинического материала. Чувствительность и специфичность
метода при этом составляла 95 и 100% [2,4]. Диагноз ВКН должен быть установлен еще до
рождения ребенка. Отдельные аспекты антенатальной диагностики ВКН освещены в рабо-
тах зарубежных и отечественных авторов [4-5,7].
Цель исследования
– обобщить на основании собственных наблюдений и данных ли-
Ж. Б. Саттаров, Ф. М. Хуррамов
Доктор ахборотномаси № 3—2019
94
тературы эхосемиотику и оценить возможности ультразвуковых исследований в комплекс-
ной диагностике ВКН у детей.
Материалы и методы.
В клиниках кафедры госпитальной детской хирургии
ТашПМИ находились 168 детeй с различными хирургическими заболеваниями органов
брюшной полости, проявившихся с явлениями кишечной непроходимости в возрасте от 1
дня до 15 лет: новорожденные – 130 (77,3%); от 1 месяца до 3 месяцев – 7 (4,2%); до 1 года
– 10 (5,9%); от 1-3 года – 7 (4,2%); 3-7 лет – 7 (4,2%); 7-15 лет – 7 (4,2%). У 42 (25,0%) боль-
ных установлена высокая кишечная непроходимость, у 71 (42,3%) – низкая. У 55 (32,7%)
детей с пороками ротации и фиксации кишечника, высокая кишечная непроходимость была:
высокой – 31 (56,4%), низкой – 24 (43,6%). У 73 (43,5%) больных непроходимость была
полной, у 95 (56,5%) – частичной.
Комплексное обследование (клинико-лабораторные и рентгенологические методы:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, контрастное исследование желудочно-
кишечного тракта) начиналось с ультразвуковой диагностики, которая включала стандарт-
ное серошкальное исследование органов брюшной полости в В-режиме, цветовое доплеров-
ское картирование, а также дуплексное сканирование верхней брыжеечной артерии и вены.
Для определения количественных параметров кровотока в верхней брыжеечной артерии и
вены в норме обследованы 60 здоровых детей различного возраста. Исследования проводи-
лись на аппарате «SONOSCAPE SSI-5000» с применением конвексного и линейного датчи-
ков частотой 5,0-7,5 МГц.
Результаты и их обсуждение.
При подозрении хирургической патологии органов
брюшной полости у 90 больных обследование начинали с ультразвуковой визуализации ор-
ганов брюшной полости, у 27 из которых при антенатальном исследовании были выявлены
или заподозрены признаки кишечной непроходимости. Исследование выполнено, чтобы
своевременно подтвердить или исключить ранее установленный диагноз, выявить пороки
развития и заболевания, не диагностированные предыдущими исследованиями или возник-
шие в связи с осложненным течением интра- и постнатального периодов. С этой целью в
комплекс исследования включали эхокардиографию и нейросонографию. Полученные дан-
ные учитывали при установлении совместимости или несовместимости выявленных патоло-
гий с жизнью ребенка, срока оперативного вмешательства, планирования профилактиче-
ских, лечебно-диагностических мероприятий в раннем неонатальном периоде.
При ультразвуковой визуализации органов брюшной полости особое внимание уделя-
ли выявлению основных и косвенных признаков кишечной непроходимости: депонирова-
ние жидкости в просвете кишечника, разница в диаметре кишки, толщина и однородность
стенки, характер перистальтики в различных сегментах; протяженность, локализация участ-
ка дилатации и сужения кишки, наличие межкишечных сращений, подвижность петель ки-
шечника, выявление червеобразного отростка с уточнением ее локализации; скопление вы-
пота в брюшной полости. Анализ полученных данных позволяет судить о характере кишеч-
ной непроходимости (полный или частичный), ее локализации (высокая, низкая), опреде-
лить план дальнейших исследований.
Для врожденной кишечной непроходимости характерно острое течение, проявляюще-
еся в период новорожденности или хроническое рецидивирующее течение у детей грудного
и старшего возраста. Одним из грозных осложнений кишечной непроходимости являются
ишемия и последующий некроз с развитием перитонита. Нарушение мезентериального кро-
вообращения в бассейне верхних брыжеечных сосудов является наиболее частым проявле-
нием пороков вращения кишечника, нередко рецидивирующего течения. Для определения
нормальных параметров мезентериального кровообращения 60 здоровым детям проведены
доплеровские исследования верхней брыжеечной артерии: измерение диаметра, количе-
ственные и качественные параметры кровотока (табл. 1). Для получения изображения верх-
ней брыжеечной артерии (ВБА) брюшной отдел аорты исследовался в продольной плоско-
сти. Ниже устья чревного ствола визуализировалось устье ВБА, которое в проксимальном
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
95
Таблица 1.
Показатели кровотока в верхней брыжеечной артерии у детей разного возраста (M±
σ).
отделе часто располагается параллельно брюшной аорте на протяжении 5-7 см от устья.
При поперечном сканировании брюшного отдела аорты получают поперечное сечение в
ВБА – слева от аорты и несколько ниже продольного среза селезеночной артерии.
При кишечной непроходимости у новорожденных эхографически выявляется расши-
рение желудка и кишечника выше уровня обструкции. Из-за застоя кишечного содержимого
гетерогенное содержимое определяется точечными или линейными плотными включениями
с периодическим усилением перистальтических движений; стенки кишки бывают утолщен-
ными и отечными. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Эхография поз-
воляет дифференцировать высокую и низкую кишечную непроходимость кишечника.
Дуоденальная непроходимость – основной и наиболее частый вид высокой кишечной
непроходимости – эхографически диагностируется несложно. Отчетливо определяется
симптом двойного пузыря. Наблюдается дилатация двенадцатиперстной кишки; перисталь-
тика ослаблена, ниже лежащие фрагменты кишечника выглядят спавшими. После зондиро-
вания размеры двенадцатиперстной кишки несколько уменьшаются при повторных иссле-
дованиях. У 8 больных при мальротациях кишечника со сдавлениями эмбриональными
спайками двенадцатиперстной кишки начиная с проксимального отдела, его расширения –
признак двойного пузыря при ультразвуковых и рентгенологических исследованиях не
наблюдается. В этих случаях характерно резкое расширение желудка без эхопризнаков пи-
лоростеноза, но с симптомами кишечной непроходимости.
При низкой кишечной непроходимости эхографически определяются неравномерно
расширенные фрагменты кишки с маятникообразными движениями содержимого в ее про-
свете. В зависимости от локализации препятствия по ходу тонкой кишки количество гори-
зонтальных уровней жидкости колеблется от трех до множества. Диаметр кишки выше ме-
ста обструкции увеличивается в несколько раз по сравнению с нижележащими сегментами.
Нарушение сокооборота в кишечнике способствует развитию гипопротеинемии, водно-
солевых нарушений и повышению проницаемости кишечной стенки со скоплением жидко-
сти в брюшной полости, имеет характерные эхоскопические и рентгенологические данные.
В отличие от врожденной кишечной непроходимости межкишечные спайки при
некротическом энтероколите эхографически характеризуется утолщением стенки, несмеща-
емостью петель кишки, снижением перистальтики в зоне фиксации, маятникообразным дви-
жением химуса в проксимальном отделе, неравномерным скоплением содержимого и газов
Возраст
(лет)
Здоровые
Диа-
метр
сосуда,
см
Систоли-
ческая
скорость,
см,/с
Диасто-
лическа
я ско-
рость,
см,/с
Усредненная
по времени
скорость
(TAMX)
Объем-
ный
крово-
ток,
мл/мин
Индекс
резистент-
ности
Абсо-
лют-
ное
число
В %
от 1 до
12
месяцев
10
16,6
0,45 ±
0,06
129,52±
30,46
14,24±
6,40
36,97±8,82
336,02±
127,42
0,89±0,05
от 1 до 3
лет
13
21,7
0,51 ±
0,06
128,29±
28,92
14,49±
5,12
36,03±10,95
430,78±
169,98
0,88±0,05
от 3 до 7
лет
12
20,0
0,56 ±
0,06
132,33±
29,90
14,34±
5,06
24,39±10,48
540,80±
229,44
0,88±0,05
от 7 до
12 лет
13
21,7
0,56 ±
0,04
149,16±
35,32
16,69±
7,93
37,50±13,72
532,59±
193,34
0,88±0,04
от 12 до
15 лет
12
20,0
0,58 ±
0,03
152,18±
36,38
17,10±
8,11
38,30±14,32
534,62±
196,38
0,88±0,04
Ж. Б. Саттаров, Ф. М. Хуррамов
Доктор ахборотномаси № 3—2019
96
в просвете кишки, наличием свободной жидкости в брюшной полости. При развитии де-
струкции стенки определяются отсутствие или вялая перистальтика, умеренная дилатация
петель кишечника. Характерна прерывность внутреннего контура кишечной стенки с чере-
дующимися участками уменьшения или утолщения. В зоне инфильтрации – минимальное
скопление жидкости между кишечными петлями.
Нередко причиной ВКН служит отсутствие или патологическое вращение кишечника
во внутриутробном периоде. Возможно одновременное сочетание внутреннего и наружного
типов непроходимости с мальротацией кишечника в различных комбинациях. Высока вари-
абельность состояния кровоснабжения кишечника без некроза в условиях врожденного за-
ворота у части детей. Выраженные локальные или тотальные ишемические расстройства
кишечника у большинства новорожденных или возникновение заворота во внутриутробном
периоде при мальротациях являются особенностями ротационных нарушений кишечника.
Независимо от возраста детей течение ротационных нарушений зависит от степени сдавле-
ния или заворота (частичный, полный) как в отдельных частях тонкой кишки, так и на про-
тяжении всей средней кишки.
Ультразвуковые исследования при различных формах мальротации проведены 11 де-
тям различных возрастных групп. Установлены эхоскопические признаки без детализации
вида ротационных нарушений кишечника. При исследовании кровотока в стенке кишечника
путем цветового доплеровского картирования отсутствие сосудистых структур и перисталь-
тики в определенном ее сегменте свидетельствует о нарушении кровообращения в ней в ре-
зультате частичной ишемии или критической странгуляции. Характерно также скопление
жидкости в брюшной полости. У всех больных с мальротацией гемодинамические показате-
ли в брыжеечных сосудах были значительно ниже, чем в контрольной группе, а диаметр
верхней брыжеечной вены был больше. Полученные данные коррелируют с интраопераци-
онными находками. У всех оперированных больных имел место лимфовенозный застой в
стенке и брыжейке кишечника без явных ишемических нарушений при наличии заворота
различной степени выраженности.
В литературе из многочисленных вариантов мальротации кишечника более подробно
представлена эхоскопическая картина синдрома Ледда [3]. При других формах нарушения
вращения кишечника данные эхографии носят описательный характер отдельных наблюде-
ний. У детей с синдромом Ледда при сканировании секторным датчиком частотой 5-6 МГц
в поперечном направлении сверху вниз от мечевидного отростка до пупка выявляется апе-
ристальтическая слоистая структура округлой формы до 20 мм в диаметре – «сосудистое
кольцо», включающее дилатированные сосуды-фрагменты верхней мезентериальной вены.
Из-за нефиксированности перекрученной брыжейки данное образование может распола-
гаться в разных отделах брюшной полости. При доплерографии венозный кровоток носит
пропульсивный характер, артериальный-коллатеральный. Подобная картина должна быть
расценена как проявление заворота тонкой кишки с умеренно выраженными нарушениями
мезентериального кровотока. Последующие исследования линейным датчиком частотой 6-8
МГц позволяют более четко определить изображение «сосудистого кольца» вовлеченного в
заворот верхней мезентериальной вены. В центральной части данного образования опреде-
ляется верхняя брыжеечная артерия. В большинстве случаев структура заворота определя-
ется собственно тканью брыжейки и сосудами, вовлеченными в заворот. Петли кишечника
располагаются в периферической части заворота, огибая его центральную часть, имеют не-
большой (4-9 мм) диаметр. Четко визуализируются стенка и содержимое. Указанная карти-
на отчетливо наблюдается при завороте при рецидивирующем течении синдрома Ледда.
Она может отсутствовать или быть невыраженной при завороте меньше 180-360º. При заво-
ротах 720º и более специфическая картина отсутствует. Выявляются эхоскопические при-
знаки обычной механической кишечной непроходимости и перитонита без пульсации сосу-
дов в стенке кишки и ее брыжейке.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
97
Мы имеем опыт эхоскопической диагностики синдрома Ледда у 8 больных. Кроме
спиралевидного хода тонкой кишки и брыжеечной вены в виде «сосудистого кольца» при
прицельном сканировании органов брюшной полости выявляется растянутый желудок. Рас-
ширение duodenum наблюдается при сдавлении тяжами брюшины двенадцатиперстной
кишки в области нисходящей ветви или в дистальных его отделах. В случаях компрессии
всех частей органа начиная с проксимального отдела, расширение двенадцатиперстной
кишки не происходит соответственно, отсутствует симптом двойного пузыря; наблюдается
лишь расширение желудка. В таких случаях диагностическая информация становится более
убедительной при дополнительном ультразвуковом исследовании после предварительного
заполнения толстой кишки физиологическим раствором (в объеме 10-20 мл на кг массы те-
ла ребенка) через прямую кишку – эхогидроирригография. Это позволяет получить инфор-
мацию о топографии, длине и диаметре толстой кишки, полезную для определения дальней-
шей диагностической и хирургической тактики. Результаты УЗИ у всех обследованных бы-
ли подкреплены данными рентгенологических исследований (обзорной и контрастной рент-
генографии брюшной полости) и операционными находками. Совпадение этих данных от-
мечено у 87,8% среди – 90 наблюдавшихся нами больных.
Рентгенологическое исследование до настоящего времени остается основным методом
диагностики ВКН. Показания, целесообразность применения того или иного способа в от-
дельности или в комбинациях определяются индивидуально. Результаты полученных дан-
ных представлены в наших публикациях. При сложности диагностики кишечной непрохо-
димости детям старших возрастных групп была проведена компьютерная томография орга-
нов брюшной полости. Мы полностью разделяем мнения авторов о высокой информативно-
сти и перспективности и мультислайсной компьютерной томографии и сочетании данного
метода с контрастированием сосудов брыжейки, более чувствительного и специфичного для
отдельных форм мальротации кишечника [6]. Однако его использование ограничено в экс-
тренных случаях ввиду неоснащенности отдельных стационаров.
В заключение можно отметить, что эхография является стартовым диагностическим
методом при подозрении врожденной кишечной непроходимости как неинвазивным с высо-
кой диагностической информативностью. При комплексном ультразвуковом исследовании
визуализации кишечника с оценкой параметров гемодинамики в верхних брыжеечных сосу-
дах и эхогидроирригографией чувствительность и специфичность метода в диагностике
ВКН повышается, более отчетливо определяется нарушение ротации кишечника. Включе-
ние УЗИ в диагностический комплекс позволяет сократить срок предоперационного обсле-
дования в экстренных ситуациях; судить о наличии положительной или отрицательной ди-
намики в течение рецидивирующей непроходимости на этапе подготовки больного к плано-
вой операции.
Использованная литература:
1. Вакуленко И.П., Юхно Т.Д., Веселая В.С., Юхно О.Г., Сопов Г.А. Современные аспекты лучевой диа-
гностики синдрома врожденной кишечной непроходимости // Питання експериментальної та клінічної
медицини. 2008. №12. Т.1. С. 293-300.
2. Олхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика синдрома Ледда // Радиология – практика. 2009. №1. С.4-13.
3. Олхова Е.Б. Варианты эхографического представительства синдрома Ледда у новорожденных // Детская
хирургия. 2013. №5. С. 16-20.
4. Саввина В.А., Охлопков М.Е., Готовцева Л.В., Николаев В.Н., Сухомясова А.Л., Варфоломеев А.Р., Но-
говицына А.Н. Антенатальная диагностика хирургической патологии плода по данным национального
центра медицины г.Якутска // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. №4. С.72-75.
5. Саттаров Ж.Б., Эргашева Н.Н. Врожденная кишечная непроходимость у новорожденных // Педиатрия.
2013. № 3-4. С.105-108.
6. Эргашев Н.Ш., Саттаров Ж.Б. Анатомические формы и варианты клинического течения врожденной
кишечной непроходимости у детей // Здоровье матери и ребенка. 2013. №2. Т.5. С. 87-90.
7. Bawa M, Kannan NL. Even a single third trimester antenatal fetal screening for congenital anomalies can be
life saving //Indian J. Pediatr. 2010; 77(1): Р.103-104.
8. Wanjari A. K., Deshmukh A.J., Tayde P.S., Lonkar Y. Midgut malrotation with chronic abdominal pain //
North American Journal of Medical Sciences. 2012. Vol.4. P. 196-198.
Ж. Б. Саттаров, Ф. М. Хуррамов
