Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
231
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА КОНТРАЦЕПЦИЮ КАК
МЕТОД ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЖЕНЩИН (ОБЗОР ЛИТЕРА
ТУРЫ) ФСРМТ «Ибн Сино» (Самарканд)
Ежеминутно в мире 380 женщин
беременеют,
190
сталкиваются
с
незапланированной
и
нежеланной
беременностью, 110 женщин проходят
через
осложнения,
связанные
с
беременностью, 40 женщинам делают
криминальный аборт и 1 умирает от
осложнений беременности и родов (ВОЗ,
1987). Большинство смертей является
следствием
незапланированной
беременности. (И. Бругтеман, 2002). По
расчетам ВОЗ профилактика нежела-
тельной беременности позволит почти
вдвое снизить материнскую и в три раза
младенческую
смертность
(В.Н.
Прилепская, 1998). В настоящее время,
наряду с другими методами кон-
трацепции, все большую популярность
во
всем
мире
приобретает
пролонгированная
контрацепция
(
Saunders W.N., 2004)
Поиск эффективного, безопасного
и перманентного метода планирования
семьи для женщин среднего и старшего
репродуктивного возраста, многорожав-
щих
и
страдающих
тяжелыми
заболеваниями
внутренних
органов
остается актуальным в разных странах
мира (М.Г. Газазян, А.В. Хардиков и др.,
2001 г.) Применение внутриматочных и
гормональных контрацептивов требует
отсутствия тяжелых соматических и
гинекологических
заболеваний
и
основано на регулярном медицинском
обследовании,
а
длительность
их
применения ограничивается определен-
ным временем.
В 1561 году Gabrielo Fallopio
описал яйцеводы у женщины, которые он
назвал маточными трубами.
Еще в 1809 году Haighton в своих
экспериментах на кроликах изучил
функцию маточных труб. А в 1824 году в
Лондоне Dr. James Blandell впервые
путем мини-лапаротомии произвел пе-
ревязку маточных труб с целью
стерилизации женщины. В середине
второй
половины
XIX
века
хирургическим путем было предложено
несколько методов стерилизации, но
лишь в 30-х годах XX столетия эта
процедура
получила
широкое
распространение
(И.К.Богатова,
Л.Посисеева и др. 2000)
Стерилизация женщин является
хирургической операцией, при которой
производится блокирование маточных
труб, вследствие чего оплодотворение
становится невозможным
В настоящее время хирургическая
контрацепция
-
наиболее
широко
используемый метод предохранения от
беременности.
Данный
вид
контрацепции в мире применяют около
170 миллионов женщин и 43 миллиона
мужчин репродуктивного возраста (ВОЗ,
1994).
Добровольная
стерилизация
женщин является одним из основных
методов планирования семьи в мире, это
наиболее распространенный метод кон-
трацепции в не менее, чем 20 странах
мира (AVSC, 1998). Число женщин,
полагающихся
на
добровольную
стерилизацию, резко возрастает. В 1999 г
оно примерно на 21% больше тех 166,4
млн, о которых говорилось в отчете ВОЗ
в 1994 году. Основное увеличение
данных относится к тем странам, где
женская
стерилизация
уже
давно
является распространенным методом
контрацепции - это страны Латинской
Америки, Азии и США. Быстрое
распространение популярности ДХС
женщин
не
ограничивается
лишь
немногочисленными странами и не
связано с определенным расширением
деятельности программ по регули-
рованию рождаемости. В настоящее
время наибольшее распространение этот
метод получил в таких странах, как
Китай,
Доминиканская
Республика,
Сальвадор, Индия, Мексика, Непал,
Парагвай, Филлипины, Тунис, Южная
корея, США (Демографический отчет,
2000).
Таким
образом,
женская
стерилизация
одинаково
широко
распространена не только в тех странах,
где замужество наступает в раннем
возрасте (Индия, Бангладеш), но и там,
где средний возраст вступления в брак
составляет 20 лет и более (Филлипины,
Южная Корея), или там, где многие
женщины не состоят в официальном
браке (Доминиканская
Республика).
Следует отметить, что данный метод
широко распространен как в странах, где
проповедуется индуизм, так и в странах,
где проповедуется ислам и католицизм.
Среди развитых стран женская
стерилизация наиболее популярна и
быстрее всего распространяется в США,
где
29,5%
замужних
женщин
детородного возраста выбрали в качестве
контрацепции
добровольную
стери-
лизацию. Среди других развитых стран -
Австралия и Новая Зеландия (25,2%),
Северная Европа (6.7%), Япония (3%).
Страны
Восточной
Европы,
представляют
цифру
только
1,7%
(Демографический отчет, 2000).
В
России
«Медицинская
стерилизация
как
специальное
вмешательство
с
целью
лишения
человека способности к воспроизводству
потомства, или как метод контрацепции
может быть проведена только по
письменному заявлению гражданина не
моложе 35 лет, или имеющего не менее 2-
х детей, а при наличии
медицинских показаний и согласия
гражданина не зависимо от возраста и
наличии детей».
В Узбекистане ДХК женщин до
1996 г. производилась только по
медицинским
показаниям
(Охрана
репродуктивного
здоровья
женщин
республики Узбекистан, методические
рекомендации М3, 1996). В настоящее
время в Узбекистане довольно много
женщин используют данный метод
контрацепции
(ДХС),
однако
нет
сведений об особенностях операции,
произведенной в послеродовом периоде.
Для устранения проходимости
фаллопиевых
труб
используют
множество различных методик операций.
У них одна цель - предотвратить встречу
яйцеклетки и сперматозоида, ведущую к
оплодотворению.
Несмотря на множество способов,
Хамракулов А. Ф.,
Боборахимова У.М.
Абдусалямов А.А.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
232
ни один из них не соответствует таким
критериям, как почти стопроцентная
эффективность
и
одновременно
простота, позволяющая проводить опера-
цию амбулаторно (Клиффорд. Р.Уиллис,
2004).
На сегодняшний день описаны
более 200 видов искусственной окклюзии
маточных труб. Наиболее известными яв-
ляются:
1.
Перевязка маточных труб по методу
Lungren, 1880 - наиболее простой
метод
стерилизации.
Маточную
трубу распрямляют и растягивают та-
ким
образом,
чтобы
выбрать
бессосудистый
участок
мезос-
альпинкса на расстоянии 1 см от
маточного угла. Затем крепкой
лигатурой из нерасса- сывающегося
материала с помощью круглой иглы
прокалывают мезосальпинкс у са-
мого основания трубы и производят
ее перевязку сначала с одной, а затем
с другой стороны. Метод прост, но не
всегда надежен, так как проходи-
мость трубы может восстановиться
из-за ослабления лигатуры или
недостаточно прочной перевязки
трубы (В.ИКулаков, Н.Д.Селезнева,
1997).
2.
Наиболее
надежным
методом
стерилизации
являегся
метод
Dutzmann, 1911. Брюшину трубы в
истмической части или на границе
ампулярной и истмической частей
берут на два зажима на расстоянии 3-
4 см друг от друга. По длине трубы
брюшину
разрезают
и
отсепаровывают
в
стороны.
Освобожденный
участок
трубы
выделяют из его ложа, перевязывают
двумя шелковыми лигатурами ближе
к зажимам и резецируют. Культи
трубы погружают между листками
мезосальпинкса и перитони- зируют
(Дуда Вл., Дуда В.И., Дуда И.В. 2003).
3.
В 1919 году Madlener в Германии
описал
свою
версию
техники
операции. Смысл операции состоит в
погружении проксимальных концов
пересеченных
труб
в
толщу
миометрия, а дистальные концы труб
лигированы и оставлены свободными
(Клиффорд, Р.Уиллис. 2004).
4.
С 1930 года используют метод
Parklanda, при котором каждую
маточную трубу перевязывают в двух
местах и удаляют небольшой участок
трубы между лигатурами. При
использовании метода Парк- ланда
меньше нарушается кровообращение
труб (А.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов
и др. 2000)
5.
В 1924 году Iring описал свою версию
техники операции. (Клиффорд, Р.Уиллис.
2004). Данный метод не применяют при
минилапаротомии
в
следствии
невозможности подхода к маточным
трубам при данном способе операции.
6.
Операция по Kroner, предложенная в
1935 году, заключается в удалении
фимбриального отдела и перевязке
ампулярного отдела фаллопиевых
труб (Dale, R.Dunnihoo. 1992).
7.
В середине 1940 года Uchicla развил
свой
метод,
тем
самым
усовершенствовав метод Ирвинга
(Leon Speroff, M.D., Philip D.Damey.
2000).
8.
Механические методы осно
ваны на блокировании маточной
трубы с помощью специальных
устройств - силиконовых колец,
зажимов
(зажим
Фильши,
изготовленный из титана, покрытого
силиконом, пружинный зажим Халка-
Вульфа).
Зажимы
и
кольца
накладывают на истмическую часть
маточной трубы на расстоянии 1-2 см
от матки. Преимуществом зажимов
является меньшая травматизация
тканей
трубы,
что
облегчает
проведение
реконструктивных
операций с целью восстановления
фертильности
(А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов и др.
2000).
9.
Существует метод, когда в маточные
трубы вводят специальные пробки,
жидкие и химические вещества,
вызывающие образование рубцовой
структуры трубы (А.Н.Стрижаков,
А.И.Давыдов и др. 2000).
10.
Начиная с 1970 года стала широко
применяться
лапароскопическая
электрокоагуляция маточных труб
(Зазерская К.Г., Карпов и др. 2000).
Были предложены ее разновидности:
а) униполярная диатермия
б) биполярная каутеризация
в) терминальная коагуляция
г) выпаривание лазером и фото-
коагуляция
Лапароскопическая
элек-
трокоагуляция маточных труб является
тщательной и надежной, так как
коагуляция границ иссеченных тканей
исключает возможность кровотечения
(Клиффорд. Р.Уиллис. 2004). Недостат-
ком данного метода является отсутствие
дорогого, специального, оборудования и
владеющего навыками специалиста,
необходимость общего наркоза, а возни-
кающие
осложнения
могут
быть
серьезными.
Лапароскопический доступ и
мини-лапаротомия
-
практически
одинаково эффективны и безопасны.
(Демографические отчеты, ВОЗ 1996,
I.C.Chi, C.A.Petta. M.Mc.Phitters. 1995).
Однако лапароскопия противопоказана в
послеродовом периоде, т.к. после родов
имеет
место
расширенная
сеть
кровеносных сосудов и отек тканей, что
повышает риск развития кровотечения.
Предложенная Ralph Pomeroy в
1930 году методика заключается в
захвате участка трубы в виде колена,
перевязке его у основания синтетической
рассасывающейся нитью и иссечении
этого
колена.
Операция
является
традиционным и эффективным методом
стерилизации
женщин
(Клиффорд.
Р.Уиллис. 2004).
Какие из методов окклюзии
маточных труб наиболее эффективны?
Большинство исследователей сходятся во
мнении, что для каждой женщины
наиболее
эффективным
методом
является тот, которым чаще всего пользу-
ется врач, проводящий операцию, т.е. тот
метод, который он лучше всего освоил.
Многие
исследователи
объясняют
неэффективность
ДХС
самопроизвольным
соединением
участков
маточных
труб
или
образованием фистул. Использование
кетгута при операции по методу Помероя
уменьшает вероятность реканализации
труб
(И.К.Богатова,
Л.В.Посисеева.2000).
При
минилапаротомии
ре-
комендуется пользоваться методами
Помероя и Паркланда, при которых
маточные
трубы
лигируются
(
перевязываются ) и пересекаются, т.к. это
несложные методы, не дорогие, но в то
же время достаточно эффективные.
Наиболее
часто
используется
более простой метод Помероя, неудачи
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
233
при
использовании
этого
метода
объясняются тем, что иногда по ошибке
лигируются не те структуры, или тем, что
разъединенные концы труб реканали-
зируются. Большинство авторов сходятся
во мнении, что осложнения при
выполнении
процедуры
женской
стерилизации
возникают
редко.
Проведение
широкомасштабных
исследований
выявило,
что
такие
серьезные осложнения, как осложнения
анестезии, развитие инфекции, кро-
вотечение
или
сердечнососудистые
осложнения составляют около 1% всех
случаев а чаще всего - еще меньший про-
цент. В некоторых исследованиях
показано, что частота возникновения
осложнений бывает несколько выше при
лапароскопии,
чем
при
мини-
лапаротомии (Ross L, 1985). Случаи
смертельного исхода при производстве
женской ДХК крайне редки, а после
введения строгих медицинских правил,
способствующих ликвидации наиболее
частых осложнений этой операции -
проблем, связанных с анестезией, ин-
фекцией и травмами, вызванными
хирургическими ошибками - смертность
при производстве ДХК стала составлять
единичные случаи на 100 000 процедур
(Irvin К., 1992).
Хирургическая стерилизация в
техническом отношении является более
простой операцией в послеродовом
периоде, нежели в тех случаях, когда она
производится в другое время (Материалы
МФПС,
1994).
Особенность
послеродовой
стерилизации
определяется тем, что в раннем
послеродовом
периоде
матка
и
фаллопиевы трубы расположены высоко
в брюшной полости, поэтому, сделав
разрез длиной 3-4 см непосредственно
под пупком легко достичь маточных труб
без использования маточного элеватора.
В связи с вышеизложенным нами
предпринята
попытка
обосновать
эффективность,
безопасность
и
доступность послеродовой ДХК методом
минилапаротомии в рамках услуг,
предоставляемых
женщинам
в
послеродовом периоде.
Существуют условия и про-
тивопоказания к ДХК. Абсолютные
противопоказания
-
острые
воспалительные заболевания органов
малого таза, относительные - пупочная
грыжа,
спаечная
болезнь
органов
брюшной полости и малого таза,
сахарный диабет, анемия тяжелой
степени, декомпенсированные сердечно-
сосудистые и другие экс- трагенитальные
заболевания,
острые инфекции.
На сегодня ДХК выполняется по
желанию
женщины.
Некоторые
программы, а так же отдельные врачи
придерживаются строгих требований,
целью которых является попытка не
допускать стерилизацию тех женщин,
которые впоследствии могут пожалеть о
принятом ими решении. К таким
зребованиям
относятся
возрастные
ограничения
и/или
наличие
определенного количества детей, а так же
получение письменного согласия мужа
(COOK
R.,1991)
Такие
жесткие
ограничения могут лишить данных услуг
некоторых
женщин,
понимающих
принцип стерилизации и желающих
воспользоваться этим методом. Как
указано в рекомендациях AVSC (1994)
работники здравоохранения должны
способствовать
тому,
чтобы
при
консультировании
пациентка
среди
прочих
вопросов
обсудила
свои
намерения и высказала пожелания в
отношении
дальнейших
планов,
касающихся деторождения, а так же рас-
сказала о том, как ее муж относится к
ДХК. Если женщина делает осознанный
выбор,
основанный
на
личных
обстоятельствах,
работники
здравоохранения не должны отказывать
ей в проведении данной процедуры.
Процедура должна быть добровольной,
согласие
пациентки
должно
ос-
новываться на на принципе свободного
выбора и не может быть получено в
результате какого- либо принуждения,
воздействия
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
234
силы, мошенничества, обмана, оказания
давления или других принудительных
действий
или
неверного
информирования пациентки о сущности
процедуры.
При
этом
надо
руководствоваться
осознанным
согласием и взвешенным выбором,
которые должны быть подписаны паци-
енткой перед операцией. ВОЗ и AVSC
International предлагают следующую
форму осознанного согласия.
Образец формы информи-
рованного
согласия
Я,
нижеподписавшаяся (фамилия
пациентки),
прошу
сделать
мне
стерилизацию посредством (укажите тип
процедуры).
Я
обращаюсь с этой прось-
бой
самостоятельно,
приняв
доб-
ровольное решение, без какого либо
принуждения или особого воздействия. Я
понимаю, что:
1.
Существует методы временной
контрацепции, которыми можно было бы
воспользоваться мне и моему партнеру;
2.
Процедура,
которой
мне
предстоит
подвергнуться,
является
хирургической
операцией,
детали
которой мне были объяснены;
3.
Данная
хирургическая
процедура сопряжена с риском, а также
имеет свои преимущества, сущность
которых была мне объяснена;
4.
В случае успешного про-
ведения операции я больше не смогу
иметь детей;
5.
Процедура
является
не-
обратимой;
6.
Я
могу изменить свое решение
в любой момент до проведения операции
(при чем изменения мной решение не
повлечет за собой лишения меня услуг
медицины и здравоохранения или других
льгот)
Подпись пациентки
Дата
Подпись лечащего врача Дата
Таким образом, хотя в научной
литературе
достаточно
широко
обсуждается вопрос о ДХК женщин, мы
не нашли точных рекомендаций по
поводу послеродовой ДХК по нашему
региону, а так же об эффективности
данного метода и его влияния на течение
послеродового периода.
Литература
1.
Богатова И.К., Посисеева Л.В., Моторина Л.Л. «Хирургическая контрацепция после родов» //Акушерство и
гинекология. Москва - 2000 - №2, стр. 7-9.
2.
Бругеман И. К вопросу хирургической стерилизации. //Акушерство и гинекология. Москва - 2002 - №3, стр.
17-19.
3.
Газазян М.Г., Хардиков А.В., Кеня А.Н., Кириянов В.М. «Опыт применения ДХС после родов»//
Акушерство и гинекология. Москва - 2001 - №1, стр. 26-28.
4.
Дуда Вл.И., Дуда В.И., Дуда И.В. «Оперативная гинекология» Москва 2003, стр. 339-402
5.
Клиффорд Р. Уиллис «Атлас оперативной гинекологии» Москва 2004., стр. 285-315.
6.
Зазерская Л.Г., Карпов С.А., Танаков И.К. Справочник акушер гинеколога Москва 2000. стр. 122-124
7.
Материалы МФПС « Сообщение о грудном вскармливании, фертильности и послеродовой контрацепции»
И
Планирование семьи - 1994 - №2 - стр. 9-11
8.
Стерилизация женщин
И
ВОЗ перевод с англ. яз. Женева - 1994 - стр. 199.
9.
Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. - Избранные лекции по акушерству и гинекологии -
Ростов на Дону 2000 стр. 486-489.
10.
Cook R. Age and parity requirements for female sterilization 1991
11.
Chi I.C., Petta C.A. “ A review of safety efficacy pros and cons. And issues of puerperal tubal sterilization an update
“ - 1995 - №3,P. 187
12.
Dale R. Dunnihoo «Fundamentals of Gynecology end Obstetrics» Philadelphia 1992., p. 660-668
13.
Leon Spirof, Philip D. “ A clinical Guide for contraception “ 2000
14.
Ross J.A., Hong S. “ Volutery sterilization “ AVSC. 2002
15.
Saunders W.N. Modem Review of Contraception. New York. 2004
