<Вестни\врача, 2013, № 1, Самарканд
16
Рустамов М.Р.,
Абдусалямов А. А.,
Клеблеева Г.Д.,
Эгамкулов 3. Т.,
Ху санов Б.Н.,
Урунова М.А.
Кишечная микрофлора представляет собой
эволюционно сложившуюся многокомпонентную
систему и обладает множеством различных свойств,
топографически привязанных к своему месту
обитания. Общепризнано, что кишечная микрофлора
обладает огромным метаболическим потенциалом и
играет существенную роль в поддержании здоровья
человека.
Причины, ведущие к нарушению состава
нормальной микрофлоры кишечника, достаточно
многочисленны
и
разнообразны.
Развитию
микроэкологических
нарушений
способствуют
аллергия, заболевания пищеварительной системы,
эндокринные, иммунные нарушения, стрессы,
нерациональное питание и терапия. Применение
антибиотиков существенно изменяет «микробный
пейзаж» желудочно-кишечного тракта, часто вызывая
клинически значимые последствия (болевой синдром,
диарею).
Одной из проблем, возникших в последние годы,
является развитие антибиотик- ассониированных
нарушений кишечной микрофлоры на фоне
эрадикации Н.pylori. В состав антихеликобактерных
схем в различных комбинациях могут входить
антибактериальные
препараты,
такие
как
амоксициллин,
макролиды
(кларитромицин,
рокситромицин,
азитромицин),
метронидазол,
фуразолидон, нифу- рател, Де-нол (коллоидный
субцитрат висмута), а также современные препараты,
снижающие желудочную секрецию (ингибиторы Н+,
К+ АТФ-азы), также способные, хотя и косвенно,
снизить резистентность естественной кишечной
микрофлоры.
Профилактика
и
коррекция
антибиотик-
ассоциированных нарушений кишечной микрофлоры
является достаточно трудной задачей. Современные
приемы сохранения и коррекции микробной экологии
включают назначение: пробиотиков, пребиотиков,
сорбентов
цитомукопротекторов,
метаболитов
бактерий - симбионтов, комплексных пробиотиков и
продуктов функционального питания на основе
молочнокислых
бактерий
и
пребиотиков,
аутопробиотиков, а также микроэкологиче- скую
I
С точки зрения экономической целесообразности возможна замена требования «антибиотикоустой- чивость» на
условие приема пробиотика вне анти- биоти котерапии.
инженерию [1-10].
Пробиотики - это микроорганизмы, оказывающие
полезное
воздействие
на
организм
хозяина.
Применение пробиотиков - эффективная и безопасная
терапия настоящего и будущего, она затрагивает
философию взаимоотношений человека и природы в
аспекте профилактики заболеваний, связанных с
наруше- ними микробиоты компонентов морфофунк-
циональных систем организма, или биотопов: полость
рта, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка,
тонкая кишка, толстая кишка, дыхательные пути,
мочеполовой тракт и др. Открываются возможности
симбиотической терапии внебольничных пневмоний.
Обсуждается вопрос о применение энтерококков в ка-
честве пробиотиков с целью коррекции микробной
экологии
человека.
Существует
концепция,
рассматривающая микробиоценоз кишечника как
самостоятельный орган, как плаценту после
рождения. Каждый биотоп имеет свой стандартный
микробный пейзаж (экотоп) и свою пластичную
метаболическую
характеристику.
Открыты
сигнальные механизмы взаимодействия между
экотопом и биотом в виде блокирования или усиления
апоптоза эпителиальных клеток. Специфичность
таких дуэтов приобретена в процессе эволюции и
схожа с театром и зрителями, у каждого из которых
имеется билет на конкретное место. При вос-
палительных заболеваниях кишечника, болезни
Крона (БК) «этиотропное» лечение направлено не на
морфологический субстрат, а на локальный
микробиоценоз. который приобрел несвойственные
ему качества в составе микробно-тканевого комплекса
кишечника. Обсуждаются вопросы индуцирования
дисбактериоза при антибиотикотерапии и в меньшей
степени - опосредованное влияние антибиотиков на
микробиоценоз кишечника через изменения в самой
слизистой оболочке кишечника, такие, например, как
псевдомембранозный колит.
В связи с динамичностью состояния биотопа и его
экотопа разработаны требования к «идеальному»
пробиотику: чужеродность, отсутствие способности
колонизироваться,
тран-
зиторность
или
элиминируемость,
кислотоустойчивость,
антибиотикоустойчивость
I
,
ПРОБИОТИКИ И ПРЕБИОТИКИ. ИХ ЗНАЧЕНИЕ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ
ИЗОЛИРОВАННЫХ ПРОСТРАНСТВ
Кафедра госпитальной педиатрии № 1 (зав. проф. Рустамов М.Р.) СамМИ (ректор -
проф. Шамсиев А.М.) и СФ (директор проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМП
<Вестни\врача, 2013, № 1, Самарканд
17
ПЦР-доказанная
безопасность
и
доказанная
клиническая эффективность. Среди коммерческих
препаратов, выдаваемых в качестве пробиотиков,
только около 30% соответствуют им, а «идеальным»
среди них можно считать препараты на основе
S.Boulardi. Механизмы действия этих дрожжевых
микроорганизмов
связаны
с
ингибированием
бактериальной адгезии, нейтрализацией факторов
агрессии и роста не только бактерий, но и лямблий.
Особого внимания клиницистов заслуживает
препарат на основе
Bacillus Clausi
- Энте- рожермина,
поступивший на фармацевтический рынок еще в 1958
году. Благодаря конкурентным взаимоотношениям с
условно патогенными и патогенными бактериями, а
также рота- и аденовирусами за места адгезии.
Bacillus
Clausi
обладает
способностью
влиять
на
иммунологические процессы через Т- и В-
лимфоциты
и
другие
иммунокомпетентные
сообщества клеток, выработку IgA и цитокинов. С
этими качествами связана элиминация рота- и
аденовирусов.
Благодаря
адгезивности
и
колониеобразующим (пленкообразующим) свойствам
и синтезу бактериоцинов - проти- вомикробных
субстанций
Bacillus
Clausi
восстанавливается
нормальная микрофлора кишечника и. вероятно,
энтероциты.
Bacillus
Clausi
-
дружелюбные,
самоэлиминирующие-
ся,
транзиторные
(аллохтонные)
бактерии
-
биоэнтеросептики,
обладающие полирези- стентностыо и устойчивостью
в широком диапазоне температур, pH и по отношению
к желчным кислотам. У них нет фактора виру-
лентности, побочных реакций и они не вырабатывают
энтеротоксин.
Говоря о применении про- и пребиотиков в связи с
дисбактериозом нужно иметь ввиду, что этот термин
должен быть развернутым и иметь в себе адресную
прописку (кишечник, какой его отдел, влагалище, зев,
дыхательные пути), микробиологический паспорт,
функциональную
и
морфологическую
характеристику,
градацию
клинической
выраженности. Полнота термина способна раскрыть
проблему,
например,
при
становлении
микробиоценоза кишечника в раннем неонатальном
периоде,
в
котором
возможно
развитие
геморрагической болезни новорожденных, а после
периода новорожденное™ - геморрагической болезни
новорожденных с отсроченным дебютом, которая
зарегистрирована в нашей клинике за последние годы
не менее, чем в 60 случаях, или в среднем около 20
случаев в год.
.
Рынок лекарств быстро наполняется препаратами
про- и пребиотического характера: К имевшимся в
продаже (Лактобактерии Ором сухой; Лакто-Джи:
Линекс; Мегалакто; Му- тафлор; Смекта и др.)
присоединилсь
Bifolak- Neo
- комбинированный
пробиотик, содержащий в своем составе
B.longuni,
B.bifidum, L.Plantarum, L.acidophilus, L.bulgaricum. Str.termophilus.
Str.diacetilactis, Pr.avidum
в суммарном количестве 6.0x] 0
i2
кое/л [www.neomed.uz] и
Bifilaxx
виде линии препаратов (Бифилакс Бэби для детей от
рождения до 1 года; Бифилакс Кидс для детей в
возрасте от 1 года до 6 лет; Бифилакс Пробиотик для
взрослых и детей с 2-х лет; Бифилакс И.ммуно для
взрослых и детей с 3-х лет: Бифилакс Релиф для
взрослых и детей с 2-х лет).
Организм питается не тем, что он ест, а тем, что в
нем есть. Это зависит от процессов ферментации,
происходящих благодаря микробиоценозу кишечника
С таких позиций возможен совершенно новый подход
к пониманию механизмов развития патологии
желудочно-кишечного тракта.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) -
функциональное (без структурных и метаболических
нарушений)
кишечное
расстройство
(рецидивирующая абдоминальная боль, дискомфорт),
ассоциирующееся с признаками: купирование после
дефекации, начало связано с изменением частоты и
внешнего вида стула (не более 3 испражнений в
неделю, или более 3 испражнений в день,
консистенция
стула
шероховатая/твердая
или
водянистая, ощущение неполного опорожнения
кишечника, выделение слизи, вздутие). В зависимости
от ведущего клинического синдрома у детей и под-
ростков (от 4 до 18 лет) различают варианты с
преобладанием: болей и метеоризма; запоров; диареи.
Функциональные расстройства новорожденных и
детей младшего возраста (до 4 лет) выделены в группу
G, СРК - в подрубрику Н2 - функциональные
пищеварительные
расстройства,
связанные
с
абдоминальной болью и имеет градацию Н2Ь.
Абдоминальная боль - обязательный компонент
клинической картины СРК - имеет градации от
легкого дискомфорта, до интенсивной постоянной
схваткообразной. Боль носит рецидивирующий
характер,
периоды
обострения
связаны
с
нарушениями диеты, стрессами, переутомлением.
Жалобы, помимо боли, на вздутие и чувство
распирания живота, чувство быстрого насыщения.
Дефекация и отхождение газов купируют проявления
на
ночь
(основной
ди-
ференпиально-
диагностический критерий
'Вестни^врача, 2013,
:Л?'
1. Самарканд
18
1РК). Стандарт для диагностики СРК включа- т:
клинический и биохимический анализ кро- и. анализы
кала: общий и на скрытую кровь, актериологическое
исследование кала. УЗИ рганов брюшной полости,
ректороманоско-
ию
или
колоноскопию,
ирригоскопию, гине- ологическое исследование,
консультация сихотерапевта [5].
Наличие у пациента симптомов тревоги меньшает
вероятность СРК в пользу органи- еской патологии:
лихорадка,
примесь
крови
в
але,
ночная
симптоматика, немотивированное юхудание, анемия,
лейкоцитоз, увеличение 'ОЭ, биохимические и
иммунологические из- тенения.
Круг дифференциальной диагностики: ис- лючение
заболеваний
кишечника
воспали-
ельной
и
органической природы, синдрома 1альабсорбции,
нейроэндокринных опухолей ККТ (гастринома,
хористома), эндокринных аболеваний (сахарный
диабет,
гиреотокси-
:оз),
гинекологических
заболеваний
(эндомет-
>иоз),
психических
заболеваний.
Появление абдоминального синдрома, ме- еоризма,
диареи может быть обусловлено не- облюдением
режима питания, нарушениями (иеты, приемом
некоторых лекарственных редств.
Лечение детей с СРК: диетотерапия, выработка
необходимых поведенческих стереоти- юв ребенка:
тренировка привычки регулярно юсещать туалет,
документирование каждой (ефекации, правильное
приучение к горшку, юощрение продуктивного
сидения в гуалете, юихологическая коррекция
(родителям не ре- юмендуется наказывать и стыдить
ребенка), фармакотерапия, коррекция дисбиоза,
физио- ерапия повторными курсами (диатермия,
электрофорез с лекарственными препаратами ia
переднюю брюшную стенку, электростиму- 1яция
толстой
кишки,
иглорефлексотерапия,
1ФК,
диспансерное наблюдение, требующее в <екоторых
случаях участие психоневролога.
Фармакотерапия СРК. СРК с абдоминаль- 1ым
болевым синдромом: холинолитики. мио- роппые
спазмолитики^, средства, уменынаю- цие метеоризм
(Эспумизан, Семетикон. Филь- трум, Метеоспазм ил');
пре- и пробиотики, ферменты. СРК с запорами:
увеличение объема каловых масс и облегчение
дефекации
(пищевые
волокна,
лактулоза);
слабительные (Гутталакс) - коротким курсом;
холинолитики,
миотропные
спазмолитики;
прокинетики; пре- и пробиотики, ферменты. СРК с
диареей: вяжущие, обволакивающие и сорбционные
препараты (Смекта); антидиарейные; холинолитики,
миотропные спазмолитики; пре- и пробиотики,
ферменты.
Особое место при лечении инфекционной диареи
у детей (старше 6 лет) и взрослых наряду с диетой,
регидратационной терапией занимает Эрсефурил
4
Благодаря избирательности действия применяется
при лечении дисбактериоза кишечника («бьет только
чужих») [www.medicaexpress.uz]
Диетотерапия синдрома раздраженного ки-
шечника. СРК с запорами терапия направлена на
стимуляцию моторики за счет клетчатки: овощи и
фрукты в сыром виде; молочнокислые продукты;
растительное масло; ржаной хлеб, хлебцы с отрубями;
мясо и рыба; крупы - гречневая, перловая, ячневая;
яйца вкрутую; охлажденные напитки, кроме
углекислых. Исключаются кисели, крепкий чай,
шоколад, протертые каши, сдоба, слизистые супы.
При СРК с диареей включаются продукты с
закрепляющим действием: белый черствый хлеб,
сухари, сухое не сдобное печенье, трехдневный кефир
и простокваша, сливочное масло, йца, некрепкий
куриный бульон, слизистые супы на воде, рисовый,
овсяной или черничный отвары. В мясные паровые
блюда вместо хлеба следует добавлять рис.
Исключаются
продукты,
стимулирующие
опорожнение кишок: пряности, острые и соленые
приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб,
жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные
напитки.
Перспективное направление
-
применение пребиотических
препара
тов. Пребиотики - это разновидность углево-
Метеоспазмил (альверин+семетикон) действует
при функциональных расстройствах ЖКТ. снимая
боль, метеоризм, нарушение транзита (запоры, по-
носы), спазмы.
1
Эрсефурил - препарат нифуроксазида, антисепти-
ческого производного класса нитрофуранов, обла-
дающего бактериостатическими свойствами, бло-
кирует окислительно-восстановительные энзимные
реакции в клетках патогенных микроорганизмов, не
вызывает резистентности. Активен также в отно-
шении Helicobacter Pilory.
Гиосцина бутилбромид - М-холиноблокатор,
ропный к гладкой мускулатуре внутренних орга- юв,
в т.ч. ЖКТ. Четвертичное аммониевое произ- юдное,
не проникающее через ГЭБ в терапевгиче- жих дозах.
Выпускается в таблетках, покрытых :ахарной
оболочкой, и свечах, содержащих 10 мг иосцин-N-
бутилбромида. Спазмолитический эффект наступает
через 20-30 минут после приема и юхраняется 2-6
часов. Выводится почками в неиз- лененном виде.
<Вестни\врача, 2013, № 1, Самарканд
19
дов (сложных по строению молекул), не рас-
щепляющихся в верхних отделах желудочно-
кишечного тракта, способных благотворно и
многогранно воздействовать на организм человека.
Они способствуют улучшению здоровья человека за
счет
избирательной
стимуляции
роста
и
метаболической активности одной или нескольких
групп бактерий (лактобактерий, бифидобактерий) в
толстой кишке [6,7,10].
Среди препаратов с пребиотическим эффектом
особого внимания заслуживают лекарственные
средства, содержащие лактулозу
[3.9]
. Первым зарегистрированным лекарственным
препаратом, содержащим наибольшее количество
лактулозы, является Дюфалак. В лактулозе каждая
молекула галактозы связана с молекулой фруктозы.
Эта связь является той причиной, по которой
лактулоза не разрушается ферментами человека или
животных. Вследствие этого лактулоза остается
интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где
происходит ее расщепление под действием бактерий.
Она распадается на низкомолекулярные органические
кислоты - главным образом, молочную, уксусную,
масляную и пропионовую. В толстой кишке лактулоза
является идеальным питательным субстратом для
сахаролитических бактерий, которые растут и быстро
размножаются при ее использовании. В такой
ситуации соперничество за питательные вещества
приводит
к
угнетению
протеолитической,
продуцирующей токсины и потенциально патогенной
кишечной флоры
[1.8.9]
. С пребиотической целью Дюфалак
назначается в низких дозах, не оказывающих
слабительного эффекта.
Антибиотикотерапия. проводимая в педиатрии,
антихеликобактерная
терапия,
проводимая
хирургами,
терапевтами
и
педиатрами,
сопровождаются
развитием
антибиотик-
ассоциированного дисбактериоза кишечника у
большинства пациентов; назначение препарата -
пребиотика Дюфалак снижает риск развития
антибиотик-ассоциированного
дисбактериоза
кишечника;
эффект
Дюфалака
проявляется
клиническим улучшением, нормализацией состава
микрофлоры кишечника, а также восстановлением ее
метаболической активности.
Таким
образом,
пациентам,
получающим
антибиотикотерапию,
антихеликобактерную
терапию, рекомендуется параллельное назначение
препаратов - пребиотиков (Дюфалак) с целью
предотвращения
развития
антибиотик-
ассоциированных микроэкологических нарушений
или уменьшения степени их выраженности.
В механизмах формирования и возник-
новения приступов бронхиальной астмы важная
роль
может
принадлежать
дисбактериозу
кишечника,
нарушению
всасывания
и
переваривания и в связи с этим целесообразна
для профилактики приступов бронхиальной
астмы
нормализация
микробиоценоза
кишечника препаратами из группы пре- и/или
пробиотиков с последующим мониторингом
сопутствующих
гастроэнтерологических
проблем.
Литература
1.
Ардацкая МД., Минушкин О.Н., Иконников Н.С. «Дисбактериоз» кишечника: понятие, диагностические
подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического анализа кала. Пособие для врачей. -
М., 2004. - 57 с.
2.
Блат С.Ф., Хавкин А.И. Перспективы применения пребиотиков в терапии хеликобакзер-ассоциированного
гастрита //
3.
Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Воробьев А.А. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта// Рос.
журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — № 1. — С. 66-70.
4.
Клеблеева Г.Д. Роль дисбактериоза кишечника в генезе приступов бронхиальной астмы. // в сб. Тезисы Рес-
публиканской конференции молодых ученых «На пути к открытию». Ташкент, 2013, апрель. ТашПМИ.
5.
Корниенко Е.А., Эрдес С.И., Игуменова Е.Л. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (по
материалам Конгресса педиатров России, 2008).
6.
Малкоч В., Бельмер С.В., Ардацкая М.Д., Минушкин О.Н. Значение пребиотиков для функционирования
кишечной микрофлоры: Клинический опыт применения препарата Дюфалак (лактулоза) //Детская гастроэн-
терология, № 5, 2006, с. 2-8.
7.
Микрофлора пищеварительного тракта / Под редакцией А.И. Хавкина. - М.: Фонд социальной педиатрии, 2006.-
416 с.
8.
Baker S.S., Liptak G.S.. Colletti R.B. Constipation in infants and children: evaluation and treatment: a medical position
statement of the North American Societv for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. //J Pediatr Gastroenterol Nutr
1999; 29: 612-26.
9.
Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods? //Ain. J. Clin. Nutr. 71: 6 Suppl, 1682S-7S.
discussion 1688S-90S, Jun, 2000.
10.
Stark P.L., Lee A. The microbial ecology of the large bowel of breast-fed and formula-fed infants during the first year
of life//J. Med. Microbiol. 1982; 15 (2): 189-203.
11.
www.medicale.xpress.uz Медицинская информация, раздел «Инфекционные болезни» - статьи, лекции
