<Вестни\брача, Ссшарканд
2014, № 1
(Doctor axborotnomasi, Samarqand
132
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЦИРРОЗА
ПЕЧЕНИ, ВЛИЯЮЩЕЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Самаркандский Государственный Медицинский Институт
Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии
Актуальность
проблемы.
Наблюдающийся в последние годы рост
заболеваемости
циррозами
печени
(ЦП),
приводящий к стойкой утрате трудоспособности
активной части населения, изменению социального
статуса больных и ухудшению качества их жизни
определяет медико-социальную значимость пробле-
мы.
Цирроз печени входит в число шести основных
причин смерти в экономически развитых странах у
лиц в возрасте 35-64 лет. От циррозов печени в мире
ежегодно умирает 300000 человек. В английском
исследовании показано увеличение смертности от
цирроза печени от 6 на 100 000 населения в 1998 до
12,7 на 100 000 населения в 2009 году.
Гепаторенальный синдром (ГРС) — это тяжелая
функциональная
обратимая
почечная
недостаточность (ПН) у больных, имеющих
выраженную
печеночную
недостаточность
и
портальную гипертензию в результате острого или
хронического заболевания печени, когда исключены
другие причины, способствующие поражению почек
(прием нефротоксических препаратов, обструкция
мочевыводящих путей, хронические заболевания
почек и др.). При этом морфологически почки при
ГРС почти не изменены, за исключением
уменьшения количества мезангиальных клеток.
Наиболее часто гепаторенальный синдром
осложняет цирроз печени, сопровождающийся
асцитом (в первую очередь — алкогольный),
достаточно часто развивается при тяжелом течении
острых гепатитов, операциях на печени или
желчевыводящих путях, обтурационной желтухе (так
называемый «хирургический» гепаторенальный
синдром), опухолях печени, а также при уменьшении
объема
циркулирующей
крови
(ОЦК)
(передозировка диуретиков, длительная диарея,
неукротимая рвота, удаление большого объема
жидкости при парацентезе без заместительной
терапии
раствором
альбумина),
в
случаях
применения нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС), нефротоксических препаратов
(аминогликозиды, циклоспорин), при кровопотере
(кровотечение из варикозно-расширенных вен
пищевода или прямой кишки), инфекции, ал-
когольном эксцессе.
Возможно развитие двух типов гепаторенального
синдрома. ГРС 1-го типа протекает с быстрой
декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина
обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот синдром чаще
возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или
выполнения
объемного
парацентеза
без
последующего восполнения альбумином. Без
лечения или пересадки печени больные с ГРС 1 -го
типа живут не более 2 недель. ГРС 2-го типа
развивается у пациентов с декомпенсацией
заболевания печени и тесно связан с резистентным
асцитом. Характеризуется медленным течением,
меньшей выраженностью почечной недостаточности
(креатинин сыворотки не превышает 1,5— 2,5 мг/дл).
Одной из основных причин смерти больных с
циррозом печени является гепаторенальный синдром
(ГРС), осложнение, являющееся одним из главных
неблагоприятных прогностических признаков у
больных с циррозом печени. Особенно тяжело
протекает ГРС на фоне цирроза печени, вызванного
алкоголем. Этанол опасен и как прямой гепатоток-
сичный агент, и как инициатор оксидативного
стресса, цитокиновой атаки и иммунного воспаления
в печени. На фоне такой яркой картины основного
заболевания гепаторенальный синдром имеет
быстропрогрессирующее течение и очень высокую
летальность.
За последние два десятилетия знания о па-
тогенезе, клинике, лечении ГРС существенно
пополнились
благодаря
многочисленным
ис-
следованиям в данной области. Появились новые
сведения
о
роли
ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы (РААС) в изменении
почечного
кровообращения,
формировании
вазоконстрикции сосудов почек и развитии почечной
недостаточности (ПН). Установлено, что уровень
компонентов РААС повышен у больных с ГРС.
Целью работы явилось проведение анализа
историй болезни больных с циррозом печени с
гепаторенальным синдромом (ГРС), являющееся
одним
из
главных
неблагоприятных
про-
гностических признаков, а также частоты и причин
возникновения осложнений. Задачи
исследования.
Описать клиническую картину ГРС на фоне
патологии печени.
Оценить эффективность терапии доступными
противовирусными препаратами ГРС и присутствие
вируса С (методом ИФА) у больных с патологией
печени.
Мамурова H.H.,
Клеблеева Г.Д.,
Махматмуродова Н.Н.,
Насырова З.А.
<Вестникврача, Самарканд
2014, № 1
(Doctorajtforotnomasi, Samarqand
133
Таблица 1
Дифференциальная диагностика ГРС и других причин почечной недостаточности при
заболеваниях печени
Натрий мочи, Ммоль / л
Креатинин
Плазма / моча
<10
>30
<10
>20
>20
<15
>30
<20
Протеинурия, мг / сут
<500
Без патологии /
небольшое коли-
<500 Канальцевый
эпителий, клетки с
пигментом,
>500
Увеличение
Мочевой осадок
чество белка,
эритроцитов, лей-
коцитов и гиалиновых
цилиндров
ЦП, осложненный
Без патологии / нет
мочи
Уменьшение
зернистые цилиндры,
возможно незначи-
тельное увеличение
эритроцитов и
лейкоцитов
Снижение эф-
фективного объ-
количества
лейкоцитов,
эритроцитов
Причины и проводи-
резистентным ас-
цитом, желудоч-
эффективного
ема циркулиру-
Зависит от ва-
рующие факторы
но-кишечным
объема цирку-
ющей крови,
рианта заболе-
Эффект увеличения
кровотечением,
инфекцией
лирующей кро
ви
нефротоксические
вещества, сепсис
Следует под-
вания
Следует под-
объема циркулирующей
крови
Нет эффекта
Улучшение
держивать нор-
моволемию
держивать
нормоволемию
Материалы и методы.
Изучено 65 историй
болезни в возрасте 17-80 лет, которые находились на
стационарном лечении в ГМО№ 1 г. Самарканда,
гастроэнтерологическом отделении с января по
апрель месяц 2012 года. Обследование проводилось
согласно современным стандартам в гепатологии
для данной категории больных.
По данным лабораторно-инструментальных
методов исследований больные были разделены на
две группы: 1 группа - больные с патологией печени,
а 2 группа- у больных патология печени не
наблюдалась.
Мы проводили диагностику ГРС методом
.
исключения.
Последовательно
исключали
пре-
ренальную
почечную
недостаточность,
разви-
вающуюся
при
потере
жидкости,
прием
нефротоксических
препаратов,
хронические
заболевания почек. В то же время возможно сочетание
ГРС с другой патологией почек, которая не
обусловливает в данный момент тяжесть состояния
пациента.
Результаты и их обсуждение.
Первую группу
составило 54 больных (83%) ЦП, с признаками
портальной гипертензии и хроническими гепатитами.
Вторую группу составили 11 (17%) больных, без
патологии печени. Причинная связь возникновения и
развития ЦП и хронического гепатита у 54 больных
представлена в таблице № 2.
Показатель
Гепатореналь-
ный синдром
Преренальная
ОПН
Острый ка-
нальцевый
некроз
Первичная
хроническая
патология
i
i
1
5
1
Таблица 2
и
и
У
i-
и
№ п/п
Этиологический фактор
Число больных и их %
1.
Вирусный (В, С)
22 (40,7%)
2.
Алкогольно- интоксикационный
3 (5,5%)
3.
Криптогенный (не уточненной этиологии)
28 (52%)
4.
Аутоиммунный
1 (1,8%)
следует отметить, что степень клиниче
ских проявлений и течение ЦП и хронических
Распределение больных циррозом печени по этиологии
134
Фестник^врача, Самарканд
гепатитов в большинстве
случаев зависели от этиологии заболевания, особенно
до возникновения декомпенсации и осложнений.
Так, ЦП вирусной этиологии развивался, в
среднем, в течение 5-6 лет у больных, перенесших
симптоматическую или безжелтушную форму
острого вирусного гепатита В или С., однако ЦП
диагностировался только через 10- 20 лет с момента
заражения. У больных ЦП вирусной этиологии были
характерными
симптомы
функциональной
недостаточности печени и астеновегетативного
синдрома
(общая
слабость,
утомляемость,
потливость, лабильное настроение). У этих больных
редко наблюдался желтушный синдром. Отечно-
асцитический синдром наблюдался у 26 больных,
гепатоспленомегалия - у 22 больных, а печеночная
энцефалопатия наблюдалось в большинстве случаев.
Вирусный ЦП протекал крайне неблагоприятно у
17 больных (31%) с выраженным холестатическим
компонентом,
значительной
гипераминотрансфераземией
и
гиперглобули-
немией, что свидетельствовало о высокой активности
патологического процесса - стадии декомпенсации и
осложнений заболевания.
ЦП при хронической алкогольной интоксикации
развивался в среднем через 10-15 лет после начала
злоупотребления алкоголем. Трудности диагностики
алкогольного ЦП на ранних этапах его развития были
в 25-30% случаев, они обусловлены длительным
сохранением у данной категории больных удовле-
творительного
самочувствия
и
отрицанием
употребления алкоголя. Жалобы нередко от-
сутствовали, отмечались лишь диспепсические
явления, боль в верхней половине живота и
импотенция. Решающее значение в диагностике
имели выявленные у больных невротические
(алкогольная
энцефалопатия,
полинейропатия),
психические признаки алкоголизма и гепатомегалия.
При алкогольном ЦП (чаще чем при вирусном)
выявлялась анорексия, боль в правом подреберье,
выраженная
гепатомегалия,
кожные
телеангиоэктазии, расширение концевых фаланг
пальцев в виде «барабанных палочек», гинекомастия,
геморрой, атрофия яичек, периферическая невропатия
(боль и нарушение чувствительности по типу «перча-
ток», судороги мышц и снижение сухожильных
рефлексов нижних конечностей), потеря массы тела.
При вирусно-токсического генезе у 37 больных
(57%)
заболевание
проявлялось
изменениями
клинических
и
лабораторноинструментальных
показателей,
характерных
для
двух
вышеприведенных групп. В начале
(Doctor aj(f)orotnomasi, Samarqand
болезни
превалировали признаки, характерные для вирусной
или алкогольной этиологии, а с прогрессированием
заболевания, особенно на стадии декомпенсации ЦП,
они сглаживались и на первое место выступали
проявления осложнений.
Больных с ЦП неуточненной этиологии было 28
человек (43%). По частоте клинических симптомов и
синдромов они занимали среднее место между
алкогольной и вирусной формами. Эта группа
больных обязывала проводить разносторонний поиск
для выяснения причин заболевания, который способ-
ствовал выявлению редких форм ЦП. В 63% случаев
симптоматика заболевания этой группы напоминала
клинику алкогольного ЦП и в 37% - клинику
вирусного ЦП. В последние годы было установлено,
что причиной развития ЦП в единичных случаях
являлся вирус гепатита G, который подобно вирусу С
вызывал хронический воспалительный процесс в
печени.
Симптоматика
клинических
проявлений
заболевания и лабораторные показатели у больных с
ЦП не уточненной этиологии зависели от степени
активности
патологического
процесса
и
возникновения
осложнений,
обусловленных
основным заболеванием
Аутоиммунный ЦП как системное поражение
внутренних органов при псориазе был установлен у 1
мужчины. Заболевание характеризовалось активными
воспалительнонекротическими изменениями в печени
с выраженной гипераминотранфераземией, повы-
шением концентрации гамма - глобулинов и JgG
крови, непрерывно рецидивирующим течением и с
поражениями других органов и систем.
Кроме клинических проявлений были про-
анализированы некоторые показатели лабораторных
и инструментальных методов исследования у
больных с наиболее встречающимися формами ЦП.
Отмечено, что у больных с алкогольным ЦП
значительно выше уровень билирубина, ACT и ГГТП
и отношение АСТ/АЛТ, чем у больных ЦП вирусной
этиологии. Кроме того, у больных с алкогольным ЦП
анемия была более выраженной чем при вирусных
ЦП;
отмечено
также
некоторое
снижение
протромбинового индекса.
Спленомегалия и синдром гиперспленизма
наблюдались в виде анемии, единичных случаев -
лейкопении (нейтропении и лимфомоно- цитопении);
тромбоцитопении и компенсаторной гиперплазии
костного
мозга
с
преобладанием
незрелых
эритроцитов и тромбоцитов - что являлось критерием
для коррегирования
2014, № 1
®естни\врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor aj(6orotnomasi, Samarqancf
135
лечения.
ГРС имел сходство с преренальной азотемией
(уремией) и отличался от последней потерей
улучшения функциональной способности почек после
восстановления объема плазмы крови. Исследования
показали, что в первой группе было выявлено
повышение уровня креатинина в крови у 11 больных,
повышение остаточного азота крови у 6 больных и
проте-
Сравнительная характеристика лабораторных
инурия у 16 больных. При ультразвуковом об-
следовании почек изменения со стороны почечно-
лоханочной системы были обнаружены у 33 больных.
Для сравнения в контрольной группе, у которых не
было патологии печени, эти показатели были
следующими: повышение уровня креатинина в крови у
3 больных, повышение остаточного азота в крови и
протеинурия не наблюдались.
Таблица 3 и инструментальных методов
исследования
Лабораторные
показатели
1 группа - ЦП,
2 группа -
Хронический гепатит (54)
контрольная группа (11)
Креатинин в крови
Мочевина в крови
Остаточный азот в
крови Протеинурия УЗИ
патология почек
11 (20%)
3 ( 27%)
6(11.1%)
16(29,6%)
33(61,1%)
2(18,1)%
В таблице №3 видно при сравнении, качество
жизни больных в первой группе по многим
параметрам уступает по сравнению со второй
группой.
Печеночная энцефалопатия наблюдалась в
большинстве случаев и проявлялась в виде
раздражительности, плаксивости, плохого сна и
головных болей. Они были проконсультированы
врачом-специалистом
неврологом
и
было
установлено осложнение ЦП- метаболическая
энцефалопатия.
Таким образом, исход ЦП в значительной
степени определялся выраженностью и скоростью
прогрессирования
воспалительнонекротических
процессов в паренхиме печени, т.е. степенью
активности
цирротического
процесса.
В
значительной степени наибольшее прогностическое
значение имели в основном три фактора: начальная
активность процесса, стадия заболевания, а также
ранняя диагностика и терапия.
Также 22 больным из первой группы с ЦП
вирусной этиологии был назначен доступный (в цене)
противовирусный препарат. После проведенного
курса лечения, в динамике при повторном
исследовании крови на ИФА вирус С не обнаружился
у 5 больных, что свидетельствует об обязательном
назначении доступных в цене противовирусных
препаратов для улучшения качество жизни больного.
Выводы. Проведенный анализ 54 историй болезни
больных с ЦП свидетельствует, что в 25% случаев
заболевание было выявлено в начальной стадии
(стадии сосудистой и паренхиматозной компенсации
с минимальной и умеренной или выраженной
начальной
воспалительно
-
некротической
активностью), в 40% - на стадии субкомпенсации и в
35% случаев - на стадии сосудистой и/или
паренхиматозной декомпенсации печени.
Причинами развития ЦП были: в 40,7% случаев
вирусная (В и С), в 5,5% - алкогольная интоксикация,
в 52% - смешанная (вирусноинтоксикационная),
аутоимунный генез и в 1,8% - причина установлена -
системный псориаз.
ГРС развивается на фоне выраженной печеночно-
клеточной недостаточности (гипоаль- буминемия у
98,63%, энцефалопатия у 100% больных), на фоне
выраженной портальной гипертензии (асцит у 100%
больных).
Всесторонний учет анамнеза, клинических и
лабораторно-инструментальных
методов
ис-
следований
и
назначение
противовирусных
препаратов в комплексной терапии позволил
улучшить диагностику и лечение основных форм ЦП.
Исход ЦП зависел от трех факторов: начальной
активности процесса, стадии заболевания, ранней
целенаправленной терапии.
Таким образом, после проведенных иссле-
дований в первой группе ГРС был подтвержден, так
как, во второй группе были изменения только
показателя креатинина крови. Для этого больным с
патологией печени для полноты обследования и
выявления осложнения ГРС можно дополнительно
проводить анализ мочи по Нечипоренко и пробу
Зимницкого.
Добавление
доступных
противовирусных
препаратов в суточной дозе 300 мг. в течении 10 дней,
затем в неделю по 300 мг., 1-2 месяца к рутинной
терапии пациентов с ГРС на фоне
<Вестни\врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axliorotnomasi, Samarqand
136
патологии почек улучшает показатели почек и качество
жизни больных.
Для своевременной диагностики осложнения ЦП - ГРС
можно больным проводить дополнительный метод
исследования мочи - анализ мочи по Нечипоренко. Так как
данный метод исследования не был проведен у больных в
первой группе.
7.
Мухин Н.А. Большая алкогольная печень//Врач. -1998.№Ц. С.12—15.
8.
Никитин И. Г., Байкова И. Е., Готова Л. М., Сторожаков Г. И. Иммунные механизмы прогрессирования алкогольной болезни пече-
ни//Гепатологический форум. — 2005. № 4. - С. 8-11.
9.
Огурцов П.П. Алкогольная болезнь печени и алкогольный «орна-мент»//Гепатологический форум. 2005. № 4. — С. 2-7.
10.
OiypnoB П.П. Роль хронической алкогольной интоксикации и генетического полиморфизма алкогольдегидрогеназы в формировании патологии
внутренних органов. Дисс.. докт. мед. наук. -М., 2002. -299с.
11.
Огурцов П.П., Гармаш И.В., Мазурчик Н.В., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Гепаторенальный синдром (перспективы лечения терлипресс и-
ном)//Клиническая фармакология и терапия. 2005. №1. - С. 31-34.
12.
Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени//Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2002. -Т. 12, №4.-С. 21-25.
13.
Соловьев А.Г., Удовенкова Л.П. Клинико-морфологические особенности гепаторенального синдрома на фоне алкогольного цирроза пече-
ни//Наркология. 2007. №10. - С. 65-66.
14.
Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/Под редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Издательский дом «М -Вести», 2005. - 536
с.
15.
Маммаев С.Н. Фульминантная печеночная недостаточность: критерии диагноза и лечен ие//Клинические перспективы гастроэнтерологи и,
гепатологии. 2002. №1.- С. 2-8.
16.
Асаулюк И.К., Денисюк А.И., Лузан В.О. Осложнения со стороны легких у больных циррозом печени и причины их возникновения. Киев - 1995.-
92-93с.
17.
Дехтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология. Руководство для врачей - М.: Медицинское информативное агентство. -2004.-616 с.
18.
Логинов А.С. Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени.- М., 1987.- 272 с.
19.
Подымова С.Д. Болезни печени.- М.: Медицина,- 1998.- 544 с.
20.
Харченко Н.В., Анохина Г. А., Опанасюк Н.Д. Клиническая гастроэнтерология. - К.: Здоровья,- 2000,- 448
21.
Мехтиев С. Н. Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени / С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук, И. В.
Субботина, О. А. Мехтиева, М. В. Шаповалова // Лечащий врач. - 2008. -№6.-С. 12-18.
22.
Мехтиев С. Н. Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита / С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук, И. В. Субботина О. А. Мехтиева, М.
В. Шаповалова // Лечащий врач. - 2008. - №7. - С. 16-21.
23.
Субботина И. В. Клинические и этиологические факторы у стационарных больных с декомпенсированным циррозом печени / И. В. Субб отина, С.
Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.,
2008. - С. 198-199.
24.
Субботина И. В. Анализ факторов риска летального исхода у больных циррозом печени / И.В. Субботина, С.Н. Мехти ев, М.В. Шаповалов
И
Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2009. - С. 180.
25.
Субботина И. В. Особенности инструментальных характеристик декомпенсированного цирроза печени, свидетельствующие о неблагоприятном
течении заболевания / И. В. Субботина, С.Н. Мехтиев, М. В. Шаповалов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества
слушателей и ординаторов 1 факультета. — СПб., 2009. - С. 181.
26.
Мамаев С.Н. Фульминантная печеночная недостаточность: критерии диагноза и лечения// Клин, персп. гастроэнтерол. и гепатол. — 2002. — № 1.
— С. 2-8.
27.
Пиманов С.И. Гепаторенальный синдром// Consilium Medicum. — 2005. —Т. 7, № 1. — С. 24-27.
28.
Мамаев С.Н., Каримова А.М. Гепаторенальный синдром 1-го и 2-го типа: современное состояние проблемы// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. — 2008. — Т. XVIII, № 6. — С. 4—13.
29.
Шерлок III., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пракг. рук.: Пер с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.Мухина. — М.: Гэотар
Медицина, 1999.
30.
Gines A., Escorsell A., Gines Р., Salo J., Jimenez W., Inglada L., et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in
cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105:229-36.
31.
Bataller R., Gines P., Nicolas J.M., Gorbig M.N., Garcia-Ramallo E., Gasull X., et al. Angiotensin II induces contraction and proliferation of human hepatic
stellate cell. Gastroenterology 2000; 118:1149-56.
32.
Ardaillou R. Active fragments of angiotensin II: enzymatic pathways of synthesis and biological effects. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 28—34.
33.
Arroyo V., Rodes J., Gutierrez Lizarraga M.A., Revert L. Prognostic value of spontaneous hyponatremia in cirrhosis with asci tes. Am J Dig Dis 1976; 21:
249— 56.
34.
Guevara M., Gines P., Femandez-Esparrach G., Sort P., Salmeron J.M., Jimenez W., et al., Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged
administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 1998; 27: 35-41.
35.
Curdenas A. Hepatorenal Syndrome: A Dreaded Complication of End-Stage Liver Disease// Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. —P. 460-467.
Присутствие в комплексной терапии ЦП
доступных противовирусных препаратов дает
положительный динамический результат ИФА ( у
больных с ЦП вирусной (С) этиологии после лечения
результаты анализа изменились в положительную
сторону- вирус С качественно не определен).
Литература
1.
Моисеев В. С., Огурцов П. П. Алкогольная болезнь: патогенетические, диагностические и клинические аспек- ты/ЛГерапевтический архив.
1997. №12. -С. 5-12.
2.
Иванников И.О., Сюткин В.Е. Общая гепатология М.: Медпрактика-М, 2003. 160 с.
3.
Силивончик Н.Н. Цирроз печени. 2-е изд. М.: УП "Технопринт", 2001. 224 с.
4.
Кислый Н.Д., Шемильханова Ш.М., Азевич С.А. Гепаторенальный синдром у больных циррозом печени алкогольного генеза//Новости на уки и
техн. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь. ВИНИТИ. 1999. №7. - С. 1-8.
5.
Огурцов П.П. Роль хронической алкогольной интоксикации и генетического полиморфизма алкогольдегидрогеназы в формировании
патологии внутренних органов. Дисс.. докт. мед. наук. -М., 2002. -299с.
6.
Лопаткина Т.Н., Краснова Т.Н. Поражение почек при хронических заболеваниях печени //Клиническая гепатология. 2006. №3. —С. 15-21.
36.
Guamer F., Guamer C., Prieto J. et al. Increased synthesis of systemic prostacyclin in cirrhotic patients// Gastroenterology. — 1996. — Vol. 90. — P.
687-694.
37.
Gines P., Guevara M., Arroyo V. et al. Hepatorenal syndrome// Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 1819-1827.
