(Вестник, врача, Самарканд
2013, № 1
Doctor a^6orotnomasi, Samarkand
162
Таирова MA.
К ВОПРОСУ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Республиканский специализированный научно-практический медицинский
центр акушерства и гинекологии
В статье рассмотрены современные методы лабораторной диагностики фетоплацентарной недостаточности (ФПН)
во время беременности. В настоящее время отсутствуют комплексный подход к ранней диагностике и
прогнозирования ФПН. а также четкие диагностические и прогностические критерии развития ФПН. что создает
трудности при ее выявлении и обусловливает необходимость дальнейшей разработки этой проблемы.
Ключевые
слова: фетоплаиентарная недостаточность, фактор роста.
То the problem of prognosis and early diagnostics of placenta) insufficiency
Toirova M.A.
Republican specialized scientific-practice medical centre of obstetrics and gynecology
The paper considers the current methods for laboratory diagnosis of fetoplacental insufficiency (FPI) during pregnancy. At
present there is no comprehensive approach to early diagnosing and prognosis FPL also, concrete diagnostically and
prognosis criteria for will developing FPI. which poses problems during its detection and makes further development of
this problem necessary.
Key -words: fetoplacental insufficiency grows factor.
ПН - клинический синдром, характеризующийся
морфологическими и функциональными изменениями в
плаценте и проявляющийся задержкой внутриутробного
развития плода (ЗВРП) [2, 9]. Данный синдром пред-
ставляет собой результат сложной реакции плода и
плаценты на различные патологические состояния
материнского организма [1, 3]. ПН сопровождает
практически все осложнения беременности. По данным
литературы, частота этой патологии при привычном
невынашивании колеблется от 50 до 77% [6], при
гестозах она составляет 30.6%. при экстрагенитальной
патологии 24-45% [8, 12, 13].
Следовательно, ПН сопутствует большинству
осложнений гестационного процесса. Природа данного
синдрома до конца не изучена. Под влиянием одного или
нескольких патологических факторов происходит
активация функции плаценты, повышение в ней уровня
компенсаторно-приспособительных и метаболических
процессов. Однако при длительном или повторном
воздействии повреждающих факторов происходят
чрезмерная активация деятельности плаценты и
напряжение
всех
имеющихся
компенсаторных
механизмов, которое в последующем сменяется стадией
угнетения, дезорганизации основных функций и
развитием необратимых деструктивных процессов в
плаценте [1, 4, 13]. В связи с этим ПН следует
рассматривать с учетом двух процессов: деструктивных
и компенсаторных, степень сохранности которых и
определяет дальнейшее развитие и состояние плода.
Исходом ПН для плода являются ЗВРП. внутриутробная
гипоксия или гибель п пола
Дети рожденные от женщин с ПН, относятся к
группе риска по перинатальной заболеваемости и
смертности,
а
также
отклонений
развития
в
последующие
годы.
В
60,7%
случаев
с
мертворождениями и в 55% - при смерти в раннем
неонатальном периоде течение периода гестации у
матери сопровождалось развитием верифицированной
при беременности ПН [10]. У детей с ЗВРП уже в раннем
возрасте наблюдаются особенности клинических про-
явлений
патологии
нервной
системы,
характе-
ризующиеся более частым сочетанием нескольких
неврологических синдромов, рано появляющимся и
длительно сохраняющимся синдромом двигательных
нарушений [3].
Лечение ПН является эффективным лишь на ранних
стадиях развития данного синдрома [4, 6, 8, 9, 14]. При
наличии патологических изменений в плаценте, которые,
как правило, сопутствуют ЗВРП. эффективность
лечебных мероприятий снижена. Проведение интенсив-
ной терапии способствует лишь пролонгированию
беременности, но, как правило, не позволяет добиться
преодоления ЗВРП.
Необходимость раннего прогноза обусловлена тем,
что наиболее интенсивное увеличение размеров плода
происходит в 1 и II триместрах беременности, и уже к 28-
й неделе гестации завершается 90% всего процесса роста
[1, 5, 7]. В связи с этим наиболее эффективными при ПН
являются лечебные мероприятия. проведенные в период
максимального роста и развития плода.
При
оценке
информативности
применяемых
функциональных тестов было выявлено что они
высокоинформативны только при тяжелых формах ПН.
Диагностика ПН при
ультразвуковой био- и
плацентометрии составляв i
(Вестни^врача, Самарканд
(Doctor axborotnomasi, Samarqand
2013,
№ 1
163
55%, при кардиотокографий и допплерометрии сосудов
системы
мать-плаЦента-плод
-
42,9%,
а
информативность этих тестов повышается при
выраженной патологии до 87,5 и 83,3% соответственно
[4. 6. 8].
Вместе с тем надо иметь в виду, что используемые
методы
оценки
состояния
плода
и
всей
фетоплацентарной системы в целом отражают различные
аспекты ее функционирования, в связи с чем должны
применяться в комплексе, с учетом того, что
информативность их при различных состояниях не
всегда одинакова. Параллельное использование не-
скольких разнонаправленных методов диагностики
состояния фетоплацентарной системы дает возможность
своевременно выявить ПН в подавляющем большинстве
случаев [6, 8, 14, •5].
До настоящего времени поиск новых методов ранней
диагностики ПН продолжает оставаться одним из
приоритетных направлений современного акушерства.
Существующие методы диагностики ПН можно
разделить на две основные группы. К первой относятся
методы,
основывающиеся
на
направлении,
занимающимся изучением морфологии плаценты, ко
второй - на направлении, изучающем ее функциональное
состояние. Методы, основанные на этих двух
направлениях, по понятным причинам, не относятся к
ранним.
С появлением учения о факторах роста (ФР), которые
предопределяют будущую морфологию (развитие)
плаценты, наметилось новое направление в изучении
ПН. Есть основания считать его перспективным,
поскольку ФР - клеточные полипептиды, способные
стимулировать или тормозить рост тканей, в том числе
кровеносных сосудов и железистой ткани.
С учетом последних данных о существовании ФР
гипотезу о патогенезе ПН как клиническом синдроме,
обусловленном морфологическими и функциональными
изменениями в плаценте с нарушением трофической,
эндокринной, метаболической и антитоксической
функций плаценты и проявляющимся нарушением со-
стояния, роста и развития плода, можно представить
следующим образом:
-
изменение в продукции и функционировании ФР,
оказывающих влияние на рост и развитие плаценты;
-
нарушение морфологии плаценты;
-
нарушение функции плаценты и формирование
ПН.
Следовательно,
в
перспективе,
определение
изменений в продукции и функционировании ФР на
ранних сроках беременности возможно позволит
прогнозировать возникновение ПН. Таким образом,
станет
возможна
разработка
ранних
методов
диагностики ПН. а следовательно; в будущем и мер.
направленных на предотвращение формирования ПН.
ФР - биологически активные соединения,
стимулирующие или ингибирующие деление и
дифференцировку различных клеток и являющиеся
основными переносчиками митогенного сигнала клетки.
Система ФР включает полипептидные ростовые
факторы,
специфические
клеточные
рецепторы,
связывающие белки, регулирующие количество ФР,
действующих на клетки- мишени. ФР вырабатываются
различными типами клеток, находящимися во многих
тканях. Взаимодействие ФР со специфичным рецептором
вызывает изменение его конфигурации и активацию, что
служит пусковым сигналом для реализации митогенного
эффекта [6. 8, 9, 12].
Механизмы действия ФР:
аутокринный - ФР клетки взаимодействуют с
рецепторами клетки, которая его выработала;
паракринный - ФР вырабатывается одними клетками
и оказывает влияние на другие, расположенные рядом;
интракринный - ФР остаются внутри клетки и
действуют непосредственно как внутриклеточные
мессенджеры;
эндокринный - ФР через кровоток оказывает влияние
на удаленные клетки-мишени.
Биологический ответ клетки на действие того или
иного ФР зависит от типа клетки и других влияний,
которые оказываются на клетку. Эффект, получаемый
при одновременном действии нескольких ФР. может
быть отличным от действия этих факторов в отдельности.
В настоящее время описано несколько десятков ФР,
многие из которых оказывают влияние на функцию
репродуктивной системы женщины [8, 12].
ФР играют важную роль в эмбриогенезе, в частности,
в процессах дифференцировки эмбриональных тканей.
Отмечено, что в раннем эмбриогенезе перестройка и
миграция клеток зародыша происходит с участием
трансформирующего ФР (ТФР-b). В экспериментах, про-
веденных Y.Ogura и соавт. [3, 6], подтверждена важная
роль тромбоцитарного ФР в эмбриогенезе у мышей.
Велика роль ФР в органогене
Ъестникврача, Самарканд
2013, № 1
T)o^}r axCorotnomasi, Samarqand
164
зе [2, 8]. Показано, что ингибирующее вещество,
вызывающее регрессию мюллерова протока, имеет
структурное и функциональное сходство с ТФР-Ь [2]. В
исследованиях М.Wiliams и соавт. [4] показано, что
фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-а) является
важным прогностическим маркером развития эклампсии.
Концентрация ФНО-а была достоверно выше в
сыворотке беременных с преэклампсией и эклампсией по
сравнению с женщинами с нормальным артериальным
давлением. D.Torry и соавт. [4, 12, 13] отмечают зна-
чительно более низкое содержание фактора роста
плаценты (ФРГ!) в сыворотке крови беременных с
преэклампсией,
что
свидетельствует
о
роли
эндотелиальной дисфункции и сниженной функции
трофобласта в патогенезе преэклампсии. По данным
M.Faxen и соавт. [2, 5, 14], патология плаценты при
преэклампсии и ЗВРП связана с повреждениями
плацентарных рецепторов эпидермального ФР.
В работах ряда авторов [1, 9, 12] выявлено
увеличение содержания инсулиноподобного фактора
роста (ИФР) в сыворотке крови на протяжении
беременности и положительная корреляция этого
показателя с размерами плода при рождении.
Исследованиями Т.Ширяевой и соавт. [1, 8, 9]
установлена
положительная
корреляция
между
значением пондералового индекса и уровнем ИФР. Сни-
жение концентрации ИФР с прогрессированием степени
ЗВРП указывает на их роль в формировании размеров
плода. D.Hill и соавт. [2. 7] отмечают, что фактор роста
фибробластов-2 (ФРФ-2) является важным индикатором
как развития плода, так и риска развития осложнений
беременности у женщин с сахарным диабетом. Авторами
установлена прямая корреляция между уровнем ФРФ-2 в
сыворотке крови беременной и размерами плода во II
триместре беременности и перед родами. В опытах, про-
веденных в культуре эмбриональной ткани у крыс
M.Jojovic и соавт. [2, 8, 13], показано, что эпидермальный
(ЭФР) и сосудистоэндотелиальный (СЭФР) факторы
роста стимулируют развитие плацентарной ткани. Дан-
ный эффект обнаружен с помощью морфометрической
оценки ряда параметров плацентарной ткани. Отмечено,
что добавление каждого из указанных факторов
способствует значительному увеличению всей площади
плаценты. Кроме того, СЭФР увеличивает область тро-
фобласта и кровеносных сосудов более чем в 2 раза, что
приводит к увеличению площади обменной поверхности
плодовой части плаценты. Активность факторов роста,
например СЭФР, может менятся и по другим причинам,
одной из которых япяется гипоксия. Известно. что этот
полипепид, повышающий митотическую активностьз
клетках эндотелия стимулирует ангиогенез, а том числе
и в ишемизированных участках тканей. Установлено, что
в условиях гипоксии клетхм способны не только
повышать продукцию С'ЭФР. но и изменять экспрессию
рецепторов в стерону увеличения [2, 3. 5, 6. 8].
Гипоксический фактор путем стимуляции продукции
СЭФР и его рецепторов, возможно, способствует
быстрому росту трофобласта в самом начале
беременности и имеет значение в процессе плацентации
[3. 8. 9, 12]. Уменьшение содержания СЭФР приводит к
нарушению сосудистого развития плаценты, следствием
чего является гипоксия [35]. Экспрессия мРНК СЭФР
повышается в ответ на гипоксию, что было показано в
отношении клеток хорионкарциномы. в то время как
экспрессия ФРГ! не зависит от содержания кислорода [2,
3. 10]. По-видимому, определение данного ФР у женщин
с ПН может явиться ранним маркером гипоксического
состояния плода.
Особое внимание в литературе уделяется ФРП. Это
связано с тем, что в момент формирования плаценты, в
период
имплантации,
плацентации
и
раннего
эмбриогенеза
имеет
место
высокий
уровень
пролиферации и дифференцировки клеток. Различные
ФР и их рецепторы включены в этот процесс и контроли-
руют его на различных уровнях развития плаценты [2-5].
Такого же мнения придерживаются Р. Lala и J. Lysiak [3].
которые считают, что такое важное физиологическое
событие, как рост, дифференцировка, инвазия
и
миграция
трофобласта, регулируется местными ФР. ЭФР, ГФР-а.
ИФР
стимулируют
пролиферацию
клеток
цитотрофобласта нормальной плаценты. Напротив, ТФР-
Ь
оказывает
негативное
влияние,
ингибирут
индуцированную ЭФР пролиферацию [3. А 6].
ФРП - гомодимерный гликопротеин, массой 45-50
кД- Он существует в двух изоформах - ФРП-1 и ФРП-2.
При
сравнительном
изучении
полипептидных
последовательностей этих двух форм показано, что они
идентичны, за исключением гепаринсвязывающего
фрагмента, имеющегося у ФРП-2. ФРП относятся к
семейству сосудисто-эндотелиальных факторов роста,
они структурно и функционально с ними схожи и
являются так же, как и СЭФР. стимуляторами
ангиогенеза [2, 16]. Непременным условием реализации
митогенного эффекта ФР является взаимодействие со
<Вестнш{врача, Самарканд
2013, № 1
(Doctor a^6orotnomasi, Samarqand
165
специфическими рецепторами клетки. ФРП обладает
высоким сродством к рецепторам
Flt-
1 и не
взаимодействуют с KDR-рецепторами, специфичными
для СЭФР.
D.
Топу и соавт. [4. 10] установили, что уровень
ФРП в плазме материнской крови возрастает в динамике
нормальной беременности. В настоящее время высокий
уровень экспрессии ФРП обнаружен в человеческой
плаценте, особенно в ворсинах трофобласта и эндотели-
альных клетках вен пуповины, а также в тиреоидных
клетках и клетках хорионкарцино- мы. Однако роль
этих факторов в развитии и функционировании
указанных
тканей
изучена
недостаточно.
В
исследованиях М. Ziche и соавт. [4, 5] выявлены
ангиостимулирующий,
пролиферативный
и
миграционно- стимулирующий эффекты ФРП в хорион-
аллантоисе куриных эмбрионов, эндотелиальных
клетках венул быка и вен пуповины человека. J. Park и
соавт. [3, 7] в опытах, проведенных
in vitro,
показали, что
СЭФР даже в небольших количествах усиливают
пролиферативный эффект в культуре эндотелиальных
клеток капилляров, полученных из коры надпочечников
быков. Кроме того, показана митогенная активность
СЭФР и ФРП, обнаруженных в эндотелиальных клетках
вен пуповины человека [2, 4]. Р. Vuorela и соавт. [14] на
основе результатов своих исследований, проведенных
на человеческой плаценте, взятой непосредственно
после родов, пришли к заключению, что ФРП и СЭФР
путем паракринного механизма действия оказывают
влияние на эндотелий сосудов. Эго позволило им сде-
лать вывод, что система сосудистоэндотелиальных ФР,
включая ФРП, регулирует рост и функцию сосудов
плаценты. Секреция ФРП и СЭФР гигантскими
клетками трофобласта, вероятно, является сигналом,
который инициирует и координирует васкуляризацию в
decidua и плаценте во время раннего эмбриогенеза [2, 3].
Неадекватное формирование и дисфункция сосудов
плаценты приводят к развитию ПН и ЗВРП. Эти данные
согласуются с результатами исследования A. Khaliq и
соавт. [2, 9], которые считают, что локализация в
большом количестве мРНК и протеина ФРП в
синцитиокапиллярной мембране ворсин плаценты
указывает на то, что ФРП может выступать как
паракринный медиатор формирования кровеносных
сосудов плаценты в процессе ангиогенеза. Авторы
предполагают, что регуляция данного процесса
возможна либо при непосредственном взаимодействии
ФРП с
Fit-]
рецепторами, либо путем активации СЭФР.
ФРП-2 конкурирует с основным ФРФ и СЭФР за
связывание с гепаринсульфатными протеогликанами
клеточной
поверхности
и
экстрацеллюлярного
матрикса. Подобное поведение ФРП-2 поддерживает
основной ФРФ и СЭФР в высокодиффузионном
состоянии, увеличивая таким образом их ангиогенный
эффект [2, 11]. В то же время ФРП-1 и СЭФР не
оказывали взаимного влияния друг на друга в
эксперименте, проведенном на хорионаллантоисной
мембране [3].
В I триместре беременности большое ко-
личество ростовых протеинов, мРНК, а также
Fit-]
рецепторов
обнаружено
в
клетках
вне-
ворсинчатого цитотрофобласта (ВЦТ) и эндотелии
сосудов хориона, в меньшем количестве в ворсинах
трофобласта и клетках Гофбауэра стромы ворсин
[2, 8]. Р. Vuorela и соавт. [4, 12] методом
гибридизации in situ выделяли мРНК ФРП в
ворсинах
трофобласта
при
доношенной
беременности. V. Shore и соавт. [3, 9. 11] показали,
что в изолированном
in vitro
цитотрофобласте
человеческой
плаценты
при
доношенной
беременности выделяется большое количество
мРНК ФРП.
Эти результаты позволяю! предполагать, что
эндотелий сосудов и клетки ВЦТ являются
мишенями для действия ФРП [2, 9, 13]. Про-
лиферация. миграция и инвазия клеток тро-
фобласта регулируются местными ФР путем
аутокринного, паракринного и интракринного
механизмов действия [2, 6, 11, 12]. Эти данные
согласуются с результатами работ A. Khaliq и
соавт. [2. 9] и V. Shore и соавт. [3, 9], в которых
показано, что ФРП, как и СЭФР, с одной стороны,
является стимулятором ангиогенеза и повышает
проницаемость сосудов внутри плацентарного
ложа, с другой - посредством аутокринного
механизма
действия
регулирует
инвазию,
дифференцировку и метаболическую активность
трофобласта в момент плацентации. В то же время,
по современным представлениям, структурная
готовность
маточноплацентарного
кровотока
определяется степенью инвазии клеток ВЦТ в
стенки спиральных артерий плацентарного ложа,
т.е.
в
зону
анатомического
контакта
межворсинчатого пространства плаценты и
подлежащего эндометрия матки [7]. К 8-10-й
неделе гестации наступает первая волна инвазии
ВЦТ в плацентарное ложе [7], которая в течение 8-
12 нед распространяется на эндометриальные
сегменты спиральных артерий и обусловливает
формирование
постоянного
маточно-
плацентарного
кровотока,
адекватного
потребностям эмбриона. Новый пик инвазии ВЦТ
приходится на
<Вестнш{врача, Самарканд
2013, № 1
(Doctor a^6orotnomasi, Samarqand
166
16-18-ю неделю гестации, когда ВЦТ проникает в
миометриальные сегменты спиральных артерий,
которые
трансформируются
в
маточно-
плацентарные артерии. Патология гестационной
перестройки спиральных артерий плацентарного
ложа объясняется неполной или недостаточной
инвазией ВЦТ, активность которых, по всей
видимости, регулируется местными ФР. Если это
происходит во время первой волны, то возникает
отсрочка
начала
маточно-плацентарного
кровообращения,
образуются
некротические
участки в эндометрии, вплоть до полного
отграничения якорных ворсин и плацентарного
ложа с гибелью эмбриона. Недостаточность второй
волны инвазии ВЦТ в миометриальные сегменты
не
обеспечивает
надлежащего
расширения
спиральных артерий и адекватного прироста
объема маточно-плацентарного кровообращения.
Следовательно, имеются все основания выделять
такой весомый патогенетический механизм
развития ПН, как недостаточность первой или
второй волны инвазии ВЦТ, и обусловленную этим
редукцию
маточно-плацентарного
крово-
обращения, гипоплазию плаценты и задержку
внутриутробного развития плода [7, 14].
Ранним маркером данного патологического
состояния, по-видимому, могут являться ФР, в том
числе ФРП. определяемый в большом количестве в ВЦТ
и отвечающий за функциональную активность данного
особого вида клеток [2. 9, 13].
Изучение роли сосудисто-эндотелиальных ФР в
патогенезе ПН, во многом определяющих процесс
ангиогенеза плаценты и функциональную активность
трофобласта, позволяет уточнить отдельные звенья
развития патологического процесса и разработать
эффективные методы диагностики ПН.
Таким образом, более глубокое понимание
механизмов действия ФР будет способствовать
появлению новых эффективных
методов про-
гнозирования
и
ранней
диагностики
такого
патологического состояния, как синдром ПН. Это
позволит
осуществлять
своевременное
начало
профилактических мер и при необходимости назначать
патогенетически
обоснованную
терапию
метаболических и гемодинамических нарушений при
ПН, что является реальным резервом снижения
перинатальной заболеваемости и смертности.
Литература
1.
Бурлев В.А. Свободнорадикальное окисление в системе мать-плаиента-плод при акушерской патологии:
Дис. ... д-ра. мед. наук. М 1992. 2. Бурлев В.А.. Гаспаров А.С., Аванесян Н.С. и др. Факторы роста и их роль в
регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом поликистозных яичников. Пробл репрод 1998; 4: 3: 17-
25. 3. Бурцев Е.М., Жданова А.А., Рябчикова Т.В.. Батанова Е.В.. Фокина Н.Б., Громцева Г.Н. Динамика невро-
логических синдромов у детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Журнал
неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова 1998; 98: 9: 9-11. 4. Гусак Ю.К.. ЛазареваЮ.В., Морозов В.Н.,
Назимова СВ. Роль плацентарных белков в поддержании физиологических функций при нормально и патологически
протекающей беременности. Вести новых мед технологий 1999; 2: 91—95. 5. Евсюкова И.И. Патогенез пе-
ринатальной патологии у новорожденных детей, развивающихся в условиях хронической гипоксии при плацен-
тарной недостаточности. Жури акуш и жен болезней 2004; 53: 2: 26—29. 6. Подтетенев А.Д.. Братчикова Т.В., Орлов
Е.Н. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности и родов: Монография. - М.: «ВДВ Подмосковье», 2000.
- 222с. 7. Сидорова И. С., Макаров И. О. Фетоплацентарная недостаточность: клинико- диагностические аспекты.
М: Знание 2000: 127. 8. Стрижаков А.Н.. Игнатко И.В. Ранняя профилактика и лечение плацентарной
недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии. Вопр гин акуш и пери- натол 2005; 4: 3:7-
13. 9. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. М.: Изд-во РУДН, 2001. 10.
Bartholin. L Maternal Tgif is required for vascularization of the embryonic placenta |Text] /L. Bartholin, T.A. Melhuish,
S.E. Powers, S. Goddard-Eeon. I. Treilleux, A.E. Sutherland. D. Wotton // Dev Biol. - 2008. - Vol.319, №2. - P.285-297. 1
1. Davidson E.J.. Riley S.C. Roberts S.A. et al. Maternal serum ac-tivin. inhibin, human chorionic gonadotrophin and alpha-
feto-protein as second trimester predictors of pre-eclampsia. BJOG 2003; 110:1:46-52.
Ejoa M.L., Oudejans CB.. van Vugt J.M. et al. Markers for pres-ymptomatic prediction of preeclampsia and intrauterine
growth restriction. Hypertens Pregnancy 2004; 23: 2; 171—189. 12. Kim S Y., Kim S.K, Lee J.S. et al. The prediction of
adverse pregnancy outcome using low unccnjugated estriol in the second trimester of pregnancy without risk of Down's
syndrome. Yonsei MedJ 2000; 41:2: 226-269. 13. Kolatat E. VanpraparN., Ehitadilok W. Perinatal asphyxia: multi-variate
analysis of risk factors. J Med Assoc Thai 2000; 83: 9’ 1039-1044. 14. Kutschera .1., Eoinaseili J.. Urlesberger B. et al.
Absent or reversed end-diastolic blood flow in the umbilical artery and abnormal Doppler cerebroplacental ratio— -
cognitive, neurological and somatic development at 3 to 6 years. Early Hum Dev 2002; 69; !—2: 47-56.
