Фестниқврача, Салшрканд
2013, № 3
'Doctor axborotnomasi, Samarqand'
173
Сафаров A. T.,
ФАКТОРЫ РИСКА, ИНДИКАТОРЫ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РИСКИ
Ибрагимова С.Ш.,
ПРИ ДОСРОЧНОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Абдусалямов А.А.
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. Сафаров А.Т.) ФУВ
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Актуальность проблемы. Преждевременный разрыв
околоплодных оболочек (ПРПО) особенно сложен в
плане осложнений при недоношенной беременности:
факторы риска и прогнозирования; этиология и
патогенез,
клинико-лабораторная
диагностика,
антибиотикополитика и тактика ведения (профилактика
СДР, терапия токолитиками), акушерские осложнения;
неблагоприятные
перинатальные
исходы
и
их
профилактика, мониторинг состояния плода (КТГ плода;
допплерометрия; биофизический профиль плода, оценка
объема ОВ), методы родоразрешения - вот далеко
неполный перечень вопросов, который нахлынет вместе
с отхождением ОВ [1,2,3,5,6,7,8;].
Не изучены прогностические и ранние диагности-
ческие критерии инфекционных осложнений бере-
менных, рожениц и родильниц при недоношенной
беременности, осложненной ПРПО, как и факторы риска
гнойно-септических осложнений. Необходим анализ
анамнестических факторов риска, генитальной и
экстрагенитальной патологии в реализации хорио-
амнионита; анализ микрофлоры родовых путей и ее
связи с разви тием хориоамнионита; анализ взаимосвязи
объема ОВ с реализацией хориоамнионита; влияние
длительности безводного промежутка на риск реали-
зации гнойно-септических осложнений.
Современные представления о беременности,
осложнившейся досрочным излитием околоплодных вод
(ОВ), обновляются в связи с новыми возникающими
возможностями клинического акушерства. В данном
сообщении нами сделана попытка рассмотрения вопроса
о факторах риска досрочного излитая ОВ с целью
разработки алгоритмов профилактики столь грозного
осложнения. В статье представлены данные ретро- и
проспективного исследования, проведенного на базе
Самаркандского городского родильного комплекса №2 и
на базе Самаркандского областного перинатального
центра в течение 2010-2013 гг.
В современной литературе нет единой точки зрения
на вопрос о тактике ведения недоношенной бере-
менности, осложненной ПРПО, сроках родоразрешения,
профилактике СДР [4; 11, 12] и инфекционных
осложнений. До настоящего времени актуальным яв-
ляется определение как минимального гестационного
срока для применения выжидательной акушерской
тактики, так и достоверных методик оценки функцио-
нального состояния плода. Не однозначен вопрос об оп
тимальном латентном периоде при пролонгировании
беременности, так как, с одной стороны, длительный
безводный промежуток увеличивает риск ГСП у матери,
с другой стороны, пролонгирование беременности и
рождение более зрелого ребенка, особенно в сроке 28-32
недели, позволяет значительно увеличить выживаемость
новорожденных и уменьшить частоту постнатальных
осложнений и уровень инвалидизации.
Акгуатьна разработка оптимальной комплексной
акушерской тактики ведения недоношенной беремен-
ности, осложненной ПРПО, в зависимости от гестаци-
онного срока, для улучшения показателей материнской и
перинатальной смертности, заболеваемости и общей
выживаемости
новорожденных.
Важно
изучить
эпидемиологию и факторы риска на основании клинико-
лабораторного ретроспективного анализа ПР. Це-
лесообразно провести анализ исходов беременностей,
осложненных ПРПО по срокам беременности, в зави-
симости от длительности латентного промежутка и
сроков гестации. Необходимо разработать прогности-
ческие критерии неинвазивных методов оценки состо-
яния плода в различных сроках беременности с учетом
исхода беременности. Исходя из местных особенностей
необходимо выработать прогностические факторы риска
и ранние диагностические критерии инфекционных
осложнений у беременных при ПРПО, оценить
эффективность и целесообразность АБТ при ПРПО с
учетом анализа микробной флоры содержимого
влагалища и цервикального канала и её чувстви-
тельности к АБТ, оценить эффективность и целесооб-
разность повторных курсов профилактики СДР плода
глюкокортикоидами, в зависимости от срока гестации.
При колоссальности клинического материала в
наших условиях и появившихся возможностях обра-
ботки массивов статистических данных, до сих пор
остаются не изученными факторы риска преждевре-
менных родов при досрочном излитии околоплодных
вод. Назрел вопрос изучить побочные эффекты токо-
литической терапии и обосновать оптимальные соче-
тания медикаментов.
Целесообразно проанализировать в наших регионах
зависимость частоты инфекционных осложнений у
беременных, рожениц и родильниц от длительности
безводного промежутка, сроков гестации и высеваемой
микрофлоры. Обосновать сроки родоразрешения при
длительном пролонгировании безводного промежутка.
Нужно оценить основные факторы риска развития
инфекционно-воспалительных
заболеваний
но-
ворожденных при досрочном излитии околоплодных вод
с учетом внедрения новых перинатальных технологий.
На основании комплексного воздействия на ключевые
звенья
патогенеза
развития
сократительной
деятельности матки у беременных с досрочным изли-
тисм ОВ, основанного на комбинации стимуляции Р-
адренорецепторов и блокады «медленных» кальциевых
каналов гладкомышечных клеток на фоне превентивного
подавления
воспалительного
процесса
анти-
бактериальными препаратами нужна разработка кон-
цептуальной акушерской тактики длительного про-
лонгирования беременности. Снижение перинатальной,
смертности и заболеваемости новорожденных, а также
снижение риска развития инфекционных осложнений у
женщин подтвердило эффективность разработанной
акушерской 'тактики. При внедрении в практику такой
стратегии можно было бы: рассчитывать на разработку
схем токолитической терапии для максимального и
безопасного пролонгирования безводного промежутка с
минимальным количеством побочных осложнений у
матери и плода; предложить эффективную схему
превентивной
антибиотикотера-
пии
с
учетом
популяционной чувствительности микрофлоры и
идентифицировать группу женщин, не
подлежащих ашибиотиксперапии в связи с досрочным
излитаем ОВ. Для профилактики РДС плода появился
<Вестник^брача, Самарканд
2013,
% 3
<Dokjor axborotnomasi, Samarkand
174
новые препарат: бетаметазон (дипроспан). Требует
пересмотра обоснование сроков родоразрешения при
пролонгировании безводного промежутка в зависимости
от сроков беременное™ с учетом состояния плода,
инфекционных осложнений у матери и, что не менее
важно,
вновь
сформировавшихся
возможностей
перинатальной технологии. Доказано, что длительное
пролонгирование береметшоста повышает жизнеспо-
собность плода и достоверно снижает перинатальную
смертность и заболеваемость новорожденных.
Материал и методы. Анализу были подвергнуты
результаты исследования микробиоценоза влагалища и
цервикального канала, как фактора, способствующем
запуску механизмов излигия ОВ, в том числе досрочно,
у женщин с несвоевременным излитаем околоплодных
вод. Выявленный спектр микробного пейзажа дан в
сопоставлении со сроками инфицирования и сроками
беременности. Изучен также арсенал применявшихся
токолитиков для пролонгирования беременности под
контролем влагалищного и цервикального пейзажа
Кроме инфекций, важными причинами прежде-
временного излитая ОВ являются несостоятельность
шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность),
аномалии развития матки (однорогая, двурогая матка),
миома матки, в связи с этим нами изучены также
результаты УЗИ в динамике беременности с момента
постановки женщины на учет.
Проведен анализ заболеваемости недоношенных
детей в зависимости от срока гестации и длительности
латентного периода, исходя из этого разработать про-
токол ведения недоношенной беременности, ослож-
ненной ПРПО, в зависимости от срока гестации.
Результаты и их обсуждение. Мониторинг мик-
робного пейзажа родовых путей, его коррекция - воз-
можно один из перспективных путей сохранения бе-
ременности и профилактики досрочного отхождения ОВ.
Влагалище, вагинальная микрофлора и вагинальная
среда,
контролирующая
микрофлору,
образуют
гармоничную экосистему. Состояние влагалищной
микрофлоры зависит от физиологического состояния
эпителия влагалища. Вагинальная микрофлора пред-
ставляет собой не статическую, а изменяющуюся по-
пуляцию, в которой уровни определяемых микробов
колеблются в пределах изменения условий в нише их
обитания. Это динамическое состояние микрофлоры
влагалища не всегда учитывается при анализе резуль-
татов микробиологических исследований.
Диагностика подтекания ОВ позволяет выработать
индивидуальную
акушерскую
тактику
ведения
беременности и выбрать оптимальный метод родораз-
решения. ОВ являются той средой, в которой живет и
развивается внутриутробный плод.
Сразу после излитая ОВ начинается поступление
бактерий из влагалища и шейки матки в полость матки,
что приводит к инфицированию плода и полости матки.
Если не принять своевременных мер, плод подвергается
ВУИ, а у матери могут развиться тяжелые, в том числе и
гнойные осложнения.
Уменьшение объема полости матки в результате
излигия вод может приводить к смещению стенки матки
относительно плаценты, т. е. к отслойке плаценты и
риску острой гипоксии плода и кровотечения.
Преждевременное излитие ОВ является главной
непосредственной причиной недоношенности. Недо-
ношенность — состояние, касающееся всего лишь 10%
новорожденных — дает 90% неонатальной забо-
леваемости и смертности.
Особенно коварны так называемые субклинические
формы разрыва плодного пузыря, когда массивного
отделения вод не происходит, и они потихоньку сочатся,
смешиваясь с влагалищным секретом. И врач, и
пациентка могут не заметить этого, а плоду может
угрожать серьезная опасность, поскольку он не защищен
от ВУИ. Если подтекание ОВ происходит более 32 часов,
и не назначаются соответствующие дозы антибиотиков,
ВУИ у плода развивается в 100% случаев. Если же
своевременно назначить антибиотики, то в некоторых
случаях можно выиграть время, назначив токолитики
(вещества, блокирующие родовую деятельность) и
кортикостероиды (гормоны коры надпочечников,
ускоряющие созревание легких плода). В этом случае
плод
может
развить
адаптивные
механизмы,
необходимые для самостоятельно дыхания, поддерживая
свою жизнедеятельность за счет плаценты.
Анализ репродуктивных потерь и выживаемости
новорожденных при пролонгировании недоношенной
беременности, осложненной ПРПО (матрица BABIES)
позволила нам оценить влияние продолжительности
латентного периода на репродуктивные потери и вы-
живаемость новорожденных, установить зависимость
длительности латентного периода от срока гестации.
Прогностическими критериями неблагоприятного
исхода недоношенной беременности, осложненной
ПРПО, являются: 1) срок гестации при излитии око-
лоплодных вод менее 25 недель, 2) ареактавный сер-
дечный ритм с амплитудой осцилляций < 5 уд\мин, 3)
индекс амниотической жидкости (ИАЖ) менее 5 см при
ПРПО в 22 - 30 недель и менее 4 см при ПРПО в 31
неделю и более, а так же снижение ИАЖ в динамике на
25% и более, 4) суммарная оценка биофизического
профиля плода (БФП) менее 5 баллов.
С целью снижения репродуктивных потерь, в том
числе перинатальной смертности, заболеваемости
новорожденных и увеличения выживаемости недоно-
шенных детей при беременности, осложненной ПРПО,
оправдана
тактика
активного
пролонгирования
беременности до 33-34 недели при отсутствии показаний
к родоразрешению со стороны матери и плода.
Мы придерживались тактики: при ПРПО в 31-33
недели беременности пролонгирование показано только
на период проведения профилактики СДР плода
глюкокортикоидами с последующим родоразреше- нием.
Факторами риска гнойно-септических осложнений
при недоношенной беременности, осложнённой ПРПО,
являются: 1) пролонгирование беременности более 32
недели, 2) патологический рост условно патогенной
цервико-вагинальной микрофлоры, преиму-
2013, № 3
175
щественно семейства enterobacteriacaeae; 3) хламидиоз,
4) бактериальный вагиноз 5) маловодие с ИАЖ менее 5
см.
Диагностическими маркерами ГСО при недоно-
шенной беременности, осложненной ПРПО, являются
гипертермия 37,5°С и более, лейкоцитоз 16x10 и более,
палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы 10% и
более, увеличение концентрации прокальцитонина 0,72
нг/мл и более.
Разработан комплексный алгоритм ведения недо-
ношенной беременности, осложненной ПРПО, опре-
делены показания и метод родоразрешения в зависи-
мости от гестационного срока, результатов комплексной
оценки состояния плода и клинико-лабораторных
методов исследования, позволившие значительно сни-
зить репродуктивные потери, в том числе показатель ПС
и заболеваемости новорожденных, а так же мини-
мизировать риск развития ГСЗ матери (РФ). Однако, для
условий Республики Узбекистан такой алгоритм еще не
разработан. В связи с этим нами был перенят этот
алгоритм.
Достоверными факторами риска ПРПО при недо-
ношенной беременности являются предыдущие ПР, в
том числе осложненные ПРПО, эндометрит в анамнезе,
течение беременности на фоне гестационного пие-
лонефрита, анемии, бактериального вагиноза, прола-
бирования плодного пузыря, хронической Коксаки и
энтеровирусной инфекции, а так же ОРВИ в первом
триместре беременности.
Прогностическими критериями неблагоприятного
исхода для плода и перинатальной смертности при
беременности, осложненной ПРПО, являются: (1) аре-
акгивный, монотонный сердечный ритм с амплитудой
осцилляций менее 5 уд/мин, (2) децелерации средней и
тяжелой степени продолжительностью более 50 сек,
отсутствие дыхательных движений плода после 28
недель беременности, оценка биофизического профиля
плода менее 5 баллов, (5) индекс амниотической
жидкости менее 5 см в 25-30 недель и менее 4 см в 31- 33
недели беременности, (6) реверсивный кровоток в
артерии пуповины. Прогностическими критериями
благоприятного исхода для плода при беременности,
осложненной ПРПО, являются: (1) реактивный не-
стрессовый тест и/'или (2) наличие дыхательных дви-
жений плода, (3) увеличение индекса амниотической
жидкости в динамике более 5 см.
Выявление «нулевого» диастолического кровотока
при недоношенной беременности не является до-
стоверным критерием неминуемой гибели плода. Цен-
трализация кровотока с увеличением мозгового кро-
вообращения, являясь компенсаторной реакцией, может
рассматриваться как фактор риска поражения плода, но
не критерием экстренного прерывания беременности.
Проведение профилактической АБТ с учетом чув-
ствительности цервико-вагиналыюй микрофлоры до-
стоверно увеличивает латентный период но не влияет на
частоту реализации ВУИ.
Факторами высокого риска реализации гнойно-
септических осложнений .матери при недоношенной
беременности, осложненной ПРПО, являются: (1) эн-
дометрит в анамнезе, (2) патологический рост условно
патогенной цервико-вагиналыюй микрофлоры, пре-
имущественно энтеробактерий, хламидий, а так же
бактериальный вагиноз, (3) индекс амниотической
‘Doctor tutforotnomasi, Samarqancf
жидкости менее 5 см, увеличивающий риск развития
хориоамнионита в 1,7 разд (4) латентный период более 2
суток при разрыве плодных оболочек после 32 недели
беременности,
достоверно
повышающий
риск
реализации гнойно-септических осложнений матери в
2,1 раза.
Частота
возникновения
гнойно-септических
осложнений матери при пролонгировании беременности
до 32 недели и соблюдении профилактических
алгоритмов ведения не зависит от длительности без-
водного периода.
Пролонгирование беременности на 7 и более суток
при разрыве плодных оболочек до 31 недели ведет к
достоверному, более чем двукратному снижению ПС,
частоты болезни гиалиновых мембран и бронхолегочной
дисплазии,
не
увеличивая
риск
реализации
инфекционных осложнений новорожденных, геморра-
гического и ишемического поражения центральной
нервной системы. Пролонгирование беременности более
7 суток при разрыве плодных оболочек после 31 недели
ведет к достоверному увеличению частоты развития
перивентрикулярной лейкомаляции новорожденного.
При разрыве плодных оболочек в сроках 22-24
недели, длительное пролонгирование беременности,
является единственным возможным способом снижения
репродуктивных потерь, степени инвалидизации, а
также улучшения качества жизни недоношенного
ребенка.
При разрыве плодных оболочек в 25-30 недель,
целесообразно пролонгирование беременности до 7 и
более суток с проведением профилактики СДР, что
достоверно снижает репродуктивные потери, в том числе
ПС и постнатальную смертность, заболеваемость
новорожденных, не увеличивая частоту инфекционных
осложнений матери и плода.
При разрыве плодных оболочек в 31 неделю и более,
необходимо пролонгирование беременности в течение
48 часов, на период проведения профилактики СДР.
Дальнейшее
пролонгирование
беременности
не
целесообразно, так как увеличение безводного проме-
жутка более 7 суток, достоверно повышает риск развития
гнойно-септических осложнений матери.
При ведении недоношенной беременности мы
придерживались «Протокола» ведения недоношенной
беременности, осложненной ПРПО.
При поступлении в стационар проводилось всем
роженицам общее клиническое и специальное аку-
шерское обследование; проводился осмотр шейки матки
при помощи зеркал. Диагностика ПРПО осу-
щестазялась визуальной оценкой влагалищных выде-
лений; Проводилась «кашлевая» проба при осмотре
шейки матки при помощи зеркал; Динамическое 3-х
кратное микроскопическое исследование влагалищных
выделений при сомнительных результатах диагностики
ПРПО проводилось по показаниям.
Влагалищные исследования при отсутствии родовой
деятельности и показаний для родоразрешения не
проводились, ограничивались микроскопическим ис-
следованием мазка влагалищного содержимого и бак-
териологическим посевом цервико-вагиналыюй флоры.
При ведении беременных в отделении патологии
акушерского стационара строго соблюдался санитарно-
эпидемиологический режим:
®естни\врача, Самарканд
2013, № 3
176
Госпитализация осуществлялась в палату, обраба-
тываемую по графику уборки помещений родильного
блока с 3-х кратным ежедневным кварцеванием. Про-
водилась ежедневная смена белья, смена стерильных
подкладных 4-6 раз в день, рекомендовалось ограни-
чение двигательной активности.
Использованы методы контроля состояния бере-
менной: оценка характера влагалищных выделений,
ежедневная клинико-лабораторная оценка симптомов
системной воспалительной реакции (термометрия,
частота пульса, АД определение количества лейкоцитов
и лейкоцитарной формулы), бактериологическое
исследование цервико-вагиналыюй флоры с опреде-
лением чувствительности к антибиотикам каждые 5-7
дней, микроскопический анализ влагалищного мазка
каждые 5-7 дней.
Контроль состояния плода осуществлялся путем
ежедневного кардиомониторного наблюдения; еже-
дневной оценки индекса амниотической жидкости;
динамически проводились: допплерометрия плодового и
плацентарного
кровотока;
динамическая
оценка
биофизического профиля плода и фотометрия 1 раз в 10-
12 дней.
Токолитическая терапия проводилась с учетом того,
что проведение длительного токолиза оказывает
благоприятное влияние на фето-плацентарную систему и
может снижать скорость потери околоплодных вод,
зависящей в определенной степени от тонуса миометрия.
Длительная токолитическая терапия показана до 32
недели беременности при отсутствии показаний к
срочному (экстренному) родоразрешению. В 32-34
недели беременности токолиз показан только на период
проведения медикаментозной профилактики СДР плода.
Гинипрал (Gynipral) для массивного токолиза:
внутривенно 100 мкг со скоростью 0,3 мкг/мин; для
поддерживающего токолиза: внутривенно 50 мкг со
скоростью 0,075 мкг/мин или энгерально 2 - 3 мг в сутки.
Или Партусисген (Partusisten) для массивного то-
колиза: внутривенно 1 мг/суг со скоростью 3-4 мкг/мин:
для поддерживающего токолиза: внутривенно. 0,5 мг со
скоростью 1 -2 мкг/мин или энгерально 2 - 3 мг (4-6
таблеток) в сутки.
Или Сульфат магния: Внутривенное введение 15- 24
грамм с нагрузочной дозой 6 грамм и поддерживающей
дозой - 3 грамма в час. Максимальная, суточная доза 24
грамма.
Показаниями для прекращения токолиза являются
значительное снижение активности коленных рефлексов
или диуреза менее 30 мл/час.
Глюкокортикоидная терапия (ГКТ) с целью про-
филактики СДР при беременности, осложненной ПРПО,
осуществлялась в 25 - 34 недели. В некоторых случаях
приходилось проведение повторных курсов ГКТ с
интервалом в 7 суток. Дексаметазон внутримышечно по
4 мг №6, через 6 часов. Курсовая доза 24 мг. Или
Бетаметазон (Betamethazon) внутримышечно по 12
мг№2, через 12 часов. Курсовая доза 24 мг.
Противопоказаниями к ГКТ служили: хориоамни-
ониг, туберкулез, острая (или обострение хронической)
вирусная и бактериальная инфекция. Такие про-
тивопоказания, как сахарный диабет, острая почечная
недостаточность, артериальная гипертензия, синдром
Кушинга, бактериальный эндокардит, остеопороз,
порфирия в наших наблюдениях не были.
Эмпирическая профилактическая АБТ проводилась
у пациенток с ПРПО после взятия бактериологического
посева. Препаратами выбора были цефалоспорины 2-го
и 3-его поколения. Смена или повторный курс АБТ
проводились с учетом характера микрофлоры и ее
чувствительности к антибиотикам.
Показаниями для родовозбуждения со стороны
плода служили: ИАЖ менее 5 см в 25-30 недель и менее
4 см в, 33-34 недели беременности; со стороны матери:
гипертермия более 37,5°С; лейкоцитоз более 16x10
9
;
палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы более
10 в п/з
При консервативном ведении преждевременных
родов осуществляли мониторинг состояния роженицы:
термометрия, оценка гемодинамических параметров
(АД, частота пульса, сатурация кислорода) каждые 30
минут и почасового диуреза
С целью профилактики и коррекции нарушений
сократительной деятельности при преждевременных
родах, а так же профилактики травматизма недоно-
шенного плода проводилась пролонгированная эпи-
дуральная анестезия (ЭДА). При отсутствии возмож-
ности проведения ЭДА ведение родов осуществлялось
на фоне токолитической терапии, способствующей
снижению темпа раскрытия шейки матки и нормали-
зации сократительной деятельности матки. Токолити-
ческую терапию прекращали при открытии маточного
зева на 7-8 см.
Токолитическая терапия в родах проводилась: Ги-
нипрал - внутривенно 50 мкг со средней скоростью 0,075
мкг/мин. Партусисген - внутривенно 0,5 мг со средней
скоростью 1-2 мкг/мин
Состояние плода оценивали на основании карди-
мониторного наблюдения. Регистрация тахикардии до
180 уд/мин на фоне токолитической, терапии не являлась
показанием
к
прекращению
введения
|32
-
адреномиметиков
С целью профилактики гипоксии плода и гнойно-
септических осложнений матери проведилась инфузи-
онная терапия в объеме 2-4 мл/кг/час кристаллоидных
растворов
Профилактика кровотечения в последовом и раннем
послеродовом периодах проводилась путем болюсного
введения
раствора
S.
Methylergometrini
(S.
Methylergobrevini) 0,02% -1,0 или Oxytocini 5 БД на 20 мл
физиологического раствора в момент прорезывания
теменных бугров или сразу после выделения последа
II период родов велся без защиты промежности с
проведением эпизиотомии.
Для родоразрешение путем операции кесарева се-
чения показаниями со стороны плода (при достижении
им жизнеспособного возраста с учетом оснащения и
квалификации неонатальной службы) служили: при-
знаки гипоксии плода (при исключении медикамен-
тозного влияния): ареактивный, монотонный сердечный
ритм при амплитуде осцилляций менее 5 уд/мин
повторяющиеся децелерации средней и тяжелой сте-
пени, продолжительностью более 50 секунд; ревер-
сивный кровоток в артерии пуповины; критические
значения ИАЖ при биологически незрелой шейке матки,
неправильное положение плода; тазовое предлежание
плода с массой менее 1800 г при развитии родовой
деятельности.
(Вестниқ врача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor axfiorotnomasi, Samarkand
177
Показаниями к родоразрешению путем операции
кесарева сечения со стороны роженицы являлись аку-
шерские осложнения, представляющие угрозу для жизни
беременной и роженицы (в том числе преэклампсия
тяжелой степени, геморрагический шок и др.)
Родоразрешение путем операции кесарева сечения
при длительном безводном промежутке без достовер-
ного увеличения риска ГСП матери по сравнению с
родами через естественные родовые пути проводилось с
учетом следующих лечебно-профилактических ме-
роприятий:
Проведение комплексной АБТ с учетом чувстви-
тельности флоры. КС в нижнем маточном сегменте с
применением синтетических шовных материалов.
Санация полости матки антисептиками (диоксидин,
раствор хлоргексидина, эпиген). Адекватная пре- и
постоперационная гидратация. Ранняя активизация
родильницы.
Профилактика
тромбоэмболических
осложнений прямыми антикоагулянтами и дезагре-
гантами.
Обоснование и оценка эффективности антибакте-
риальной терапии для снижения инфекционно-
воспалительных заболеваний у матери и плода при
пролонгировании беременности ставит перед нами
вопрос таким образом: только ли антибактериальной
может быть вмешательство с целью коррекции мик-
робного пейзажа родовых путей? Гастроэнтерологи,
например, очень широко применяют про- и пребиотики в
целях оптимизации микробного пейзажа кишечника
ВОЗ также отмечает резкое увеличение прежде-
временных родов за последние годы в богатых странах.
25 - 38% преждевременных родов инициируется
факторами, приводящими к досрочному излитию ОВ,
частота которой остается стабильной [13]; В свою
очередь, на долю недоношенных детей приходится 60%-
70% неонатальной смертности. По данным Л.П.
Сухановой, Т.В. Кузнецовой (2010) уровень перина-
тальной смертности недоношенных детей в акушерских
стационарах устойчиво снижался прежде всего за счет
уменьшения ранней неонатальной смертности в 3,5 раза
и мертворождаемости в 2,2 раза.
Несмотря на то, что легкие плода, в 28 - 34 недели
беременности еще незрелые, индивидуально выбранная
выжидательная тактика, профилактика респираторного
дистресс-синдрома (РДС) глюкокортикоидами (ГК),
максимально
возможное
продление
безводного
промежутка (БП) способствуют их ускоренному
7
созреванию (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). И
всё же перинатальная заболеваемость в этой группе
остается высокой и предполагает дорогостоящее вы-
хаживание детей с применением современных техно-
логий, поэтому акушерские аспекты этой проблемы
требуют активного поиска новых путей решения.
В странах Западной Европы, Америке, Канаде,
Японии применяют тактику длительного пролонгиро-
вания недоношенной беременности с досрочным из-
литием ОВ. Применение этой тактики позволяет уве-
личить количество благоприятных исходов у плода в
несколько раз (Володин Н.Н., 2003). В РФ выжида-
тельная тактика официально применяется с 1992. года.
Стандартов ведения беременности и родов при до-
срочном излитии ОВ для современных условий и воз-
можностей в Узбекистане еще не принято.
Самым противоречивым остается вопрос о сроках
пролонгирования безводного промежутка. С одной
стороны, пролонгирование недоношенной беременности
увеличивает гестационный возраст и жизнеспособность
плода, с другой стороны, увеличивается риск
инфекционных осложнений у плода из-за выраженного
маловодия, а также у матери с последующим развитием
хориоамнионита (ХА) и септических состояний.
Поэтому случаи длительного пролонгирования недо-
ношенной беременности с досрочным излитием ОВ
необоснованно редки и применяются только в ведущих
клиниках. В такой ситуации мы имеем дело с проблемой
выбора из двух зол одного (малая жизнеспособность
плода из-за малого срока гестации или риск
инфицирования при пролонгировании беременности.
Лингвистически некорректным является сам термин
«безводный промежуток», так как на самом деле имеет
место не отсутствие ОВ, а нарушение изолированности
плода с подтеканием ОВ. Требуют научной доработки
вопросы о сроках и способах профилактики
инфекционных осложнений с помощью антибиотиков и
без них. Необходима разработка сроков и методов
родоразрешения с учетом продления «безводного
промежутка» дифференцированно в разные гестаци-
онные сроки недоношенной беременности и анализом
послеродовых осложнений. Для чего в настоящее время
появились предпосылки (меньше фальсифицируются
данные
об
инфекционных
осложнениях
пери-
партального и перинатального периодов; повсеместно
внедрена матрица BABLES, возможностями которой, как
аналитического инструмента, мы почти не пользуемся)
для проведения доказательных исследований.
Преобладание энтеробактерий и эпидермального
стафилококка в микрофлоре влагалища у беременных с
досрочным излитием ОВ обусловливает проведение
превентивной антибиотикотерапии (до результатов,
первого посева) защищенными пенициллинами ввиду
высокой чувствительности выявляемых микроорга-
низмов к данным антибиотикам. Применение гюлу-
синтетических пенициллинов не эффективно.
В сроках гестации от 28 до 30 (*6 дней) недель ре-
комендуется тактика максимального пролонгирования
безводного промежутка. Сочетание гинипрала с нифе-
дипином при проведении токолиза эффективно для
пролонгирования беременности и имеет наименьшее
количество побочных эффектов. В сроках от 31 до 34
недель беременности не рекомендуется продление
безводного промежутка более 7 суток из-за риска раз-
вития хориоамнионита при наличии патогенной мик-
рофлоры. После профилактики РДС бетаметазоном
(дипроспан) необходимо родоразрешение до 7 суток
безводного промежутка.
Таким образом, риск преждевременных родов
определяется в соответствии со стратегией риска в
акушерстве и перинатологии. Ведущими медико-
биологическими факторами риска недонашиваштя при
досрочном излитии ОВ по литературным данным яв-
ляются: хронические воспалительные заболевания матки
и придатков; доброкачественные заболевания шейки
матки; бесплодие в анамнезе; ранние репродуктивные
потери в анамнезе; преждевременные роды и гестоз во
время предыдущей беременности; низкий уровень
соматического здоровья беременных (ЛОР заболевания,
болезни мочевыделителыюй системы, заболевания
щитовидной железы, ожирение); возраст,
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 3
<Dofyor apborotnowasi, Samarqancf
178
бактериальной
терапии:
снижение
инфекционных
осложнений (с применением защищённых пенициллинов).
Развитие внутриутробной пневмонии не зависит ст
длительности безводного промежутка. Пролонгирование
безводного промежутка приводит к статистически значимому
снижению инфекционных осложнений у новорожденных за
счёт конъюнктивита, омфалита, инфекционно-токсического
шока.
Выводы
Требуют локальной стандаргизации вопросы ан-
тибиотикотерапии в комплексе ведения недоношенной
беременности, осложненной ПРПО;
Нужны простые, дешевые и надежные экспресс методы
для характеристики чувствительности первично выявленной
микрофлоры к антибактериальным препаратам
Необходим непрерывный мониторинг репродуктивных
потерь, ПС, выживаемости и заболеваемости новорожденных
при
оптимизированной
тактике
пролонгирования
недоношенной беременности, осложненной ПРПО по
массивам данных.
Воспалительные заболевания (инфекции) на уровне
влагалища, и шейки матки — кольпит и эндо- цервщшт —
являются самой частой причиной нарушения целостности
плодного пузыря.
Клинико-лабораторш.тми
диагностическими
кри-
териями гнойно-септических осложнений при недоношенной
беременности, осложненной ПРПО, являются (1) гипертермия
37,5°С и более, (2) лейкоцитоз 16x107л и более, (3)
палочкоядерный нейгрофилез 10% и более.
Литература
Акушерство. Справочник калифорнийского университета / Пер. с англ. / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса./ Пер. с
англ. Н.А. Тимониной. -1991 С. 559-571.
Акушерство: национальное руководство// Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.
М.ТЭОТАР - Медиа, - 2007. - 1200 с.
Алеев И. А. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо
И
Под ред. В.Е. Радзинского, И.М.
Ордиянц. М., Медиабюро Status Praesens, 2011. —20с.
Аюпова Ф.М., Катгаходжасва М.Х., Нигматова Г.М. Новые подходы в лечении вагинальных инфекций вне и во время
беременности. Методические рекомендации. Ташкент, 2012, 19 с.
Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Давыденко П.Б. и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоно-
шенной беременности // Акуш. и гинек. 2008. - №5. - С.24-27.
Беременность и роды высокого риска / Под ред. Ф. Ариаса, Г. Пескина. -М.: Медицина; 1989. 654 с.
Вихляева Е.М. (под редакцией Кулакова В.И.) Перинатальный аудит при преждевременных родах. Москва-Эдинбург,
2005.
Козлов П.В. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек при недоношенной беременности. Прогнозирование.
Тактика ведения. Перинатальные исходы. Автореф. диссертации док.мед.наук. М.,2010. -36с.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н.. Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве
и гинекологии. — М.: «ГЭОТАР - Медиа». 2006. - с. 129.
Кулаков В.И., Серов В.Н.. Сидельникова В.М. Преждевременные роды тактика ведения с учетом сроков гестации //
Журн. акуш. и женских б-ней. -2002,- выпуск 2, том LI. -С. 13-17.
Луценко Н.Н. Оптимизация длительности пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевре-
менным разрывом плодных оболочек: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2006.
Макаров О.В., Ганковская Л.В., Козлов П.В. и др. Профилактика и ведение невынашивания беременности и прежде-
временных родов // Акуш. и гинек. -2008. -№5. С. 19-24.
Мухамедов И., Неъматов А., Рахмонов X. Микроэкология важнейших биотопов тела человека. Ташкент, «Янги аср
ав.тоди», 2007, 464 с., ил.
Мухтарова А.В., Кипяткова Н.Г., Лукасв А.А. и др. Токолиз при преждевременных родах // Вестник РУДН. Серия
Медицина. Акушерство и гинекология. 2010. - №6. - С.220-229.
Нажмутдинова Д.К., Каюмова Д.Т., Садыкова Д.Р. Бактериальный вагиноз. Кольпит. Диагностика. Лечение. Ташкент,
2012, 18 с.
Протопопова П.В. Клинические протоколы. // Под ред. Н.В. Протопоповой, П.Н. Самчук Н.В. Кравчук. Иркутск. Изд- во
«Оттиск». - 2006. - с.256.
Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Карабанович Я.В. и др. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной
беременности. Принципы ведения родов. // Акуш. и гинек. 2009. - №4. -С.6-11.
Сорокина З.Х. Международный опыт и анализ различных организационных моделей оказания помощи при родораз-
решении и выхаживании; детей с экстремально» низкой массой тела-// Акуш. и гинек. -2010. — №5. С.88-92.
ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, authors. Clinical management guidelienes for obstetrician-ginecologists.
(ACOG Practice Bulletin №80: premature rupture of membranece) // Obstet Gynecol. 2007, №109. -P.1007-1019.
неблагоприятный для беременности и родов; напря-
женный умственный труд и работа с компьютером,
постоянный стресс, табакокурение.
Наиболее эффективным с наименьшим количеством
побочных эффектов при проведении гоколиза следует
считать
сочетание
гинипрача
с
нифедипином.
Бетаметазон (дипроспан) эффективнее дексаметазона
для профилактики РДС плода На развитие инфекци-
онных осложнений у беременных, рожениц и родильниц
статистически значимое апияние оказывает: пато-
логическая обсемененность кишечной палочкой и
эпидермальным стафилококком; эффективность про-
филактической антибиотикотерапии (снижение ин-
фекционных заболеваний в основной группе беременных
на 13,2%); увеличение длительности безводного
промежутка не влияет на частоту' развития инфекци-
онных осложнений (при безводном промежутке до 7
суток - 30,8%; при безводном промежутке свыше 7 суток
- 34,2%). Однако в сроках свыше 31 недели удлинение
безводного промежутка более 7 суток приводит к
достоверному
увеличению вероятности развития
хориоамнионита - с 8,2% до 16,4 % (в два раза).
Инфекционно-воспалительные заболевания новорож-
денных при досрочном излитии ОВ статистически
значимо зависят от следующих факторов: от наличия
хориоамнионита и эндометрита (у матерей с хориоам-
нионитом инфекционно-воспалительные заболевания
диагностированы в 100%, а без него - в 2,6%); от ге-
стационного срока: у рожденных в 28 - 30 (+6 дней)
недель
инфекционно-воспалительные
заболевания
составляют 58,3%, а у рожденных в 31-34 недели бе-
ременности - 23,1% (снижение на 25%); ог вида анти
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
И
12
13
14
15
16
17
18
19
