Doctor axborotnomasi
№
4—2015
88
УДК
: 618.56-007. 46.33:616-07
ПЛАЦЕНТАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
И
ВНУТРИУТРОБНАЯ
ЗАДЕРЖКА
РАЗВИТИЯ
ПЛОДА
–
СОВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
© 2015.
Ф
.
Н
.
Атаева
,
Н
.
И
.
Закирова
,
Д
.
Д
.
Камалова
Самаркандский
Государственный
медицинский
институт
ПЛАЦЕНТАР
ЕТИШМОВЧИЛИК
ВА
ҲОМИЛА
ОНА
ИЧИ
РИВОЖЛАНИШИДАН
ОРТДА
ҚОЛИШИНИ
АНИҚЛАШНИНГ
ЗАМОНАВИЙ
УСУЛЛАРИ
PLACENTAL INSUFFICIENCY AND INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION – MODERN METHODS
OF DIAGNOSIS
F.N. Atayeva, N.I. Zakirova, D.D. Kamalova
Таянч
сўзлар
:
плацентар
етишмовчилик
,
ҳомила
она
ичи
ривожланишидан
ортда
қолиши
Key words:
intrauterine growth retardation, placental insufficiency.
ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ
Плацентарная
недостаточность
[
ПН
] -
клинический
синдром
,
обусловленный
морфо
-
функциональными
изменениями
в
плаценте
и
нарушениями
компенсаторно
-
приспособительных
механизмов
,
обеспечивающих
функциональную
полноценность
орга
-
на
.
Она
представляет
собой
результат
сложной
реакции
плода
и
плаценты
на
различные
па
-
тологические
состояния
материнского
организма
и
проявляется
в
комплексе
нарушений
транспортной
,
трофической
,
эндокринной
и
метаболической
функций
плаценты
,
лежащих
в
основе
патологии
плода
и
новорожденного
[1,5,8,12,21].
Плацентарная
недостаточность
(
первичная
и
вторичная
)
имеет
острое
или
хроническое
течение
.
Острая
ПН
возникает
как
следствие
обширных
инфарктов
плаценты
и
преждевре
-
менной
отслойки
нормально
расположенной
плаценты
с
образованием
ретроплацентарной
гематомы
,
в
результате
чего
наступает
гибель
плода
.
Хроническая
ПН
наблюдается
у
каж
-
дой
третьей
беременной
группы
высокого
риска
перинатальной
патологии
.
Хроническая
ПН
развивается
рано
и
протекает
длительно
,
вследствие
нарушения
компенсаторно
-
приспособительных
механизмов
в
сочетании
с
циркуляторными
расстройствами
,
инволю
-
тивно
-
дистрофическими
изменениями
и
воспалением
или
обострением
,
связанными
с
забо
-
леванием
женщины
во
время
беременности
[6,9,13
].
В
настоящее
время
целесообразно
в
акушерской
практике
выделять
компенсированную
,
субкомпенсированную
и
декомпенсированную
формы
ПН
.
Данная
классификация
основана
на
степени
отставания
роста
плода
,
наличии
и
выраженности
признаков
хронической
внут
-
риутробной
гипоксии
плода
,
степени
гемодинамических
нарушений
в
системе
мать
-
плацента
-
плод
,
выраженности
нарушений
гормональной
функции
плаценты
,
эффективно
-
сти
проводимого
лечения
[15,22,31].
По
данным
литературы
,
почти
60%
случаев
ВУЗР
кли
-
ническими
методами
не
выявляется
.
Без
применения
дополнительных
методов
обследова
-
ния
удается
диагностировать
только
25%
ВУЗР
,
а
при
подозрении
на
ВУЗР
в
ходе
дальней
-
шего
обследования
диагноз
подтверждается
лишь
у
одной
из
трех
беременных
.
Для
комплексной
оценки
состояния
плода
,
степени
его
страдания
и
компенсаторных
воз
-
можностей
при
плацентарной
недостаточности
большое
значение
имеет
исследование
его
гемодинамики
.
Практическую
значимость
для
получения
полного
представления
о
состоянии
гемодина
-
мики
плода
имеют
изучение
кровотока
в
сосудах
головного
мозга
,
грудной
аорте
,
венозно
-
го
возврата
к
сердцу
.
Нервная
ткань
наиболее
чувствительна
к
недостатку
кислорода
.
При
снижении
парци
-
ального
давления
кислорода
в
крови
,
поступающей
к
головному
мозгу
,
изменяется
и
его
Doctor axborotnomasi
№
4—2015
89
кровообращение
.
Допплерометрическое
исследование
мозгового
кровообращения
плода
возможно
во
всех
основных
артериях
большого
мозга
.
При
плацентарной
недостаточности
в
ответ
на
внутриутробную
гипоксию
у
плода
включается
универсальный
защитно
-
приспособительный
механизм
централизации
кровообращения
.
При
этом
в
сосудах
рези
-
стентность
кровеносных
сосудов
возрастает
,
а
кровоснабжение
головного
мозга
усиливается
.
Большое
значение
в
диагностике
плацентарной
недостаточности
придается
допплеромет
-
рическому
исследованию
маточно
-
плацентарного
и
плодового
кровотока
.
Исследование
кровотока
в
маточно
-
плацентарном
и
плодовом
звеньях
имеет
исключительно
важное
зна
-
чение
,
поскольку
выявляет
нарушения
на
доклиническом
уровне
,
что
позволяет
провести
своевременную
профилактику
плацентарной
недостаточности
.
При
качественном
исследо
-
вании
кровотока
основное
значение
имеет
не
абсолютная
величина
скорости
движения
кро
-
ви
,
а
соотношение
между
скоростью
кровотока
в
разные
фазы
сердечного
цикла
.
Наиболее
часто
используются
систоло
-
диастолическое
отношение
,
пульсационный
индекс
,
индекс
резистентности
[10,14,30].
Повышение
сосудистого
сопротивления
периферического
сосу
-
дистого
русла
отражается
в
первую
очередь
снижением
диастолического
компонента
кро
-
вотока
,
что
приводит
к
повышению
численных
значений
указанных
индексов
.
Данные
,
по
-
лученные
в
результате
многочисленных
исследований
,
убедительно
показали
,
что
доппле
-
рометрическая
оценка
КСК
в
артерии
пуповины
является
высокоинформативным
методом
оценки
плодово
-
плацентарного
кровотока
,
функционального
состояния
плода
,
диагностики
плацентарной
недостаточности
и
прогнозирования
перинатальных
исходов
[4,5,12,29].
При
патологических
кривых
скоростей
кровотока
в
маточных
артериях
в
24
недели
беременно
-
сти
задержка
внутриутробного
развития
плода
в
третьем
триместре
была
отмечена
в
22%
наблюдениях
,
тогда
как
при
нормальных
кривых
только
в
5,7%.
При
нарушении
кровотока
в
одной
маточной
артерии
ВУЗР
выявляется
в
среднем
в
13%,
а
в
обеих
в
40%
наблюдений
.
Таким
образом
,
полученные
в
результате
многочисленных
исследований
[4,5,9,13,25],
убедительно
показали
,
что
допплерометрическая
оценка
кровотока
в
артерии
пуповины
яв
-
ляется
высокоинформативным
методом
оценки
плодово
-
плацентарного
кровотока
,
функ
-
ционального
состояния
плода
,
диагностики
плацентарной
недостаточности
и
прогнозирова
-
ния
перинатальных
исходов
.
УЗ
-
фетометрия
считается
одним
из
самых
надежных
источников
пренатальной
диагно
-
стики
в
акушерской
практике
[9,10,16,23].
При
изучении
фетометрических
показателей
ос
-
новное
внимание
уделяют
бипариетальному
размеру
головки
плода
,
окружности
живота
,
длине
бедра
.
Диагностика
ВУЗР
основывается
на
показателях
массо
-
ростового
соотноше
-
ния
,
поэтому
в
настоящее
время
используются
формулы
для
определения
массы
тела
и
оце
-
ночные
индексы
[2,5,7].
Исходя
из
результатов
ультразвукового
исследования
возможно
определение
и
формы
ВУЗР
[
симметричная
или
асимметричная
],
которые
характеризуются
разными
соотноше
-
ниями
показателей
фетометрии
[
длина
бедра
/
окружность
живота
,
длина
бедра
/
окружность
головки
плода
].
Возможно
формирование
смешанной
формы
ВУЗР
,
характеризующейся
непропорцио
-
нальным
отставанием
всех
показателей
фетометрии
при
наиболее
выраженном
отставании
размеров
живота
.
На
основании
данных
фетометрии
возможно
определение
степени
тяже
-
сти
синдрома
задержки
роста
плода
.
При
I
степени
отставание
показателей
фетометрии
от
нормативных
составляет
2
недели
, II
степени
3-4
недели
, III
степени
-
свыше
4
недель
.
Сте
-
пень
тяжести
внутриутробной
задержки
роста
коррелирует
со
степенью
тяжести
фетопла
-
центарной
недостаточности
и
неблагоприятными
перинатальными
исходами
.
Характеристика
околоплодных
вод
играет
важную
роль
в
диагностике
фетоплацентарной
Doctor axborotnomasi
№
4—2015
90
недостаточности
.
Характерным
является
формирование
маловодия
,
а
появление
эхогенной
взвеси
может
указывать
на
примесь
мекония
в
водах
,
вследствие
выраженной
гипоксии
плода
.
Изменение
объема
и
характера
околоплодных
вод
может
наблюдаться
при
некото
-
рых
пороках
развития
плода
,
при
восходящем
внутриутробном
инфицировании
,
перенаши
-
вании
беременности
[2,3,8,12].
Эхографическое
исследование
плода
необходимо
дополнять
методами
функциональной
оценки
состояния
фетоплацентарной
системы
.
Поэтому
для
диагностики
ВУЗР
необходимо
проводить
функциональную
оценку
состояния
системы
мать
-
плацента
-
плод
с
помощью
кардиотокографии
,
ультразвуковой
допплерометрии
,
по
сумме
данных
биофизического
профиля
плода
.
Одним
из
наиболее
широко
распространенных
методов
функциональной
оценки
состоя
-
ния
плода
является
кардиотокография
.
Наряду
с
показателями
сердечной
деятельности
пло
-
да
данный
метод
позволяет
регистрировать
двигательную
активность
плода
и
сократитель
-
ную
функцию
матки
.
Наиболее
широко
применяется
нестрессовый
тест
,
который
оценивает
характер
сердечной
деятельности
плода
в
естественных
условиях
.
При
наличии
синдрома
задержки
роста
плода
нестрессовый
тест
в
12%
выявляет
тахикардию
плода
,
в
28%
сниже
-
ние
вариабельности
базального
ритма
, 28%
вариабельные
децелерации
и
13%
поздние
де
-
целерации
.
Однако
,
в
связи
со
сроками
формирования
миокардиального
рефлекса
[32
недели
]
визу
-
альная
оценка
кардиотокограммы
возможна
только
в
третьем
триместре
беременности
.
Ис
-
пользование
автоматических
компьютерных
анализаторов
кардиотокограмм
позволяет
из
-
бежать
визуального
субъективизма
при
оценке
кривых
сердечной
деятельности
плода
и
по
-
высить
диагностическую
ценность
метода
.
В
настоящее
время
широко
используется
компь
-
ютерная
обработка
данных
кардиотокографии
с
подсчетом
индекса
-
показатель
состояния
плода
[
ПСП
]
по
методике
Демидова
В
.
Н
.
и
основанный
на
системе
оценки
кардиотоко
-
грамм
.
В
последние
годы
широкое
распространение
получило
определение
биофизического
профиля
плода
.
Данный
тест
включает
комплекс
эхографических
параметров
,
оцененных
с
помощью
балльной
шкалы
[
от
0
до
2
баллов
]:
количество
околоплодных
вод
,
двигательная
активность
и
мышечный
тонус
плода
,
его
дыхательные
движения
,
а
также
результаты
не
-
стрессового
кардиотокографического
теста
.
Важную
информацию
о
состоянии
плода
несет
его
двигательная
и
дыхательная
актив
-
ность
.
Наличие
регулярных
повторяющихся
движений
плода
при
наличии
мекония
в
около
-
плодных
водах
является
фактором
риска
развития
аспирационного
синдрома
.
Особенно
не
-
благоприятным
прогностическим
фактором
считается
длительный
период
дыхания
типа
"gasping"-
удушье
.
Оценка
в
8-10
баллов
свидетельствует
о
нормальном
состоянии
плода
, 7-8
баллов
-
о
на
-
чальных
признаках
внутриутробного
страдания
плода
, 5-6
баллов
-
о
выраженном
страда
-
нии
,
менее
5
баллов
-
о
тяжелом
состоянии
плода
.
Однако
,
принципы
анализа
параметров
биофизического
профиля
плода
не
в
полной
мере
отвечают
принципам
ранней
диагностики
страдания
плода
.
Прогностическая
ценность
этого
метода
ниже
по
сравнению
с
допплеров
-
ским
определением
кровотока
в
сосудах
фетоплацентарной
системы
.
Проводится
ряд
ис
-
следований
,
в
которых
набор
определяемых
параметров
дополняется
оценкой
объема
око
-
лоплодных
вод
,
структурности
плаценты
,
а
также
оценкой
кровотока
в
фетоплацентарной
системе
.
Расширение
параметров
биофизического
профиля
плода
способствует
улучшению
прогностической
значимости
метода
,
но
одновременно
усложняет
его
проведение
и
интер
-
претацию
результатов
.
В
диагностике
ВУЗР
существенное
значение
принадлежит
к
ультразвуковой
плаценто
-
Doctor axborotnomasi
№
4—2015
91
графии
,
которая
позволяет
определить
ее
локализацию
,
структуру
и
величину
.
Появление
второй
стадии
зрелости
плаценты
до
32
недель
гестации
,
а
третьей
-
до
36
недель
свиде
-
тельствует
о
преждевременном
ее
созревании
[21,24,30].
В
патогенезе
ВУЗР
нарушение
плодово
-
плацентарного
кровотока
может
быть
как
пер
-
вичным
,
так
и
вторичным
.
При
ряде
заболеваний
и
осложнений
беременности
-
внутриут
-
робное
инфицирование
,
диабет
беременных
и
резус
-
сенсибилизация
-
первично
нарушается
плодовый
кровоток
.
Первоначально
патологический
спектр
регистрируется
в
артериях
пу
-
повины
[
без
нарушения
кровотока
в
маточных
артериях
].
Однако
,
в
подавляющем
большинстве
наблюдений
осложненной
беременности
и
экстар
-
генитальных
заболеваний
начальным
этапом
развития
патологического
процесса
является
нарушение
маточно
-
плацентарного
кровотока
с
постепенным
вовлечением
в
патологиче
-
ский
процесс
плодово
-
плацентарного
звена
.
Таким
образом
,
анализ
литературы
показывает
,
что
для
диагностики
синдрома
задержки
развития
плода
в
современных
условиях
необходимо
применить
комплекс
диагностических
процедур
,
некоторые
из
которых
могут
иметь
и
прогностическое
значение
.
Использованная
литература
:
1. «
Государственная
Программа
по
дальнейшему
укреплению
репродуктивного
здоровья
населения
,
охране
здоровья
матерей
,
детей
и
подростков
в
Узбекистане
на
2014-2018
годы
».
2.
Баймурадова
С
.
М
.
Патогенез
,
принципы
диагностики
и
терапии
синдрома
потери
плода
,
обусловленного
приобретенными
и
генетическими
дефектами
гемостаза
:
Автореферат
диссертации
доктора
медицинских
наук
.
М
., 2007. 46
с
.
3.
Воеводин
С
.
М
.,
Шеманаева
Т
.
В
.
Современные
представления
о
возможностях
выявления
внутриутробной
инфекции
.//
Врач
-
аспирант
. 2011.
№
5.1 [48]:
С
.146–51.
4.
Воеводин
Е
.
В
.,
Шеманаева
Т
.
В
.,
Дубова
Е
.
А
.
Ультразвуковая
и
клинико
-
морфологическая
оценка
плацен
-
тарной
дисфункции
при
критических
состояниях
у
плода
. //
Гинекология
, 2013.
№
5
5.
Ковалев
В
.
В
.,
Цывьян
П
.
Б
.
Патофизиологические
основы
ультразвукового
мониторинга
состояния
плода
при
синдроме
задержки
его
развития
//
Акушерство
и
инекология
, 2010.
№
1,
С
.11-14
6.
Колгушкина
Т
.
Н
. //
Основы
перинатологии
.
М
. 2007.
7.
Краснопольский
В
.
И
.,
Логутова
Л
.
С
.,
Туманова
В
.
А
.
и
др
.
Клиническая
,
ультразвуковая
и
морфологиче
-
ская
характеристика
хронической
плацентарной
недостаточности
//
Акушерство
и
гинекология
. 2006.
№
1,
С
.13-16.
8.
Краснопольский
В
.
И
.,
Логутова
Л
.
С
.,
Петрухин
В
.
А
.
и
др
.
Система
оценки
степени
тяжести
фотоплацен
-
тарной
недостаточности
у
беременных
и
рожениц
//
Российский
вестник
акушерства
и
гинекологии
. 2008.
№
5.
С
. 87-95
9.
Кузьмин
В
.
Н
.
Фетоплацентарная
недостаточность
:
проблема
современного
акушерства
. //
Лечащий
врач
.
2011.
№
3.
С
. 2–9.
10.
Кулаков
В
.
И
.,
Сидорова
И
.
С
.,
Макаров
И
.
О
.
Руководство
по
акушерству
.
М
. 2006.
11.
Курбанбаева
Г
.
А
.,
Купцова
Л
.
Ю
.,
Бекбаулиева
Г
.
Н
.
Организационные
основы
разработки
и
внедрения
про
-
граммы
«
Эффективный
перинатальный
уход
» //
Medical sciences
№
4. 2014, C. 89-92.
12.
Новикова
С
.
В
.,
Краснопольский
В
.
И
.,
Логутова
Л
.
С
.
и
др
.
Диагностическое
и
прогностическое
значение
комплексного
ультразвукового
исследования
при
фетоплацентарной
недостаточности
//
Российский
вест
-
ник
акушера
-
гинеколога
. 2005.
№
5.
С
.39-42.
13.
Стрижаков
А
.
Н
.,
Липатов
И
.
С
.,
Тезиков
Ю
.
В
.
Комплексная
оценка
степени
тяжести
хронической
плацен
-
тарной
недостаточности
//
Акушерство
и
гинекология
. 2012.
№
3.
С
.20-25.
14.
Паллади
Г
.,
Илиади
-
Турбуре
К
.,
Табуйка
У
.
Задержка
внутриутробного
развития
плода
:
диагностика
и
оп
-
тимальный
метод
родоразрешения
//
Акушерство
и
гинекология
, 2011.
№
5.
С
. 45-48.
15.
Тезиков
Ю
.
В
.,
Липатов
И
.
С
.
Прогнозирование
и
диагностика
тяжелых
форм
плацентарной
недостаточно
-
сти
//
Акушерство
и
гинекология
. 2012.
№
1.
С
. 35-47
16.
Хурасева
А
.
Б
.
Роль
наследственного
фактора
в
формировании
массы
плода
.
Системный
анализ
и
управле
-
ние
в
биомед
.
системах
. 2008.
№
7[2].
С
. 375-378.
17.
Эффективный
перинатальный
уход
.
Акушерство
[
интегрированное
ведение
беременности
и
родов
].
Таш
-
кент
, 2014
18. Cervera R., Balasch J. Autoimmunity and Recurrent Pregnancy Losses // Allergy Immunology. 2010.V.39.
№
3. p.
148-52
19. Cetin I, Antonazzo P.The role of the placenta in intrauterine growth restriction [IUGR].Z Geburtshilfe //
Neonatology. 2009 Jun;
№
213[3]. C.84-88.
Doctor axborotnomasi
№
4—2015
92
20. Chaiworapongsa T, Romero R, Gotsch F, Espinoza J, Nien JK, Goncalves L, Edwin S, Kim YM, Erez O, Kusano-
vic JP, Pineles BL, Papp Z, Hassan S. Low maternal concentrations of soluble vascular endothelial growth factor
receptor-2 in preeclampsia and small for gestational age. Maternal Fetal Neonatalogy. 2008 Jan;
№
21[l].
С
.41-52.
21. De Laat B., Derksen R.H., Reber G., Musial J., Swadzba J., Bozic B., Cucnik S., Regnault V., Forastiero R.,
Woodhams B.J., De Groot P.G. An international multicentre-laboratory evaluation of a new assay to detect spe-
cifically lupus anticoagulants dependent on the presence of anti-beta2-glycoprotein autoantibodies // Thromb
Haemostasis. 2010 V.27.
№
3. p.1538-1542.
22. Di Simone N., Silano M., Castellani R., Di Nicuolo F., D'Alessio M.C., Franceschi F., Tritarelli A., Leone A.M.,
Tersigni C., Gasbarrini G., Silveri N.G., Caruso A., Gasbarrini A. Anti-tissue transglutaminase antibodies from
celiac patients are responsible for trophoblast damage via apoptosis in vitro // Gastroenterology. 2010. V.105.
№
10 p.2254-61
23. Martinez-Zamora M.A., Tassies D., Carmona F., Espinosa G., Cervera R., Reverter J.C., Balasch J. Clot lysis time
and thrombin activatable fibrinolysis inhibitor in severe preeclampsia with or without associated antiphospholipid
antibodies // Reproductive Immunology. 2010 - V.86.
№
2. p.133-40
24. Morrow J., Page R., A1 Hilali M, D'Sa S., Reilly M.M. POC11 Multiple radiculopathies and cranial nerve palsies
in association with chronic lymphocytic leukaemia and lupus anti-coagulant treated with rituximab // Neurology.
Neurosurgery Psychiatry. 2010 V.81.
№
11. p.37
25. Muetze S, Kapagerof A, Vlachopoulos L, Eggermann T, Kaufmann P, Zerres K, Rath W, Rudnik-Schoeneborn S.
Mutation analysis of the growth factor genes P1GF, Fltl, IGF-I, and IGF-IR in intrauterine growth restriction with
abnormal placental blood flow. Maternity Fetal Neonatalogy. 2009 Jul 30.
№
1-6.
26. Passam F.H., Rahgozar S., Qi M., Raftery M.J., Wong J.W., Tanaka K., Ioannou Y., Zhang J.Y., Gemmell R., Qi
J.C., Giannakopoulos B., Hughes W.E.,Hogg P.J., Krilis S.A. Beta2 glycoprotein I is a substrate of thioloxidore-
ductases // Blood. 2010. V.16.
№
116[11]. p.1995-7
27. RampelloS, Frigerio L, Ricci E, Rota E, Lucianetti M, Parazzini F. Transabdominal uterine arteries Doppler at 12-
14th and 20-24th week of gestation and pregnancy outcome: A prospective study. Obstetrics Gynecology Repro-
duction Biology. 2009 Aug 26.
28. Repesse X., Freund Y., Mathian A., Hervier B., Amoura Z., Luyt C.E. Successful extracorporeal membrane oxy-
genation for refractory cardiogenic shock due to the catastrophic antiphospholipid syndrome // Ann Intern Med.
2010. V5.
№
153[7]. p.487-8
29. Saigal R., Kansal A., Mittal M., Singh Y., Ram H. Antiphospholipid antidiv syndrome // Association Physicians
India. 2010. - V.58. p.176-84
